علاج الصدمة الإنتانية

يتم إجراء العلاج المكثف للصدمة الإنتانية بشكل مشترك من قبل أخصائي الإنعاش وطبيب أمراض النساء والتوليد، إذا لزم الأمر، بمشاركة طبيب أمراض الكلى وطبيب المسالك البولية وطبيب أمراض الدم والتخثر.

يتطلب تنفيذ الإجراءات العلاجية مراقبة مستمرة (ويفضل أن تكون مراقبة دورية). من الضروري إجراء مراقبة إلزامية لدرجة حرارة الجسم، وحالة الجلد، ومعدل التنفس والنبض، ومؤشرات الضغط الوريدي المركزي والهيماتوكريت، وتخطيط كهربية القلب، وإدرار البول كل ساعة، وتركيب البلازما الحمضي القاعدي والإلكتروليتي، ومخطط البروتين، ومحتوى الفضلات النيتروجينية والبيليروبين في الدم، ومخطط تخثر الدم. يُنصح بتحديد حجم الخلايا القاعدية (BCC) وقيمة النتاج القلبي. يُجرى العلاج بشكل شامل، ويهدف إلى مكافحة الصدمة والعدوى، والوقاية من مضاعفات الصدمة الإنتانية وعلاجها: الفشل الكلوي والتنفسي الحاد، والنزيف الناتج عن اضطرابات نظام تخثر الدم.

يجب أن تركز إدارة الصدمة على استعادة تدفق الدم إلى الأنسجة، وتصحيح الاضطرابات الأيضية، والحفاظ على تبادل الغازات الكافي.

تُحلّ المهمتان الأوليتان بإجراء العلاج بالتسريب، والذي يجب البدء به بأسرع وقت ممكن وتنفيذه لفترة طويلة. لهذا الغرض، تُدخل قسطرة دائمة في وريد كبير (عادةً تحت الترقوة).

نظرًا لأن نقص حجم الدم يحدث في وقت مبكر جدًا في الصدمة الإنتانية، وهو نتيجة للتناقض بين سعة السرير الوعائي وحجم سرطان الخلايا القاعدية، فإن مكافحة الصدمة تتكون في المقام الأول من تجديد سرطان الخلايا القاعدية.

يُفضّل استخدام مشتقات الدكسترين (400-800 مل من الريوبولي غلوسين و/أو البولي غلوسين) والبولي فينيل بيروليدون (400 مل من هيموديز) كوسائط تسريب في المراحل الأولى من العلاج. تُحسّن هذه الأدوية الخواص الريولوجية للدم، مما يُساعد على تقليل اللزوجة، والقضاء على الركود وتجمع العناصر المُكوّنة، وتحسين الدورة الدموية الدقيقة. بالإضافة إلى ذلك، تُعزز بدائل الدم هذه بشكل ملحوظ سرطان الخلايا القاعدية (BCC) من خلال جذب السائل الخلالي. ومن أهم مزايا هذه الوسائط قدرتها على امتصاص السموم وإخراجها من الجسم.

تُستخدم محاليل الجيلاتين، وخاصةً الجيلاتين المُزال الكلس، والتي يُمكن إعطاؤها حتى 1000 مل، في العلاج بالتسريب الوريدي لحالات الصدمة الإنتانية. يتحمّل المرضى هذا الدواء جيدًا، ويمكن خلطه مع دم المتبرع بأي نسبة دون التسبب في تراكم كريات الدم الحمراء، كما يُفرز بسرعة عن طريق الكلى، مما يُسهّل إزالة السموم.

عند إجراء العلاج بالتسريب لمرضى الصدمة، من الضروري الالتزام بجرعات متوسطة من بدائل البلازما، إذ قد تظهر آثار جانبية غير مرغوب فيها في حالة الجرعة الزائدة. ديكسترينات كبيرة الحجم قادرة على سد الجهاز الشبكي البطاني، بينما منخفضة الحجم - مسببةً داء كلوي تناضحي. يمكن للجيلاتينول أن يعزز إطلاق الهيستامين وله تأثير تراكمي على خلايا الدم.

لزيادة الضغط الغرواني الأسموزي لنقل السوائل من الفراغ الخلالي إلى مجرى الدم، تُستخدم مستحضرات بروتينية: 400 مل من محلول ألبومين 5-10%، و500 مل من البروتين. تُزيل هذه المستحضرات نقص بروتين الدم، الذي يُلاحظ دائمًا في حالات الصدمة الإنتانية، كما أن لها تأثيرًا واضحًا في إزالة السموم. يُعد نقل البلازما الجافة والطبيعية مفيدًا، إذ يحافظ على الضغط الأسموزي جيدًا، وبالتالي يُعزز استعادة سرطان الخلايا القاعدية.

لا يُعد نقل الدم الوسيلة الأساسية للتخلص من نقص حجم الدم في حالات الصدمة الإنتانية. يلزم نقل الدم، أو بالأحرى كتلة كريات الدم الحمراء، إذا كان مؤشر الهيماتوكريت أقل من 30. عادةً، تُعطى كمية صغيرة من الدم أو كتلة كريات الدم الحمراء في موعد لا يتجاوز اليوم الثالث من التخزين (300-500 مل). يُجرى نقل الدم بالتوازي مع تسريب بدائل البلازما النشطة ريولوجياً أو المحاليل البلورية في وضع تخفيف الدم. ويتحقق أفضل تأثير باستخدام دم دافئ مُعالج بالهيبارين. في حال اقترنت الصدمة الإنتانية بنزيف، يجب أن تتوافق عمليات نقل الدم مع درجة فقدان الدم.

يتضمن العلاج بالتسريب محلول جلوكوز بتركيز 10% أو 20% بكمية 300-500 مل مع جرعات مناسبة من الأنسولين. وتكمن ميزة محاليل الجلوكوز المركزة في أنها، إلى جانب تعويض الجسم عن استهلاكه للطاقة، تتمتع بخاصية مدرة للبول تناضحية، وهو أمر بالغ الأهمية في علاج مرضى الصدمة الإنتانية.

يعتمد معدل وكمية السوائل المُستخلصة على استجابة المريض للعلاج. يجب تقييم النبض، وضغط الدم، وضغط الوريد المركزي، وإدرار البول الدقيق بعد حقن كل 500 مل من السوائل. عادةً ما يتراوح إجمالي كمية السوائل خلال اليوم الأول بين 3000 و4500 مل، وقد يصل إلى 6000 مل. يجب مقارنة حجم وسط الحقن بإدرار البول، وفقدان السوائل عبر الجلد والرئتين (700-400 مل لكل درجة ارتفاع في درجة حرارة الجسم)، والقيء، وما إلى ذلك.

المعايير السريرية الرئيسية التي تُشير إلى القضاء على نقص حجم الدم واستعادة حجم الدم الدائر هي عودة لون الجلد إلى طبيعته، وقيم ضغط الدم الوريدي المركزي المثلى (5.0-100 مم زئبق)، وإدرار البول الكافي (أكثر من 30 مل/ساعة بدون استخدام مُدرّات البول، و60-100 مل/ساعة مع إدرار البول القسري). يُنصح، إن أمكن، بتحديد حجم الدم الدائر وقيمة النتاج القلبي. قد يبقى ضغط الدم في حالات الصدمة الإنتانية منخفضًا نسبيًا لفترة طويلة - 90 مم زئبق. لا داعي لفرض زيادته بأي حال من الأحوال إذا ظهرت علامات تحسن الدورة الدموية الدقيقة (لون الجلد، إدرار البول الكافي كل ساعة).

في إطار تجديد خلايا سرطان الخلايا القاعدية (BCC) وتحسين الخواص الريولوجية للدم، من الضروري استخدام عوامل قلبية وعائية فعالة لتصحيح ديناميكا الدم واستعادة تدفق الدم في الأنسجة. تُعطى جليكوسيدات القلب وريديًا مع 20 مل من محلول جلوكوز 40% بالجرعات المعتادة: 0.5-1 مل من محلول ستروفانثين 0.05%، أو 0.5-1 مل من محلول كورغليكون 0.06%، أو 1-2 مل من محلول سيلانيد (إيزولانيد) 0.02%، أو 1-2 مل من محلول ديجوكسين 0.025%. بعد علاج نقص حجم الدم، يُنصح باستخدام محلول كيورانيل 0.5%، والذي يُعطى ببطء بكمية تتراوح بين 2 و4 مل نظرًا لاحتمال انخفاض ضغط الدم الجهازي. يعمل كورانتيل على توسيع الأوعية التاجية، ويزيد من قدرة عضلة القلب على تحمل نقص الأكسجين، بالإضافة إلى منع تراكم الصفائح الدموية.

تُستخدم جرعات صغيرة من الدوبامين (الدوبامين) بنجاح. يرفع هذا الدواء ضغط الدم، ويزيد من انقباضات القلب، ويزيد من النتاج القلبي. بالإضافة إلى ذلك، تُقلل جرعات صغيرة من الدوبامين (1-5 ميكروغرام/كجم • دقيقة) من مقاومة الأوعية الدموية الكلوية، وتزيد من تدفق الدم الكلوي والترشيح الكبيبي، مما يزيد من فعالية الدواء في حالات الصدمة الإنتانية. يُخفف 5 مل من محلول الدوبامين 0.5% في 125 مل من محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر أو محلول الجلوكوز 5%، ويُعطى عن طريق الوريد ببطء شديد بمعدل 2-10 قطرات في الدقيقة.

بعد تجديد حجم سرطان الخلايا القاعدية، وفي حال استمرار الانهيار الحركي الوعائي، يُمكن استخدام تنقيط بطيء من الأنجيوتنسين أميد (بحذر). عادةً، يبدأ تسريب الدواء بمعدل 3-5 ميكروغرام/دقيقة، مع زيادة الجرعة إلى 10-20 ميكروغرام/دقيقة عند الضرورة. عند تحقيق التأثير المطلوب (ارتفاع ضغط الدم إلى 90-100 ملم زئبق)، يُمكن تقليل الجرعة المُعطاة. لتحضير تركيز 1 ميكروغرام/مل، تُذاب قارورة واحدة (1 ملغ) من الدواء في 1000 مل من محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر أو محلول جلوكوز 5%، ولتركيز 2 ميكروغرام/مل، تُذاب في 500 مل من المذيب.

في علاج الصدمة الإنتانية، تُستخدم موسعات الأوعية الدموية، مثل اليوفيلين، والبابافيرين، والنو-شبا، والكومبلامين، على نطاق واسع لتوسيع الأوعية الدموية الطرفية. تُوصف هذه الأدوية بعد إعادة ملء قناة فالوب القاعدية مع مراقبة ضغط الدم الشرياني بشكل إلزامي. الجرعة الاعتيادية هي: 5-10 مل من محلول اليوفيلين 2.4%، 2 مل من محلول بابافيرين 2%، 2-4 مل من محلول نو-شبا 2%. يُوسّع الكومبلامين الشرايين والأوردة بفعالية عالية. في الوقت نفسه، ومع انخفاض المقاومة الطرفية، يزداد النتاج القلبي. يُعطى محلول 15% من الدواء بكمية 2 مل عن طريق الوريد ببطء شديد.

تُحسّن حاصرات بيتا، مثل أنابريلين أو أوكسيبرينولون، الدورة الدموية في الرئتين وأعضاء البطن، وتُحسّن تدفق الدم التاجي، وتُسهّل إغلاق التحويلات الشريانية الوريدية. وقد جُرِّبت هذه الخصائص الدوائية في علاج مرضى الصدمة الإنتانية. إلا أن تأثيراتها السلبية على القلب، سواءً كانت مؤثرة في التقلص العضلي أو مؤقتة، تُحدّ من نطاق استخدامها.

لا يزال استخدام الكورتيكوستيرويدات لعلاج الصدمة الإنتانية محل جدل. وتدعم الدراسات العلمية وخبرتنا السريرية هذه الأدوية. لا تُحسّن الكورتيكوستيرويدات ديناميكا الدم فحسب، بل لها أيضًا تأثير إيجابي على العديد من الروابط المسببة للصدمة الإنتانية. تُحسّن الجلوكوكورتيكويدات، التي تزيد من النتاج القلبي، نشاط القلب؛ وتتميز بخاصية توسيع الأوعية الدموية المعتدلة، وتُحسّن الدورة الدموية الدقيقة؛ وتُقلل من تدفق الثرومبوبلاستين في الأنسجة، وتمنع زيادة تراكم الصفائح الدموية، وتُخفف من شدة متلازمة DIC. بالإضافة إلى ذلك، تُضعف هذه الأدوية تأثير الذيفان الداخلي، وتُحفز نشاط الإنزيمات المشاركة في عمليات الأكسدة، وتُزيد من تحمل الخلايا لنقص الأكسجين، وتُعزز استقرار الأغشية، وتمنع تطور صدمة الرئة، ولها خصائص مضادة للهيستامين.

يظهر تأثير الكورتيكوستيرويدات المضاد للصدمة عند إعطاء جرعات متوسطة وعالية من الأدوية. يُعطى ٢٥٠-٥٠٠ ملغ من الهيدروكورتيزون دفعة واحدة؛ أو ٦٠-١٢٠ ملغ من بريدنيزولون، أو ٨-١٦ ملغ من ديكساميثازون. بعد ٢-٤ ساعات، يُكرر إعطاء الدواء.

معايير فعالية إدراج الكورتيكوستيرويدات في مجموعة من التدابير العلاجية هي الحالة العامة للمريض، ولون ودرجة حرارة الجلد، وضغط الدم، وإدرار البول كل ساعة.

يُعطى يوميًا ١٠٠٠-٣٠٠٠ ملغ من الهيدروكورتيزون أو ما يعادله من بريدنيزولون وديكساميثازون. تُستخدم هذه الجرعات لمدة يوم أو يومين، لذا لا داعي للقلق من التأثير السلبي للكورتيكوستيرويدات الخارجية على النشاط الوظيفي للغدد الكظرية والخصائص المناعية للجسم. يشير عدم تأثير جرعات كبيرة من الجلوكوكورتيكويدات (١٠٠٠ ملغ من الهيدروكورتيزون أو ما يعادلها من بريدنيزولون أو ديكساميثازون) إلى تغيرات متقدمة لا رجعة فيها في الأعضاء الحيوية، وهو علامة تنبؤية سيئة. في مثل هذه الحالات، لا داعي لمواصلة العلاج بالستيرويدات.

مع الأخذ بعين الاعتبار التغيرات في نظام الهيستامين - الهيستاميناز في الصدمة الإنتانية، فمن الضروري إعطاء مضادات الهيستامين: 1-2 مل من محلول ديفينهيدرامين 1٪، 1-2 مل من محلول بيبولفين 2.5٪، 1-2 مل من محلول سوبراستين 2٪ أو 2 مل من تافيجيل.

إلى جانب تطبيع ديناميكا الدم، ينبغي أن يهدف العلاج بالتسريب لصدمة الإنتان إلى تصحيح توازن الحمض والقاعدة والإلكتروليت.

في حالة الصدمة الإنتانية، يتطور الحماض الأيضي بسرعة كبيرة، والذي يمكن تعويضه في البداية بقلاء تنفسي. لتصحيح الحماض، يلزم إضافة 500 مل من اللاكتازول، أو 500 مل من لاكتات رينغر، أو 150-200 مل من محلول بيكربونات الصوديوم بتركيز 4-5% إلى العلاج بالتسريب. تُحدد الكمية الدقيقة للمحلول بناءً على نقص القاعدة (-BE).

لتحسين عمليات الأكسدة والاختزال، يُنصح باستخدام محلول جلوكوز مع كمية مناسبة من الأنسولين والفيتامينات: ١-٢ مل من محلول فيتامين ب٢ بتركيز ٦٪، ١-٢ مل من محلول فيتامين ب٦ بتركيز ٥٪، ٤٠٠-٥٠٠ ميكروغرام من فيتامين ب١٢، ١٠٠-٢٠٠ ملغ من إنزيم الكوكاربوكسيلاز، ٥-١٠ مل من محلول حمض الأسكوربيك بتركيز ٥٪. تجدر الإشارة إلى أنه لا يمكن خلط فيتامينات ب في المحقنة نفسها. لتحسين وظائف الكبد، يُنصح، بالإضافة إلى الفيتامينات والإنزيمات المساعدة، باستخدام ٢٠٠ مل من كلوريد الكولين بتركيز ١٪، ١٠-٢٠ مل من دواء إسينشال، ٢ مل من دواء سيريبار أو أي دواء آخر مُنشط للكبد.

تؤدي الصدمة الإنتانية بسرعة إلى اختلال توازن الإلكتروليتات. في المراحل المبكرة من تطورها، يُلاحظ انخفاض في محتوى أيونات البوتاسيوم والصوديوم والكالسيوم والمغنيسيوم في البلازما. في اليوم الأول من العلاج، من الضروري تعويض نقص هذه الأيونات بالتسريب الوريدي. لهذا الغرض، يُمكن استخدام بانانجين بكمية 10-20 مل، أو محلول كلوريد البوتاسيوم 4% بكمية 10-20 مل، أو محلول كلوريد البوتاسيوم 4% بكمية 50 مل مع 400-500 مل من محلول الجلوكوز متساوي التوتر. لا تنسَ إضافة 10 مل من محلول كلوريد الكالسيوم 10% أو 100 مل من محلول 1% من نفس الدواء. أُبلغ عن نجاح استخدام محلول متعدد الأيونات نشط بالتركيبة التالية: إضافة 3 غرامات من كلوريد البوتاسيوم، و0.8 غرام من كلوريد الكالسيوم، و0.4 غرام من كلوريد المغنيسيوم إلى لتر واحد من محلول جلوكوز 25%. يجب إعطاء جرعات كافية من الأنسولين. يجب تأكيد الحاجة إلى إعطاء المزيد من محاليل الإلكتروليت من خلال البيانات المخبرية، ويجب توخي الحذر الشديد في حال ظهور علامات الفشل الكلوي الحاد.

بالتوازي مع استعادة اضطرابات الدورة الدموية وتصحيح الاضطرابات الأيضية، من الأهمية بمكان ضمان حصول المريض على أكسجين كافٍ. يجب البدء بإعطاء الأكسجين منذ الدقائق الأولى من العلاج، باستخدام جميع الوسائل المتاحة، بما في ذلك التهوية الرئوية الاصطناعية (ALV). يُعد انخفاض ضغط الدم الرئوي (P ₀₂₎ إلى أقل من 8-9.3 كيلو باسكال (60-70 ملم زئبق) أثناء استنشاق الأكسجين بنسبة 100% عبر قناع مؤشرًا قاطعًا.

إلى جانب التدابير المضادة للصدمة، فإن جزءًا لا يتجزأ من العناية المركزة لمريض الصدمة الإنتانية هو مكافحة العدوى.

إذا عُرف العامل المسبب لتسمم الدم، يُجرى علاج مُوجَّه، مثل العلاج المضاد للزوائف الزنجارية. ومع ذلك، في الغالبية العظمى من الحالات، ونظرًا لعدم وجود فحوصات بكتيرية كافية، يُجرى علاج تجريبي لتسمم الدم، والذي غالبًا ما يكون ناجحًا بفضل وصف أدوية ذات أوسع نطاق ممكن من الفعالية. وهكذا، كان العلاج التجريبي الأولي بمضادات الميكروبات فعالًا في 91% من الحالات لدى مرضى تسمم الدم، ومُدَّد بعد ظهور نتائج فحوصات الدم البكتريولوجية.

يُجرى العلاج بجرعات يومية وقصوى، وتتراوح مدته بين 6 و8 أيام. يستمر العلاج حتى تعود درجة حرارة الجسم إلى طبيعتها لمدة 3-4 أيام على الأقل. في بعض الحالات، قد يلزم تغيير المضاد الحيوي ومواصلة العلاج.

مرة أخرى، أود أن أؤكد أن العلاج المحافظ فعال فقط في حالة التطهير الجراحي للبؤرة القيحية، واستمرار، وخاصة زيادة العلامات السريرية للتسمم وغيرها من مظاهر العملية المعدية على خلفية العلاج المضاد للبكتيريا الكافي قد يشير إلى الطبيعة غير الجذرية للعملية أو ظهور بؤر قيحية كبيرة، الأمر الذي يتطلب تحديدها والتطهير.

في الممارسة السريرية، يتم استخدام الأدوية التالية أو مجموعاتها بنجاح لعلاج الإنتان:

• العلاج الأحادي بالمضادات الحيوية بيتا لاكتام مع مثبطات بيتا لاكتاماز - TIC/CC - تيكارسيلين/حمض الكلافولانيك (تيمنتين) بجرعة واحدة 3.1، جرعة يومية 18.6 جرام؛
• السيفالوسبورينات من الجيل الثالث بالاشتراك مع النيتروإيميدازول، على سبيل المثال، سيفوتاكسيم (كلافوران) + كليون (ميترونيدازول) أو سيفتازيديم (فورتم) + كليون (ميترونيدازول)؛ سيفوتاكسيم (كلافوران) بجرعة واحدة مقدارها 2 جرام، جرعة يومية مقدارها 6 جرام، جرعة أساسية مقدارها 48 جرام؛
  • الأمينوغليكوزيدات، السيفالوسبورينات (الجيل الثالث)، الأمبيسيلين + سولباكتام، الأموكسيسيلين + حمض الكلافولانيك، البيبيرسيلين + تازوباكتام، التيكارسيلين + حمض الكلافولانيك.
  • سيفتازيديم (فورتوم) بجرعة واحدة 2 جرام، جرعة يومية 6 جرام، جرعة مقسمة 48 جرام؛
  • كليون (مترونيدازول) بجرعة واحدة 0.5 جرام، جرعة يومية 1.5 جرام، جرعة متتالية 4.5 جرام؛
• مجموعات من اللينكوزامين والأمينوغليكوزيدات، على سبيل المثال، لينكومايسين + جنتاميسين (نيترومايسين) أو كليندامايسين + جنتاميسين (نيترومايسين)؛
  • لينكومايسين بجرعة واحدة مقدارها 0.9 جرام، جرعة يومية مقدارها 2.7 جرام؛ كليندامايسين بجرعة واحدة مقدارها 0.9 جرام، جرعة يومية مقدارها 2.7 جرام؛ جنتاميسين بجرعة يومية مقدارها 0.24 جرام؛ نيترومايسين بجرعة يومية مقدارها 0.4 جرام، جرعة أساسية مقدارها 2.0 جرام عن طريق الوريد؛
• العلاج الأحادي بالميروبينيمات، على سبيل المثال: ميرونيم بجرعة واحدة مقدارها 1 جرام، جرعة يومية مقدارها 3 جرام؛ جينام بجرعة واحدة مقدارها 1 جرام، جرعة يومية مقدارها 3 جرام.

إلى جانب المضادات الحيوية، في الحالات الشديدة بشكل خاص، يوصى باستخدام المطهرات: الديوكسيدين حتى 1.2 جرام / يوم - 120 مل من محلول 1٪ عن طريق الوريد أو الفوراجين حتى 0.3-0.5 جرام / يوم.

يهدف العلاج بالتسريب في حالات الإنتان إلى الحفاظ على حجم الدم المتداول، وتروية الأنسجة الكافية، وتصحيح اضطرابات التوازن الداخلي وتلبية احتياجات الطاقة.

وبسبب شيوع العمليات الهدمية لدى المرضى المصابين بالإنتان، فإن احتياجات الجسم من الطاقة أثناء التغذية الوريدية هي 200-300 جرام من الجلوكوز / يوم مع الأنسولين وما لا يقل عن 1.5 جرام / كجم من البروتين.

تُغذّى هذه السوائل بحقن مواد بلورية (محاليل جلوكوز مع أنسولين، غلوكاستريل، أيونوستيريل)، ومواد غروانية (معظمها محاليل أوكسي إيثيل نشا-بلازماماستيريل، 6% و10% من HAES-ستيريل)، ومحاليل بلازما طازجة مُجمدة، وألبومين. يُحدد حجم الحقن بناءً على طبيعة الضغط الوريدي المركزي وكمية إدرار البول. في المتوسط، تُعطى كمية تتراوح بين 2 و2.5 لتر من وسائط الحقن.

يُعد العلاج بالمضادات الحيوية لحالات الصدمة الإنتانية أمرًا ملحًا، إذ لا يتوفر الوقت الكافي لتحديد البكتيريا وتحديد حساسيتها للمضادات الحيوية، لذا يبدأ العلاج بإعطاء مضادات حيوية واسعة الطيف. عادةً ما تكون الجرعات أعلى بكثير من المتوسط. يُعطى ملح بنزيل بنسلين الصوديوم بجرعة تصل إلى 40,000,000-60,000,000 وحدة دولية يوميًا عن طريق الوريد على جرعتين أو ثلاث جرعات. يُعطى ملح بنزيل بنسلين البوتاسيوم عن طريق الوريد فقط في حالة نقص بوتاسيوم الدم المؤكد مخبريًا. يجب مراعاة أن 1,000,000 وحدة دولية من ملح بنزيل بنسلين البوتاسيوم تحتوي على 65.7 ملغ من البوتاسيوم، أي أن 25,000,000 وحدة دولية من المضاد الحيوي تكفي لتغطية الحد الأدنى من احتياجات الجسم اليومية من البوتاسيوم.

تُستخدم البنسلينات شبه الاصطناعية على نطاق واسع. يُعطى ملح ميثيسيلين الصوديوم بجرعة 1-2 غرام كل 4 ساعات عضليًا أو وريديًا. للتسريب الوريدي بالتنقيط، يُخفف كل غرام من الدواء في 100 مل من محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر. الجرعة اليومية القصوى هي 12 غرامًا. يُستخدم أوكساسيلين وملح ديكلوكساسيلين الصوديوم بجرعة 1 غرام كل 4 ساعات عضليًا أو وريديًا (للإعطاء الوريدي بالتنقيط، يُخفف الدواء في 100 مل من محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر)، والجرعة اليومية القصوى هي 6 غرامات. يُستخدم ملح أمبيسيلين الصوديوم (بنتريكسيل) بجرعة 1.5-2 غرام كل 4 ساعات عضليًا أو وريديًا مع 20 مل من محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر؛ الجرعة اليومية القصوى هي 12 غرامًا. يتم إعطاء ملح كاربينيسيلين ثنائي الصوديوم (بايوبين) بجرعة 2 جرام كل 4 ساعات عن طريق العضل أو الوريد في 40 مل من محلول كلوريد الصوديوم المتساوي التوتر؛ الجرعة اليومية هي 12 جرام.

عند اختيار دواء، يجب تذكر أن الأمبيسلين والكاربينيسيلين يتمتعان بأوسع طيف تأثير. تتميز الميثيسيلين والديكلوكساسيلين والأوكساسيلين بمقاومتها للبنسليناز، وبالتالي لها تأثير واضح على الكائنات الدقيقة التي تُنتج البنسليناز. أما الكاربينيسلين، فله تأثير قاتل للبكتيريا على الزائفة الزنجارية، وهي مقاومة للمضادات الحيوية الأخرى من سلسلة البنسلين.

تُستخدم أدوية مجموعة السيفالوسبورين بنجاح. يُوصف السيفالوريدين (سيبورين)، والسيفازولين (كيفزول)، والسيفاليكسين بجرعة ١ غرام كل ٤ ساعات أو ٢ غرام كل ٦ ساعات، عضليًا أو وريديًا؛ والجرعة القصوى ٨ غرامات.

تتميز المضادات الحيوية الأمينوغليكوزيدية بطيف واسع من التأثيرات المضادة للميكروبات. الجرعة اليومية القصوى هي: كبريتات كاناميسين - ٢ غرام (٠.٥ غرام كل ٦ ساعات)؛ كبريتات جنتاميسين - ٢٤٠ ملغ (٨٠ ملغ كل ٨ ساعات)؛ كبريتات توبراميسين تُستخدم بنفس الجرعات؛ أميكاسين (كبريتات كاناميسين شبه اصطناعية) - ٢ غرام (٠.٥ غرام كل ٦ ساعات). تُعطى الأمينوغليكوزيدات عادةً عن طريق العضل، ولكن في حالات الإنتان الشديد، يُمكن إعطاؤها بالتنقيط الوريدي لمدة ٢-٣ أيام. تُخفف جرعة واحدة من الدواء في ٢٠٠ مل من محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر أو محلول جلوكوز ٥٪؛ بمعدل ٦٠-٨٠ قطرة في الدقيقة.

لم يفقد ليفوميسيتين سكسينات الصوديوم (الكلورامفينيكول) أهميته في العلاج المضاد للبكتيريا للصدمة الإنتانية؛ إذ يُمكن استخدامه وريديًا أو عضليًا بجرعة غرام واحد كل 6-8 ساعات؛ والجرعة اليومية القصوى هي 4 غرامات. بالإضافة إلى الأدوية المُجرّبة المذكورة أعلاه، يُمكن استخدام أحدث أجيال المضادات الحيوية واسعة الطيف.

تُحدَّد جرعة الأدوية إلى حد كبير بناءً على وظيفة الكلى الإخراجية. في حالة إدرار البول الطبيعي، وخاصةً المرتفع منه، تُستخدم أقصى كميات من المضادات الحيوية.

لتعزيز التأثير المضاد للميكروبات وتوسيع نطاق تأثيرها، يمكن دمج المضادات الحيوية مع بعضها البعض. عند اختيار تركيبة دوائية، يجب مراعاة طبيعة تفاعلها (محايد، مضاف، مضاد للسيروتونين، أو مضاد للمضادات الحيوية)، واحتمالية آثارها الجانبية، وإمكانية إعطاء واحد منها على الأقل عن طريق الوريد. التركيبات الدوائية الأكثر شيوعًا هي: الأمبيسلين مع أوكساسيلين، البنسلينات الطبيعية وشبه الاصطناعية مع الأمينوغليكوزيدات، السيفالوسبورينات مع الأمينوغليكوزيدات، الكلورامفينيكول مع جنتاميسين أو لينكومايسين.

نظرًا للانتشار الواسع للعدوى اللاهوائية، يجب تضمين مستحضرات الميترونيدازول (100 مل من محلول 0.5٪ 2-3 مرات في اليوم) في مجموعة العوامل المضادة للبكتيريا.

كما هو معروف، تشمل مكافحة العدوى القضاء على مصدرها. في الممارسة الجراحية، لا شك في مسألة الإزالة المبكرة والكاملة للبؤرة الإنتانية. ليس من السهل حل مسألة القضاء على مصدر العدوى في ممارسة طب النساء إذا كان هذا المصدر هو الرحم. لذلك، يوصي العديد من الباحثين ذوي السمعة الطيبة في حالات الصدمة الناتجة عن الإجهاض الإنتاني بالتزامن مع العلاج المكثف المضاد للصدمة والمضاد للبكتيريا لإجراء تفريغ دقيق للرحم باستخدام الأدوات. يعتقد باحثون آخرون أن التلاعب في تجويف الرحم يؤثر سلبًا على مسار الصدمة الإنتانية ويزيد من سوء التشخيص. تؤكد تجربتنا خطورة مثل هذه التدخلات. وبالطبع، فإن الرأي القائل بأن التدفق المستمر للكائنات الدقيقة أو سمومها إلى مجرى دم المريضة أخطر بكثير من اختراقها لمرة واحدة أثناء تفريغ الرحم باستخدام الأدوات هو رأي مغرٍ. ومع ذلك، تُظهر الممارسة السريرية أنه في حالة الصدمة الإنتانية، وخاصةً التي تتطور في ردهة الإجهاض خارج المستشفى، نادرًا ما تقتصر العدوى على بويضة الجنين. في أغلب الأحيان، قد تكون عضلة الرحم أو أوردة الرحم متورطة في العملية، أو قد تتجاوز العدوى الرحم. في مثل هذه الحالات، لا يؤدي إزالة البويضة بالأدوات إلى النتيجة المرجوة.

تُظهر الخبرة في ممارسة طب النساء أن التخلص من مصدر العدوى في حالات الصدمة الإنتانية يجب أن يكون فرديًا تمامًا. في حالة الإجهاض المبكر المصاب بالعدوى، وفي غياب علامات التهاب في عضلة الرحم وخارجها، يُعدّ إفراغ تجويف الرحم بالكحت اللطيف مقبولًا؛ ويُوصى بالكحت بالتأكيد في حالات النزيف غير الناتج عن متلازمة DIC. في حالة الإجهاض المتأخر، تُزال البويضة المصابة بإجراء علاج مُحفّز للولادة بإعطاء الأوكسيتوسين أو البروستاجلاندين بالتنقيط الوريدي؛ وتُزال المشيمة المحتبسة بأداة.

الطريقة الأكثر جذرية لمكافحة مصدر العدوى هي استئصال الرحم. يُلجأ إلى هذه العملية عند فشل العلاج المكثف للصدمة، والذي يُجرى لمدة 4-6 ساعات. يكمن الفرق الرئيسي بين الصدمة الإنتانية وأنواع الصدمات الأخرى في سرعة تطور التغيرات العميقة وغير القابلة للعكس في الأعضاء الحيوية، لذا يُعد عامل الوقت بالغ الأهمية في علاج هؤلاء المرضى. إن التأخير في الإزالة الجذرية للبؤرة الإنتانية، المرتبط بالتغلب على العائق الأخلاقي المتمثل في حتمية استئصال الرحم لدى الشابات والحاجة إلى التدخل الجراحي لدى المريضات في حالة خطيرة للغاية، قد يُودي بحياة المريضة. العملية الجراحية المُثلى هي استئصال الرحم مع إزالة قناتي فالوب، وتصريف محيط الرحم وتجويف البطن. في بعض الحالات الخطيرة للغاية، وفي غياب تغيرات ظاهرة في أنسجة الرحم، يُسمح ببتر الرحم فوق المهبل. كما يُعد استئصال قناتي فالوب وتصريف تجويف البطن إلزاميًا في هذه الحالات.

إن تطور الصدمة الإنتانية على خلفية التهاب الصفاق المحدود أو المنتشر يتطلب بالتأكيد التدخل الجراحي وإزالة مصدر العدوى (الرحم، الزوائد) مع تصريف واسع لتجويف البطن.

تصحيح الاضطرابات المناعية لدى المرضى المصابين بالإنتان

إن العلاج المناعي للإنتان معقد للغاية ولا يمكن تنفيذه بشكل فعال وهادف إلا من خلال الدراسات المناعية المناسبة، ويفضل أن يقوم بها أخصائي مناعة، حيث يمكن إضعاف أي رابط في الجهاز المناعي أو العديد من روابطه.

في حالة نقص العوامل الخلوية (النظام التائي)، يُنصح بإعطاء معلق كريات الدم البيضاء (3-4 جرعات، كل جرعة 300 مل)، أو إنترفيرون كريات الدم البيضاء البشرية بجرعة 10,000-20,000 وحدة دولية. في حالة نقص عوامل المناعة الخلطية (النظام البائي)، يُنصح باستخدام بلازما مناعية محددة بجرعة 5-7 مل/كجم، بحد أقصى 10 جرعات لكل دورة علاجية. لعلاج نقص المناعة المشترك، يُنصح باستخدام معلق كريات الدم البيضاء، ومستحضرات الغدة الزعترية - تي-أكجافين، وثيمالين. في حالة النقص المشترك في مجموعات فرعية من الخلايا الليمفاوية التائية والبائية، أو زيادة في المركبات المناعية الدائرية في البلازما، يُنصح، وفقًا للباحثين، بامتصاص الدم، لما له من تأثير مُعدّل للمناعة.

إذا كان العامل الممرض معروفًا، فإن استخدام الأمصال المناعية المحددة المناسبة (مضادات العنقوديات، مضاد الزائفة الزنجارية) يكون فعالًا.

نُشرت مؤخرًا تقارير في الأدبيات حول فعالية طرق العلاج المُمْرِض، وهي بلا شك حقيقة مُشجِّعة للغاية. ويتمثل ذلك في استخدام الغلوبولينات المناعية متعددة النسائل (الخماسي الغلوبين) بتركيزات عالية من السموم الداخلية في بلازما مرضى الأمراض الإنتانية السامة سلبية الغرام.

وقد أشارت العديد من الدراسات إلى الاستخدام الناجح للأجسام المضادة وحيدة النسيلة للسموم الداخلية والسيتوكينات الفردية القادرة على الارتباط بـ TNF وIL-1 وIFN-gamma في علاج الإنتان ومضاعفاته.

يُستخدم العلاج العرضي لجميع مرضى الإنتان. وهو علاج فردي يشمل استخدام المسكنات، ومضادات الهيستامين، ومضادات التشنج، والمهدئات، والفيتامينات، والإنزيمات المساعدة، والعوامل التي تُحسّن توعية الأنسجة وعمليات إصلاحها، بالإضافة إلى الأدوية القلبية والكبدية والعصبية، عند الحاجة.

يتم القضاء على اضطرابات تخثر الدم عن طريق وصف مثبطات البروتيناز في الدم: جوردوكس بجرعة 300000-500000 وحدة، أو كونتريكال بجرعة 800000-1500000 وحدة، أو تراسيلول بجرعة 125000-200000 وحدة يوميا.

يُنصح بإعطاء الهيبارين فقط تحت إشراف مخطط تخثر الدم أو مخطط تجميع الدم في حال وجود متلازمة تخثر الدم المنتشر المزمن (DIC) وزيادة في خصائص تجميع الدم. تبلغ الجرعة المتوسطة من الهيبارين 10 آلاف وحدة يوميًا (2.5 ألف وحدة × 4 مرات تحت الجلد).

حاليًا، يُعدّ وصف نظائر الهيبارين منخفضة الوزن الجزيئي لفترات طويلة أكثر فعالية - فراكسيبارين بجرعة 0.4 مل مرة واحدة يوميًا أو كليكسان بجرعة 20 ملغ (0.2 مل) مرة واحدة يوميًا. تُحقن هذه النظائر تحت الجلد في المنطقة الأمامية أو الخلفية الجانبية لجدار البطن عند مستوى الخصر. عند إعطاء الأدوية، يجب مراعاة عدد من الشروط: عند الحقن، يجب وضع الإبرة عموديًا وتمريرها عبر كامل سمك الجلد، وتثبيتها في طية؛ ويجب عدم فرك موضع الحقن. بالنسبة للمرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة والذين يزيد وزنهم عن 100 كجم، تُضاعف جرعات الهيبارين ونظائره.

يُوصف لجميع المرضى مضادات الصفيحات. يُضاف ريبوليجلوسين إلى العلاج بالتسريب، ويُستخدم أيضًا كورانتيل (ترنتال). يُضاف هذا الأخير إلى وسائط التسريب بجرعة تتراوح بين 100 و200 ملغ يوميًا، ويمكن زيادة الجرعة إلى 500 ملغ يوميًا عند الحاجة (في حال استحالة استخدام مضادات التخثر المباشرة).

يساعد استخدام البلازما الطازجة المجمدة أيضًا في التخلص من اضطرابات التخثر، في حين أن البلازما الطازجة المجمدة هي دواء عالمي يقضي على كل من نقص التخثر وفرط التخثر، وهو مناسب لجميع المرضى المصابين بتسمم الدم.

[ 1 ]، [ 2 ]

طرق إزالة السموم خارج الجسم

دواعي استعمال طرق إزالة السموم خارج الجسم لدى المرضى المصابين بالإنتان هي:

• تطور الفشل الكبدي الكلوي الحاد؛
• المظاهر السامة من الجهاز العصبي المركزي (التسمم والهذيان، حالة الغيبوبة)؛
• عدم فعالية العلاج المحافظ.

تُستخدم طرق إزالة السموم خارج الجسم لدى المرضى الذين يعانون من فشل عضوي حاد متعدد. يعتمد اختيار طريقة إزالة السموم على المهام المطلوبة، وعادةً على شدة حالة المريض (شديدة أو شديدة)، والأهم من ذلك، على الإمكانيات التقنية للمستشفى. إذا كانت طريقة تشعيع الدم بالأشعة فوق البنفسجية (UVI) متاحة، وينبغي استخدامها على نطاق واسع لعلاج مرضى القيح في جميع المستشفيات تقريبًا، فمن الضروري الاستعانة بالأقسام المختصة في المستشفيات متعددة التخصصات للعلاج بطرق أخرى.

لذا، يُعدّ تعفن الدم أشدّ مضاعفات العملية القيحية، وعلاجه صعب وغير فعّال دائمًا. لذلك، من الضروري للغاية اتخاذ جميع التدابير الوقائية اللازمة في الوقت المناسب لمواجهة هذه المضاعفات الخطيرة، وأهمها الكشف عن بؤرة القيح وتطهيرها.

كما ذُكر سابقًا، ينبغي أن تشمل مجموعة التدابير العلاجية للصدمة الإنتانية عوامل تمنع تطور الفشل الكلوي الحاد أو تُسهّل التخلص منه. ويتم الوقاية من الفشل الكلوي الحاد عن طريق تجديد سريع وكافٍ لخلايا الدم القاعدية، وذلك بإضافة سوائل وعوامل فعّالة ريولوجياً (ريوبولي غلوسين، بولي غلوسين، هيموديز، ترنتال) إلى وسائط التسريب، يليها إعطاء 10 مل من محلول يوفيلين 2.4%، و2-3 مل من محلول نو-شبا 2%، و40 ملغ من لازيكس، عن طريق الوريد.

في حالة الفشل الكلوي الحاد، يُقدّم طبيب أمراض النساء الإسعافات الأولية بمساعدة جهاز الإنعاش. ويُعدّل طبيب أمراض الكلى مسار العلاج الإضافي، أو يُنقل المريض إلى القسم المُناسب. يبدأ علاج الفشل الكلوي الحاد بتجديد خلايا الدم القاعدية، حيث تُستخدم محاليل تُحسّن الدورة الدموية الدقيقة: ريبولي غلوسين، بولي غلوسين، هيموديز. بعد ذلك، تُوصف أدوية تُخفّف التشنج الوعائي: تُعطى 5-10 مل من محلول يوفيلين 2.4% و2-4 مل من محلول نو-شبا 2% كل 4 ساعات. يُمكن استخدام خليط الجلوكوز والنوفوكايين (250 مل من محلول جلوكوز 20%، و250 مل من محلول نوفوكايين 0.25%، و12 وحدة من الأنسولين). تُستخدم مُدرّات البول بالتوازي مع العوامل المُنشّطة للأوعية الدموية. يُعطى لازكس المُسكّن للتقلصات بجرعة 80-120 ملجم كل 3-4 ساعات. يُعطى مانيتول، مُدرّ البول الأسموزي سريع المفعول، كمحلول بتركيز 15% بكمية 200 مل. في حال ظهور تأثير مُدرّ بول إيجابي، يُواصل العلاج بالتسريب وفقًا لكمية البول المُفرزة. في حال عدم وجود تأثير على إعطاء مانيتول، يجب إبطاء معدل تسريب السوائل، ولتجنب الوذمة بين الخلايا في الأعضاء المتنيّة، يجب التوقف عن استخدام مُدرّات البول الأسموزي مرة أخرى. في حال استمرار انقطاع البول مع زيادة حجم الدم المتداول، يُلزم تحديد كمية السوائل المُسرّبة بما لا يتجاوز 700-1000 مل/يوم.

في حالة الصدمة الإنتانية، يتميز الفشل الكلوي الحاد في مرحلة قلة البول بتطور سريع لآزوتيمية الدم وفرط بوتاسيوم الدم، لذلك يجب تضمين 500 مل على الأقل من محلول جلوكوز 20% مع الأنسولين في العلاج بالتسريب. يُثبط الجلوكوز هدم البروتين، ويساعد أيضًا في تقليل فرط بوتاسيوم الدم. كما يُستخدم محلول 10% من جلوكونات أو كلوريد الكالسيوم، ومحلول 4-5% من بيكربونات الصوديوم، كترياق للبوتاسيوم. لتحسين التخلص من الفضلات النيتروجينية، بالإضافة إلى التدابير التي تُحسّن وظائف الكلى، لا ينبغي إغفال طرق بسيطة مثل غسل المعدة بمحلول بيكربونات الصوديوم، يليه إعطاء ألماجيل، وحقن شرجية سيفونية بمحلول بيكربونات الصوديوم.

لا يُستخدم العلاج المحافظ للفشل الكلوي الحاد إلا مع ارتفاع بطيء في آزوتيمية الدم وخلل كهرل الدم. المؤشرات المقبولة عمومًا لنقل المريض إلى قسم غسيل الكلى الاصطناعي هي: ارتفاع مستوى البوتاسيوم في المصل إلى 7 مليمول/لتر أو أكثر، ومستوى اليوريا إلى 49.8 مليمول/لتر أو أكثر، ومستوى الكرياتينين إلى 1.7 مليمول/لتر أو أكثر، ودرجة الحموضة أقل من 7.28، ونسبة تحلل البول إلى 12 مليمول/لتر، وفرط الترطيب مع وذمة رئوية ودماغية.

للوقاية من الفشل التنفسي الحاد وعلاجه، من الضروري اتخاذ التدابير التالية:

• التصحيح الصارم لتوازن الماء، والذي يتكون، من ناحية، من تجديد BCC في الوقت المناسب، ومن ناحية أخرى، من منع أو القضاء على فرط الترطيب؛
• الحفاظ على المستوى المطلوب من ضغط الدم الانكوتي من خلال إعطاء مستحضرات البروتين؛
• الاستخدام في الوقت المناسب للعلاج بالكورتيكوستيرويد؛
• العلاج القلبي الإلزامي واستخدام موسعات الأوعية الدموية؛
• الأكسجين الكافي، وإذا زاد نقص الأكسجين، يجب الانتقال في الوقت المناسب إلى التهوية الميكانيكية.

وهكذا، فإن جميع التدابير الرئيسية التي تهدف إلى القضاء على الصدمة الإنتانية تعمل على القضاء على أعراض الفشل التنفسي الحاد.

تُعدّ متلازمة التخثر المنتشر داخل الأوعية (DIC) حلقةً مهمةً في التسبب بالصدمة الإنتانية، لذا فإن الوقاية من النزيف المصاحب لها، بما في ذلك نزيف الرحم، تتلخص أساسًا في العلاج المناسب والمناسب للصدمة بهدف تحسين تروية الأنسجة. ولا شك في أن إدراج الهيبارين كمضاد تخثر محدد ضمن العلاج المركب أمرٌ لا جدال فيه. فعلى الرغم من جميع خصائص الهيبارين الإيجابية، بما في ذلك قدرته على زيادة مقاومة الجسم لنقص الأكسجين في الأنسجة وتأثير السموم البكتيرية، إلا أن استخدام هذا المضاد للتخثر يجب أن يكون فرديًا تمامًا. وعادةً ما يُجري طبيب أمراض الدم العلاج تحت إشراف مخطط تخثر الدم، مع مراعاة مرحلة التخثر المنتشر داخل الأوعية (DIC) وحساسية المريض الشخصية للهيبارين.

ترتبط التأثيرات المضادة للتخثر ومضادات التخثر للهيبارين بمحتوى مضاد الثرومبين الثالث، والذي ينخفض مستواه في الصدمة الإنتانية، لذلك يجب دمج علاج الهيبارين مع نقل الدم الطازج من المتبرع بكمية 200-300 مل.

يتطلب علاج المرحلة المتأخرة من الصدمة الإنتانية، مع ظهور متلازمة النزف، بما في ذلك نزيف الرحم، نهجًا علاجيًا متمايزًا. في حالة الإنتان، يعاني جسم المريض، حتى بعد تطهير مصدر العدوى، من انهيار مزدوج حاد في عملية الإرقاء: تخثر دموي واسع النطاق داخل الأوعية الدموية مع ضعف الدورة الدموية الدقيقة في الأعضاء، ثم استنزاف آليات الإرقاء مع نزيف غير منضبط.

اعتمادًا على نتائج مخطط تخثر الدم، يتم إجراء العلاج البديل (دم المتبرع "الدافئ"، البلازما المجففة بالتجميد، البلازما الجافة والأصلية والطازجة المجمدة، الفيبرينوجين) و/أو يتم إعطاء الأدوية المضادة للتحلل الفيبرين (كونتريكال، جوردوكس).

معايير فعالية العلاج المركب للصدمة الإنتانية هي تحسن وعي المريض، واختفاء الزرقة، وتدفئة الجلد واحمراره، وانخفاض تسرع القلب وضيق التنفس، وتطبيع الضغط الوريدي المركزي والشرياني، وزيادة معدل التبول، والتخلص من قلة الصفيحات الدموية. وحسب شدة الصدمة الإنتانية المرتبطة بخصائص البكتيريا الدقيقة وتفاعلية الكائنات الدقيقة، وتوقيت بدء العلاج وكفايته، فإن عودة المؤشرات المذكورة أعلاه إلى طبيعتها في غضون ساعات قليلة أو عدة أيام. مع ذلك، لا ينبغي أن يكون خروج المريض من الصدمة مؤشرًا على انتهاء العلاج المكثف للمرض القيحي الإنتاني الذي تسبب في حدوث الصدمة. ينبغي الاستمرار في العلاج المضاد للبكتيريا والمُزيل للسموم والمنشط للنزيف، وتجديد موارد الطاقة، وتعزيز دفاعات الجسم الذاتية، وتطبيع التوازن الحمضي القاعدي، واستتباب الإلكتروليتات حتى القضاء التام على العملية المعدية.

بعد الخروج من المستشفى، يحتاج المريض إلى مراقبة الصيدلية لمدة 5 سنوات من أجل التعرف على العواقب الطويلة الأمد المحتملة للصدمة الإنتانية وعلاجها على الفور: الفشل الكلوي المزمن، متلازمة شيان، متلازمة الدماغ المتوسط مثل مرض إيتسينكو كوشينغ، مرض السكري، متلازمة ووترهاوس فريدريكسن.

[ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]