علاج آلام الظهر: استراتيجيات العلاج الدوائي

يستشير طبيب عام ٢٠ من كل ١٠٠٠ شخص سنويًا بشأن آلام الظهر، ويحتاج ١٠-١٥٪ منهم إلى دخول المستشفى. ويُعرض على أقل من ١٠٪ منهم إجراء جراحة لآلام الظهر.

آلام الظهر من الأعراض الشائعة جدًا، إذ تصيب 80% من سكان أوروبا الغربية في مرحلة ما من حياتهم. من بين كل ألف عامل صناعي، يعجز 50 منهم عن العمل سنويًا بسبب آلام الظهر. في المملكة المتحدة، يُفقد 11.5 مليون يوم عمل سنويًا بسبب آلام الظهر.

في معظم الحالات، يزول ألم الظهر من تلقاء نفسه: من بين الذين استشاروا طبيبًا عامًا، يشعر 70% منهم بتحسن في غضون 3 أسابيع، و90% في غضون 6 أسابيع، وهذا لا يعتمد على العلاج الذي يتلقاه المريض. ومع ذلك، يجب أن نتذكر أن ألم الظهر قد يكون أيضًا مظهرًا لمرض خطير - ورم خبيث، أو عدوى موضعية، أو انضغاط الحبل الشوكي أو ذيل الحصان، وبالطبع، يجب تشخيص مثل هذه الحالات بسرعة. يجبرنا تقدم المريض في السن على أخذ شكاوى آلام الظهر على محمل الجد. لذلك، وفقًا لإحدى الدراسات، من بين المرضى الذين تتراوح أعمارهم بين 20 و55 عامًا والذين يشكون من آلام الظهر، تم تشخيص 3% فقط بما يسمى بأمراض العمود الفقري (ورم، عدوى، مرض التهابي)، مقارنة بـ 11% لدى الأشخاص الذين تقل أعمارهم عن 20 عامًا و19% لدى الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 55 عامًا.

تشمل علاجات آلام الظهر ما يلي:

• علاج آلام الظهر الحادة؛
• الراحة في الفراش وممارسة الرياضة؛
• العوامل الفيزيائية؛
• المنتجات الطبية؛
• العلاج الطبيعي والإجراءات؛
• التدخل الجراحي؛
• التدريب على الوقاية من آلام الظهر.

يعتمد علاج آلام الظهر بشكل أساسي على طبيعة المرض الكامن، وينقسم إلى علاج غير متمايز وعلاج متمايز.

يهدف العلاج غير المتمايز إلى تخفيف متلازمة الألم أو ردود فعل المريض تجاه الألم والقضاء على ردود الفعل اللاإرادية. ويشمل ذلك: الراحة في الفراش حتى يخف الألم؛ الحرارة الجافة الموضعية؛ عوامل تشتيت الانتباه (مثل ضمادات الخردل، والحجامة، والمراهم)؛ العلاج بالتمارين الرياضية، والتدليك، والعلاج بالفيتامينات، والعلاج الطبيعي، وعلم المنعكسات، وتصحيح الحالة النفسية.

أهمية الفحوصات المخبرية في التشخيص التفريقي لآلام الظهر

الانحرافات	الأمراض المحتملة
زيادة معدل ترسيب كرات الدم الحمراء	التهاب الفقار، ألم العضلات الروماتيزمي، الأورام الخبيثة، السل، التهاب العظم والنقي، الخراج
زيادة نشاط الفوسفاتيز القلوي	نقائل العظام، مرض باجيت، لين العظام، فرط نشاط الغدة جار الدرقية الأولي
ذروة مرضية في مخطط كهربية البروتين في المصل	مرض المايلوما
مزرعة الدم إيجابية	الإنتان مع تطور التهاب العظم والنقي أو الخراج
الكشف عن مستضد البروستاتا النوعي	سرطان البروستاتا
الكشف عن HLA-B27	التهاب الفقار
تغيرات في اختبارات البول	أمراض الكلى (الحصوات، الأورام، التهاب الحويضة والكلية)، مرض رايتر
اختبارات السل الإيجابية	مرض السل في العظام أو النخاع الشوكي

يعتمد العلاج المتباين لآلام الظهر ذات الطبيعة الفقارية على آلياتها المرضية. يهدف العلاج المرضي المعقد إلى معالجة الجزء المصاب، والقضاء على المظاهر العضلية التوترية، والمناطق المحفزة للعضلات، وبؤر التليف العصبي العضلي العظمي، وبؤر التهيج الحشوية، والعمليات التحسسية الذاتية.

بالإضافة إلى ذلك، ينبغي تحديد العلاج بناءً على مرحلة المرض. في المراحل الأولية أو أثناء تفاقمه، يهدف العلاج إلى تخفيف متلازمة الألم ثم القضاء عليها تمامًا، ويلعب التثبيت، ومزيلات الاحتقان، ومزيلات الحساسية، ومضادات التشنج، والحاصرات الدوائية العلاجية، وأنواع خاصة من التدليك، والعلاج بالفيتامينات (نيوروروبين) دورًا هامًا في هذا. وتحتل الأدوية غير الستيرويدية المضادة للالتهابات (الموضعية - الجل والمراهم؛ والفموية والحقنية - ديكلاك) والمرخيات العضلية - هيدروكلوريد تولبيريسون (ميدوكالم) مكانة رئيسية، حيث يُعطى 100 ملغ (1 مل) عضليًا مرتين يوميًا. بعد الإعطاء الحقني، يُوصف 150 ملغ من ميدوكالم 3 مرات يوميًا عن طريق الفم.

التشخيص التفريقي لآلام الظهر

العلامات	مجموعات الأسباب
	ميكانيكي	التهابي	الأنسجة الرخوة	تسلل بؤري
يبدأ	متغير، حاد في كثير من الأحيان	شبه حاد	شبه حاد	تدريجي
التوطين	منتشر	منتشر	منتشر	بؤري
تناسق العملية	أحادي الجانب	في أغلب الأحيان ثنائية	معمم	أحادي الجانب أو خط الوسط
شدة	عامل	معتدل	معتدل	مُعبر عنه
الأعراض العصبية	مميزة	لا	لا	عادة لا
تصلب الصباح	حتى 30 دقيقة	أكثر من 30 دقيقة	عامل	لا
استجابة الألم للراحة	إضعاف	يكسب	عامل	لا (الألم مستمر)
استجابة الألم للنشاط البدني	يكسب	إضعاف	عامل	لا (الألم مستمر)
ألم في الليل	ضعيف، يعتمد على الموقف	معتدل	معتدل	قوي
المظاهر الجهازية	لا	مميزة	لا	ممكن
الأمراض المحتملة	تنخر العظم الغضروفي، الانزلاق الغضروفي/التالف، كسر الفقرات، الانزلاق الفقاري	التهاب الفقار، ألم العضلات الروماتزمي	الألم العضلي الليفي، متلازمة اللفافة العضلية، إجهاد العضلات والأربطة	ورم أو عدوى في العظام أو الأنسجة الرخوة

عند الوصول إلى مرحلة الثبات ومرحلة الانحدار، تكتسب أساليب أخرى أهمية بالغة، ومعظمها مرتبط بالعلاج الطبيعي: العلاج اليدوي، والتمدد، والعلاج بالشد، والتدليك، ومختلف أساليب العلاج الكهربائي، والوخز بالإبر، والتخدير الموضعي، والجمباز العلاجي، وبرامج إعادة التأهيل المتنوعة: النشاط البدني والحركي المُحدد بجرعات محددة، وتعليم المريض برنامجًا حركيًا جديدًا مُختارًا بشكل فردي، واستخدام الضمادات، واستخدام النعال الداخلية للقدم المسطحة. تُستخدم جميعها في علاج أمراض مُتشابهة، ويُقرر الطبيب أيها يُفضل، ويختار الطريقة الأنسب له.

في مراحل مختلفة من العلاج، تُوصف عوامل الامتصاص ومحفزات التجديد، وواقيات الغضروف (تيرافليكس). ويوصي العديد من الباحثين باستخدام مضادات الاكتئاب طوال فترة العلاج، بغض النظر عن الأعراض السريرية للاكتئاب.

الأخطاء: استخدام العلاج غير الفعال؛ الاستخدام غير الكافي للوقت عند العمل مع المريض؛ المواد الأفيونية.

يتم تحديد مسألة التدخل الجراحي في كل حالة محددة بالاشتراك مع الأطباء من تخصصات مختلفة: طبيب القلب، طبيب الأعصاب، طبيب الروماتيزم، طبيب العظام وجراح الأعصاب.

تُقسّم دواعي العلاج الجراحي للمضاعفات العصبية إلى دواعي مطلقة ونسبية. تشمل الدواعي المطلقة للتدخل الجراحي: انضغاط حاد لذيل الحصان أو الحبل الشوكي، وفتق غير قابل للاختزال مع انسداد كامل للسائل الديناميكي والنخاعي. تشمل الدواعي النسبية: ألم أحادي أو ثنائي الجانب لا يستجيب للعلاج المحافظ ويؤدي إلى الإعاقة.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

العلامات التي قد تشير إلى وجود مرض خطير من الناحية التشخيصية

نادرًا ما يكون الألم الناتج عن النشاط البدني والذي يختفي بعد الراحة خبيثًا، والعكس صحيح. عرق النسا المتناوب أو الثنائي، خاصةً إذا كان مصحوبًا بأعراض حسية أو ضعف في الأطراف السفلية أو القدمين، يُشير إلى إصابة في ذيل الحصان (ويدعم اضطراب التبول هذا أيضًا).

قد تشمل أعراض القلق أيضًا تقييد حركة العمود الفقري القطني في جميع الاتجاهات بسبب الألم، وألمًا موضعيًا في العظام عند الجس، و"انقطاعًا عصبيًا" ثنائي الجانب، وتغيرات عصبية تتوافق مع مستويات عدة جذور شوكية في آن واحد (خاصةً إذا كانت الأعصاب العجزية متأثرة)، وأعراضًا ثنائية الجانب لتوتر جذور النخاع الشوكي (على سبيل المثال، وفقًا لأعراض رفع الساق المستقيمة). يُعد تسارع معدل ترسيب كرات الدم الحمراء (أكثر من 25 مم/ساعة) اختبارًا فحصيًا قيّمًا للغاية لمختلف الأمراض الخطيرة.

يجب إحالة المرضى المشتبه في إصابتهم بانضغاط في الحبل الشوكي أو ذنب الفرس أو يعانون من تفاقم الأعراض أحادية الجانب إلى أخصائي على الفور، ويجب إحالة المرضى المشتبه في إصابتهم بالسرطان أو العدوى إلى أخصائي دون تأخير.

علاج آلام الظهر "الميكانيكية"

يُعالج معظم المصابين بآلام الظهر علاجًا تحفظيًا. يُنصح المرضى بالراحة والاستلقاء في وضع أفقي أو بظهر مستقيم قليلًا، ويفضل أن يكون ذلك على مرتبة صلبة (يمكن وضع لوح أسفل المرتبة). من الضروري تجنب إجهاد الظهر: يجب على المريض النهوض من السرير بحرص، وتجنب الانحناء للأمام، أو الانحناء، أو التمدد، أو الجلوس على كراسي منخفضة. تُساعد المسكنات على كسر الحلقة المفرغة - ألم العضلات - التشنج: على سبيل المثال، باراسيتامول بجرعة تصل إلى 4 غرامات يوميًا عن طريق الفم، ومضادات الالتهاب غير الستيرويدية، مثل نابروكسين 250 ملغ كل 8 ساعات عن طريق الفم بعد الوجبات، ولكن في المراحل الحادة، قد تكون هناك حاجة إلى تناول المواد الأفيونية. كما تُساعد الحرارة أيضًا. إذا استمر تقلص العضلات التشنجي، فمن الضروري التفكير في استخدام ديازيبام 2 ملغ كل 8 ساعات عن طريق الفم. يُمكن للعلاج الطبيعي المُستخدم في المرحلة الحادة من المرض أن يُخفف الألم وتشنج العضلات. يجب إعطاء المريض المُتعافي تعليمات حول كيفية الوقوف والتمارين البدنية اللازمة لتقوية عضلات الظهر. يُفضّل العديد من المرضى طلب المساعدة من أخصائيي أمراض العظام أو أخصائيي تقويم العمود الفقري، لكنهم عادةً ما يستخدمون نفس أساليب العلاج التي يستخدمها أخصائيو العلاج الطبيعي. تُظهر الملاحظات الخاصة أن العلاج اليدوي يُمكن أن يُخفف الألم الشديد، ولكن تأثيره عادةً ما يكون قصير الأمد. إذا لم يختفِ الألم بعد أسبوعين، فمن الضروري التفكير في إجراء فحص بالأشعة السينية، أو تخدير فوق الجافية، أو استخدام مشد. لاحقًا، إذا استمر الألم، فقد يكون من الضروري استشارة أخصائي لتوضيح التشخيص، وزيادة فعالية إجراءات العلاج، والشعور بالثقة في إجراءاتك.

العدوى القيحية

يصعب أحيانًا تشخيص هذا النوع من العدوى، إذ قد لا تظهر عليه أي أعراض معتادة (مثل الحمى، والألم الموضعي عند اللمس، وزيادة عدد كريات الدم البيضاء في الدم المحيطي)، ولكن غالبًا ما يكون معدل ترسيب كريات الدم البيضاء مرتفعًا. قد تكون العدوى القيحية ثانوية لبؤرة إنتانية أولية. يُسبب تشنج العضلات ألمًا وتقييدًا في الحركة. يُسبب المكورات العنقودية حوالي نصف هذه العدوى، ولكن يمكن أن تُسببها أيضًا البروتيوس، والإشريكية القولونية، والسالمونيلا التيفية، والمتفطرة السلية. تكشف الأشعة السينية للعمود الفقري عن تخلخل أو تآكل في العظم، وتضييق في المسافة بين المفاصل (في مفصل أو آخر)، وأحيانًا تكون عظم جديد تحت الرباط. يُعد مسح العظام باستخدام التكنيتيوم الأكثر قيمة تشخيصية لهذه الحالة المرضية. العلاج: كما هو الحال في التهاب العظم والنقي، يُنصح بالراحة التامة في الفراش، وارتداء مشد أو ضمادة جبسية.

مرض السل في العمود الفقري

حاليًا، يُعد هذا المرض نادرًا جدًا في أوروبا الغربية. ويتأثر به الشباب بشكل أكبر. يُصاحبه ألم وتقييد في جميع حركات الظهر. عادةً ما يكون معدل ترسيب كرات الدم الحمراء مرتفعًا. في هذه الحالة، قد يحدث خراج وضغط على الحبل الشوكي. تتأثر الأقراص الفقرية بشكل منفرد أو مع إصابة أجسام الفقرات على الجانبين الأيمن والأيسر، وعادةً ما تتأثر الحافة الأمامية للفقرة أولًا. تُظهر الصور الشعاعية تضيقًا في الأقراص المصابة وهشاشة عظام موضعية في الفقرات، ثم يُكتشف تدمير للعظام، مما يؤدي لاحقًا إلى كسر إسفيني الشكل في الفقرة. في حالة إصابة العمود الفقري الصدري، قد تظهر خراجات حول الفقرات في الصورة الشعاعية، كما يُكتشف الحداب أثناء فحص المريض. في حالة تلف المناطق الصدرية أو القطنية السفلية، قد تتكون خراجات على جانبي العضلة القطنية (خراج العضلة القطنية) أو في الحفرة الحرقفية. العلاج: العلاج الكيميائي المضاد للسل مع تصريف الخراج في نفس الوقت.

تدلي (بروز) القرص في الاتجاه المركزي

يجب أن تؤخذ الحاجة إلى التدخل الجراحي العصبي العاجل في الاعتبار في وجود عرق النسا الثنائي، والتخدير العجاني أو السرجي، وضعف حركة الأمعاء ووظيفة المثانة.

من الضروري إجراء عملية إزالة الضغط بشكل عاجل لمنع شلل كلتا الساقين.

ينبغي دمج العلاج الدوائي لآلام الظهر، مع مراعاة مساهمة العوامل المُسببة للألم، والعوامل العصبية، والنفسية؛ بمعنى آخر، من الأهمية بمكان ليس فقط تقييم التغيرات الهيكلية في العمود الفقري، بل أيضًا تحديد الآليات المرضية الفيزيولوجية الرئيسية للألم. عمليًا، يُنصح بالنظر في استراتيجيات علاج دوائي مُختلفة بناءً على التغيرات الهيكلية، والفيزيولوجيا المرضية للألم، وآليات وأهداف عمل الدواء، وطرق استخدامه.

استراتيجية العلاج الدوائي اعتمادا على التغيرات البنيوية

• من الضروري توضيح ما إذا كان الألم العصبي ناتجًا عن ضغط مؤقت على الجذر وتورمه، والذي يتجلى بألم دوري، أو ضغط مستمر. في حالة الضغط المؤقت، يُنصح بوصف مخدر موضعي (صفائح الليدوكايين)، ومسكن أفيوني، ومضادات الالتهاب غير الستيرويدية. في حالة الضغط المستمر على جذر العصب، تكون صفائح الليدوكايين، ومضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات، ومضادات الاختلاج هي الأكثر فعالية.
• مضادات الالتهاب غير الستيرويدية فعالة في علاج التهاب الأنسجة المحيطة بالقرص الفقري ومتلازمة الوجيهات. في الوقت نفسه، لا تُجدي نفعًا في التهاب الأجزاء الداخلية من القرص الفقري، نظرًا لعدم وصولها عمليًا من الدم إلى هذه الأجزاء (تجدر الإشارة إلى عدم وجود أوعية دموية في القرص الفقري، وكذلك في الأنسجة الغضروفية الأخرى). في هذه الحالة، قد يكون الخيار الأمثل هو مسكن ألم أفيوني يؤثر على آليات الألم المركزية. في حالة كسور الفقرات أو أثناء فترات التعافي بعد العمليات الجراحية، يُنصح بعدم وصف مضادات الالتهاب غير الستيرويدية، لأنها تُثبط تكوين أنسجة العظام.

استراتيجية العلاج الدوائي القائمة على علم وظائف الأعضاء المرضية للألم

يسمح تحليل الآليات المرضية الفيزيولوجية باختيار الأدوية بشكل أكثر دقة.

• إذا كان هناك سبب التهابي واضح، يُنصح باستخدام مضادات الالتهاب غير الستيرويدية. في حالة الألم الناتج عن الحساسية، يُنصح باستخدام لصقات الليدوكايين، ومضادات الاختلاج، ومضادات الاكتئاب. يمكن وصف نفس الأدوية للألم الودي.
• بالنسبة لفرط التوتر العضلي الموضعي، تكون مرخيات العضلات فعالة؛ بالنسبة لمتلازمة الألم العضلي اللفافي، تكون الحقن الموضعية للمخدر الموضعي في نقاط الزناد فعالة.
• مع التنشيط المستمر لمستقبلات NMDA، يتعطل التثبيط بوساطة GABA. لذلك، قد تكون الأدوية المحفزة لـ GABA فعالة في تخفيف الألم. من بين مضادات الاختلاج، تشمل هذه الأدوية توبيراميت، وإلى حد ما، جابابنتين. قد تشمل هذه المجموعة أيضًا باكلوفين، الذي له تأثير محفز لـ GABA على مستوى العمود الفقري.

استراتيجية العلاج الدوائي المبنية على آليات عمل الدواء

• تعتبر مضادات الالتهاب غير الستيرويدية والأفيونيات أكثر فعالية في الآفات الطرفية لأن الأولى تعمل على سلسلة من التفاعلات المؤيدة للالتهابات، في حين أن الثانية قادرة على تقليل إطلاق المادة P.
• كما ذُكر سابقًا، قد تكون مضادات الاختلاج مفيدة في حال إصابة بنى عصبية خارج منطقة الآفة المباشرة. تكون المواد الأفيونية أكثر نشاطًا في القرون الخلفية للحبل الشوكي، ولكن يجب تذكر أن التسامح معها قد يتطور، بوساطة تنشيط مستقبلات NMDA. ولمنع التسامح مع المواد الأفيونية، يمكن استخدام مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات بجرعات صغيرة، والتي تحجب جزئيًا مستقبلات NMDA.
• يمكن التوصية باستخدام مُنشِّطات مستقبلات GABA لعلاج القلق المتزايد واضطرابات النوم (البنزوديازيبينات، زولبيديم). الاكتئاب والقلق هما رفيقان دائمان للألم المزمن، ويمكن استخدام مضادات الاكتئاب لتخفيفهما (تتمتع أدوية مثل سيرترالين، إسيتالوبرام، فينلافاكسين بأفضل مستويات السلامة).

استراتيجية العلاج الدوائي مع الأخذ بعين الاعتبار طرق مختلفة لإعطاء الدواء

تُعطى معظم مسكنات الألم عن طريق الفم. ومع ذلك، غالبًا ما يرتبط هذا بخطر الآثار الجانبية الجهازية، بما في ذلك تلك التي تصيب الجهاز العصبي المركزي. في هذا الصدد، تتميز الأدوية الموضعية (مثل لصقات الليدوكايين) بميزة. ومن الطرق الواعدة الأخرى استخدام أنظمة عبر الجلد مع مسكن أفيوني (وخاصةً مع الفنتانيل)، والتي توفر إمدادًا بطيئًا من الدواء لفترة طويلة. يُنصح عادةً بإعطاء الأدوية عن طريق الحقن العضلي والوريدي للمرضى في المستشفى. في بعض الأحيان، تُزرع مضخات داخل القراب الشوكي للتسريب المستمر للباكلوفين و/أو المسكنات الأفيونية بجرعات صغيرة. يساعد هذا على تجنب الآثار الجانبية غير المرغوب فيها، إلا أن زرع المضخة بحد ذاته إجراء جراحي وقد يصاحبه مضاعفات. ختامًا، تجدر الإشارة إلى أن المبدأ الرئيسي للعلاج الدوائي لآلام الظهر حاليًا هو العلاج الدوائي المتعدد المنطقي. فليس من الممكن دائمًا تخفيف الألم بدواء واحد فقط. عند وصف الأدوية، من المهم الحفاظ على التوازن بين فعاليتها وخطر الآثار السلبية، وفي العلاج المركب، أخذ إمكانية تفاعلها في الاعتبار.