علاج التهاب البنكرياس المزمن

الهدف من علاج التهاب البنكرياس المزمن هو خلق راحة وظيفية للبنكرياس، وتخفيف الألم، وتثبيط إفراز البنكرياس، ومنع تطور المضاعفات.

دواعي الاستشفاء

يجب اعتبار ظهور وتفاقم التهاب البنكرياس المزمن مؤشرات لدخول المستشفى.

العلاج غير الدوائي لالتهاب البنكرياس المزمن

تتضمن المبادئ الأساسية لعلاج التهاب البنكرياس المزمن الوصفة الإلزامية للتغذية العلاجية مع محتوى منخفض من الدهون ومستوى بروتين فسيولوجي لضمان الراحة الوظيفية للبنكرياس.

تعتمد التغذية العلاجية لالتهاب البنكرياس المزمن على الحفاظ الميكانيكي والحراري والكيميائي على البنكرياس، وقمع فرط التخمير، وتقليل الاحتقان في القنوات والاثني عشر، وتقليل الاستثارة المنعكسة للمرارة.

حتى الآن، طُوِّر مفهوم الدعم الغذائي لمرضى التهاب البنكرياس، وعُدِّلت العلاقة بين مدة اتباع نظام "التجويع" الغذائي، والتغذية الوريدية (PP) والتغذية المعوية (EN). وقد ثَبُتَ أن التجويع يزيد من معدل تحلل الدهون، ويُحفِّز نقص وخلل بروتين الدم، والحماض الأيضي، ويُفاقم التغيرات التنكسية في البنكرياس.

يشمل الدعم الغذائي التغذية الكاملة مع التغذية الوريدية والمعوية الجزئية أو الكاملة. الهدف الرئيسي من هذه الطريقة هو تزويد الجسم بمواد عالية الطاقة (كربوهيدرات، دهون)، ومواد مرنة (أحماض أمينية)، بالإضافة إلى تصحيح الاضطرابات الأيضية واستعادة الحالة الغذائية الطبيعية للمريض. تُسرّع التغذية الوريدية والمعوية المبكرة عمليات الإصلاح في الجهاز الهضمي. تُعدّل خوارزمية الدعم الغذائي مع مراعاة حالة المريض؛ ويُوصى باتباع النظام الغذائي رقم 5أ. التغذية العلاجية هي العلاج الدوائي لمختلف الاضطرابات الأيضية، وهي الطريقة الرئيسية لتوفير احتياجات المريض من الطاقة والتجديد بجودة عالية.

في الحالات الشديدة من التهاب البنكرياس المزمن، يُنصح بالتغذية الوريدية الكاملة، وهي السبيل الوحيد لدعم التغذية البروتينية-الطاقية في مثل هذه الحالة. تُساعد الأدوية الحديثة للتغذية الوريدية على تطبيع استقلاب النيتروجين والطاقة والماء والأملاح؛ وهي تشمل موادًا داعمة لتخليق البروتين (محاليل الأحماض الأمينية)، ومحاليل الكربوهيدرات (مالتوديكستروز)، ومستحلبات دهنية تُعزز تثبيت الليباز البنكرياسي في الدم، وتُعوض نقص أحماض أوميغا 3 وأوميغا 6 الدهنية الأساسية.

تُعطى محاليل الأحماض الأمينية (أمينوستيريل، أمينوسول، بولي أمين، إلخ) عن طريق الوريد؛ وتتراوح الكمية اليومية اللازمة من البروتين للأطفال بين ٢ و٤ غ/كغ. يُوصف محلول الأمينوسول بجرعة ٦٠٠ سعرة حرارية عن طريق الوريد بالتنقيط بمعدل ٢٠-٤٠ كبسولة في الدقيقة، بجرعة ٥٠٠-١٠٠٠ مل/يوم، وللمواليد الجدد الذين يصل وزنهم إلى ٥ كغ - ١٠٠-٢٠٠ مل/يوم، وللأطفال الذين يزيد وزنهم عن ٥ كغ - ١٠٠٠ مل/يوم.

يجب أن تُشكّل مستحلبات الدهون (إنتراليبيد أو ليبوفوندين ١٠-٢٠٪) ما نسبته ٥-١٠٪ من القيمة الحرارية للنظام الغذائي. يُعطى محلول ليبوفوندين ١٠٪ عن طريق الوريد بالتنقيط، بمعدل ٢٠-٣٠ كبسولة في الدقيقة، بمعدل ١-٢ غ/كغ يوميًا (١٠-٢٠ مل/كغ يوميًا)، ومحلول ٢٠٪ بجرعة ٥-١٠ مل/كغ يوميًا، والجرعة اليومية القصوى هي ٤ غ/كغ.

يُشكّل الجلوكوز القيمة الحرارية الرئيسية لمُخاليط التغذية الوريدية. في الأطفال في السنة الأولى من العمر، تتراوح الحاجة اليومية للجلوكوز بين 25 و30 غ/كغ يوميًا. تشمل مُحاليل التغذية الوريدية أيضًا الماء، والشوارد، والمعادن، والفيتامينات. تُقيّم فعالية التغذية الوريدية من خلال استقرار وزن الطفل، وزيادة مستويات ألبومين المصل والهيموغلوبين، واستعادة حركية الجهاز الهضمي.

عندما تهدأ متلازمة الألم وعسر الهضم، يُنقل الطفل إلى التغذية المعوية عبر أنبوب أنفي معدي (مُثبّت في الصائم) أو حليب صناعي فموي. في حال الحفاظ على الوظائف الرئيسية للجهاز الهضمي، تُعطى الأولوية للتغذية المعوية المبكرة، لما لها من مزايا عديدة. إذا استُبعد الجهاز الهضمي من عملية الهضم مع التغذية الوريدية، مما يؤدي إلى انخفاض محتوى الإنزيمات الهضمية وتوقف دورانها النشط في نظام "الأمعاء الدقيقة - الدم - الأنسجة"، فإن التغذية المعوية تُنظّم معدل دخول العناصر الغذائية إلى الخلية من خلال آليات تحافظ على التوازن الداخلي.

في حالة التهاب البنكرياس، تُوصف للأطفال خلطات "Nutrien" و"Nutrizon" و"Pentamen" وغيرها. تتكون دهون هذه الخلطات من دهون ثلاثية تحتوي على أحماض دهنية متوسطة السلسلة، تتحلل بسهولة بواسطة الليباز البنكرياسي، وتُمتص في الأوعية الدموية للوريد البابي، متجاوزةً الجهاز اللمفاوي. تُقلل الأحماض الدهنية متوسطة السلسلة، المستخدمة في التغذية المعوية، من الأسمولية، وتزيد من امتصاص العناصر الغذائية الكبرى، وتُقلل من حجم البراز. يمكن استخدام الخلطات المتخصصة على شكل كوكتيلات أو مشروبات (كوجبة إفطار ثانية أو وجبة خفيفة بعد الظهر).

العلاج الدوائي لالتهاب البنكرياس المزمن

في المرحلة الحادة من التهاب البنكرياس، يُعدّ تسكين الألم أمرًا بالغ الأهمية، حيث يُستخدم عادةً مزيج من المسكنات ومضادات التشنج. يُوصف ميتاميزول الصوديوم فمويًا للأطفال من عمر سنتين إلى ثلاث سنوات بجرعة 50-100 ملغ؛ من عمر 4 إلى 5 سنوات: 100-200 ملغ؛ من عمر 6 إلى 7 سنوات: 200 ملغ؛ من عمر 8 إلى 14 سنة: 250-300 ملغ، مرتين إلى ثلاث مرات يوميًا، عن طريق الحقن العضلي أو الوريدي بمحلول 50%، بتركيز 0.1-0.2 مل/10 كجم، على ألا تتجاوز الجرعة 2 غرام يوميًا. يُوصف الباراسيتامول فمويًا للأطفال من عمر 6 إلى 12 شهرًا بجرعة 0.0025-0.05 غرام؛ من عمر سنتين إلى 5 سنوات: 0.1-0.15 غرام؛ من عمر 6 إلى 12 سنة: 0.15-0.25 غرام، مرتين إلى ثلاث مرات يوميًا. أكثر من 12 عامًا - 0.5 غرام 2-3 مرات يوميًا. يُوصف بابافيرين عن طريق الفم وتحت الجلد والعضل والوريد. الأطفال من 6 أشهر إلى سنة واحدة - 10 ملغ؛ 1-2 سنة - 20 ملغ؛ 3-4 سنوات - 30 ملغ؛ 5-6 سنوات - 40 ملغ؛ 7-10 سنوات - 50 ملغ؛ 10-14 سنة - 100-200 ملغ يوميًا. يُعطى دروتافيرين عن طريق الفم للأطفال من 1-6 سنوات بجرعة 0.001-0.02 غرام 1-2 مرات يوميًا، 6-12 سنة - 0.02 غرام 1-2 مرات يوميًا. يُعطى محلول 2٪ من الدواء عن طريق العضل أو الوريد للأطفال من 1-4 سنوات بجرعة 0.5 مل: 5-6 سنوات - 0.75 مل؛ 7-9 سنوات - 1.0 مل؛ 10-14 سنة - 1.5 مل 1-3 مرات يوميا.

تُستخدم مضادات الكولين من النمط M أيضًا لتخفيف الألم. يُوصف بلاتيفيلين فمويًا، أو تحت الجلد، أو عضليًا، بجرعة 0.2-3 ملغ لكل جرعة، حسب العمر: أقصى جرعة مفردة هي 0.01 غرام، يوميًا - 0.03 غرام. يُوصف هيوسين بوتيل بروميد فمويًا للأطفال دون سن 6 سنوات: 10 ملغ 3-5 مرات يوميًا، وفوق سن 6 سنوات: 1-20 ملغ 3-5 مرات يوميًا تحت الجلد، أو عضليًا، أو وريديًا: للأطفال دون سن 3 سنوات: 5 ملغ 3-4 مرات يوميًا؛ من 3 إلى 6 سنوات: 10 ملغ 3-4 مرات يوميًا؛ وفوق سن 6 سنوات: 20 ملغ 3 مرات يوميًا.

لتوفير راحة وظيفية للبنكرياس وتثبيط إفراز المعدة، تُستخدم مضادات الإفراز: حاصرات مستقبلات الهيستامين H2 الانتقائية _، ومثبطات مضخة البروتون. تُعطى هذه الأدوية مرة أو مرتين يوميًا أو مرة واحدة ليلًا لمدة أسبوعين إلى ثلاثة أسابيع. يُوصف رانيتيدين للأطفال عن طريق الفم، أو العضل، أو الوريد بجرعة 2-8 ملغ/كغ، مرتين إلى ثلاث مرات يوميًا (لا تتجاوز 300 ملغ يوميًا) لمدة 14-21 يومًا. يُعطى فاموتيدين عن طريق الفم للأطفال دون سن 7 سنوات بجرعة 20 ملغ يوميًا، وللأطفال فوق سن 7 سنوات بجرعة 20-40 ملغ يوميًا لمدة 14-21 يومًا. يُوصف أوميبرازول عن طريق الفم أو الوريد بجرعة 20 ملغ يوميًا لمدة 7-10 أيام.

يتم تصحيح الوظيفة الحركية للمعدة والاثني عشر والقنوات الصفراوية من خلال وصف أدوية تُنظّم عملية الإخراج. يُوصف دومبيريدون فمويًا للأطفال فوق سن الخامسة بجرعة 5 ملغ مرتين يوميًا، وفوق سن العاشرة بجرعة 10 ملغ مرتين يوميًا لمدة 7-10 أيام. يُوصف سيسابريد فمويًا للأطفال دون سن السنة بجرعة 1-2 ملغ مرتين يوميًا؛ و1-5 سنوات بجرعة 2.5 ملغ؛ و6-12 سنة بجرعة 5 ملغ؛ وفوق 12 سنة بجرعة 5-10 ملغ 3 مرات يوميًا لمدة 7-14 يومًا.

الدواء الرئيسي المستخدم لتثبيط فرط تخمر البنكرياس أثناء تفاقم التهاب البنكرياس هو أوكتريوتيد، وهو نظير للسوماتوستاتين الداخلي. يُخفف تناول أوكتريوتيد الألم بسرعة، ويُثبط بشكل ملحوظ إفراز البنكرياس والمعدة والكبد والأمعاء الدقيقة، ويُثبط حركية الجهاز الهضمي، ويُخفض ضغط الدم داخل القناة الصفراوية، ويُثبط إفراز المواد الفعالة بيولوجيًا (السيكريتين، الكوليسيستوكينين، البنكريوزيمين، حمض الهيدروكلوريك، البيبسين). يرتبط التأثير المضاد للالتهابات لأوكتريوتيد بتثبيت أغشية الخلايا، وتثبيط تكوين الخلايا الخلوية، وإنتاج البروستاجلاندين. مدة تأثير الدواء 10-12 ساعة، يتم إعطاؤه تحت الجلد وريديًا، يوصف للأطفال دون سن 7 سنوات 25-50 ميكروغرام، وأكبر من 7 سنوات - 50-100 ميكروغرام 2-3 مرات يوميًا لمدة 5-10 أيام.

تُستخدم إنزيمات البنكرياس على نطاق واسع لتخفيف متلازمة الألم الشديد. ويعود تأثيرها المسكن للألم إلى أن دخول الإنزيمات المحللة للبروتين (التربسين) إلى الاثني عشر يُثبّط إفراز السيكريتين والكوليسيستوكينين، مما يُثبّط إفراز البنكرياس، ويقلّ الضغط في قنوات الغدة ونسيجها، وتُخفّف شدة الألم.

يهدف العلاج التعويضي بالإنزيمات لالتهاب البنكرياس المزمن إلى القضاء على اضطرابات هضم الدهون والبروتينات والكربوهيدرات. في طب الأطفال، تُعطى الأفضلية للمستحضرات الإنزيمية المقاومة لحمض الهيدروكلوريك بفضل غلافها المقاوم للأحماض، والتي لا يقل نشاط الليباز فيها عن 25000 وحدة لكل جرعة، ولها تأثير مثالي في نطاق الرقم الهيدروجيني (pH) بين 5 و7، والتي تُمزج بالتساوي وبسرعة مع الطعام، وتحتوي على كبسولات دقيقة لا يزيد قطرها عن 2 مم، وتُطلق الإنزيمات بسرعة في الاثني عشر. أكثر الإنزيمات الحبيبية الدقيقة فعالية هي الكريون والبانسيترات.

مستحضرات الإنزيم المعتمدة للاستخدام لدى الأطفال من مختلف الأعمار هي كريون 10,000 وكريون 25,000. تُختار جرعة الإنزيم بشكل فردي حتى يتحقق التأثير العلاجي، مع مراعاة ديناميكيات المؤشرات السريرية والمخبرية. بعد تحقيق هدأة المرض، يُنقل المريض إلى العلاج الداعم بإنزيمات البنكرياس. يُوصف كريون 10,000 (2500-3333 وحدة من الليباز) عن طريق الفم للأطفال دون سن عام واحد لكل 120 مل من حليب الأم أو الحليب الصناعي - ربع إلى ثلث كبسولة، ويجب ألا تتجاوز الجرعة القصوى 10,000 وحدة لكل كيلوغرام من وزن الجسم يوميًا، وللأطفال فوق سن عام واحد والبالغين - كبسولة أو كبسولتين مع كل وجبة، ونصف إلى كبسولة واحدة مع وجبة خفيفة، ويجب ألا تتجاوز الجرعة القصوى 15,000-20,000 وحدة لكل كيلوغرام من وزن الجسم يوميًا. يُوصف البنكرياتين عن طريق الفم للأطفال أقل من سنة واحدة بجرعة 0.1-0.15 جرام؛ 1-2 سنة - 0.2 جرام، 3-4 سنوات - 0.25 جرام؛ 5-6 سنوات - 0.3 جرام؛ 7-9 سنوات - 0.4 جرام؛ 10-14 سنة - 0.5 جرام 3-6 مرات في اليوم.

ثبت أنه عند إدخال أي إنزيم خارجي إلى الاثني عشر، فإن آلية التغذية الراجعة تمنع إنتاج إنزيمات البنكرياس، وتقلل إفرازه، وتخفف الضغط داخل القناة الهضمية، وتخفف الألم. معايير الجرعة المناسبة من الإنزيمات الهضمية هي زيادة وزن الطفل، وانخفاض انتفاخ البطن، وتطبيع مؤشرات البراز والبرنامج المساعد.

لتحقيق أقصى تأثير علاجي للعلاج التعويضي، يُنصح بوصف مضادات الحموضة التي تُثبّط عمل حمض الهيدروكلوريك في العصارة المعدية. يُنصح باستخدام مضادات الحموضة غير القابلة للامتصاص التي تحتوي على مركبات الألومنيوم والمغنيسيوم (ألماجيل، مالوكس، فوسفالوجيل). يُعتبر استخدام كربونات الكالسيوم وأكسيد المغنيسيوم غير مناسب، إذ قد تُفاقم هذه الأدوية الإسهال الدهني. يُوصف فوسفات الألومنيوم عن طريق الفم للأطفال دون سن 6 أشهر بجرعة 4 غرامات (ربع كيس أو ملعقة صغيرة) حتى 6 مرات يوميًا، وبعد 6 أشهر - 8 غرامات (نصف كيس أو ملعقتان صغيرتان) حتى 4 مرات يوميًا، وللأطفال فوق سن 6 سنوات - 16-32 غرامًا (كيس أو كيسان) 2-3 مرات يوميًا، بعد ساعة واحدة من تناول الطعام لمدة 14-21 يومًا. يُوصف هيدروكسيد الألومنيوم عن طريق الفم للأطفال أقل من 7 سنوات بجرعة 5 مل 3 مرات يوميًا، وأكبر من 7 سنوات - 10-15 مل 3 مرات يوميًا (بعد ساعة من تناول الطعام وفي الليل).

في حالة التفاقم الشديد لالتهاب البنكرياس المزمن، يُعطى المريض ريبولي غلوسين، ومحاليل جلوكوز-ملح، ومحلول ألبومين 10-20%، وFFP. يُستخدم الألبومين كمحلول 10%، يُعطى عن طريق الوريد بالتنقيط بجرعة 100 مل يوميًا، بإجمالي 3-5 جرعات. يُستخدم FFP عن طريق الوريد بالتنقيط بجرعة 100-200 مل يوميًا، بإجمالي 3-5 جرعات. يُوصى بالعلاج المضاد للبكتيريا للوقاية من العدوى الثانوية، في حالة وجود خطر تكوين الأكياس، والناسور، والتهاب الصفاق، وتطور مضاعفات أخرى. يُوصف الأموكسيسيلين/حمض الكلافولانيك عن طريق الفم للأطفال دون سن سنة واحدة بجرعة 0.187-0.234 غرام؛ من سنة إلى 7 سنوات - 0.375-0.468 غرام؛ من ٧ إلى ١٤ عامًا: ٠٫٧٥٠-٠٫٩٣٦ غرام على ٣ جرعات، وريديًا من عمر شهر إلى ١٢ عامًا، بجرعة ٩٠ ملغ/كغ من وزن الجسم يوميًا. من عمر ١٢ عامًا فأكثر: ٣٫٦-٤٫٨ غرام يوميًا لكل جرعة. يُستخدم سيفوتاكسيم عضليًا ووريديًا بجرعة ٥٠-١٠٠ ملغ/كغ يوميًا، من ٢ إلى ٤ جرعات.

في حالة قصور البنكرياس الخارجي، يُبرَّر تصحيح محتوى الفيتامينات الذائبة في الدهون (أ، د، هـ، ك)، بالإضافة إلى فيتامين ج والمجموعة ب، من الناحية المرضية. تُقيَّم فعالية علاج التهاب البنكرياس المزمن من خلال ديناميكيات الألم ومتلازمات عسر الهضم، وتطبيع نشاط الإنزيمات في الدم والبول، ومؤشرات البرمجة المشتركة، ومحتوى الإيلاستاز في البراز، وزيادة وزن الطفل.

العلاج الجراحي لالتهاب البنكرياس المزمن

في حالة وجود تشوهات في نمو أعضاء منطقة البنكرياس والمعدة والاثني عشر والصفراء، والتهاب البنكرياس المدمر ومضاعفات التهاب البنكرياس المزمن المختلفة، يوصى بالعلاج الجراحي.

مزيد من الإدارة

يجب مراقبة حالة مرضى التهاب البنكرياس المزمن لفترة طويلة؛ وتعتمد مدة المراقبة على شكل التهاب البنكرياس، ومسار ودرجة اختلال وظيفة الإفراز الداخلي والخارجي. يُعد العلاج في المنتجعات الصحية، بما في ذلك المنتجعات العلاجية، عاملاً هاماً في العلاج المعقد لالتهاب البنكرياس المزمن.

تنبؤ بالمناخ

عند الأطفال، يُمكّن العلاج المُعقّد لالتهاب البنكرياس من تثبيت مسار المرض وتعويض ضعف وظائف الجهاز الهضمي. في بعض المرضى الذين يعانون من مسار حاد للمرض، على خلفية تشوهات في الاثني عشر والقنوات الصفراوية وبنية البنكرياس، والطبيعة الوراثية للمرض، وتطور المضاعفات، يكون التشخيص أقل إيجابية. يمكن تحقيق نتائج علاجية ناجحة من خلال التنظيم السليم لإعادة تأهيل المرضى، مما يمنع تطور التهاب البنكرياس المزمن، ويُحسّن نوعية حياة الطفل وتكيفه الطبي والاجتماعي.