الالتهاب الرئوي المكتسب من المستشفى

يتطور الالتهاب الرئوي المكتسب من المستشفى بعد 48 ساعة على الأقل من دخول المستشفى. أكثر مسببات الأمراض شيوعًا هي العصيات سلبية الغرام والمكورات العنقودية الذهبية؛ وتمثل الكائنات المقاومة للأدوية مشكلة كبيرة. تتشابه أسباب الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع، ولكن لدى المرضى الذين يخضعون للتهوية الميكانيكية، قد يظهر الالتهاب الرئوي مصحوبًا بانخفاض في الأكسجين وزيادة في إفرازات القصبة الهوائية. يُشتبه في التشخيص بناءً على المظاهر السريرية وتصوير الصدر بالأشعة السينية، ويُؤكد بالفحص البكتريولوجي لعينات الدم أو الجهاز التنفسي السفلي المأخوذة أثناء تنظير القصبات. يُعالج الالتهاب الرئوي المكتسب من المستشفى بالمضادات الحيوية. يُعد تشخيص الالتهاب الرئوي المكتسب من المستشفى ضعيفًا، ويعود ذلك جزئيًا إلى الأمراض المصاحبة.

[ 1 ]، [ 2 ]

الأسباب الالتهاب الرئوي المكتسب من المستشفى

السبب الأكثر شيوعًا للالتهاب الرئوي المكتسب من المستشفى هو الشفط الدقيق للبكتيريا التي استعمرت البلعوم الفموي والجهاز التنفسي العلوي لدى المرضى المصابين بأمراض خطيرة.

تختلف الكائنات المسببة وأنماط مقاومتها للمضادات الحيوية من مؤسسة لأخرى، وقد تتغير داخل المؤسسة نفسها على فترات قصيرة (شهريًا مثلاً). بشكل عام، تُعدّ الزائفة الزنجارية العامل الممرض الأهم، وهي العامل المسبب الأكثر شيوعًا في الالتهاب الرئوي المكتسب من العناية المركزة، وفي مرضى التليف الكيسي، وقلة العدلات، والإيدز المبكر، وتوسع القصبات. وتشمل الكائنات المهمة الأخرى البكتيريا المعوية سالبة الجرام (الأمعائية، والكلبسيلة الرئوية ، والإشريكية القولونية، والسراتية الذابلة، والمتقلبة الأسينيتوباكتر )، والمكورات العنقودية الذهبية الحساسة والمقاومة للميثيسيلين.

تعتبر المكورات العنقودية الذهبية والمكورات الرئوية والمستدمية النزلية أكثر شيوعًا عندما يتطور الالتهاب الرئوي في غضون 4 إلى 7 أيام من دخول المستشفى، كما أن الكائنات الحية سلبية الجرام المعوية أكثر شيوعًا مع زيادة مدة التنبيب.

يزيد العلاج السابق بالمضادات الحيوية بشكل كبير من احتمالية الإصابة بالعدوى متعددة الميكروبات، والإصابة بالكائنات المقاومة، وخاصةً المكورات العنقودية الذهبية المقاومة للميثيسيلين، والعدوى بالزائفة الزنجارية. وتزيد الإصابة بالكائنات المقاومة من معدل الوفيات بشكل ملحوظ، وتُعقّد مسار المرض.

تزيد جرعات عالية من الجلوكوكورتيكويدات من خطر الإصابة بالليجيونيلا والزائفة الزنجارية.

[ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]

عوامل الخطر

يُشكل التنبيب الرغامي مع التهوية الميكانيكية أكبر خطر إجمالي؛ إذ يُمثل الالتهاب الرئوي المرتبط بأجهزة التنفس الصناعي أكثر من 85% من جميع الحالات، ويحدث لدى 17% إلى 23% من المرضى المُستخدمين للتهوية. يُضعف التنبيب الرغامي دفاعات مجرى الهواء، ويُضعف السعال وتصفية المخاط الهدبي، ويُسهّل الشفط الدقيق للإفرازات المُحمّلة بالبكتيريا التي تتراكم فوق كفة أنبوب الرغامي المُنتفخ. بالإضافة إلى ذلك، تُشكّل البكتيريا غشاءً حيويًا على أنبوب الرغامي وداخله، يحميها من المضادات الحيوية ومناعة الجسم.

في المرضى غير المُنْبَّب، تشمل عوامل الخطر العلاجَ السابق بالمضادات الحيوية، وارتفاعَ درجة حموضة المعدة (بسبب العلاج الوقائي لقرح الإجهاد)، وقصورًا كامنًا في القلب والرئتين والكبد والكلى. أما عوامل الخطر الرئيسية للالتهاب الرئوي بعد الجراحة فهي السنّ فوق 70 عامًا، وجراحة البطن أو الصدر، والحالة الوظيفية المرتبطة.

[ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

الأعراض الالتهاب الرئوي المكتسب من المستشفى

بشكل عام، تتشابه أعراض الالتهاب الرئوي المكتسب من المستشفى لدى المرضى غير المجهزين بالتنبيب مع أعراض الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع. ويُسبب الالتهاب الرئوي المكتسب من المستشفى لدى المرضى ذوي الحالات الحرجة والمستخدمين للتهوية الميكانيكية، في أغلب الأحيان، ارتفاعًا في درجة الحرارة وزيادة في معدل التنفس و/أو معدل ضربات القلب، أو تغيرات في مؤشرات الجهاز التنفسي، مثل زيادة الإفرازات القيحية أو تفاقم نقص الأكسجين في الدم. يجب استبعاد الأسباب غير المعدية لتدهور وظائف الرئة، مثل متلازمة الضائقة التنفسية الحادة (ARDS)، واسترواح الصدر، والوذمة الرئوية.

إستمارات

يشمل الالتهاب الرئوي المكتسب من المستشفى الالتهاب الرئوي المرتبط بالتهوية الميكانيكية، والالتهاب الرئوي بعد الجراحة، والالتهاب الرئوي الذي يتطور لدى المرضى الذين لا يستخدمون التهوية الميكانيكية ولكنهم في المستشفى في حالة متوسطة أو شديدة.

[ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]

المضاعفات والنتائج

يتراوح معدل الوفيات المرتبط بالالتهاب الرئوي المكتسب من المستشفيات بسبب عدوى سلبية الغرام بين 25% و50% تقريبًا، على الرغم من توافر المضادات الحيوية الفعالة. ومن غير الواضح ما إذا كانت الوفاة ناجمة عن المرض الكامن أم عن الالتهاب الرئوي نفسه. وتُعد النساء أكثر عرضة للوفاة. ويتراوح معدل الوفيات الناجم عن الالتهاب الرئوي العنقودي الذهبي بين 10% و40%، ويعزى ذلك جزئيًا إلى شدة الحالات المرضية المصاحبة (مثل الحاجة إلى التهوية الميكانيكية، وكبر السن، والعلاج الكيميائي للأورام الخبيثة، وأمراض الرئة المزمنة).

[ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]

التشخيص الالتهاب الرئوي المكتسب من المستشفى

التشخيص غير كامل. في الممارسة العملية، غالبًا ما يُشتبه في الالتهاب الرئوي المكتسب من المستشفى على أساس تسلل جديد في صورة الصدر بالأشعة السينية أو زيادة عدد الكريات البيضاء. ومع ذلك، لا يوجد أي عرض أو علامة أو نتيجة شعاعية للالتهاب الرئوي المكتسب من المستشفى حساسة أو محددة للتشخيص، حيث قد تكون جميع الأعراض ناجمة عن انخماص الرئة أو الانسداد الرئوي أو الوذمة الرئوية وقد تكون جزءًا من الصورة السريرية لمتلازمة الضائقة التنفسية الحادة. إن فائدة صبغة غرام وفحص البلغم وزراعة شفاطات القصبة الهوائية أمر مشكوك فيه لأن العينات غالبًا ما تكون ملوثة ببكتيريا إما مستعمرة أو مسببة للأمراض، وبالتالي فإن المزرعة الإيجابية لا تشير دائمًا إلى الدور المسبب للكائن الحي المعزول. من المحتمل أن يوفر جمع إفرازات الجهاز التنفسي السفلي بالتنظير القصبي عينات أكثر موثوقية، ولكن فعالية هذا النهج مثيرة للجدل. قد يكون لدراسات الوسطاء الالتهابيين في سائل غسيل القصبات الهوائية دور في التشخيص في المستقبل؛ على سبيل المثال، قد يُساعد تركيز مستقبلات التحفيز المُعبَّر عنها في الخلايا النخاعية الذائبة (وهو بروتين تُعبِّر عنه الخلايا المناعية أثناء العدوى) التي تزيد عن 5 بيكوغرام/مل في التمييز بين الالتهاب الرئوي البكتيري والفطري والأسباب غير المعدية للتغيرات السريرية والشعاعية لدى المرضى الذين يخضعون للتهوية الميكانيكية. ومع ذلك، يتطلب هذا النهج مزيدًا من الدراسة، والنتيجة الوحيدة التي تُحدِّد بشكل موثوق كلاً من الالتهاب الرئوي والعامل المُسبِّب هي مزرعة لمُمْرِض تنفسي معزول من الدم أو السائل الجنبي.

[ 19 ]، [ 20 ]

علاج او معاملة الالتهاب الرئوي المكتسب من المستشفى

قد يكون لدى بعض المرضى مؤشر خطر منخفض للإصابة بالالتهاب الرئوي، مما يتطلب تشخيصًا بديلًا. ومع ذلك، يُعالَج الالتهاب الرئوي المكتسب من المستشفى بالمضادات الحيوية التي تُختار تجريبيًا بناءً على إدراك المريض لبعض عوامل الخطر والبيئة المحيطة.

يُعدّ الاستخدام غير المنضبط للمضادات الحيوية السبب الرئيسي لمقاومة مضادات الميكروبات. لذلك، قد يبدأ العلاج بأدوية واسعة الطيف، والتي يُستبدل بها الدواء الأكثر فعالية ضد الكائنات الحية الدقيقة المحددة في المزرعة البكتيرية. تشمل الاستراتيجيات البديلة للحد من المقاومة، والتي لم تُثبت فعاليتها، التوقف عن استخدام المضادات الحيوية بعد 72 ساعة لدى المرضى الذين انخفضت درجات إصابتهم بالعدوى الرئوية إلى أقل من 6، وتغيير مواعيد المضادات الحيوية الموصوفة تجريبيًا بانتظام (مثلًا كل 3 إلى 6 أشهر).

المضادات الحيوية الأولية

هناك العديد من الأنظمة العلاجية، ولكن يجب أن تشمل جميعها المضادات الحيوية التي تغطي الكائنات الحية سلبية الجرام وإيجابية الجرام المقاومة. تشمل الاختيارات الكاربابينيمات (إيميبينيم-سيلاستاتين 500 مجم وريديًا كل 6 ساعات أو ميروبينيم 1-2 جم وريديًا كل 8 ساعات)، أو مونوباكتامز (أزتريونام 1-2 جم وريديًا كل 8 ساعات)، أو بيتا لاكتامز مضادة للزوائف الزنجارية (تيكارسيلين 3 جم وريديًا مع أو بدون حمض الكلافولانيك كل 4 ساعات، أو بيبيراسيلين 3 جم وريديًا مع أو بدون تازوباكتام كل 4-6 ساعات، أو سيفنازيديم 2 جم وريديًا كل 8 ساعات، أو سيفيبيم 1-2 جم كل 12 ساعة) بمفردها أو بالاشتراك مع أمينوغليكوزيد (جنتاميسين أو توبراميسين 1.7 مجم/كجم وريديًا كل 8 ساعات أو 5-6 مجم/كجم مرة واحدة يوميًا أو أميكاسين 15 مجم/كجم كل 24 ساعة) و/أو فانكومايسين 1 جم كل 12 ساعة. يمكن استخدام لينزوليد لعلاج بعض التهابات الرئة، بما في ذلك المكورات العنقودية الذهبية المقاومة للميثيسيلين (MRSA)، خاصةً لدى المرضى الذين لا يمكن علاجهم بالفانكومايسين. لا ينبغي استخدام دابتوميسين لعلاج التهابات الرئة.

الوقاية

التهوية غير الباضعة باستخدام ضغط مجرى الهواء الإيجابي المستمر (CPAP) أو ضغط مجرى الهواء الإيجابي ثنائي المستوى (BiPAP) تمنع اختلال حماية مجرى الهواء الناتج عن التنبيب الرغامي، وتُغني عن التنبيب لدى بعض المرضى. يُقلل الوضع شبه المستقيم أو المستقيم من خطر الشفط والالتهاب الرئوي مقارنةً بوضعية الانبطاح.

من المحتمل أن يؤدي الشفط المستمر للإفرازات تحت اللسان من خلال أنبوب رغامي خاص متصل بجهاز شفط إلى تقليل خطر الشفط.

ويبدو أن التطهير الانتقائي للبلعوم الفموي (باستخدام كريم جنتاميسين وكوليستين وفانكومايسين الموضعي) أو الجهاز الهضمي بأكمله (باستخدام بوليميكسين أو أمينوغليكوزيدات أو كينولون و/أو نيستاتين أو أمفوتريسين) فعال أيضًا، على الرغم من أنه قد يزيد من خطر الاستعمار بالكائنات الحية المقاومة.

يتم الوقاية من الالتهاب الرئوي المكتسب من المستشفى من خلال مراقبة الثقافة وتغيير دوائر التنفس الصناعي أو الأنابيب الرغامية بشكل روتيني.

[ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]، [ 24 ]، [ 25 ]، [ 26 ]، [ 27 ]، [ 28 ]