علاج قصور القلب

يهدف علاج قصور القلب إلى زيادة انقباض عضلة القلب، والتخلص من الاحتقان (احتباس السوائل)، وتطبيع وظائف الأعضاء الداخلية، والحفاظ على التوازن الداخلي. وبالطبع، يُعد علاج المرض الأساسي المسبب لقصور القلب شرطًا أساسيًا.

التكتيكات العامة ومبادئ علاج قصور القلب المزمن

أهداف علاج قصور القلب المزمن هي:

• إزالة أعراض المرض - ضيق التنفس، والخفقان، وزيادة التعب، واحتباس السوائل في الجسم؛
• حماية الأعضاء المستهدفة (القلب، الكلى، الدماغ، الأوعية الدموية، العضلات) من التلف:
• تحسين نوعية الحياة؛
• انخفاض عدد حالات الدخول إلى المستشفيات:
• تحسين التشخيص (إطالة الحياة).

عمليًا، غالبًا ما يُتبع المبدأ الأول فقط، مما يؤدي إلى عودة سريعة للتعافي وإعادة الدخول إلى المستشفى. يجب تعريف مفهوم "جودة الحياة" بشكل منفصل. وهي قدرة المريض على عيش حياة كاملة كأقرانه الأصحاء الذين يعيشون في ظروف اجتماعية واقتصادية ومناخية مماثلة. لا تتزامن التغيرات في جودة الحياة دائمًا مع التحسن السريري. لذا، فإن وصف مدرات البول يصاحبه تحسن سريري، إلا أن الحاجة إلى قضاء الحاجة، والآثار الجانبية للأدوية، تُفاقم جودة الحياة.

يلعب إعادة التأهيل البدني دورًا هامًا في العلاج المعقد لمرضى قصور القلب المزمن. لا يُبرر التقييد الحاد للنشاط البدني إلا في حالة تطور قصور البطين الأيسر. خارج الحالات الحادة، يؤدي قلة النشاط إلى تغيرات هيكلية في العضلات الهيكلية، والتي بدورها تتغير في حالة قصور القلب المزمن، ومتلازمة عدم القدرة على ممارسة النشاط البدني، وبالتالي عدم القدرة على ممارسة النشاط البدني. التدريب البدني المعتدل (المشي، جهاز المشي، ركوب الدراجات - للأطفال الأكبر سنًا)، بالطبع، بالتزامن مع العلاج، يسمح بتقليل مستوى الهرمونات العصبية، وزيادة الحساسية للعلاج الدوائي، وتحمل الأحمال، وبالتالي تحسين الحالة النفسية ونوعية الحياة.

في حالة قصور القلب من الدرجة الثانية (ب-3)، يُنصح بالراحة التامة في الفراش: يقوم الطفل بجميع حركاته في الفراش بمساعدة الطاقم الطبي أو الوالدين. يُعد هذا النظام ضروريًا كإجراء وقائي ضد مضاعفات الانصمام الخثاري، وخاصةً في حالة تلف عضلة القلب الناجم عن العملية الالتهابية.

هناك نظام علاجي أكثر شمولاً وهو الراحة في الفراش، والتي تفترض استقلالية الطفل في الفراش. يستطيع الطفل القراءة والرسم وأداء واجباته المدرسية لمدة 45 دقيقة. هذا النظام العلاجي هو نسخة انتقالية من النظام العلاجي، ويُوصف لعلاج قصور القلب من الدرجة الثانية (ب)، عندما تظهر أعراض إيجابية.

يُنصح بالراحة الخفيفة في الفراش، مع السماح للطفل بالذهاب إلى الحمام وغرفة اللعب وغرفة الطعام، في حالة قصور القلب من الدرجة الثانية (أ). مع وجود ميل نحو ديناميكية إيجابية وغياب شبه تام لعلامات قصور القلب أثناء الراحة، يُنصح بالراحة في الغرفة.

بالإضافة إلى الراحة الجسدية، يحتاج الطفل إلى بيئة لطيفة على نفسيته ورعاية شخصية. الخيار الأمثل هو وضعه في غرفة منفصلة مع مشاركة والديه في رعايته.

يعتبر العلاج بالأكسجين ذا أهمية كبيرة: حيث يمكن للأطفال الأكبر سنًا الحصول على الأكسجين المرطب من نظام الأكسجين، بينما يتم وضع الأطفال الأصغر سنًا في خيمة الأكسجين.

النظام الغذائي لمرضى قصور القلب

التغذية لمرضى قصور القلب، بالإضافة إلى الخصائص المرتبطة بالعمر لمجموعة المنتجات، تنصح بتناول أطباق مطهوة على البخار، مع استبعاد المواد الاستخراجية: التوابل، والأطعمة المقلية، والشاي القوي، والقهوة، واللحوم المدخنة، واللحوم الدهنية، والأسماك، والكافيار، إلخ. يجب الحد من أو استبعاد المنتجات التي تساهم في حدوث انتفاخ البطن: الفاصوليا، والبازلاء، والملفوف، وأحيانًا الخبز الأسود، إلخ. يُنصح باستخدام المنتجات التي تحتوي على أملاح البوتاسيوم على نطاق أوسع، مثل المشمش، والمشمش المجفف، والخوخ المجفف. أما البطاطس، فهي غنية بأملاح البوتاسيوم، ويجب توخي الحذر الشديد، لأن ارتفاع نسبة النشا فيها، وكذلك ارتفاع نسبة الكربوهيدرات في الحلويات والمخبوزات، يساهمان في انخفاض حركة الأمعاء ويؤديان إلى الإمساك، مما قد يؤدي إلى تفاقم حالة المريض بشكل كبير، ويضطره أيضًا إلى الدخول في حالة من نقص الحركة. في ضوء ذلك، يُنصح بوصف منتجات الحليب المخمر (الكفير، والزبادي)، بالإضافة إلى عصائر الخضار. في الحالات الشديدة، يمكن زيادة عدد الوجبات إلى ٤-٥ مرات أو أكثر. يجب أن تكون آخر وجبة قبل النوم بساعتين إلى ثلاث ساعات.

تُحدَّد كمية ملح الطعام من ٢ إلى ٤ غرامات يوميًا، بدءًا من المرحلة الثانية (أ) من قصور القلب. في المرحلتين الثانية (ب) والثالثة، مع متلازمة الوذمة الشديدة، يُمكن وصف نظام غذائي خالٍ من الكلوريد لفترة قصيرة. بالإضافة إلى ذلك، في حالة متلازمة الوذمة الشديدة، يُنصَح بالصيام من مرة إلى مرتين خلال ٧-١٠ أيام، مع إضافة الجبن القريش، والحليب، وكومبوت الفواكه المجففة، والتفاح، والزبيب (أو المشمش المجفف)، وعصير الفاكهة. الهدف من الصيام هو تسهيل عمل القلب والأعضاء الأخرى مع تقليل كمية الطعام والسوائل.

وفي الوقت نفسه، مع الحد من أنواع معينة من الأطعمة، ينبغي للمرء، إذا أمكن، الالتزام بنظام غذائي "قلبي" مع زيادة محتوى البروتين الكامل وسهل الهضم.

يتطلب نظام شرب الماء بعض القيود، بدءًا من المرحلة الثانية (أ) من قصور القلب، مع مراعاة إدرار البول: أي كمية السوائل التي يشربها الجسم ويطرحها. في الوقت نفسه، من الضروري تذكر أن الحد من شرب السوائل بأكثر من 50% من احتياجات الجسم اليومية لا يضمن تكوين كمية "أيضية" من البول، بل يؤدي إلى احتباس السموم في الجسم، مما يساهم في تدهور حالة مريض قصور القلب وسلامته.

العلاج الدوائي لقصور القلب

في السنوات الأخيرة، تغيّرت النظرة إلى علاج قصور القلب بشكل طفيف. تُوصف أدوية تستهدف عوامل مُختلفة تُساهم في تطوّر متلازمة قصور القلب.

جليكوسيدات القلب

أحد المجموعات الرئيسية من الأدوية هي جليكوسيدات القلب - العوامل القلبية ذات الأصل النباتي (قفاز الثعلب، زنبق الوادي، بصل البحر، أدونيس الربيع، إلخ)، والتي لها آليات العمل التالية:

• تأثير إيجابي مؤثر على التقلص العضلي (زيادة انقباض عضلة القلب)؛
• تأثير كرونوتروبي سلبي (تباطؤ معدل ضربات القلب)؛
• تأثير سلبي للدروموتروبيك (إبطاء التوصيل)؛
• تأثير إيجابي على حركة الجسم (زيادة نشاط البؤر غير الطبيعية للأتمتة).

كما تعمل الجليكوسيدات القلبية أيضًا على زيادة الترشيح الكبيبي وتعزيز التمعج المعوي.

تؤثر الجليكوسيدات القلبية على عضلة القلب من خلال تأثير محدد على جهاز الاستقبال، حيث يتركز حوالي 1% فقط من الدواء المُعطى في عضلة القلب. في تسعينيات القرن الماضي، ظهرت دراسات تُوصي بالاستخدام المحدود للديجوكسين مع استبداله بمنشطات تقلصية غير جليكوسيدية. لم ينتشر هذا الاستخدام على نطاق واسع نظرًا لاستحالة اتباع دورات علاجية طويلة الأمد بهذه الأدوية، لذا فإن الأدوية الوحيدة التي تزيد من انقباض عضلة القلب والتي لا تزال تُستخدم في الممارسة السريرية هي الجليكوسيدات القلبية. مؤشرات فعالية الديجوكسين الجيدة هي نسبة قذف أقل من 25%، ومؤشر قلبي صدري يزيد عن 55%، وسبب غير إقفاري لقصور القلب المزمن.

يمكن أن ترتبط الجليكوسيدات القلبية بألبومينات الدم، ثم يتم امتصاصها بشكل رئيسي في الأمعاء، وتعمل بشكل أبطأ (ديجوكسين، ديجيتوكسين، إيزولانيد) وهي مخصصة بشكل أساسي لقصور القلب المزمن، بينما اتضح أن الديجيتوكسين يتحول جزئيًا إلى ديجوكسين. بالإضافة إلى ذلك، فإن الديجيتوكسين أكثر سمية، لذلك يتم استخدام الديجوكسين في الممارسة السريرية. يتم حساب الديجوكسين باستخدام عدة طرق. نشير إلى الطريقة التي نستخدمها في ممارستنا السريرية: جرعة تشبع الديجوكسين هي 0.05-0.075 مجم / كجم من وزن الجسم حتى 16 كجم و 0.03 مجم / كجم من وزن الجسم الذي يزيد عن 16 كجم. تُعطى جرعة التشبع لمدة 1-3 أيام، 3 مرات في اليوم. جرعة الصيانة اليومية هي 1/6-1/5 من جرعة التشبع، وتُعطى على جرعتين. يجب أن تشير ورقة الوصفة الطبية إلى معدل ضربات القلب الذي لا ينبغي إعطاء الديجوكسين به. وبالتالي، يخضع المريض الذي يتناول الديجوكسين لإشراف طبي مستمر. وتنشأ هذه الحاجة للإشراف نظرًا لتغير الخصائص الدوائية للديجوكسين بسهولة تحت تأثير عوامل مختلفة، ما قد يؤدي إلى تناول جرعة زائدة من الدواء. ووفقًا لـ BE Votchal، فإن "جليكوسيدات القلب بمثابة سكين في يد المعالج"، ووصفها قد يكون بمثابة تجربة سريرية، حيث "يلزم خلالها اختيار الجرعة المناسبة من جليكوسيد القلب الأنسب لكل حالة على حدة بدقة وعناية". في حالات قصور القلب المزمن، تُوصف جليكوسيدات القلب في المرحلة الثانية (أ) من قصور القلب.

جليكوسيدات القلب، غير المرتبطة ببروتينات الدم، سريعة المفعول وتُعطى وريديًا. تُستخدَم هذه الأدوية [ستروفانثين-ك، جليكوسيد عشبة زنبق الوادي (كورغليكون)] بشكل أساسي لعلاج قصور القلب الحاد أو المصحوب بأعراض (مثل الالتهابات الشديدة، أو الأمراض الجسدية الشديدة). يجب مراعاة أن ستروفانثين-ك يؤثر مباشرةً على الوصلة الأذينية البطينية، مما يُثبِّط توصيل النبضات، وقد يُسبِّب حساب الجرعة بشكل غير صحيح توقف القلب. لا يُسبِّب جليكوسيد عشبة زنبق الوادي (كورغليكون) هذا التأثير، لذا يُفضَّل استخدامه حاليًا.

في منتصف سبعينيات القرن الماضي، ظهرت مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين في الممارسة السريرية. يتمثل المعنى الفسيولوجي الرئيسي لاستخدام هذه الأدوية فيما يلي: من خلال تثبيط نشاط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين، يؤدي تناول هذا الدواء من هذه المجموعة إلى خلل في تكوين الأنجيوتنسين II، وهو مُضيّق قوي للأوعية الدموية ومُحفّز قوي لتكاثر الخلايا، مما يُعزز أيضًا تنشيط أنظمة عصبية هرمونية أخرى، مثل الألدوستيرون والكاتيكولامينات. لذلك، تتميز مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين بتأثيرات مُوسّعة للأوعية الدموية ومُدرّة للبول ومضادة لتسرع القلب، كما تُقلّل من تكاثر الخلايا في الأعضاء المُستهدفة. يزداد تأثيرها المُوسّع للأوعية الدموية ومُدرّ للبول بسبب تثبيط تدمير البراديكينين، مما يُحفّز تخليق البروستانويدات المُوسّعة للأوعية الدموية والكلوية. تُعيق زيادة محتوى البراديكينين عمليات التغيرات غير القابلة للعكس التي تحدث في قصور القلب الاحتقاني في عضلة القلب والكلى والعضلات الملساء الوعائية. تُحدد الفعالية الخاصة لمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين من خلال قدرتها على حجب الهرمونات العصبية المنتشرة تدريجيًا، مما يسمح ليس فقط بالتأثير على الحالة السريرية للمرضى، ولكن أيضًا بحماية الأعضاء المستهدفة من التغيرات غير القابلة للعكس التي تحدث أثناء تطور قصور القلب المزمن. يُشار إلى استخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين بالفعل في المراحل الأولية من قصور القلب المزمن. حاليًا، تم إثبات فعالية (تأثير إيجابي على الأعراض، ونوعية الحياة، وتوقعات مرضى قصور القلب المزمن) وسلامة أربعة مثبطات للإنزيم المحول للأنجيوتنسين المستخدمة في روسيا (كابتوبريل، إينالابريل، راميبريل، تراندولابريل) بشكل كامل. في ممارسة طب الأطفال، يُستخدم الكابتوبريل على نطاق واسع. تُوصف جرعات غير خافضة للضغط من الدواء، تبلغ 0.05 ملغم/كغم يوميًا على 3 جرعات. تعتمد مدة استخدام الدواء على مؤشرات الدورة الدموية. الآثار الجانبية - السعال، آزوتيمية الدم، فرط بوتاسيوم الدم، انخفاض ضغط الدم الشرياني - نادرة نسبيًا.

مدرات البول

من منظور الطب المبني على الأدلة، تُعدّ مدرات البول من أقل الأدوية دراسةً لعلاج مرضى قصور القلب المزمن. ويعود ذلك إلى حد كبير إلى استحالة إجراء دراسات مُضبطة بدواء وهمي، وفقًا لقواعد الأخلاقيات الطبية، لأن مرضى قصور القلب المزمن المشمولين في المجموعة الضابطة سيُحرمون بالتأكيد من فرصة تلقي مدرات البول. عند اتخاذ قرار بشأن وصف مدرات البول، من المهم أن يتخطى الطبيب الصورة النمطية التي تُملي وصفها لأي مريض بقصور القلب المزمن. من الضروري التمسك التام بموقف مفاده أن مدرات البول تُوصف فقط لمرضى قصور القلب المزمن الذين تظهر عليهم علامات وأعراض سريرية لاحتباس السوائل المفرط في الجسم.

تُعزز مُدرّات البول تفريغ حجم الدم من القلب. ومع ذلك، يُنصح بتوخي الحذر عند وصف أدوية هذه المجموعة بناءً على الشروط التالية:

• تعمل مدرات البول على تنشيط الهرمونات العصبية التي تساهم في تطور قصور القلب المزمن، وخاصة عن طريق تنشيط نظام الرينين-أنجيوتنسين-ألدوستيرون:
• تسبب مدرات البول اضطرابات في الإلكتروليت.

مع مراعاة هذه الأحكام، لا يمكن تصنيف مدرات البول كوسيلة مُبرَّرة من الناحية المرضية لعلاج قصور القلب المزمن، ولكنها تظل عنصرًا ضروريًا في العلاج. حاليًا، تم تحديد النقاط الأساسية في وصف مدرات البول: استخدامها مع مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين، ووصف أضعف مدرات البول فعالية لكل مريض. يجب وصف مدرات البول يوميًا بجرعات قليلة تسمح بتحقيق إدرار البول الإيجابي اللازم.

إن ممارسة وصف جرعات "صدمة" من مدرات البول مرة كل بضعة أيام هي ممارسة خاطئة ومن الصعب على المرضى تحملها.

تتضمن تكتيكات العلاج باستخدام مدرات البول مرحلتين.

• المرحلة النشطة - التخلص من السوائل الزائدة، والتي تظهر على شكل وذمة. في هذه المرحلة، من الضروري إحداث إدرار بول قسري بزيادة كمية البول المُفرَز عن السوائل المُستهلكة.
• بعد تحقيق الجفاف الأمثل للمريض، تبدأ مرحلة العلاج المتواصل. خلال هذه الفترة، يجب ألا تتجاوز كمية السوائل المستهلكة حجم البول المُفرز.

في آلية عمل مدرات البول، تُعطى الأهمية الرئيسية للعمليات التي تحدث في النيفرون. عادةً، تُوصف مدرات البول بدءًا من المرحلة الثانية (ب-3) من قصور القلب. وكقاعدة عامة، يُجمع وصف مدرات البول القوية التي تُسبب أقصى إدرار للصوديوم مع مدرات البول الموفرة للبوتاسيوم (سبيرونولاكتون). في الواقع، سبيرونولاكتون (فيروشبيرون) ليس مُدرًا قويًا للبول، بل له تأثير مُعزز عند استخدامه مع مدرات البول العروية والثيازيدية. يتميز سبيرونولاكتون بأهمية مرضية أكبر كمضاد للألداكتون، أي كمُعدِّل عصبي هرموني يحجب نظام الرينين-أنجيوتنسين-ألدوستيرون. يُوصف سبيرونولاكتون في النصف الأول من اليوم، عادةً على جرعتين. قد تشمل الآثار الجانبية الرئيسية فرط بوتاسيوم الدم، الذي يتطلب السيطرة عليه، والخصائص الأندروجينية للدواء، والتي تُسبب التثدي في 7-8% من الحالات.

تشمل مدرات البول القوية فوروسيميد (لاسيكس) وحمض الإيثاكرينيك. يبدأ العلاج بفوروسيميد بجرعة تتراوح بين 1 و3 ملغم/كغم من وزن الجسم يوميًا على 3-4 جرعات. يمكن إعطاء الدواء عن طريق الفم والحقن العضلي. يُستخدم حمض الإيثاكرينيك (يورجيت) في نفس حالات فوروسيميد، وخاصةً لدى الأطفال الذين يعانون من فرط الحساسية للعلاج والذين يتناولون فوروسيميد منذ فترة طويلة.

يصنف هيدروكلوروثيازيد (هيبوثيازيد) على أنه مدر للبول متوسط المفعول؛ ويوصف لمرحلة فشل القلب من الدرجة الثانية (أ)، إما بمفرده أو بالاشتراك مع سبيرونولاكتون؛ والجرعة القصوى من هيدروكلوروثيازيد هي 1-2 ملغ/كغ من وزن الجسم.

لتعويض البوتاسيوم، الذي يُفقد من الجسم عند وصف معظم مدرات البول، بالإضافة إلى المنتجات التي تحتوي على كميات كبيرة نسبيًا من أملاح البوتاسيوم، تُوصف أدوية مثل أسبارتات البوتاسيوم والمغنيسيوم (بانانجين، أسباركام)، وأسيتات البوتاسيوم (10%) عن طريق الفم. يُنصح بعدم تناول كلوريد البوتاسيوم عن طريق الفم، لما له من تأثير مُقَرِّح على الغشاء المخاطي للجهاز الهضمي.

يمكن بدء العلاج بمدرّات البول بجرعات صغيرة وزيادتها تدريجيًا، مما يسمح باختيار الجرعة المناسبة لكل حالة على حدة، ولا يُسبب فقدانًا سريعًا للسوائل أو اضطرابات في توازن الإلكتروليتات. إضافةً إلى ذلك، تُعزز لزوجة الدم العالية تكوّن الجلطات. عند استقرار الحالة، يُمكن استخدام دورة علاج متقطعة بمدرّات البول.

تجدر الإشارة إلى أن كل ما قيل أعلاه حول وصف مدرات البول هو ذو طبيعة توصية؛ حيث يتم النظر في كل حالة سريرية على حدة.

أدوية أخرى

يعتمد استخدام حاصرات بيتا لعلاج قصور القلب المزمن على تعزيزها لوظيفة القلب الديناميكية الدموية من خلال زيادة كثافة مستقبلات بيتا الأدرينالية في القلب، والتي عادةً ما تنخفض بشكل حاد لدى مرضى قصور القلب الاحتقاني المزمن. تجدر الإشارة إلى أن استخدام حاصرات بيتا لدى الأطفال محدود بسبب نقص البيانات المقنعة من الدراسات متعددة المراكز، بالإضافة إلى خطر انخفاض انقباض عضلة القلب ونتاج القلب في حال وجود خلل وظيفي في القلب.

لا يتم حاليًا استخدام موسعات الأوعية الدموية من مجموعات أخرى، وخاصة النترات، على نطاق واسع في ممارسة طب الأطفال.

لعلاج قصور القلب، يمكن استخدام الجلوكوكورتيكويدات، والأدوية القلبية، والمجمعات الفيتاميناتية، والأدوية المثبتة للغشاء حسب الإشارة.

في حالات قصور القلب المزمن، تُعدّ الأدوية التي تُحسّن الحالة الأيضية لعضلة القلب ذات أهمية كبيرة. في ظل هذه الظروف، يشهد الاهتمام بمستحضرات المغنيسيوم انتعاشًا. يُعدّ المغنيسيوم مُنظّمًا شاملًا للطاقة، والبلاستيك، واستقلاب الإلكتروليت، وهو مُضاد طبيعي للكالسيوم. يُعزز تثبيت البوتاسيوم في الخلية ويضمن استقطاب أغشية الخلايا، وبالتالي يُنظّم الأداء الطبيعي لخلية عضلة القلب على جميع المستويات، بما في ذلك تنظيم انقباض عضلة القلب. عادةً ما تكون مصادر الغذاء الطبيعية غير غنية بالمغنيسيوم، لذلك يُقترح استخدام مستحضر المغنيسيوم - ماجنروت - للاستخدام العلاجي. عند وصفه، كما أظهرت البيانات التجريبية، يُحسّن انقباض البطين الأيسر.

من السمات المميزة لدواء ماجنروتا أن وجود حمض الأوروتيك في بنية الجزيء يُعزز، مقارنةً بالأدوية الأخرى، تغلغل أيونات المغنيسيوم في الخلية وتثبيتها على غشاء ATP. بالإضافة إلى ذلك، لا يُسبب الدواء أو يُفاقم الحماض داخل الخلايا، والذي غالبًا ما يحدث في قصور القلب. يُوصف الدواء لمدة 4-6 أسابيع. ولأن الدواء لا يحتوي على موانع واضحة، ويُوصف حتى أثناء الحمل والرضاعة، فمن المُحتمل وصفه للأطفال المصابين بقصور القلب. الجرعة هي قرص واحد في المتوسط مرتين إلى ثلاث مرات يوميًا.