علاج داء آيسينكو كوشينج

علاج داء إيتسنكو-كوشينغ. تُستخدم طرق علاجية مسببة للمرض وأخرى علاجية. تهدف الطرق العلاجية المسببات للمرض إلى تطبيع العلاقة بين الغدة النخامية والكظرية، بينما تهدف الطرق العلاجية العرضية إلى تعويض الاضطرابات الأيضية.

يتم تطبيع إنتاج هرمون قشر الكظر (ACTH) والكورتيزول باستخدام إشعاع الغدة النخامية، أو استئصال الغدة الكظرية جراحيًا، أو حاصرات الجهاز الوطائي النخامي. يُزال بعض المرضى إحدى الغدتين الكظريتين أو كلتيهما، وتُوصف لهم مثبطات لتخليق الهرمونات في قشرة الغدة الكظرية. يعتمد اختيار الطريقة على درجة ظهور المرض وشدة الأعراض السريرية.

في علاج داء إيتسنكو-كوشينغ، يُفضّل حاليًا عالميًا استئصال الغدة النخامية عبر الوتدي باستخدام تقنيات الجراحة المجهرية. تُعدّ هذه الطريقة من أهمّ طرق العلاج المُمْرِضِي لهذا المرض الشديد، وتُعطي نتائج سريرية إيجابية سريعة، وتُؤدي إلى شفاء تام للمرض لدى 90% من المرضى، مع استعادة وظائف الوطاء والنخامية والكظرية.

في حالات شدة المرض الخفيفة إلى المتوسطة، يتم استخدام الإشعاع لمنطقة الغدة النخامية - العلاج الإشعاعي الخارجي: العلاج جاما (جرعة 40-50 جراي) وحزمة البروتون (جرعة 80-100 جراي لكل دورة).

يتيح استخدام جسيمات البروتون الثقيلة لإشعاع الغدة النخامية زيادة الجرعة، وتقليل الحمل الإشعاعي على الأنسجة المحيطة بشكل ملحوظ، وإجراء جلسة واحدة بدلاً من 20-30 جلسة خلال العلاج بأشعة جاما. ومن مزايا العلاج بالبروتون سرعة شفاء المرض وارتفاع نسبة الشفاء (90%). ويؤدي إشعاع المنطقة الخلالية النخامية إما إلى اختفاء معظم المظاهر السريرية للمرض أو بعض أعراضه. وتحدث هذه التغيرات بعد 6-12 شهرًا من انتهاء فترة العلاج.

في الحالات الشديدة من المرض، يُجرى الاستئصال الجراحي للغدد الكظرية على مرحلتين. بعد إزالة إحدى الغدتين وشفاء الجرح الجراحي، تُجرى المرحلة الثانية - إزالة الغدة الكظرية الثانية مع زرع ذاتي لأجزاء من قشرة الغدة الكظرية في النسيج تحت الجلد. يُجرى الزرع الذاتي للقشرة لتقليل جرعة العلاج بالهرمونات البديلة، والذي يستمر مدى الحياة لدى المرضى بعد استئصال الكظر الكلي الثنائي. يُصاب حوالي ثلث المرضى بمتلازمة نيلسون في أوقات مختلفة بعد إزالة الغدد الكظرية، والتي تتميز بنمو ورم في الغدة النخامية، وفرط تصبغ شديد في الجلد، وشكل غير مستقر من قصور الغدة الكظرية. في السنوات الأخيرة، ونتيجةً لتطور أساليب علاجية جديدة، انخفض عدد المرضى الذين خضعوا لإزالة الغدة الكظرية بشكل حاد.

في معظم حالات شدة المرض المتوسطة، يتم استخدام العلاج المشترك: الاستئصال الجراحي لإحدى الغدد الكظرية والعلاج الإشعاعي لمنطقة الغدة النخامية الفقرية.

يشمل العلاج الدوائي علاجًا يهدف إلى تثبيط وظائف الغدة النخامية والغدد الكظرية تحت تأثير أدوية مثبطة لإفراز هرمون قشر الكظر (ACTH) ومواد تمنع تخليق الكورتيكوستيرويدات في قشرة الغدة الكظرية. تشمل المجموعة الأولى ريزيربين، وديفينين، وسيبروهيبتادين، وبروموكريبتين (بارلوديل)، بينما تشمل المجموعة الثانية إليبتين، وكلوديتان.

يُوصف ريزيربين بجرعة 1 ملغ/يوم في الفترة اللاحقة لمدة 3-6 أشهر لتطبيع ضغط الدم وتقليل نشاط الغدة النخامية. يحدث شفاء مبكر للمرض مع هذا العلاج المركب. بالإضافة إلى العلاج الإشعاعي، يُستخدم أيضًا سيبروهيبتادين بجرعة 80-100 ملغ أو بارلوديل بجرعة 5 ملغ/يوم لمدة 6-12 شهرًا. لا يُنصح باستخدام حاصرات نظام الوطاء النخامي كعلاج وحيد أو قبل تشعيع الغدة النخامية، لأن هذه الأدوية لا تُحدث دائمًا تحسنًا سريريًا مستمرًا للمرض ولا تُقلل من حساسية أورام الغدة النخامية للإشعاع.

تُستخدم الأدوية المثبطة للتخليق الحيوي للهرمونات في الغدد الكظرية، مثل الإليبتين والكلوديتان، بالإضافة إلى أنواع أخرى من العلاج. في حالة عدم اكتمال الشفاء بعد العلاج الإشعاعي أو بالتزامن مع استئصال الغدة الكظرية من جانب واحد، يُوصف الكلوديتان بجرعة تتراوح بين 3 و5 غرامات يوميًا حتى تعود وظيفة قشرة الغدة الكظرية إلى طبيعتها، ثم تُترك جرعة صيانة (1-2 غرام) لفترة طويلة (6-12 شهرًا). كما يُستخدم الإليبتين والكلوديتان أيضًا لتطبيع وظيفة قشرة الغدة الكظرية مؤقتًا استعدادًا للمرضى المصابين بأمراض خطيرة لاستئصال إحدى الغدتين الكظريتين أو كلتيهما. يُوصف الإليبتين بجرعة تتراوح بين 1 و1.5 غرام يوميًا.

في داء إيتسنكو-كوشينغ، يكون العلاج العرضي ضروريًا أيضًا، ويهدف إلى تعويض وتصحيح أيض البروتين والكهارل والكربوهيدرات، وضغط الدم، وقصور القلب والأوعية الدموية. من الضروري علاج هشاشة العظام ، والمضاعفات القيحية، والتهاب الحويضة والكلية، والاضطرابات النفسية. تُستخدم الستيرويدات الابتنائية على نطاق واسع، وغالبًا ما يُستخدم ريتابوليل بجرعة 0.5 غرام عضليًا مرة كل 10-15 يومًا، حسب شدة الاضطرابات الضمورية. لعلاج قلاء نقص بوتاسيوم الدم، يُنصح بالجمع بين مستحضرات البوتاسيوم والفيروشبيرون. في حالة داء السكري الستيرويدي، تُستخدم البيغوانيدات، وأحيانًا بالاشتراك مع السلفوناميدات. يُوصف الأنسولين قبل الجراحة. يتطلب قصور القلب والأوعية الدموية العلاج بالحقن باستخدام جليكوسيدات القلب أو مستحضرات الديجيتاليس. يجب الحد من استخدام مدرات البول. في حالة المظاهر الإنتانية، يتم وصف المضادات الحيوية واسعة الطيف، مع الأخذ بعين الاعتبار الحساسية.

يُعدّ العلاج العرضي لهشاشة العظام مشكلةً بالغة الأهمية، إذ إن التغيرات في العظام تخضع لتطور عكسي بطيء، وليس لدى جميع المرضى، وخاصةً في مرحلة المراهقة وبعد سن الخمسين. ينبغي اتباع علاج هشاشة العظام الستيرويدية من ثلاثة محاور: تسريع امتصاص أملاح الكالسيوم من الأمعاء، وتعزيز تثبيتها في مصفوفة العظام، واستعادة المكون البروتيني في أنسجة العظام. ويمكن زيادة امتصاص الكالسيوم عن طريق وصف مشتقات فيتامين د ₃ ، وخاصةً أوكسيديفيتا، أو دواء ألفا-د3 _- تيڤا.

لعلاج هشاشة العظام الستيرويدية، يتم استخدام الأدوية التي تقلل من امتصاص العظام وتحفز تكوين العظام.

المجموعة الأولى تشمل مستحضرات الكالسيتونين والبيسفوسفونات.

للكالسيتونينات، بالإضافة إلى تثبيطها لامتصاص العظام، تأثير مسكن واضح. يُعد مياكالسيك الدواء الأكثر استخدامًا حاليًا، ويُستخدم في شكلين: أمبولات للحقن العضلي وتحت الجلد (100 وحدة)، وقوارير بخاخ أنفي (200 وحدة). تُجرى دورات العلاج بالكالسيتونين لمدة 2-3 أشهر بنفس الفترات، ثم يُوصف الدواء مجددًا. خلال فترات انقطاع العلاج بالكالسيتونين، تُستخدم البايفوسفونات، وغالبًا ما يكون كيدوفون أو أليندرونات (فوساماكس) للاستخدام المنزلي. تُضاف مستحضرات الكالسيوم (500-1000 ملغ يوميًا) بالضرورة إلى كلا النوعين من العلاج.

تشمل الأدوية التي تحفز تكوين العظام المركبات التي تحتوي على أملاح الفلورايد (أوسين، تريدين)، والستيرويدات الابتنائية.

من آليات التأثير الضارة لزيادة الجلوكوكورتيكويدات على أنسجة العظام تثبيط وظيفة الخلايا العظمية وتقليل تكوينها. ويعتمد استخدام الفلورايدات، وكذلك الستيرويدات الابتنائية، في علاج هشاشة العظام الستيرويدية على قدرتها على تعزيز تكوين العظام.

في حالة نقص المناعة الناتج عن داء إيتسنكو-كوشينغ، يُنصح بالعلاج بالثيمالين أو تي-أكتيفين، اللذين يؤثران على الجهاز المناعي، ويُسرّعان تمايز ونضج الخلايا اللمفاوية التائية. يعمل الثيمالين، كمنشط حيوي، على تحسين عمليات الإصلاح، وتنشيط تكوين الدم، وزيادة إنتاج إنترفيرون ألفا بواسطة كريات الدم البيضاء المجزأة، وإنترفيرون واي بواسطة الخلايا اللمفاوية التائية. يُجرى العلاج على دورات مدتها 20 يومًا، مرتين سنويًا.

يعتمد تشخيص المرض على مدة المرض وشدته وعمر المريض. في حال قصر مدة المرض، ووجود شكل خفيف، ووصول عمر المريض إلى 30 عامًا، يكون التشخيص مُرضيًا. بعد العلاج الناجح، يُلاحظ الشفاء.

في الحالات المعتدلة، مع مسار طويل بعد تطبيع وظيفة قشرة الغدة الكظرية، غالبًا ما تبقى اضطرابات لا رجعة فيها في الجهاز القلبي الوعائي، وارتفاع ضغط الدم، واختلال وظائف الكلى، ومرض السكري، وهشاشة العظام.

نتيجة لاستئصال الغدة الكظرية الثنائية، يتطور قصور الغدة الكظرية المزمن، وبالتالي فإن العلاج البديل المستمر والمراقبة الديناميكية والوقاية من تطور متلازمة نيلسون ضرورية.

مع الاختفاء التام لأعراض المرض، تبقى القدرة على العمل محفوظة. يُنصح المرضى بتجنب العمل الليلي والأعمال البدنية الشاقة. بعد استئصال الغدة الكظرية، غالبًا ما تُفقد القدرة على العمل.

الوقاية من مرض إيتسينكو-كوشينغ

تُعدّ الوقاية من الشكل النخامي لداء إيتسينكو-كوشينغ إشكالية، إذ لم تُدرَس أسبابه دراسةً وافية. وتتمثل الوقاية من فرط نشاط قشر الكظر الوظيفي في السمنة وإدمان الكحول في الوقاية من المرض الكامن.