العلاج الجراحي لالتهاب اللوزتين المزمن

لا تُعدّ الطرق شبه الجراحية فعّالة إلا عند إجرائها وفقًا للمؤشرات ذات الصلة، وفي غياب أي تغيرات مرضية ملحوظة في أنسجة اللوزتين أو مضاعفات في اللوزتين. في جوهرها، ينبغي اعتبارها طريقة مساعدة تُحسّن العلاج غير الجراحي اللاحق. تهدف هذه الطريقة، في المقام الأول، إلى فتح الفجوات وتسهيل تفريغها من المخلفات والخراجات المُغلّفة، والقضاء على الفراغات في أنسجة اللوزتين. وقد استُخدم الكي الجلفاني، والتخثير الحراري، وتشريح الفجوات لهذا الغرض في السنوات السابقة. حاليًا، لا يزال تشريح الفجوات هو الحل الوحيد في الشكل الفجوي من التهاب اللوزتين المزمن.

لهذا، يتم استخدام إحدى الطريقتين - تشريح الفجوة باستخدام مشرط خاص ضيق ومنحني على شكل منجل (lacunotome) أو طريقة غليفانوكاوتري. في كلتا الحالتين، يُنصح بغسل الفجوات في اليوم السابق للتدخل، وتحريرها من المحتويات المرضية. مباشرة قبل التدخل، تُغسل الفجوات مرة أخرى بكمية صغيرة من محلول مطهر (فوراسيلين أو مضاد حيوي) وبعد التخدير الموضعي، تُستخدم إحدى الطرق المذكورة أعلاه. عند استخدام lacunotome، يتم إدخال شفرته عميقًا في الفجوة، في محاولة للوصول إلى قاعها، وبحركة خارجية يتم تشريحها، وبالتالي تقسيم اللوزتين على طول القبو. يتم إجراء نفس التلاعب مع الفجوات الأخرى التي يمكن الوصول إليها بهذه الطريقة. لمنع التئام أسطح الجرح، يتم تشحيمها بمحلول 5٪ من نترات الفضة لعدة أيام. إذا لم تُشقّ الفجوة حتى قاعها، فهناك خطر عزل الجزء غير المقطوع بنسيج ندبي وتكوين فراغ مغلق، مصدر مغلق للعدوى وحساسية الجسم. في هذه الحالات، يكتسب التهاب اللوزتين المُعوَّض تدريجيًا طابع التحلل، وتتفاقم حالة المريض.

يتم إجراء شقّ الثغرة باستخدام الكيّ الجلفاني على النحو التالي. بعد التحضير الموصوف أعلاه، يُدخل مسبار زرّ مثنيّ بزاوية قائمة في الثغرة، ويُشقّ تدريجيًا باستخدام الكيّ الساخن بدءًا من مدخل الثغرة حتى نهايتها. عند الحاجة، يُدفع الكيّ الجلفانيّ بمقدار 2-3 مم (لا أكثر!) للوصول إلى قاع القبو.

طرق العلاج الجراحية لالتهاب اللوزتين المزمن وتضخم اللوزتين الحنكية الفسيولوجي.

يُمارس العلاج الجراحي لأمراض اللوزتين المزمنة منذ عهد أبقراط وسلسوس. وهكذا، قام أولوس كورنيليوس سلسوس، الذي عاش في نهاية القرن الأول قبل الميلاد والنصف الأول من القرن الأول الميلادي، بإزالة اللوزتين بظفر سبابته أو قطعهما بمشرط عند وجود "مقاومة" من الكبسولة الندبية في العقد الثاني من القرن الماضي قبل الميلاد. أما أوتيوس، خوفًا من النزيف، فقد أزال الجزء الحر من اللوزتين فقط. وأوصى بالغرغرة بماء الخل المبرد بعد استئصال اللوزتين. أما بول من إنجينا، الذي مارس الطب حوالي عام 750 ميلادي، فقد قلل من دواعي استئصال اللوزتين إلى أدنى حد. وصف أبوالكار (أبوالكار) في بداية الألفية الثانية عملية استئصال اللوزتين الحنكيتين على النحو التالي: يُثبّت رأس المريض بين ركبتي الجرّاح، ويضغط المساعد على لسانه، وتُمسك اللوزتان بخطاف وتُقطعان بمقص أو سكين بشفرة مقوسة. سوشروتا، الطبيب والعالم الهندي القديم العظيم والموسوعي، وأحد واضعي الأيورفيدا، كان حتى قبل أن يقترح أبوالكار عملية استئصال اللوزتين الحنكيتين عن طريق الإمساك بهما بخطاف وقطعهما بسكين على شكل منجل.

في أوائل العصور الوسطى، وحتى القرن الرابع عشر، كان هناك ميلٌ لإزالة اللوزتين كعلاجٍ شاملٍ للعديد من الأمراض (بالمناسبة، أعاد بعض المعالجين إحياء هذه الطريقة في النصف الثاني من القرن العشرين). حوالي عام ١٥٥٠، كان الطبيب الفرنسي ج. غيومو أول من اقترح استخدام حلقة سلكية لإزالة اللوزتين المتضخمتين، ولا يزال مبدأ هذه الطريقة قائمًا حتى يومنا هذا. حوالي عام ١٩٠٠، طوّر الإيطالي فيكانو والفرنسي فاشر هذه الطريقة.

جراحة اللوزتين الحنكية بالتبريد. الجراحة بالتبريد هي طريقة للتعريض الموضعي لدرجات حرارة منخفضة لتدمير الأنسجة المتغيرة مرضيًا وإزالتها. وكما أشار إي. آي. كاندل (1973)، أحد مؤسسي جراحة التبريد الروسية، فقد جرت محاولات لاستخدام التبريد لتدمير الأنسجة في أربعينيات القرن الماضي، عندما قام الجراح الأمريكي ت. فراي بتبريد أورام سرطانية لدى مرضى غير قابلين للجراحة لفترة طويلة، وحصل على تباطؤ ملحوظ في نمو الأورام وحتى تدميرها، وإن كان مؤقتًا.

تتيح هذه الطريقة تدميرًا كاملاً لحجم معين من الأنسجة، سواءً على سطح الجسم أو في عمق أي عضو؛ دون أن تُلحق الضرر بالخلايا السليمة المحيطة. عادةً ما تلتئم مواقع التدمير بالتبريد دون تكوّن ندوب خشنة أو عيوب تجميلية كبيرة. في طب الأنف والأذن والحنجرة، تُستخدم الجراحة بالتبريد لإزالة اللوزتين وأورام الحنجرة. يحدث موت الخلايا عند تعريضها لدرجات حرارة أقل بكثير من الصفر المئوي للأسباب التالية:

1. جفاف الخلايا أثناء تكوين بلورات الجليد، والذي يصاحبه زيادة حادة في تركيز الإلكتروليتات ويؤدي إلى "صدمة تناضحية"؛
2. تحلل الفسفوليبيدات في أغشية الخلايا؛
3. الضرر الميكانيكي الذي يلحق بغشاء الخلية نتيجة للتوسع أثناء تجميد السائل داخل الخلايا، وكذلك بلورات الجليد الخارجية وداخل الخلايا ذات الزاوية الحادة؛
4. صدمة حرارية؛
5. ركود الدم في منطقة التجميد واضطراب الدورة الدموية الدقيقة في الشعيرات الدموية والشرايين الصغيرة، مما يؤدي إلى نخر إقفاري. تُستخدم حاليًا ثلاث طرق للتجميد الموضعي: التطبيق (يُوضع مسبار التبريد على المنطقة المراد تجميدها)؛ داخل الأنسجة (يُدخل الطرف الحاد لمسبار التبريد في الأجزاء العميقة من الأنسجة)؛ وري منطقة التجميد بسائل تبريد.

لإجراء عمليات جراحية بالتبريد، طُوّرت أجهزة ومعدات، عالمية ووظيفية محدودة، للاستخدامات المستقلة والثابتة. تستخدم هذه الأجهزة أنواعًا مختلفة من المبردات، مثل النيتروجين السائل، وأكسيد النيتروز، وثاني أكسيد الكربون الصلب، والفريون. وقد أظهرت اختبارات الفريون وغيره من المبردات أن النيتروجين السائل (-195.8 درجة مئوية) هو الأنسب للجراحة بالتبريد.

تُستخدم طريقة الجراحة بالتبريد على نطاق واسع في جراحات الدماغ. في عام ١٩٦١، استُخدمت لأول مرة في الولايات المتحدة الأمريكية في الجراحات التجسيمية لإنشاء بؤرة تدمير موضعية بدقة، بقياس ٧-٩ مم في البنى تحت القشرية العميقة للدماغ.

تغيرات مرضية مورفولوجية. كما لاحظ ف. س. بوغوسوف وآخرون (1983)، نتيجةً للتجميد الموضعي، تتشكل منطقة جليدية منفصلة تمامًا عن الأنسجة المحيطة. في منطقة تكوّن تكتلات الجليد، يحدث نخر نسيجي، لكن تركيز التدمير بالتبريد يكون دائمًا أصغر من منطقة التجميد. يتطور النخر بالتبريد تدريجيًا على مدار عدة ساعات، ويصل إلى ذروته خلال يوم إلى ثلاثة أيام. أثناء الفحص النسيجي لمنطقة النخر، تُتتبع معالم العناصر الخلوية لفترة طويلة. تنتهي العملية بتكوين ندبة دقيقة. إذا لم يتحقق حجم تدمير الأنسجة المطلوب نتيجة جلسة علاج بالتبريد واحدة، تُجرى جلسات علاج بالتبريد متكررة. في عام 1962، ابتكر العلماء السوفييت أ. أ. شالنيكوف، أ. ي. كاندل، وآخرون، جهازًا للتدمير بالتبريد العميق لتكوينات الدماغ. يتكون الجزء الرئيسي من الجهاز من أنبوب معدني رفيع (قنية) مزود بخزان مستقل يُسكب فيه النيتروجين السائل، ويُخزن في وعاء ديوار.

تختلف الأنسجة باختلاف حساسيتها للعلاج بالتبريد. أكثر الأنسجة حساسية هي تلك التي تحتوي على كمية كبيرة من الماء (الأعضاء الحشوية، العضلات، وأنسجة الدماغ)؛ بينما الأنسجة الضامة (العظام، الغضاريف، النسيج الندبي) لديها حساسية منخفضة. الأعضاء والأنسجة التي تغذيها كمية جيدة من الدم، بما في ذلك الأوعية الدموية، لديها حساسية أقل للعلاج بالتبريد من الأنسجة ذات معدل تدفق الدم المنخفض. وكما لاحظ VS Pogosov وآخرون (1983)، فإن التجميد الموضعي آمن وغير دموي ولا يصاحبه ردود فعل منعكسة كبيرة للجهاز القلبي الوعائي؛ لذلك، يجب تصنيف العلاج بالتبريد الموضعي كطريقة لطيفة وفسيولوجية. ووفقًا لمؤلفي هذه الطريقة، فهي الطريقة المفضلة لبعض أمراض الأنف والأذن والحنجرة، ويمكن استخدامها في بعض الحالات بنجاح في وجود موانع للعلاج الجراحي؛ بالإضافة إلى ذلك، يمكن استخدام هذه الطريقة مع الأخيرة.

هناك تعديلات متنوعة لأجهزة التبريد، مصممة للاستخدام العام ولعلاج التبريد المباشر على منطقة أو عضو معين. في جراحة اللوزتين الحنكية بالتبريد، يمكن استخدام كلٍّ من أجهزة التبريد المستقلة وأجهزة التبريد الثابتة. يكمن الفرق بينهما في أن جهاز التبريد المستقل يجمع بين خزان معزول حراريًا وسائل تبريد سعة 120 مل، متصل به موصل تبريد، وطرف عمل متصل بالقنية باستخدام مفصل. يتم تبريد الطرف في أجهزة التبريد للتبريد المباشر عن طريق تدوير سائل التبريد في الطرف.

العلاج بالتبريد لالتهاب اللوزتين المزمن. يُستخدم العلاج بالتبريد للوزتين الحنكيتين لدى مرضى التهاب اللوزتين المزمن في حال وجود موانع لاستئصالهما جراحيًا. ونظرًا لطريقة تجميد اللوزتين الحنكيتين شبه غير الجراحية، وغياب الألم وردود الفعل المرضية التي تصاحب الاستئصال الجراحي، يُمكن استخدام التجميد الموضعي لدى المرضى الذين يعانون من أمراض قلبية وعائية حادة، مثل ارتفاع ضغط الدم من الدرجتين الثانية والثالثة، وعيوب القلب المختلفة الأسباب، وتصلب الشرايين الحاد في الأوعية الدموية الدماغية والقلبية مع وجود علامات سريرية تدل على قصورها. ويشير الباحثون إلى أن استخدام العلاج بالتبريد الجراحي للوزتين الحنكيتين مسموح به في الأمراض المرتبطة باضطرابات تخثر الدم (مثل مرض ويرلهوف، ومرض شونلاين-هينوخ، والهيموفيليا، وغيرها)، وأمراض الكلى، وأمراض الغدد الصماء، والعصاب العام المصحوب بردود فعل قلبية وعائية، وانقطاع الطمث. بالإضافة إلى ذلك، قد تكون جراحة اللوزتين الحنكية بالتبريد هي الطريقة المفضلة لدى كبار السن الذين يعانون من ظواهر ضامرة في الجهاز التنفسي العلوي، وبقايا اللوزتين الحنكية المتغيرة بشكل مرضي بعد إزالتها في الماضي، وما إلى ذلك.

تُجرى عملية التدخل الجراحي بالتبريد على اللوزتين الحنكيتين في المستشفى. قبل العملية بيومين، تُوصف للمريض مهدئات ومسكنات، وتُصحح وظائف الجهاز القلبي الوعائي، ونظام تخثر الدم، وغيرها، عند الحاجة. التحضير قبل الجراحة مماثل لتحضير استئصال اللوزتين. تُجرى العملية تحت التخدير الموضعي (باستخدام 2 مل من محلول ديكايين 1%، وحقن 10 مل من محلول نوفوكايين أو ليدوكايين 1% عبر القوس الأمامي إلى الفراغ خلف اللوزتين).

يُجرى العلاج بالتبريد باستخدام أداة جراحية مُبرِّدة مزودة بأنبوب، تُمرَّر من خلاله قنية مُختارة وفقًا لحجم اللوزة الحنكية إلى طرفها البعيد، ويُثبَّت طرف أداة التبرِّد في نهايتها بواسطة مثبت مفصلي. يجب أن يمرّ تجويف الأنبوب بحرية عبر الطرف المُثبَّت بالقنية. عند تجميع الجهاز في هذه الحالة، يكون جاهزًا للعلاج بالتبريد. يجب أن يتوافق طرفه مع سطح اللوزة المُجمَّد، مع ضمان ملامسته المُحكمة لها. قبل العلاج بالتبريد مُباشرةً، يُملأ خزان أداة التبرُّد بالنيتروجين السائل. تبدأ العملية عندما يبرد طرف الأداة إلى درجة حرارة -196 درجة مئوية؛ تُشير هذه اللحظة إلى تكوُّن قطرات شفافة من الهواء السائل على سطحها. يُجرى التجميد الموضعي للوزة بطريقة دورتين، أي خلال العملية، تُجمَّد كل لوزة وتُذاب مرتين. تتكون العملية بأكملها من 6 مراحل:

1. بعد أن يتم رفع درجة حرارة الطرف إلى المستوى المطلوب، يتم إحضار الأنبوب إلى سطح اللوزتين وتثبيته عليه؛
2. قم بدفع القنية مع طرفها على طول الأنبوب نحو اللوزتين واضغط عليها بقوة ضد الأخيرة؛
3. تجميد اللوزتين لمدة 2-3 دقائق؛
4. إزالة أداة التطبيق مع طرفها من البلعوم الفموي؛
5. إذابة اللوزتين؛
6. إزالة الأنبوب.

يتطلب إجراء تطبيق التبريد لعلاج التهاب اللوزتين المزمن معرفة ومهارات خاصة، لا تقل تعقيدًا ودقة عن تلك المستخدمة في استئصال اللوزتين. قبل إجراء تطبيق التبريد، يُجفف سطح اللوزة جيدًا بقطعة شاش، وإلا ستتشكل طبقة جليدية بين طرف اللوزة واللوزة، مما يمنع انتقال الحرارة من اللوزة الحنكية إلى طرفها. يبقى موضع أداة تطبيق التبريد والأنبوب أثناء التجميد بالنسبة لسطح اللوزة الحنكية دون تغيير. في حالة عدم وجود اتصال وثيق بين اللوزة وطرف اللوزة، يحدث تجميد سطحي فقط؛ يؤدي الضغط المفرط على أداة التطبيق إلى غمر طرف اللوزة المبرد بعمق و"التقاطه" بواسطة الأنسجة المجمدة. في هذه الحالة، تصبح العملية غير قابلة للسيطرة، لأنه بعد التعرض للتجميد (2-3 دقائق) يستحيل إزالة طرف اللوزة (المرحلة الرابعة من العملية) وإيقاف التعرض للتبريد في الوقت المناسب. يؤدي هذا إلى تغيرات تفاعلية ملحوظة في منطقة اللوزتين، والسطح الجانبي للبلعوم والبلعوم الفموي، ورد فعل عام واضح للجسم (ألم شديد في الحلق، شلل في الحنك الرخو واللسان، ارتفاع ملحوظ في درجة حرارة الجسم، إلخ). يؤدي عدم تثبيت الأنبوب بإحكام على سطح اللوزتين إلى دخول اللعاب إلى منطقة العلاج بالتبريد، وتجميد طرفه، بالإضافة إلى امتداد منطقة التجميد إلى ما وراء اللوزتين.

بعد انتهاء فترة التجميد، يُزال الأنبوب فقط (القنية مع طرفها) من البلعوم الفموي، ويُترك الأنبوب مثبتًا على اللوزتين (كما في حالة التجميد)، ويُغلق تجويفه بإسفنجة أو قطعة قطن. تذوب اللوزة، المعزولة بواسطة الأنبوب عن الهواء الدافئ والأنسجة المحيطة، في غضون 4-5 دقائق. بعد الدورة الأولى من العلاج بالتبريد على اللوزة اليمنى، تُجرى الدورة نفسها على اللوزة اليسرى. ثم، بنفس الترتيب، تُكرر دورة التجميد الثانية على اللوزة اليمنى أولًا، ثم على اللوزة اليسرى.

بعد العلاج بالتبريد، تحدث التغيرات البصرية والبنيوية التالية في اللوزتين. بعد التجميد مباشرة، تتحول اللوزة إلى اللون الأبيض، ويقل حجمها، وتصبح كثيفة. بعد الذوبان، تنتفخ وتخضع لتمدد شللي للأوعية الدموية، مما يخلق انطباعًا بأن اللوزة مليئة بالدم. تظهر إفرازات مصلية من الفجوات. في الساعات القليلة التالية، يزداد احتقان الدم، وتصبح اللوزة أرجوانية مزرقة. بعد يوم، تظهر طبقة رقيقة بيضاء نخرية بخط فاصل واضح على سطحها. بعد 2-3 أيام، يختفي تورم اللوزة، وتصبح الطبقة النخرية أكثر كثافة وتتحول إلى اللون الرمادي. بعد 12-21 يومًا، يتم تنظيف سطح اللوزة. مع التدمير الكامل للوزة الحنكية، تتشكل ندبة رقيقة ودقيقة وبالكاد ملحوظة في الكوة، والتي لا تشوه القوس والحنك الرخو. مع التدمير الجزئي للوزتين الحنكيتين، لا يتم تحديد النسيج الندبي. ولتحقيق تأثير علاجي إيجابي، يوصي VS Pogosov et al. (1983) بتكرار جلسة العلاج بالتبريد بعد 4-5 أسابيع لتحقيق تدمير غالبية أنسجة اللوزتين.

تعتمد فعالية جراحة التبريد في علاج التهاب اللوزتين المزمن على عدة عوامل. أولًا، تُحدد بمدى تلف أنسجة اللوزتين. مع الإزالة الكاملة للأجزاء المتغيرة مرضيًا، تختفي أو تُصبح الأعراض السريرية لالتهاب اللوزتين المزمن، بما في ذلك الانتكاسات والتفاقمات وأعراض متلازمة اللوزتين القلبية، ضعيفة. تتوقف مضاعفات التهاب اللوزتين الروماتويدي، والقلبية، والكلوية، وغيرها، عن التطور، وتُعالج بشكل أكثر فعالية من خلال علاج خاص مناسب.

لا ينصح الخبراء الذين يدرسون مشكلة العلاج بالتبريد للوزتين الحنكيتين باستخدام هذه الطريقة في حالة اللوزتين الكبيرتين وفي حالة وجود طية مثلثة بارزة ملتحمة باللوزتين. في حال عدم وجود موانع لاستئصال اللوزتين، تُعطى هذه الطريقة الأولوية في علاج التهاب اللوزتين المزمن.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]