آلام الظهر العضلية المنشأ

وفقا للإحصائيات الحديثة فإن السبب الأكثر شيوعا لآلام الظهر هو خلل العضلات.

في الطب السريري الحديث، يُميّز نوعان من الألم العضلي: ألم عضلي مع مناطق تحفيز، وألم عضلي بدون مناطق تحفيز. إذا كان الأطباء على دراية بالنوع الأول (متلازمة الألم العضلي اللفافي - وفقًا للمصطلح الأكثر شيوعًا)، فإن النوع الثاني، كقاعدة عامة، يبقى مجهولًا لدى معظم الأطباء. عند مواجهته، يرتكب الأطباء في الغالبية العظمى من الحالات أخطاء تشخيصية جسيمة، وبالتالي أخطاء علاجية. يُمثل النوع الأول الألم العضلي الكلاسيكي، أما النوع الثاني فيمثل مجموعة أعراض مثيرة للاهتمام تُسمى الألم العضلي الليفي (ألم عضلي عام بدون (مناطق تحفيز)، وربما الأشكال البؤرية لهذه المتلازمة - صداع التوتر (TH) بدون مناطق تحفيز ومتلازمة قاع الحوض (PFS) بدون مناطق تحفيز. ما نسميه الآن صداع التوتر بدون مناطق تحفيز، أطلق عليه البروفيسور فلاديمير جاندا، المتخصص الرائد في مجال علم العضلات السريري، في ثمانينيات القرن الماضي، اسم "فرط التوتر الحوفي". وقد لفت انتباه الأطباء إلى أنه في هذه الحالة لا توجد مناطق نموذجية لضغط العضلات، وأن العضلة بأكملها مؤلمة بشكل موحد، وأوصى بعدم إضاعة الوقت في العلاج اليدوي لهذه المتلازمة، ولكن بعلاج الاضطرابات الوظيفية للجهاز العصبي المركزي (الدماغ العاطفي).

[ 1 ]، [ 2 ]

متلازمة الألم العضلي (MPS)

السبب الأكثر احتمالاً لتكوين منطقة الزناد العضلي (MTZ) هو انتهاك التأثيرات العصبية على ألياف العضلات الهيكلية. السبب الأكثر شيوعاً هو اختلال وظائف الخلايا العصبية الحركية مع غلبة الأحمال الساكنة، بدءاً من سن المدرسة. في حالة وجود أمراض جسدية أو أمراض في الجهاز العضلي الهيكلي (تنخر العظم الغضروفي في العمود الفقري، فصال عظمي في العمود الفقري) - تأثيرات منعكسة من بؤر تهيج مرضي. في حالة وجود أمراض عضوية أو وظيفية في الجهاز العصبي المركزي (عوامل الإجهاد، الاكتئاب، القلق، خلل التوتر العضلي الخضري، إلخ) - انتهاك التأثيرات الدماغية على الخلايا العصبية الحركية، مع اضطرابات وظيفية لاحقة في نظام الألياف العصبية الحركية والعضلات الهيكلية.

من المعروف أنه إذا احتوت العضلة على منطقة تحفيز عضلية، فإن نشاطها يُثبط، ويتجلى ذلك في تيبس وضعف العضلة المصابة. أما إذا كانت منطقة التحفيز نشطة، فإن نشاط العضلة يُثبط بشكل كبير. وبالتالي، يحدث إهمال انعكاسي أو واعٍ للعضلة. والنتيجة الرئيسية لعدم استخدام الألياف العضلية هي الضمور، وخاصة ألياف النوع الأول بطيئة الانقباض. بالإضافة إلى ذلك، يتعرض عدد قليل من الألياف للنخر، وتزداد كمية النسيج الضام في بطانة العضلة ومحيطها. وينخفض توتر الانقباض والتوتر الكزازي. كما أن هناك ميلًا للألياف بطيئة الانقباض إلى التحول إلى ألياف سريعة الانقباض، وهو ما يصاحبه تغيرات في الأشكال الإسوية لبروتينات اللييفات العضلية. على أسطح الألياف غير المستخدمة، تنتشر مستقبلات الأستيل كولين خارج المشبك العصبي العضلي، وينخفض جهد راحة الغشاء. وتظهر على النهايات العصبية الحركية علامات انحلال في بعض المناطق وتكوين فروع في مناطق أخرى. وأخيرًا، بعد فترة من عدم الاستخدام، لا يمكن تجنيد الوحدات الحركية بالكامل. فيحدث الألم، مُغلقًا بذلك الحلقة المفرغة ثلاث مرات: تفاقم عدم استخدام العضلة، وتفاقم الخلل الدماغي، وتعطيل النمط الحركي.

التعريف المقبول عمومًا لمنطقة الزناد العضلي هو ما قدمه ج. ترافيل ود. سيمونز (1983): إنها منطقة ذات تهيج متزايد، تقع عادةً داخل حزم متوترة (مضغوطة) من العضلات الهيكلية أو في اللفافة العضلية. تكون مؤلمة عند الضغط عليها، ويمكن أن تعكس الألم إلى مناطقها المميزة، وتسبب اضطرابات إنباتية واضطرابات حسية عميقة. يشتد الألم مع توتر العضلات، وخاصةً في حالة قصرها، ومع التمدد السلبي للعضلة، ومع ضغط منطقة الزناد العضلي، ومع بقاء العضلة المصابة في حالة قصر لفترة طويلة. وفيما يتعلق بهذه الحالة الأخيرة، غالبًا ما تُلاحظ في العيادة ظاهرة مميزة تتمثل في زيادة الألم أثناء الحركات الأولى بعد الراحة، ولكن مع استمرار النشاط الحركي، يتناقص الألم بشكل ملحوظ أو يختفي. يشتد الألم مع تبريد خفيف في منطقة العضلة، والذي غالبًا ما يؤثر على اليوم التالي، ويصفه المريض بأنه "تيار هوائي في الرقبة أو أسفل الظهر، إلخ". يتناقص الألم الناتج عن منطقة الزناد العضلية بعد راحة قصيرة، وتمديد سلبي بطيء للعضلة المصابة، باستخدام حرارة موضعية، وبعد حركات خفيفة. سريريًا، تنقسم منطقة الزناد العضلية إلى نشطة وكامنة. تُسبب مناطق الزناد العضلية النشطة ألمًا عفويًا، بينما تُسبب المناطق الكامنة، التي تُسبب الألم، ألمًا فقط عند الضغط عليها، ولا يحدث ألم عفوي. يمكن أن يتحول كلا النوعين إلى بعضهما البعض. من المهم جدًا أن تعتمد قوة التأثير المطلوبة لتنشيط منطقة الزناد العضلية الكامنة وإثارة متلازمة الألم على درجة تدريب العضلة المصابة: فكلما زادت مقاومتها للتمرين البدني، قلّت قابلية منطقة الزناد للتأثيرات المُنشِّطة.

الألم العضلي المنعكس من منطقة تحفيز عضلية له نمط توزيع خاص بهذه العضلة. غالبًا ما يتوزع داخل نفس المنطقة الجلدية أو المنطقة العضلية أو المنطقة الصلبة، ولكن يمكن أن ينعكس جزئيًا إلى أجزاء أخرى. تتشكل مناطق التحفيز العضلي التابعة في العضلات الواقعة في مناطق إشعاع الألم من مناطق تحفيز عضلية أخرى أو في مناطق إشعاع الأعضاء الداخلية المصابة (التحسس المركزي). وهذا أيضًا نمط مهم جدًا.

مسار الألم العضلي

ينبغي تقسيم طرق العلاج إلى مجموعتين: طرق علاج الألم وطرق إزالة المناطق المحفزة. هذا التقسيم عشوائي إلى حد كبير، لأن معظم الطرق لها كلا التأثيرين، ولكنها تؤثر بشكل رئيسي على جانب أو آخر.

من الحقائق السريرية المعروفة أنه كلما كانت العضلة مدربة بشكل أفضل، زادت صعوبة تنشيط منطقة الزناد الموجودة بها. ومن المعروف أيضًا أن الألم العضلي يتناقص مع استمرار النشاط الحركي. ومن المعروف أن مناطق الزناد العضلية أقل شيوعًا لدى الأشخاص الذين يمارسون عملاً بدنيًا مقارنة بالأشخاص ذوي النشاط البدني المنخفض. لقد أظهرنا في أعمالنا أن سبب تكوين منطقة الزناد العضلية هو انتهاك التأثيرات الغذائية للخلايا العصبية الحركية على الألياف العضلية، وأن الطريقة الأكثر فسيولوجية وفعالية للقضاء على منطقة الزناد العضلية والألم العضلي هي تعزيز التأثيرات العصبية عن طريق التنشيط الطوعي للوحدات الحركية في وضع التجنيد الأقصى. وهذا هو بالضبط الوضع الذي اختاره تي. دي لورما (1945) تجريبيًا لإعادة تأهيل الطيارين بعد تثبيت مفصل الركبة على المدى الطويل.

إذا كان المريض يعاني من ألم شديد، يُنصح ببدء علاج متلازمة الألم العضلي (MPS) بتخفيف الألم أو تخفيفه، لأنه بعد ذلك فقط يُمكن استخدام أساليب العلاج الحركي للتخلص من المنطقة المُحفزة للآلام العضلية. يُعد العلاج الدوائي الطريقة الأكثر فعاليةً وفعاليةً من حيث التكلفة لعلاج الألم الحاد: مضادات الالتهاب غير الستيرويدية (مثل ديكلوفيناك ولورنوكسيكام) بجرعات علاجية لمدة 3-7 أيام مع تيزانيدين.

يُوصف نوفوكايينيزيشن (Novocainization) لمنطقة الزناد العضلية بالتفصيل في أدلة علاج مناطق الزناد العضلية اللفافية. يتضمن ذلك إدخال بروكايين (نوفوكايين) في منطقة الزناد العضلية بكمية تبلغ عدة أعشار من المليلتر في منطقة واحدة. يُعد بروكايين (نوفوكايين) أقل الأدوية سمية للعضلات بين أدوية التخدير الموضعي، وهو الأكثر استخدامًا في الممارسة العملية. لتحقيق تأثير مسكن، يجب أن تصل الإبرة إلى مركز منطقة الزناد العضلية، ويتجلى ذلك في استجابة تشنجية موضعية للعضلة. يُعد الوخز الجاف لمنطقة الزناد العضلية أيضًا طريقة فعالة لتخفيف الألم، إذا وصلت الإبرة بدقة إلى مركز منطقة الزناد العضلية، كما يتضح من استجابة تشنجية موضعية للعضلة. إذا لم يُجرَ الإجراء بدقة، فقد يكون ألم ما بعد الحقن أكثر حدة من الألم العضلي نفسه. وينطبق الأمر نفسه على حقن المخدر. يحدث التحسن فورًا أو خلال أسبوعين. لكن خلال فترة تتراوح بين ساعتين وثماني ساعات بعد العملية، يشعر 42% من المرضى الذين حُقنوا بمخدر موضعي، و100% من المرضى الذين خضعوا للوخز "الجاف" بألم موضعي. ويُعتقد أن العامل العلاجي الرئيسي في كلا الإجراءين هو تمزق مركز منطقة الزناد العضلية بطرف الإبرة.

العلاج الأقدم والأبسط هو استخدام الحرارة لتخفيف الألم العضلي. هناك العديد من خيارات العلاج الحراري، بدءًا من استخدام الوسائل المرتجلة وصولًا إلى الأساليب الآلية. آلية عمل الحرارة هي تعديل التدفق الحسي الناتج عن الترابط العصبي من المستقبلات الحرارية للجلد، مما يثبط الترابط العصبي المسبب للألم على مستوى القرن الخلفي، ويحسن الدورة الدموية الدقيقة. لا شك أن هذه الطريقة فعالة في تخفيف الألم، لكنها لا تقضي على العامل المسبب (منطقة الزناد العضلي). لذلك، تحدث انتكاسة الألم بسرعة كبيرة.

يُستخدم أيضًا نوع آخر من تأثير الحرارة (التبريد) لتخفيف الألم. ويرى بعض الباحثين أنه أكثر فعالية من التدفئة. آلية عمل هذا الإجراء هي نفسها آلية التدفئة، ومدة تأثيره ضئيلة أيضًا. الأكثر فعالية هي الطريقة المشتركة لتمديد وتبريد العضلات. وهنا يظهر جانب مهم جديد - التمديد. يُعتبر التمديد العامل العلاجي الرئيسي، والتبريد عامل مساعد. بالإضافة إلى ذلك، يُعتبر من الضروري للمريض ممارسة التمارين بعد الإجراء، مع تكثيف العضلة المصابة بأقصى حجم ممكن على خلفية التدفئة. وبالتالي، فإن العامل العلاجي الرئيسي لهذه الطريقة، والذي يُسمى "الري بالمبرد"، هو تمدد العضلات والعلاج الحركي.

غالبًا ما يُستخدم ضغط العضلات الإقفاري (أو الضغط) لعلاج منطقة الزناد العضلية السطحية. يكمن جوهر الإجراء في ضغط منطقة الزناد العضلية لمدة دقيقة تقريبًا حتى تصل إلى حد تحمل الألم. تتمثل آلية التأثير العلاجي لهذا الإجراء في خلق تدفق مُوازن للألم أو مسكن للألم بفرط التحفيز. ومن منظور حديث، يمكن إضافة أنه مع هذه الطرق المكثفة للتعرض، يتم أيضًا زعزعة استقرار الجهاز العصبي اللاإرادي، مما يُسهّل التخلص منه بطرق أخرى. يعود تاريخ هذه الطريقة إلى الشياتسو الشرقي القديم والضغط بالإبر، حيث تُستخدم تقنية الضغط بالإصبع على نقاط محددة لتنسيق دوران طاقة تشي. فعالية الإجراء عالية جدًا، ولكن انتكاسات الألم شائعة أيضًا. في الآونة الأخيرة، وردت تقارير تفيد بأن العمليات الأيضية قد تكون وراء التأثير الميكانيكي على الخلية. يقترح أن إثارة مستقبل ميكانيكي افتراضي لغشاء الخلية يمكن أن يؤدي إلى بدء سلسلة من العمليات من خلال تنشيط بروتينات G، مما يؤدي إلى تغييرات في التعبير الجيني.

يُعد التدليك الكلاسيكي على الأرجح أغلى طرق علاج المنطقة المحفزة العضلية من حيث تكلفة العلاج لكل مريض. بالإضافة إلى ذلك، للتدليك عيب كبير، وهو أن معالجيه لا ينتظرون استرخاء الأنسجة (على عكس المتخصصين في الطب اليدوي)، مما قد يسبب تشنجًا عضليًا انعكاسيًا وزيادة الألم. ولا يُعد تفاقم الألم بعد جلسات التدليك أمرًا نادرًا في الممارسة السريرية. وهناك نسخة مُحسّنة من التدليك الكلاسيكي تُعرف بالتدليك الطولي، وهو تدليك وفقًا لـ JHCyriax. في نهاية دورة العلاج، غالبًا ما يتكرر الألم، ويتطلب العلاج نفسه أحيانًا عددًا كبيرًا من الجلسات. في الوقت الحالي، انتشرت تقنية التمدد السلبي للأنسجة الرخوة تحت اسم "إرخاء اللفافة العضلية". وقد ظهر عدد كبير من المتخصصين الذين يدّعون أنهم مؤلفوها. تجدر الإشارة إلى أن هذه التقنية قديمة قدم تجربة الشفاء، وقد وصف المؤلفون المذكورون أعلاه تقنيات حديثة.

من بين الطرق اليدوية لعلاج MB و MTZ، فإن أكثرها فسيولوجية هي طريقة استرخاء العضلات بعد القياس المتساوي القياس التي اقترحها KXewit (1981)، والتي يكمن جوهرها في التمدد البطيء للعضلة مع الحد الأدنى من العمل المتساوي القياس. الطريقة فعالة للغاية إذا تم إجراؤها بشكل صحيح، الأمر الذي يتطلب وقتًا طويلاً. ترجع فعالية الطريقة إلى كل من تنشيط التحكم في بوابة الألم بسبب زيادة الترابط الحسي العميق (على طول ألياف Aa و Ab)، وزيادة النشاط الأيضي للألياف العضلية أثناء التمدد السلبي والعمل المتساوي القياس. عند إجراء استرخاء ما بعد القياس المتساوي القياس، من الممكن استخدام آلية استرخاء عضلات العمود الفقري المتبادل عن طريق التقلص المتناوب للناهضات والمضادات التي اقترحها Knott M. (1964) و Rubin D. (1981). يمكن أن تسبب هذه الطريقة، التي تسمى طريقة التيسير الحسي العميق، ألمًا شديدًا في العضلات المضادة بسبب توترها في الحالة المختصرة.

يشمل العلاج الطبيعي للألم العضلي استخدام الموجات فوق الصوتية، والتيارات الجيبية، والمجالات المغناطيسية المتناوبة، وأشعة الليزر. وقد أُشير إلى فعالية عالية للتحفيز المغناطيسي المباشر والمتكرر للعضلة في علاج الألم العضلي.

يتم تطوير تعبئة احتياطيات الدفاع المضادة للألم الخاصة بالشخص، وتنشيط الإسقاطات القشرية الهابطة، وتحسين الصورة النمطية الحركية بشكل مكثف من قبل المتخصصين في التغذية الراجعة الحيوية مع نتائج علاجية جيدة.

من بين أحدث الإنجازات الطبية، تجدر الإشارة إلى ابتكار شكل خاص من توكسين البوتولينوم من النوع أ واستخدامه لعلاج الألم العضلي. يعمل توكسين البوتولينوم، الذي يمنع بشكل لا رجعة فيه الإخراج الخلوي في النهاية قبل المشبكية للتشابك العصبي العضلي، على إزالة التعصيب الكيميائي للفأر، مما يؤدي إلى إزالة منطقة الزناد العضلي وتوقف الألم العضلي. طريقة العلاج سهلة التنفيذ ولا تتطلب وقتًا طويلاً. لعلاج منطقة الزناد العضلي للعضلات العميقة فقط، مثل العضلة الأخمصية، والعضلة الحرقفية القطنية، والعضلة الكمثرية، يلزم إجراء فحص بالأشعة السينية أثناء العملية. يستمر تأثير الدواء لمدة 3-4 أشهر (كحد أدنى). يعود الألم بعد إعادة تعصيب ألياف العضلات التي شكلت منطقة الزناد العضلي. من عيوب هذه الطريقة ارتفاع تكلفة توكسين البوتولينوم، وإمكانية تكوين أجسام مضادة له. ومع ذلك، إذا قارنا تكلفة إجراء حقن توكسين البوتولينوم بتكلفة العلاج بالطرق الأخرى لمدة 3-4 أشهر (فترة فعالية توكسين البوتولينوم)، مع تكلفة الوقت المستغرق في السفر والإجراءات، فمن المرجح أن تكون تكلفة العلاج بتوكسين البوتولينوم أقل من الطرق التقليدية. حاليًا، طُوّرت طرق علاج بتوكسين البوتولينوم، وتُستخدم بنجاح في علاج الأنواع التالية من الألم العضلي والمركب: متلازمة مخرج الصدر، ومتلازمة ألم عضلات الكتف المقربة (التهاب مفصل الكتف العضدي)، وصداع التوتر، والصداع النصفي، والصداع العنقي، والخلل المؤلم في المفصل الصدغي الفكي، والألم العضلي في الأطراف (بما في ذلك الألم الناتج عن منطقة الزناد العضلية في العضلة الكمثرية، وعضلات الحرقفة القطنية)، والألم الناتج عن اعتلال الأعصاب النفقي العضلي. يتم علاج خلل التوتر العضلي البؤري، والذي يصاحبه في كثير من الأحيان ألم مبرح لا يطاق (تشنج الرقبة، تشنج نصف الوجه، تشنج الرقبة، تشنج الجفن)، والتشنج بعد السكتة الدماغية مع الألم، بشكل فعال باستخدام توكسين البوتولينوم، وهو الدواء الفعال الوحيد في هذه الحالات.