علاج تأخر البلوغ

أهداف العلاج لتأخر البلوغ

• الوقاية من خباثة الغدد التناسلية الخلقية الموجودة في تجويف البطن.
• تحفيز طفرات النمو البلوغية لدى المرضى الذين يعانون من تأخر النمو.
• تعويض نقص الهرمونات الجنسية الأنثوية.
• تحفيز وصيانة تطوير الخصائص الجنسية الثانوية لتشكيل الشكل الأنثوي.
• تنشيط عمليات تكوين العظام.
• الوقاية من المشاكل النفسية والاجتماعية الحادة والمزمنة المحتملة.
• الوقاية من العقم والتحضير للولادة من خلال التلقيح الصناعي ببويضات المتبرعة ونقل الأجنة.

دواعي الاستشفاء

إجراء الإجراءات العلاجية والتشخيصية:

• اختبارات باستخدام نظائر الهرمونات المحررة؛
• دراسة الإيقاع اليومي والإفراز الليلي للهرمونات التناسلية وهرمون النمو؛
• اختبارات باستخدام الأنسولين والكلونيدين (كلونيدين) لتوضيح احتياطيات الإفرازات الجسدية.

إن تحديد الكروموسوم Y في النمط النووي للمريض ذو النمط الظاهري الأنثوي هو مؤشر مطلق لإزالة الغدد التناسلية على كلا الجانبين من أجل منع انحلال الورم.

علاج تأخر البلوغ بدون أدوية

بالنسبة للفتيات اللاتي يعانين من أشكال البلوغ المتأخرة المركزية والدستورية - الالتزام بنظام العمل والراحة، وتصحيح النشاط البدني، والحفاظ على التغذية الكافية والتعويض عن المرض الجسدي الأساسي.

العلاج الدوائي لتأخر البلوغ

لا توجد بيانات موثوقة حول فعالية مُركّبات الفيتامينات والمعادن والمُكيّفات لدى الفتيات اللواتي يُعانين من تأخر البلوغ. بعد اختبار DiPr، لوحظ تنشيط البلوغ لدى هؤلاء الأطفال. يُمكن للفتيات اللواتي يُعانين من تأخر البلوغ الخضوع لدورات علاجية مُتتالية مُستمرة لمدة 3-4 أشهر بأدوية تحتوي على هرمونات جنسية، وتُستخدم هذه الأدوية كعلاج بديل للهرمونات.

كعلاج غير هرموني لمرضى انقطاع الطمث الناقص الغدد التناسلية، يُنصح باستخدام مُركّب مُكوّن من أدوية مُضادة للسمية الجنسية مُختارة بشكل فردي، أو أدوية تُحسّن وظيفة الجهاز العصبي المركزي. يجب ألا تقل مدة العلاج عن 6 أشهر. يجب أن يعتمد اختيار أساليب العلاج الإضافية على ديناميكيات مستويات الهرمونات المُوجّهة للغدد التناسلية، والإستراديول، والتستوستيرون، وبيانات مُراقبة حجم الرحم وحالة الجهاز الجريبي للمبيضين.

في حالة تأخر البلوغ الناتج عن خلل تنسج الغدد التناسلية، يُنصح بالعلاج اليومي بالإستروجينات على شكل جل (ديفيجيل، إستروجيل، إلخ)، أو أقراص (بروجينوفا ١-٢ ملغ/يوم، إستروفيم ٢ ملغ/يوم، إلخ) أو لصقات (كليمارا، إستروديرم، إلخ)، أو أقراص الإستروجينات المترافقة (بريمارين بجرعة ٠٫٦٢٥ ملغ/يوم، إلخ) بهدف تحفيز الإستروجين الأولي في الجسم. يُنصح حاليًا باستخدام أقراص إيثينيل إستراديول (ميكروفولين ٢٥ ميكروغرام/يوم) يوميًا نظرًا لاحتمالية حدوث نمو غير سليم أو غير كافٍ للغدد الثديية والرحم. بسبب ارتفاع خطر الإصابة بالتنكس الخبيث في الغدد الجنسية أثناء تناول أدوية الإستروجين، يجب إجراء العلاج الهرموني البديل للمرضى الذين يعانون من النمط النووي 46.XY وخلل تكوين الغدد التناسلية بشكل صارم بعد استئصال الغدد التناسلية الثنائية واستئصال قناة فالوب.

في حالة حدوث تفاعلات شبيهة بالدورة الشهرية المنتظمة، يتم تضمين البروجسترون في مجمع العلاج في وضع دوري (دوفاستون (ديدروجيستيرون) بجرعة 10-20 ملغ / يوم، أوتروزستان (البروجيستيرون) بجرعة 100-200 ملغ / يوم أو أسيتات ميدروكسي بروجستيرون بجرعة 2.5-10 ملغ / يوم من اليوم 19 إلى اليوم 28 من تناول الإستراديول). من الممكن وصف الإستراديول في تركيبة متسلسلة مع البروجستيرون (ديفين، كليمونورم، سيكلوبروجينوفا، كليمن) في وضع 21 يومًا مع فترات راحة لمدة 7 أيام، وفي وضع مستمر بدون فترات راحة (فيموستون 2/10). في المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 16 عامًا، يُنصح باستخدام ديفيترن للظهور السريع للخصائص الجنسية الثانوية وزيادة في الرحم. لتسريع تكوين الغدد الثديية، يُنصح باستخدام موانع الحمل الفموية المركبة. بعد تحقيق النتائج المرجوة في كلتا الحالتين، يُنصح بالانتقال إلى الأدوية المُستخدمة بشكل متتابع.

بالإضافة إلى العلاج الهرموني التعويضي، في حال اكتشاف انخفاض في كثافة المعادن في العظام، يُوصف أوستيوجينون بجرعة قرص واحد 3 مرات يوميًا لمدة 4-6 أشهر سنويًا. يُؤخذ الدواء مع مراعاة عمر العظام حتى اكتمال نمو مناطق النمو، وتحت مراقبة قياس كثافة خلل تكون الغدد التناسلية XY. يُنصح بإجراء دورات علاجية لمدة 6 أشهر باستخدام مستحضرات الكالسيوم: ناتيكال د ₃ ، كالسيوم د-نيكوميد، فيتروم أوستيوماج، كالسيوم-ساندوز فورت.

باختصار، في المرضى الذين يعانون من قصور الغدد التناسلية وفرط نشاط الغدد التناسلية مع مؤشرات نمو أقل من النسبة المئوية الخامسة، يتم استخدام هرمون النمو المؤتلف (سوماتروبين). يتم إعطاء الدواء تحت الجلد مرة واحدة يوميًا في الليل. الجرعة اليومية هي 0.07-0.1 وحدة دولية/كجم أو 2-3 وحدة دولية/م ² ، وهو ما يتوافق مع جرعة أسبوعية من 0.5-0.7 وحدة دولية/كجم أو 14-20 وحدة دولية/م ^2. مع نمو الفتاة، يجب تعديل الجرعة بانتظام بناءً على الوزن أو مساحة سطح الجسم. يتم إجراء العلاج تحت مراقبة النمو كل 3-6 أشهر حتى الفترة المقابلة لمؤشرات عمر العظام البالغة 14 عامًا، أو عندما ينخفض معدل النمو إلى 2 سم في السنة أو أقل. تحتاج الفتيات المصابات بمتلازمة تيرنر إلى جرعة أولية أعلى من الدواء. الأكثر فعالية هو إعطاء 0.375 وحدة دولية/كجم يوميًا، ولكن يمكن زيادة الجرعة.

بالنسبة للفتيات القصيرات المصابات بمتلازمة تيرنر، يمكن وصف أوكساندرولون (ستيرويد ابتنائي غير عطري) بجرعة 0.05 ملغ / كغ يوميًا لمدة تتراوح من 3 إلى 6 أشهر من أجل تعزيز النمو، مع تناول هرمون النمو.

عند اختيار نوع العلاج بالستيرويدات الجنسية لتعويض نقص الإستروجين وجرعة الأدوية، ينبغي التركيز على العمر البيولوجي للطفل، وليس على العمر الزمني (العمر الافتراضي). حاليًا، من الشائع استخدام أدوية مشابهة للإستروجينات الطبيعية، وفقًا لمخطط متزايد، إذا بلغ عمر العظام 12 عامًا.

يجب أن تكون الجرعة الأولية من الإستروجين ربع إلى ثمن الجرعة المستخدمة لعلاج النساء البالغات: إستراديول على شكل لصقة بجرعة 0.975 ملغ أسبوعيًا أو جل بجرعة 0.25 ملغ يوميًا أو إستروجين مترافق بجرعة 0.3 ملغ يوميًا لمدة 3-6 أشهر. في حال عدم حدوث نزيف شبيه بنزيف الدورة الشهرية خلال الأشهر الستة الأولى من تناول الإستروجين، تُزاد الجرعة الأولية من الدواء مرتين، وبعد أسبوعين على الأقل، يُوصف البروجسترون إضافيًا لمدة 10-12 يومًا. في حال حدوث نزيف، يجب متابعة نمذجة الدورة الشهرية. يُوصف الإستراديول على شكل رقعة 0.1 ملغ أسبوعيًا أو جل 0.5 ملغ يوميًا، أو هرمونات الإستروجين المترافقة بجرعة 0.625 ملغ يوميًا، مع إضافة أدوية تحتوي على البروجسترون (ديدروجيستيرون بجرعة 10-20 ملغ يوميًا أو بروجسترون ميكرونيزيد (يوتروجيستان) بجرعة 200-300 ملغ يوميًا). يُؤخذ الإستروجين يوميًا بشكل مستمر، والبروجيستيرون لمدة 10 أيام كل 20 يومًا من تناول الإستروجين. يُمكن تناول أدوية تحتوي على نظائر البروجسترون الطبيعي كل أسبوعين مع الاستمرار في تناول الإستروجين. على مدار سنتين إلى ثلاث سنوات من العلاج الهرموني، يجب زيادة جرعة الإستروجين تدريجيًا إلى الجرعة القياسية، مع مراعاة معدل زيادة طول الجسم، وعمر العظام، وحجم الرحم، والغدد الثديية. الجرعة القياسية من الإستروجينات لتعويض نقص التأثيرات الإستروجينية، والتي عادةً ما لا تُسبب آثارًا جانبية، هي 1.25 ملغ/يوم للإستروجينات المترافقة، و1 ملغ/يوم للهلام المحتوي على الإستراديول، و3.9 ملغ/أسبوع للصاقات الإستروجينية. لا شك أن للأدوية التي تحتوي على الإستراديول والبروجيستيرون (ميدروكسي بروجستيرون، ديدروجيستيرون) بنسبة ثابتة مزايا. يؤدي العلاج بجرعات أعلى من الإستروجينات إلى تسريع إغلاق مناطق نمو المشاش، وتطور اعتلال الخشاء، ويزيد من خطر الإصابة بسرطان بطانة الرحم وسرطان الثدي.

المعايير الرئيسية لفعالية العلاج هي بداية نمو وتطور الغدد الثديية، وظهور الشعر التناسلي، وزيادة النمو الخطي والتمايز التدريجي للهيكل العظمي (الاقتراب من العمر البيولوجي إلى عمر جواز السفر).

العلاج الجراحي لتأخر البلوغ

يوصى بالتدخل الجراحي للمرضى الذين يعانون من نمو الأكياس والأورام في الغدة النخامية ومنطقة تحت المهاد والبطين الثالث من الدماغ.

بسبب زيادة خطر التحول الخبيث للغدد التناسلية الخلقية الموجودة في تجويف البطن، فضلاً عن ارتفاع معدل اكتشاف أمراض قناتي فالوب والميزوسالبنكس، فإن جميع المرضى الذين يعانون من خلل تكوين الغدد التناسلية XY مباشرة بعد التشخيص يحتاجون إلى إزالة الزوائد الرحمية (جنبًا إلى جنب مع قناتي فالوب)، في المقام الأول عن طريق الطريقة التنظيرية.

فترات تقريبية من عدم القدرة على العمل

من ١٠ إلى ٣٠ يومًا أثناء الفحص والتشخيص في المستشفى، ومن ٧ إلى ١٠ أيام أثناء العلاج الجراحي.

مزيد من الإدارة

يجب إدراج جميع الفتيات اللاتي يعانين من تأخر البلوغ الدستوري في مجموعة الخطر للإصابة بنقص كثافة المعادن في العظام ويتطلبن مراقبة ديناميكية حتى نهاية البلوغ.

يحتاج المرضى المصابون بتأخر البلوغ المبيضي وقصور الغدد التناسلية، في حال عدم وجود تأثير للعلاج غير الهرموني، إلى علاج تعويضي مدى الحياة بالستيرويدات الجنسية (حتى فترة انقطاع الطمث الطبيعي) ومراقبة ديناميكية مستمرة. لتجنب الجرعة الزائدة والآثار الجانبية غير المرغوب فيها خلال أول عامين من العلاج، يُنصح بإجراء فحص تحكم كل 3 أشهر. تتيح هذه الأساليب التواصل النفسي مع المرضى وتعديل نظام العلاج على الفور. في السنوات اللاحقة، يكفي إجراء فحص تحكم كل 6-12 شهرًا. في سياق العلاج الهرموني طويل الأمد، يجب إجراء فحص تحكم مرة واحدة سنويًا. يجب أن تشمل مجموعة الفحوصات الدنيا ما يلي: الموجات فوق الصوتية للأعضاء التناسلية والغدد الثديية والغدة الدرقية، والتنظير المهبلي، بالإضافة إلى تحديد محتوى هرمون FSH والإستراديول والبروجسترون في بلازما الدم، وفقًا لمؤشرات TSH والثيروكسين في المرحلة الثانية من الدورة الشهرية المحاكاة. يُعتبر مستوى الإستراديول بين 50 و60 بيكو مول/لتر الحد الأدنى لضمان استجابة الأعضاء المستهدفة. يتراوح مستوى الإستراديول الطبيعي، الضروري لعمل الأعضاء الرئيسية للجهاز التناسلي والحفاظ على عملية الأيض الطبيعية، بين 60 و180 بيكو مول/لتر. يُنصح بتقييم ديناميكيات عمر العظام، مرة واحدة على الأقل كل سنتين، إذا كان متأخرًا عن العمر الميلادي؛ وإذا أمكن دراسة الجهاز الهيكلي، فينبغي استكمال الفحص بقياس كثافة العظام.

معلومات للمريض

يُنصح بتدريب المرضى على مهارات استخدام الأدوية (الأشكال الدوائية الجلدية، وحقن هرمون النمو)، وشرح ضرورة الرقابة الصارمة على تناولهم للأدوية نظرًا لخطر حدوث نزيف رحمي لا دوري في حال انتهاك نظام العلاج. في حال ضرورة العلاج بهرمون النمو، يجب تدريب المرضى وأولياء أمورهم على تقنية إعطاء الدواء من قِبل كوادر طبية ذات خبرة.

يجب إعلام المرضى بضرورة العلاج الهرموني التعويضي طويل الأمد (حتى سن 45-55 عامًا) لتعويض نقص هرمون الإستروجين، الذي لا يؤثر فقط على الرحم والغدد الثديية، بل يؤثر أيضًا على الدماغ والأوعية الدموية والقلب والجلد والأنسجة العظمية، إلخ. في سياق العلاج الهرموني التعويضي، من الضروري إجراء مراقبة سنوية لحالة الأعضاء التي تعتمد على الهرمونات. يُنصح بالاحتفاظ بمذكرات للمراقبة الذاتية تُشير إلى توقيت بدء النزيف الشبيه بالدورة الشهرية ومدته وشدته. الحمل التلقائي مستحيل. ولكن مع ذلك، مع تناول الهرمونات الجنسية الأنثوية بانتظام، يمكن أن يصل الرحم إلى حجم يسمح بزراعة بويضة متبرعة مخصبة صناعيًا.

لا يُسمح بانقطاع علاج المرضى المصابين بقصور الغدد التناسلية (قصور الغدد التناسلية) الناتج عن نقص أو فرط نشاط الغدد التناسلية. يؤدي إيقاف العلاج بالهرمونات البديلة أو انقطاعه لأكثر من دورتين إلى ظهور حالة نقص حاد في هرمون الإستروجين، مع ظهور تفاعلات إنباتية واضطرابات أيضية، ونقص تنسج الغدد الثديية والأعضاء التناسلية.

تنبؤ بالمناخ

إن تشخيص الخصوبة لدى المرضى الذين يعانون من تأخر البلوغ الدستوري هو إيجابي.

في قصور الغدد التناسلية الناجم عن نقص الغدد التناسلية والعلاج غير الفعال الذي يتكون من أدوية مضادة للسمية متجانسة مختارة بشكل فردي أو أدوية تعمل على تحسين وظيفة الجهاز العصبي المركزي، يمكن استعادة الخصوبة مؤقتًا عن طريق الإعطاء الخارجي لنظائر LH و FSH (في قصور الغدد التناسلية الثانوي) ونظائر GnRH في نظام الدورة الدموية (في قصور الغدد التناسلية الثالثي).

في حالة قصور الغدد التناسلية بفرط موجهة الغدد التناسلية، لا يمكن الحمل إلا للمرضى الذين يتلقون علاجًا هرمونيًا بديلًا كافيًا، عن طريق نقل جنين متبرع إلى تجويف الرحم مع تعويض كامل لنقص هرمونات الجسم الأصفر. عادةً ما يؤدي إيقاف الدواء إلى الإجهاض التلقائي. في 2-5% من النساء المصابات بمتلازمة تيرنر، اللاتي مررن ببلوغ وحيض تلقائي، يكون الحمل ممكنًا، ولكن مساره غالبًا ما يكون مصحوبًا بخطر الإجهاض في مراحل مختلفة من الحمل. يُعد الحمل والولادة الناجحان لدى مريضات متلازمة تيرنر أمرًا نادرًا، ويحدثان غالبًا عند ولادة الذكور.

في المرضى الذين يعانون من متلازمات وراثية خلقية مصحوبة بقصور الغدد التناسلية، يعتمد التشخيص على التوقيت وفعالية تصحيح الأمراض المصاحبة للأعضاء والأنظمة.

في المرضى الذين يعانون من قصور الغدد التناسلية فرط الغدد التناسلية، مع العلاج المناسب في الوقت المناسب، من الممكن تحقيق الوظيفة الإنجابية من خلال التلقيح الصناعي ببويضات متبرعة ونقل الأجنة.

يُعاني المرضى الذين لم يتلقوا علاجًا بالهرمونات البديلة خلال فترة الإنجاب من ارتفاع ضغط الدم الشرياني، واضطراب شحميات الدم، والسمنة، وهشاشة العظام بشكل أكثر شيوعًا من المتوسط العام؛ كما يُعانون من مشاكل نفسية واجتماعية أكثر. وينطبق هذا بشكل خاص على النساء المصابات بمتلازمة تيرنر.

وقاية

لا توجد بيانات تؤكد وجود تدابير مُطوّرة للوقاية من تأخر البلوغ لدى الفتيات. في الحالات الأساسية من المرض الناتجة عن نقص التغذية أو قلة النشاط البدني، يُنصح باتباع نظام عمل وراحة مع اتباع نظام غذائي متوازن قبل بدء البلوغ. في العائلات التي تعاني من أشكال وراثية من تأخر البلوغ، تُعد المتابعة من قِبل طبيب الغدد الصماء وأمراض النساء ضرورية منذ الطفولة. لا توجد وقاية من خلل تكون الغدد التناسلية والخصية.