الفشل الكلوي الحاد - الأسباب والمسببات المرضية

إن أسباب الفشل الكلوي الحاد ليست واضحة تمامًا، ولكن تم ملاحظة أربع آليات رئيسية لتطوره:

• انسداد أنبوبي؛
• الوذمة الخلالية والتدفق العكسي السلبي للرشيح الكبيبي على مستوى الأنابيب؛
• اضطراب الدورة الدموية الكلوية؛
• تخثر منتثر داخل الأوعية.

بناءً على كمّ هائل من المواد الإحصائية، ثَبُتَ الآن أن الأساس المورفولوجي للفشل الكلوي الحاد هو تلف الجهاز الأنبوبي في الغالب على شكل نخر كلوي، مع أو بدون تلف في الغشاء القاعدي؛ مع تلف غير واضح المعالم في الكبيبات. يستخدم بعض الباحثين الأجانب المصطلح الروسي "النخر الأنبوبي الحاد" كمرادف لمصطلح "الفشل الكلوي الحاد". عادةً ما تكون التغيرات المورفولوجية قابلة للعكس، وبالتالي فإن مجموعة الأعراض السريرية والكيميائية الحيوية قابلة للعكس أيضًا. ومع ذلك، في حالات قليلة، مع تأثيرات داخلية سامة شديدة (وفي حالات أقل سمية خارجية)، من الممكن حدوث نخر قشري ثنائي كلي أو جزئي، يتميز بعدم قابلية الانعكاس مورفولوجيًا ووظيفيًا.

هناك عدة مراحل لتطور الفشل الكلوي الحاد:

• المرحلة الأولية (التعرض لعامل ضار)؛
• مرحلة قلة البول أو انقطاعه (زيادة في الأعراض السريرية للمرض). تتميز فترة خلل وظائف الكلى بعدم استقرار إدرار البول، حيث تتحول الحالة دوريًا من انقطاع البول إلى قلة البول والعكس، ولذلك تُسمى هذه الفترة قلة البول.
• المرحلة المدرة للبول (بداية حل المرض)؛
• مرحلة التعافي.

يؤدي تأثير العوامل الضارة إلى تلف الجهاز الأنبوبي، وخاصةً الظهارة الأنبوبية، على شكل عمليات نخرية وضمورية، مما يؤدي إلى تطور مرحلة قلة البول. منذ لحظة تلف الجهاز الأنبوبي، يصبح انقطاع البول مستمرًا. علاوة على ذلك، هناك عامل آخر يميز الفشل الكلوي الحاد المتقدم، وهو الانسداد الأنبوبي، والذي يحدث نتيجة تدمير الظهارة الكلوية وتراكم خبث الصبغات فيها. إذا تم الحفاظ على الغشاء القاعدي وظل يعمل كإطار، فإن عملية التجديد تتطور بالتوازي مع نخر الظهارة الكلوية. لا يمكن تجديد الأنبوب إلا في حالة الحفاظ على سلامة النيفرون. وقد ثبت أن الظهارة حديثة التكوين تكون ضعيفة وظيفيًا في البداية، ولا تظهر علامات استعادة نشاطها الأنزيمي إلا في اليوم العاشر من بداية المرض، وهو ما يتوافق سريريًا مع المرحلة المبكرة من إدرار البول.

في المرضى الجراحيين الذين يخضعون للعلاج في المستشفى، يمكن تقسيم أسباب الفشل الكلوي الحاد إلى مجموعتين:

• تطور المرض الأساسي أو تطور المضاعفات؛
• مضاعفات الأدوية أو العلاج بالتسريب أو مضاعفات نقل الدم.

في المرضى الذين خضعوا لعملية جراحية، في فترة ما بعد الجراحة، يُمثل تحديد العوامل المسببة للفشل الكلوي الحاد صعوبة تشخيصية كبيرة. ترتبط هذه العوامل ارتباطًا مباشرًا بصدمة العملية ومضاعفات فترة ما بعد الجراحة، ومن بينها على الأرجح التهاب الصفاق والتهاب البنكرياس المدمر وانسداد الأمعاء وما إلى ذلك. في هذه الحالة، من الضروري مراعاة التغيرات الكبيرة في بعض ردود فعل الجسم التي تميز العملية الالتهابية القيحية. غالبًا ما تخف الحمى في العملية القيحية الإنتانية، ولا تصاحب القشعريرة دائمًا زيادة مقابلة في درجة حرارة الجسم، وخاصةً لدى المرضى الذين يعانون من فرط الترطيب. إن تطور الفشل الكلوي الحاد لدى المرضى الجراحيين الذين خضعوا لعملية جراحية يُعقّد تشخيص المضاعفات القيحية في أعضاء البطن. يشير التحسن الكبير في حالة المريض بعد غسيل الكلى إلى عدم وجود مضاعفات.

قد يُسبب التخدير آثارًا سامة وحساسية سامة على الكلى. على سبيل المثال، هناك معلومات عن سمية الهالوثان الكلوية. في هذه الحالات، غالبًا ما يسبق انقطاع البول ارتفاع ضغط الدم الشرياني أثناء الجراحة أو في اليوم الأول من فترة ما بعد الجراحة؛ وإطالة فترة التعافي من النوم المخدر؛ وإطالة مدة التنفس الاصطناعي.

يحدث الفشل الكلوي الحاد بعد الكلى في أغلب الأحيان بسبب انسداد حاد في المسالك البولية.

• انسداد الحالب:
  • حجر؛
  • جلطات الدم؛
  • التهاب الحليمات النخرية.
• ضغط الحالب:
  • ورم؛
  • التليف خلف الصفاق.
• تلف المثانة:
  • الحجارة؛
  • ورم؛
  • داء البلهارسيا
  • انسداد التهابي في عنق المثانة؛
  • ورم غدي في البروستاتا؛
  • اضطرابات في تعصيب المثانة (تلف النخاع الشوكي، الاعتلال العصبي السكري).
• تضيق مجرى البول.

في حالة انقطاع البول الحاد المصحوب بألم، يجب استبعاد وجود حصوات بولية. حتى مع انسداد الحالب من جانب واحد مع ألم شديد (مغص كلوي)، من الممكن توقف تدفق البول من الكلية السليمة (انقطاع البول الانعكاسي).

في التهاب الحليمات النخري (نخر الحليمات الكلوية)، يتطور كلٌّ من الفشل الكلوي الحاد الكلوي والفشل الكلوي الخلفي. يُعدّ الفشل الكلوي الحاد الكلوي أكثر شيوعًا بسبب انسداد الحالب بالحليمات النخرية وجلطات الدم في حالات داء السكري، أو اعتلال الكلية الناتج عن المسكنات أو الكحول. مسار الفشل الكلوي الحاد الكلوي في التهاب الحليمات النخري قابل للعكس. في الوقت نفسه، غالبًا ما يتطور الفشل الكلوي الحاد الكلوي الناجم عن التهاب الحليمات النخري الكلي الحاد، والذي يُضاعف التهاب الحويضة والكلية القيحي، إلى فشل كلوي لا رجعة فيه.

قد يتطور الفشل الكلوي الحاد أيضًا مع متلازمة TUR، مما يُعقّد TUR في البروستاتا في حالة الورم الغدي (يحدث في حوالي 1٪ من الحالات). تحدث متلازمة TUR بعد 30-40 دقيقة من بدء استئصال البروستاتا وتتميز بارتفاع ضغط الدم وبطء القلب وزيادة النزيف من الجرح؛ يعاني العديد من المرضى من الهياج والتشنجات وقد تحدث غيبوبة. في فترة ما بعد الجراحة المبكرة، يُستبدل ارتفاع ضغط الدم الشرياني بانخفاض ضغط الدم، والذي يصعب تصحيحه؛ ويتطور قلة البول وانقطاع البول. يظهر اليرقان بنهاية اليوم. أثناء العملية، من الضروري غسل الجرح الجراحي والمثانة باستمرار أو بشكل جزئي بالماء المقطر تحت ضغط 50-60 سم³ من الماء. نظرًا لأن الضغط في الأوعية الوريدية في منطقة الجراحة لا يتجاوز 40 سم³ من الماء، يدخل سائل الري إلى الأوعية الوريدية. وقد ثبتت إمكانية امتصاص السوائل من خلال الحيز حول المثانة عند فتح كبسولة الغدة. يتراوح معدل امتصاص سائل الري من موقع الجراحة بين 20 و61 مل/دقيقة. ويمكن امتصاص ما بين 300 و8000 مل من السائل خلال ساعة. عند استخدام الماء المقطر، يحدث نقص في تركيز بلازما الدم، يليه انحلال دموي داخل الأوعية الدموية لكريات الدم الحمراء، والذي اعتُبر السبب الرئيسي لمتلازمة استئصال الكلية عبر الإحليل. ومع ذلك، لم يكن من الممكن تجنب متلازمة استئصال الكلية عبر الإحليل والفشل الكلوي الحاد تمامًا باستخدام محاليل غير محللة للدم، على الرغم من عدم وجود انحلال دموي. في الوقت نفسه، لاحظ جميع الباحثين نقص صوديوم الدم ونقص كالسيوم الدم وفرط ترطيب الجسم. ووفقًا للبيانات المنشورة، من المرجح أن تكون الأسباب التالية للفشل الكلوي الحاد:

• الانسداد الميكانيكي للأنابيب الكلوية عن طريق ترسب الصبغة الدموية؛
• ظهور النفروتوكسين عند تأثير التيار الكهربائي على الأنسجة؛
• مشاكل الدورة الدموية في الكلى.

في متلازمة TUR، يحدث الفشل الكلوي الحاد في 10% من المرضى ويؤدي إلى الوفاة في 20% من الحالات.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]