علاج إصابات الدماغ

يبدأ علاج إصابات الدماغ الرضحية في موقع الحادث. ومع ذلك، قبل نقل المريض، من الضروري التأكد من سلامة مجرى الهواء ووقف النزيف الخارجي. ومن المهم بشكل خاص تجنب انزياح عظام العمود الفقري أو العظام الأخرى، مما قد يُسبب تلفًا في الحبل الشوكي والأوعية الدموية. يُجرى تثبيت العمود الفقري بالكامل باستخدام طوق عنقي ودرع طويل صلب حتى يتم التأكد من استقراره من خلال الفحص المناسب، بما في ذلك أساليب التصوير. بعد الفحص العصبي الأولي السريع، يجب تخفيف الألم باستخدام مسكنات أفيونية قصيرة المفعول (مثل الفنتانيل).

في المستشفى، بعد فحص أولي سريع، يجب تسجيل البيانات العصبية (قياس ضغط الدم، استجابة حدقة العين)، وضغط الدم، والنبض، ودرجة حرارة الجسم بشكل متكرر لعدة ساعات، لأن أي تدهور يتطلب تدخلاً فورياً. تُصنف نتائج التقييم المتكرر للتصوير المقطعي المحوسب وقياس ضغط الدم شدة الإصابة، مما يُساعد في توجيه العلاج في الاتجاه الصحيح.

يُعد الحفاظ على تبادل الغازات الطبيعي في الرئتين وإمداد الدماغ بالدم الكافي حجر الزاوية في علاج إصابات الدماغ الرضحية، وذلك لتجنب السكتات الدماغية الثانوية. يُساعد العلاج المبكر والفعال لنقص الأكسجين، وفرط ثاني أكسيد الكربون، وانخفاض ضغط الدم الشرياني، وارتفاع الضغط داخل الجمجمة على الوقاية من المضاعفات الثانوية. ومن المضاعفات الأخرى التي يجب الانتباه إليها والوقاية منها: ارتفاع الحرارة، ونقص صوديوم الدم، وفرط سكر الدم، واختلال توازن السوائل.

للحفاظ على تدفق الدم الطبيعي إلى الدماغ في حالة حدوث نزيف ناتج عن إصابات (خارجية أو داخلية)، يجب إيقاف النزيف بسرعة، كما يجب تعويض حجم الدم داخل الأوعية الدموية بسرعة بالمحاليل المناسبة (محلول كلوريد الصوديوم 0.9%، ونقل الدم أحيانًا). يُمنع استخدام المحاليل منخفضة التوتر (وخاصةً محلول الجلوكوز 5%) نظرًا لاحتوائها على كمية كبيرة من الماء الحر. كما يجب معالجة ارتفاع الحرارة.

علاج إصابات الدماغ الرضحية الخفيفة

تُلاحظ إصابات خفيفة (GCS) لدى 80% من مرضى إصابات الدماغ الرضية (TBI) الذين يُدخلون قسم الطوارئ. إذا كان فقدان الوعي قصيرًا أو غائبًا، وكانت العلامات الحيوية مستقرة، وكان التصوير المقطعي المحوسب طبيعيًا، وكانت الحالة الإدراكية والعصبية طبيعية، يُمكن إخراج هؤلاء المرضى إلى المنزل مع توجيه أفراد الأسرة بمراقبة حالتهم في المنزل لمدة 24 ساعة. يُنصح أفراد الأسرة بإعادة المريض إلى المستشفى في الحالات التالية: ضعف الوعي؛ أعراض عصبية بؤرية؛ تفاقم الصداع؛ القيء أو تدهور الوظيفة الإدراكية.

يجب إدخال المرضى الذين يعانون من تغيرات عصبية طفيفة أو معدومة ولكن تغيرات طفيفة في التصوير المقطعي المحوسب إلى المستشفى ويجب مراقبتهم للملاحظة وتكرار التصوير المقطعي المحوسب.

علاج إصابات الدماغ الرضحية المتوسطة إلى الشديدة

تحدث إصابات متوسطة الدرجة لدى 10% من مرضى إصابات الدماغ الرضحية الذين يراجعون قسم الطوارئ. وغالبًا لا تتطلب هذه الإصابات التنبيب والتهوية الميكانيكية (في حال عدم وجود إصابات أخرى) أو مراقبة الضغط داخل الجمجمة. ومع ذلك، نظرًا لاحتمالية تدهور الحالة، يجب إدخال هؤلاء المرضى إلى المستشفى ومراقبتهم، حتى لو كانت نتائج التصوير المقطعي المحوسب طبيعية.

تُلاحظ إصابات خطيرة لدى 10% من مرضى إصابات الدماغ الرضحية الذين يُدخلون قسم الطوارئ. ويُنقلون إلى وحدة العناية المركزة. ونظرًا لانخفاض ردود الفعل الوقائية للجهاز التنفسي وارتفاع الضغط داخل الجمجمة، يُوضع هؤلاء المرضى في أنبوب تنفسي، وتُتخذ تدابير لخفض الضغط داخل الجمجمة. وتُجرى مراقبة ديناميكية باستخدام جهاز قياس النبضات (GCS) وتحديد استجابة حدقة العين، بالإضافة إلى إجراء تصوير مقطعي محوسب متكرر.

زيادة الضغط داخل الجمجمة

يُجرى التنبيب الفموي للمرضى المصابين بإصابات دماغية رضية، والذين يحتاجون إلى إدارة مجرى الهواء أو تهوية ميكانيكية، لأن التنبيب الأنفي يرتبط بارتفاع خطر ارتفاع الضغط داخل الجمجمة. وللحد من خطر ارتفاع الضغط داخل الجمجمة أثناء التنبيب بهذه الطريقة، ينبغي استخدام الأدوية المناسبة، على سبيل المثال، يوصي بعض الخبراء بإعطاء ليدوكايين وريديًا بجرعة 1.5 ملغ/كغ قبل دقيقة إلى دقيقتين من إعطاء مرخيات العضلات. مرخي العضلات الشائع الاستخدام هو كلوريد السوكساميثونيوم بجرعة 1 ملغ/كغ وريديًا. يُعتبر الإيتوميدات خيارًا جيدًا لإحداث التخدير، نظرًا لتأثيره الضئيل على ضغط الدم (الجرعة للبالغين هي 0.3 ملغ/كغ أو 20 ملغ لشخص بالغ متوسط الحجم؛ وللأطفال - 0.2-0.3 ملغ/كغ). وبدلا من ذلك، إذا لم يكن هناك انخفاض في ضغط الدم ومن غير المرجح أن يتطور، فإن البروبوفول متاح ويُستخدم أثناء التنبيب بجرعة تتراوح من 0.2 إلى 1.5 مجم/كجم.

يتم تقييم كفاية الأكسجة والتهوية من خلال تركيب غازات الدم وقياس التأكسج النبضي (وإن أمكن، تركيز ثاني أكسيد الكربون في نهاية المد). الهدف هو الحفاظ على ضغط دم طبيعي (38-42 ملم زئبق). في الماضي، كان يُنصح بفرط التهوية الوقائي (ضغط دم يتراوح بين 25 و35 ملم زئبق). ومع ذلك، على الرغم من أن انخفاض ضغط الدم يُقلل الضغط داخل الجمجمة نتيجةً لتضييق الأوعية الدموية الدماغية، إلا أن هذا بدوره يُقلل من إمداد الدم داخل الجمجمة وقد يُسبب نقص التروية. في هذا الصدد، يُستخدم فرط التهوية فقط في الساعات الأولى لمكافحة ارتفاع الضغط داخل الجمجمة الذي لا يُمكن تصحيحه بالطرق الأخرى، وذلك حتى ضغط دم يتراوح بين 30 و35 ملم زئبق، ولفترة قصيرة.

بالنسبة للمرضى الذين يعانون من إصابات دماغية رضحية شديدة ولا يطيعون الأوامر البسيطة، وخاصةً أولئك الذين تظهر نتائج فحوصات التصوير المقطعي المحوسب لديهم نتائج غير طبيعية، يُنصح بالمراقبة الديناميكية ومراقبة الضغط داخل الجمجمة والضغط الوريدي داخل الجمجمة. الهدف الرئيسي هو الحفاظ على الضغط داخل الجمجمة أقل من 20 ملم زئبقي، والضغط الوريدي داخل الجمجمة حتى 50-70 ملم زئبقي. يمكن زيادة التدفق الوريدي من الدماغ (مما يقلل الضغط داخل الجمجمة) عن طريق رفع رأس السرير بزاوية 30 درجة ووضع رأس المريض في خط الوسط. في حال وجود قسطرة بطينية، سيساعد تصريف السائل الدماغي الشوكي أيضًا على تقليل الضغط داخل الجمجمة.

الوقاية من الهياج، والنشاط العضلي المفرط (مثل الهذيان)، والألم، تساعد أيضًا في منع زيادة الضغط داخل الجمجمة. يُستخدم البروبوفول غالبًا للتخدير لدى البالغين نظرًا لسرعة ظهوره وهدوئه (0.3 ملغ/كغ/ساعة وريديًا بشكل مستمر، معايرًا إلى 3 ملغ/كغ/ساعة)؛ ولا يلزم إعطاء جرعة تحميلية. يُعد انخفاض ضغط الدم من الآثار الجانبية المحتملة. تُستخدم البنزوديازيبينات (مثل الميدازولام واللورازيبام) أيضًا للتخدير. تُؤخر مضادات الذهان الاستيقاظ، ويجب تجنبها قدر الإمكان. يمكن استخدام هالوبيريدول لعدة أيام في حالة الهذيان. إذا استمر الهذيان لفترة طويلة، يمكن استخدام ترازودون، أو جابابنتين، أو فالبروات، أو كويتيابين، على الرغم من أنه ليس من الواضح سبب كون هذه الأدوية أفضل من هالوبيريدول. قد تكون هناك حاجة أحيانًا لمرخيات العضلات؛ في مثل هذه الحالات، يجب توفير التخدير الكافي، لأنه سيكون من المستحيل تقييم اليقظة سريريًا في ظل هذه الظروف. غالبًا ما تكون المسكنات الأفيونية ضرورية لتسكين الألم بشكل كافٍ.

يجب الحفاظ على حجم الدم المتداول الطبيعي وضغط الدم الأسمولي، مع العلم أن زيادة طفيفة في ضغط الدم الأسمولي مقبولة (يتراوح ضغط الدم الأسمولي المستهدف في البلازما بين 295 و320 ملي أسمول/كجم). تُعطى مدرات البول الأسمولية الوريدية (مثل المانيتول) لخفض الضغط داخل الجمجمة والحفاظ على ضغط الدم الأسمولي في البلازما. مع ذلك، يُنصح بهذا الإجراء للمرضى الذين تتدهور حالتهم الصحية والمرضى الذين يعانون من أورام دموية في فترة ما قبل الجراحة. يُعطى محلول مانيتول بتركيز 20% بجرعة تتراوح بين 0.5 و1.0 غ/كجم لمدة 15-30 دقيقة، وتُكرر بجرعة تتراوح بين 0.25 و0.5 غ/كجم كلما دعت الحاجة (عادةً حتى 6 مرات على مدار 8 ساعات). يُقلل هذا الضغط داخل الجمجمة لعدة ساعات. يجب استخدام المانيتول بحذر شديد لدى المرضى الذين يعانون من أمراض الشريان التاجي الحادة، أو قصور القلب أو الكلى، أو احتقان الوريد الرئوي، إذ يُمكن أن يُسبب توسعًا سريعًا في حجم الدم داخل الأوعية الدموية. ولأن مُدرات البول التناضحية تزيد من إفراز السوائل مقارنةً بأيونات الصوديوم ^، فقد يؤدي الاستخدام المُطول للمانيتول إلى نقص الماء وفرط صوديوم الدم. كما قد يُقلل الفوروسيميد بجرعة 1 ملغ/كغ وريديًا من إجمالي محتوى سوائل الجسم، خاصةً إذا كان من الضروري تجنب فرط حجم الدم المؤقت المُصاحب للمانيتول. يجب مراقبة توازن السوائل والكهارل، خاصةً عند استخدام مُدرات البول التناضحية. ويجري حاليًا دراسة استخدام محلول ملحي بتركيز 3% كبديل للتحكم في الضغط داخل الجمجمة.

قد يلزم فرط التهوية (أي _تركيز ثاني أكسيد الكربون بين 30 و35 ملم زئبق) لفترة قصيرة جدًا عندما لا يستجيب ارتفاع _الضغط داخل الجمجمة للعلاج التقليدي. يُعد فتح الجمجمة لتخفيف الضغط علاجًا بديلًا لإصابات الدماغ الرضحية المصحوبة بارتفاع ضغط داخل الجمجمة. يتضمن هذا الإجراء إزالة رفرف عظمي من قبو الجمجمة (ثم استبداله) وإجراء رأب للأنسجة الجافية، مما يسمح للتورم بالانتشار خارج الجمجمة.

طريقة أخرى لعلاج إصابات الدماغ الرضحية هي غيبوبة البنتوباربيتال. تُحفَّز الغيبوبة بإعطاء البنتوباربيتال بجرعة 10 ملغ/كغ لمدة 30 دقيقة، ثم 5 ملغ/كغ كل ساعة لمدة تصل إلى 3 جرعات، ثم 1 ملغ/كغ كل ساعة. يمكن تعديل الجرعة بإبطاء ازدياد نشاط تخطيط كهربية الدماغ، والذي يجب مراقبته باستمرار. يتطور انخفاض ضغط الدم الشرياني بشكل متكرر؛ ويتمثل العلاج في إعطاء السوائل، أو، عند الضرورة، قابضات الأوعية الدموية.

لم تُثبت فعالية خفض حرارة الجسم الجهازي العلاجي. وتُعدّ الجلوكوكورتيكويدات غير مجدية في ضبط الضغط داخل الجمجمة. وقد وجدت دراسة دولية حديثة نتائج أسوأ عند استخدامها.

علاج إصابات الدماغ الرضحية ومتلازمة التشنج

يجب الوقاية من النوبات المطولة، التي قد تُفاقم إصابة الدماغ وتزيد الضغط داخل الجمجمة، وعلاجها فورًا في حال حدوثها. في حالة المرضى الذين يعانون من تلف هيكلي كبير (مثل الكدمات الكبيرة أو الأورام الدموية، وإصابات الدماغ، وكسور الجمجمة الغائرة) أو الذين تكون قيمة GCS لديهم أقل من 10، يمكن إعطاء مضادات الاختلاج وقائيًا. عند استخدام الفينيتوين، تُعطى جرعة تحميل مقدارها 20 ملغ عن طريق الوريد (بمعدل أقصى 50 ملغ/دقيقة لتجنب الآثار القلبية الوعائية الضارة مثل انخفاض ضغط الدم وبطء القلب). تتراوح جرعة الصيانة الأولية للبالغين بين 2 و2.7 ملغ/كغ 3 مرات يوميًا؛ بينما يحتاج الأطفال إلى جرعة أعلى: حتى 5 ملغ/كغ مرتين يوميًا. تُقاس تركيزات الدواء في البلازما لضبط الجرعة. تختلف مدة العلاج وتعتمد على نوع الإصابة ونتائج تخطيط كهربية الدماغ. في حال عدم حدوث أي نوبات لمدة أسبوع، يجب إيقاف مضادات الاختلاج، حيث لم تُثبت فعاليتها في منع النوبات المستقبلية. لا يزال البحث جاريا لتطوير أدوية جديدة مضادة للصرع.

علاج إصابات الدماغ الرضحية مع كسر الجمجمة

لا تتطلب كسور الجمجمة المغلقة دون انزياح علاجًا محددًا. في الكسور الغائرة، يُنصح أحيانًا بالتدخل الجراحي لإزالة شظايا العظام، وربط الأوعية التالفة في القشرة المخية، واستعادة الأم الجافية، وعلاج أنسجة المخ. أما في الكسور المفتوحة، فيُنصح بالعلاج الجراحي. يُعد استخدام المضادات الحيوية الوقائية غير واضح نظرًا لقلة البيانات المتوفرة حول فعاليتها ومشكلة ظهور سلالات من الكائنات الدقيقة المقاومة للمضادات الحيوية.

العلاج الجراحي لإصابات الدماغ الرضحية

في حالة الأورام الدموية داخل الجمجمة، يُفرّغ الدم المسكوب جراحيًا. يمكن للإفراغ السريع للورم الدموي أن يمنع أو يُزيل انزياح الدماغ وضغطه. مع ذلك، لا تتطلب العديد من الأورام الدموية تدخلًا جراحيًا، بما في ذلك الأورام الدموية الصغيرة داخل المخ. كما يمكن علاج المرضى الذين يعانون من أورام دموية صغيرة تحت الجافية غالبًا دون جراحة. تشمل دواعي العلاج الجراحي ما يلي:

• إزاحة المخ عن خط الوسط بمقدار أكثر من 5 مم؛
• ضغط الخزانات القاعدية؛
• تطور الأعراض العصبية.

قد يتطلب الورم الدموي تحت الجافية المزمن تصريفًا جراحيًا، إلا أن إلحاحه أقل بكثير من الحالات الحادة. تُعالج الأورام الدموية الكبيرة أو الشريانية جراحيًا، بينما يمكن رصد الأورام الدموية الوريدية الصغيرة فوق الجافية ديناميكيًا باستخدام التصوير المقطعي المحوسب.