سرطان البروستاتا المقاوم للهرمونات - العلاج

سرطان البروستاتا المقاوم للهرمون هو مرض غير متجانس يشمل عدة مجموعات فرعية من المرضى بمتوسط عمر متوقع مختلف.

متوسط العمر المتوقع التقريبي للمرضى المصابين بسرطان البروستاتا المقاوم للهرمونات اعتمادًا على الصورة السريرية

الصورة السريرية	متوسط العمر المتوقع للمريض
ارتفاع مستوى PSA بدون أعراض
لا نقائل الحد الأدنى من النقائل عدد كبير من النقائل	24-27 شهرًا 16-18 شهرًا من 9 إلى 12 شهرًا
زيادة عرضية في PSA
الحد الأدنى من النقائل عدد كبير من النقائل	14-16 شهرًا من 9 إلى 12 شهرًا

استُخدمت مصطلحاتٌ عديدة لتعريف سرطان البروستاتا الذي يتطور بعد العلاج الأولي الفعال. ومع ذلك، من الضروري التمييز بين سرطان البروستاتا المستقل عن الأندروجين والحساس للهرمونات، وسرطان البروستاتا المقاوم للهرمونات. في الحالة الأولى، عادةً ما يكون للتلاعبات الهرمونية الثانوية (مثل إيقاف مضادات الأندروجين والإستروجينات والجلوكوكورتيكويدات) تأثيرٌ مختلف.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]

معايير سرطان البروستاتا المقاوم للهرمون

• مستوى هرمون التستوستيرون في المصل.
• نتيجتين أو أكثر بمستوى PSA أعلى بنسبة 50% من المستوى الأدنى في ثلاثة اختبارات متتالية بفاصل أسبوعين.
• التوقف عن تناول مضادات الأندروجين لمدة 4 أسابيع على الأقل (ضروري لتأكيد تشخيص سرطان البروستات المقاوم للهرمون).
• ارتفاع مستوى PSA على الرغم من التلاعب الهرموني الثانوي (ضروري لتأكيد تشخيص سرطان البروستاتا المقاوم للهرمون).
• تطور النقائل في العظام أو الأنسجة الرخوة.

[ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]

تقييم فعالية علاج مرضى سرطان البروستاتا المقاوم للهرمون

على الرغم من عدم وجود فهم كامل لكيفية تأثير العلاج على مستويات PSA، إلا أن هذا المؤشر يُعدّ أحد المؤشرات الرئيسية لبقاء المريض على قيد الحياة. ينبغي تقييم مستويات PSA بالتزامن مع البيانات السريرية.

وهكذا، فإن الانخفاض طويل الأمد (حتى 8 أسابيع) في كمية PSA بنسبة تزيد عن 50% أثناء العلاج، كقاعدة عامة، يحدد مسبقًا متوسط عمر أطول بشكل ملحوظ للمرضى.

بالنسبة للمرضى الذين يعانون من آفات العظام النقيلية المصحوبة بأعراض، فإن انخفاض شدة الألم أو اختفائه التام يمكن أن يكون بمثابة معايير لتقييم فعالية العلاج.

[ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

حصار الأندروجين في المرضى المصابين بسرطان البروستاتا المقاوم للهرمون

تطور سرطان البروستاتا على خلفية الإخصاء يعني تحول المرض إلى شكل مقاوم للأندروجين. ومع ذلك، قبل إثبات هذا التشخيص، من الضروري التأكد من أن مستوى هرمون التستوستيرون في الدم يتوافق مع مستوى الإخصاء (أقل من 50 نانوغرام/ديسيلتر).

على الرغم من تحول سرطان البروستاتا إلى شكل مقاوم للهرمونات، يجب الحفاظ على حصار الأندروجين. وتتناقض البيانات التي تفيد بأن الحفاظ على حصار الأندروجين يسمح بإطالة عمر المرضى، إلا أن معظم العلماء يتفقون على ضرورته.

[ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]

العلاج الهرموني من الخط الثاني

بالنسبة للمرضى الذين يعانون من تطور سرطان البروستاتا على خلفية حصار الأندروجين، فإن الخيارات العلاجية التالية ممكنة: التوقف عن تناول مضادات الأندروجين، وإضافة مضادات الأندروجين إلى العلاج، والعلاج بالإستروجينات، والأدوية الأدرينالية وغيرها من الأدوية الجديدة التي يتم دراستها حاليًا.

بغض النظر عن الاختيار الأولي للعلاج الهرموني (الإخصاء الدوائي/الجراحي أو العلاج الأيوني باستخدام مضادات الأندروجين)، فمن الضروري إنشاء أقصى قدر من حصار الأندروجين عن طريق إضافة مضادات الأندروجين أو نظائر هرمون LHRH إلى نظام العلاج، على التوالي.

وفي المستقبل، إذا تم استخدام فلوتاميل المضاد للأندروجين لعلاج مريض، فيمكن استبداله ببيكالوتاميد بجرعة 150 ملغ، ويظهر تأثيره في 25-40% من المرضى.

الشرط الإلزامي لبدء الخط الثاني من العلاج الهرموني هو تحديد كمية هرمون التستوستيرون في الدم والحفاظ عليه عند مستوى الإخصاء.

في حال تفاقم المرض، يُعدّ التوقف عن تناول الأدوية المضادة للأندروجين أحد الخيارات العلاجية. في هذه الحالة، تحدث متلازمة انسحاب الأدوية المضادة للأندروجين (انخفاض في مستوى PSA بأكثر من 50%) لدى حوالي ثلث مرضى سرطان البروستاتا المقاوم للهرمونات، وذلك خلال 4-6 أسابيع من التوقف عن تناول الدواء. وعادةً ما لا تتجاوز مدة تأثير الدواء 4 أشهر.

بما أن الغدد الكظرية تُصنّع حوالي 10% من الأندروجينات المنتشرة، فإن إزالتها من الدم (استئصال الكظر الثنائي، الاستئصال الدوائي) يمكن أن يوقف تطور سرطان البروستاتا المقاوم للهرمونات، لأن بعض خلايا الورم، كقاعدة عامة، تحتفظ بحساسيتها للهرمونات. ولتحقيق هذا الهدف، يُستخدم الكيتوكونازول والجلوكوكورتيكويدات؛ ويحدث متوسط استجابة للعلاج بهذه الأدوية لدى 25% من المرضى (لمدة حوالي 4 أشهر).

كعلاج ثانوي، يُمكن أيضًا استخدام جرعات عالية من الإستروجين، ويُفترض أن يكون تأثيره سامًا للخلايا السرطانية مباشرةً. غالبًا ما يكون التأثير السريري، الذي يُلاحظ في المتوسط لدى 40% من المرضى، مصحوبًا بمضاعفات في الجهاز القلبي الوعائي (مثل تخثر الأوردة العميقة في الأطراف السفلية، واحتشاء عضلة القلب).

العلاج غير الهرموني (الأدوية السامة للخلايا)

تُستخدم حاليًا العديد من أنظمة العلاج الكيميائي لعلاج سرطان البروستاتا لدى مرضى السرطان المقاومين للهرمونات. وتُعدّ أنظمة العلاج التي تستخدم دوسيتاكسيل أكثر فعالية بقليل (بناءً على تحليل معدلات بقاء المريض) مقارنةً بميتوكسانترون، بالإضافة إلى مزيج من الأخير وبريدنيزولون. ولا تختلف شدة الآثار الجانبية عمومًا عند استخدام أنظمة علاجية مختلفة. ويتراوح متوسط مدة بقاء المرضى الذين عولجوا بدوسيتاكسيل بين 15.6 و18.9 شهرًا. وعادةً ما يُحدد وقت إعطاء أدوية العلاج الكيميائي بشكل فردي؛ وينبغي مناقشة الفائدة المحتملة من استخدام عوامل العلاج الكيميائي والآثار الجانبية المحتملة مع كل مريض.

يُعد استخدام دوسيتاكسيل بجرعة 75 ملغ/م² كل 3 أسابيع من أكثر الأنظمة العلاجية فعاليةً حاليًا. عادةً ما تحدث آثار جانبية عند استخدام دوسيتاكسيل، مثل: تثبيط نخاع العظم، والوذمة، والتعب، والتسمم العصبي، واختلال وظائف الكبد.

قبل العلاج، يلزم تأكيدٌ مزدوجٌ للزيادة التدريجية في مستوى PSA على خلفية العلاج الهرموني. وللحصول على تفسيرٍ صحيحٍ لفعالية العلاج السام للخلايا، يجب أن يكون مستوى PSA قبل بدء العلاج أكثر من 5 نانوغرام/مل.

يتم حاليًا دراسة تركيبات الدوسيتاكسيل مع الكالسيتريول، بالإضافة إلى أنظمة العلاج الكيميائي البديلة باستخدام الدوكسوروبيسين المدعم بالبولي إيثيلين جلايكول، والإستراموستين، والسيسبلاتين، والكاربوبلاتين وغيرها من العوامل مع نتائج مشجعة.