علاج آلام العمود الفقري

آلام الظهر من الأعراض الشائعة جدًا، إذ تصيب 80% من سكان أوروبا الغربية في مرحلة ما من حياتهم. من بين كل ألف عامل صناعي، يعجز 50 منهم عن العمل سنويًا بسبب آلام الظهر. في المملكة المتحدة، يُفقد 11.5 مليون يوم عمل سنويًا بسبب آلام الظهر. يستشير الطبيب العام 20 من كل ألف شخص سنويًا لهذه الحالة، ويحتاج 10-15% منهم إلى دخول المستشفى. ويخضع أقل من 10% من هؤلاء المنومين إلى عمليات جراحية.

في معظم الحالات، يزول ألم الظهر من تلقاء نفسه: من بين الذين استشاروا طبيبًا عامًا، يشعر 70% منهم بتحسن في غضون 3 أسابيع، و90% في غضون 6 أسابيع، وهذا لا يعتمد على العلاج الذي يتلقاه المريض. ومع ذلك، يجب أن نتذكر أن ألم الظهر قد يكون أيضًا مظهرًا لمرض خطير - ورم خبيث، أو عدوى موضعية، أو انضغاط الحبل الشوكي أو ذيل الحصان، وبالطبع، يجب تشخيص مثل هذه الحالات بسرعة. يجبرنا تقدم المريض في السن على أخذ شكاوى آلام الظهر على محمل الجد. لذلك، وفقًا لإحدى الدراسات، من بين المرضى الذين تتراوح أعمارهم بين 20 و55 عامًا والذين يشكون من آلام الظهر، تم تشخيص 3% فقط بما يسمى بأمراض العمود الفقري (ورم، عدوى، مرض التهابي)، مقارنة بـ 11% لدى الأشخاص الذين تقل أعمارهم عن 20 عامًا و19% لدى الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 55 عامًا.

يتضمن علاج آلام الظهر ما يلي:

• علاج آلام العمود الفقري الحادة؛
• الراحة في الفراش وممارسة الرياضة؛
• العوامل الفيزيائية؛
• المنتجات الطبية؛
• العلاج الطبيعي والإجراءات؛
• التدخل الجراحي؛
• التدريب على الوقاية من آلام العمود الفقري.

يعتمد علاج آلام العمود الفقري بشكل أساسي على طبيعة المرض الكامن، وينقسم إلى علاج غير متمايز وعلاج متمايز.

يهدف العلاج غير المتمايز إلى تخفيف متلازمة الألم أو ردود فعل المريض تجاه الألم والقضاء على ردود الفعل اللاإرادية. ويشمل ذلك: الراحة في الفراش حتى يخف الألم؛ الحرارة الجافة الموضعية؛ عوامل تشتيت الانتباه (مثل ضمادات الخردل، والحجامة، والمراهم)؛ العلاج بالتمارين الرياضية، والتدليك، والعلاج بالفيتامينات، والعلاج الطبيعي، وعلم المنعكسات، وتصحيح الحالة النفسية.

أهمية الفحوصات المخبرية في التشخيص التفريقي لآلام العمود الفقري

الانحرافات	الأمراض المحتملة
زيادة معدل ترسيب كرات الدم الحمراء	التهاب الفقار، ألم العضلات الروماتيزمي، الأورام الخبيثة، السل، التهاب العظم والنقي، الخراج
زيادة نشاط الفوسفاتيز القلوي	نقائل العظام، مرض باجيت، لين العظام، فرط نشاط الغدة جار الدرقية الأولي
ذروة مرضية في مخطط كهربية البروتين في المصل	مرض المايلوما
مزرعة الدم إيجابية	الإنتان مع تطور التهاب العظم والنقي أو الخراج
الكشف عن مستضد البروستاتا النوعي	سرطان البروستاتا
الكشف عن HLA-B27	التهاب الفقار
تغيرات في اختبارات البول	أمراض الكلى (الحصوات، الأورام، التهاب الحويضة والكلية)، مرض رايتر
اختبارات السل الإيجابية	مرض السل في العظام أو النخاع الشوكي

يعتمد العلاج المتمايز لآلام العمود الفقري ذات الطبيعة الفقارية على آلياتها المرضية. يهدف العلاج المرضي المعقد إلى معالجة الجزء المصاب، والقضاء على المظاهر العضلية التوترية، ومناطق التحفيز متعددة المنشأ، وبؤر تليف العظام العصبي، وبؤر التهيج الحشوية، والعمليات التحسسية الذاتية.

بالإضافة إلى ذلك، ينبغي تحديد العلاج بناءً على مرحلة المرض. في المراحل الأولية أو أثناء تفاقمه، يهدف العلاج إلى تخفيف متلازمة الألم ثم القضاء عليها تمامًا، ويلعب التثبيت، ومزيلات الاحتقان، ومزيلات الحساسية، ومضادات التشنج، والحاصرات الدوائية العلاجية، وأنواع خاصة من التدليك، والعلاج بالفيتامينات (نيوروروبين) دورًا هامًا في هذا. وتحتل الأدوية غير الستيرويدية المضادة للالتهابات (الموضعية - الجل والمراهم؛ والفموية والحقنية - ديكلاك) والمرخيات العضلية - هيدروكلوريد تولبيريسون (ميدوكالم) مكانة رئيسية، حيث يُعطى 100 ملغ (1 مل) عضليًا مرتين يوميًا. بعد الإعطاء الحقني، يُوصف 150 ملغ من ميدوكالم 3 مرات يوميًا عن طريق الفم.

التشخيص التفريقي لآلام الظهر

العلامات	مجموعات الأسباب
	ميكانيكي	التهابي	الأنسجة الرخوة	تسلل بؤري
يبدأ	متغير، حاد في كثير من الأحيان	شبه حاد	شبه حاد	تدريجي
التوطين	منتشر	منتشر	منتشر	بؤري
تناسق العملية	أحادي الجانب	في أغلب الأحيان ثنائية	معمم	أحادي الجانب أو خط الوسط
شدة	عامل	معتدل	معتدل	مُعبر عنه
الأعراض العصبية	مميزة	لا	لا	عادة لا
تصلب الصباح	حتى 30 دقيقة	أكثر من 30 دقيقة	عامل	لا
استجابة الألم للراحة	إضعاف	يكسب	عامل	لا (الألم مستمر)
استجابة الألم للنشاط البدني	يكسب	إضعاف	عامل	لا (الألم مستمر)
ألم في الليل	ضعيف، يعتمد على الموقف	معتدل	معتدل	قوي
المظاهر الجهازية	لا	مميزة	لا	ممكن
الأمراض المحتملة	تنخر العظم الغضروفي، الانزلاق الغضروفي/التالف، كسر الفقرات، الانزلاق الفقاري	التهاب الفقار، ألم العضلات الروماتزمي	الألم العضلي الليفي، متلازمة اللفافة المتعددة، إجهاد العضلات والأربطة	ورم أو عدوى في العظام أو الأنسجة الرخوة

عند الوصول إلى مرحلة الثبات ومرحلة الانحدار، تكتسب أساليب أخرى أهمية بالغة، ومعظمها مرتبط بالعلاج الطبيعي: العلاج اليدوي، والتمدد، والعلاج بالشد، والتدليك، ومختلف أساليب العلاج الكهربائي، والوخز بالإبر، والتخدير الموضعي، والجمباز العلاجي، وبرامج إعادة التأهيل المتنوعة: النشاط البدني والحركي المُحدد بجرعات محددة، وتعليم المريض برنامجًا حركيًا جديدًا مُختارًا بشكل فردي، واستخدام الضمادات، واستخدام النعال الداخلية للقدم المسطحة. تُستخدم جميعها في علاج أمراض مُتشابهة، ويُقرر الطبيب أيها يُفضل، ويختار الطريقة الأنسب له.

في مراحل مختلفة من العلاج، تُوصف عوامل الامتصاص ومحفزات التجديد، وواقيات الغضروف (تيرافليكس). ويوصي العديد من الباحثين باستخدام مضادات الاكتئاب طوال فترة العلاج، بغض النظر عن الأعراض السريرية للاكتئاب.

الأخطاء: استخدام العلاج غير الفعال؛ الاستخدام غير الكافي للوقت عند العمل مع المريض؛ المواد الأفيونية.

يتم تحديد مسألة التدخل الجراحي في كل حالة محددة بالاشتراك مع الأطباء من تخصصات مختلفة: طبيب القلب، طبيب الأعصاب، طبيب الروماتيزم، طبيب العظام وجراح الأعصاب.

تُقسّم دواعي العلاج الجراحي للمضاعفات العصبية إلى دواعي مطلقة ونسبية. تشمل الدواعي المطلقة للتدخل الجراحي: انضغاط حاد لذيل الحصان أو الحبل الشوكي، وفتق غير قابل للاختزال مع انسداد كامل للسائل الديناميكي والنخاعي. تشمل الدواعي النسبية: ألم أحادي أو ثنائي الجانب لا يستجيب للعلاج المحافظ ويؤدي إلى الإعاقة.

علامات قد تشير إلى مرض خطير من الناحية التشخيصية. نادرًا ما يكون الألم الناتج عن النشاط البدني والذي يختفي بعد الراحة خبيثًا، والعكس صحيح. عرق النسا المتناوب أو الثنائي، خاصةً إذا كان مصحوبًا بأعراض حسية أو ضعف في الأطراف السفلية أو القدمين، يُشير إلى إصابة في ذيل الحصان (ويُشير اضطراب التبول أيضًا إلى ذلك).

قد تشمل أعراض القلق أيضًا تقييد حركة العمود الفقري القطني في جميع الاتجاهات بسبب الألم، وألمًا موضعيًا في العظام عند الجس، و"انقطاعًا عصبيًا" ثنائي الجانب، وتغيرات عصبية تتوافق مع مستويات عدة جذور شوكية في آن واحد (خاصةً إذا كانت الأعصاب العجزية متأثرة)، وأعراضًا ثنائية الجانب لتوتر جذور النخاع الشوكي (على سبيل المثال، وفقًا لأعراض رفع الساق المستقيمة). يُعد تسارع معدل ترسيب كرات الدم الحمراء (أكثر من 25 مم/ساعة) اختبارًا فحصيًا قيّمًا للغاية لمختلف الأمراض الخطيرة.

يجب إحالة المرضى المشتبه في إصابتهم بانضغاط في الحبل الشوكي أو ذنب الفرس أو يعانون من تفاقم الأعراض أحادية الجانب إلى أخصائي على الفور، ويجب إحالة المرضى المشتبه في إصابتهم بالسرطان أو العدوى إلى أخصائي دون تأخير.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

علاج الألم "الميكانيكي" في العمود الفقري

يُعالج معظم المصابين بآلام الظهر علاجًا تحفظيًا. يُنصح المرضى بالراحة والاستلقاء في وضع أفقي أو بظهر مستقيم قليلًا، ويفضل أن يكون ذلك على مرتبة صلبة (يمكن وضع لوح أسفل المرتبة). من الضروري تجنب شد الظهر: يجب على المريض النهوض من السرير بحرص، وتجنب الانحناء للأمام، أو الانحناء، أو التمدد، أو الجلوس على كراسي منخفضة. تُساعد المسكنات على كسر الحلقة المفرغة - ألم العضلات - التشنج: على سبيل المثال، باراسيتامول بجرعة تصل إلى 4 غ/يوم عن طريق الفم، ومضادات الالتهاب غير الستيرويدية، مثل نابروكسين 250 ملغ كل 8 ساعات عن طريق الفم بعد الوجبات. مع ذلك، في المراحل الحادة، قد يلزم استخدام المواد الأفيونية. كما تُساعد الحرارة أيضًا. إذا استمر تقلص العضلات التشنجي، فمن الضروري التفكير في استخدام ديازيبام 2 ملغ كل 8 ساعات عن طريق الفم. يُمكن للعلاج الطبيعي المُستخدم في المرحلة الحادة من المرض أن يُخفف الألم وتشنج العضلات. يجب إعطاء المريض المُتعافي تعليمات حول كيفية الوقوف والتمارين البدنية اللازمة لتقوية عضلات الظهر. يُفضّل العديد من المرضى طلب المساعدة من أخصائيي أمراض العظام أو أخصائيي تقويم العمود الفقري، لكنهم عادةً ما يستخدمون نفس أساليب العلاج التي يستخدمها أخصائيو العلاج الطبيعي. تُظهر الملاحظات الخاصة أن العلاج اليدوي يُمكن أن يُخفف الألم الشديد، ولكن تأثيره عادةً ما يكون قصير الأمد. إذا لم يزل الألم بعد أسبوعين، فمن الضروري التفكير في إجراء فحص بالأشعة السينية، أو تخدير فوق الجافية، أو استخدام مشد. لاحقًا، إذا لم يزل الألم، فقد يكون من الضروري استشارة أخصائي لتوضيح التشخيص، وزيادة فعالية إجراءات العلاج، والثقة في النفس.

الألم الخبيث في العمود الفقري

أورام العمود الفقري. قد تكون هذه أورامًا في النخاع الشوكي، أو غشائه السحائي، أو الأعصاب، أو العظام. قد تضغط هذه الأورام على النخاع الشوكي، مسببةً الأعراض التالية: ألم في حزام الكتف إذا تأثر العمود الفقري الصدري؛ ألم في العمود الفقري إذا كان الورم في مستوى أدنى، وعادةً ما تتوافق علامات تلف العصبون الحركي السفلي مع مستوى الآفة، وتكون علامات تلف العصبون الحركي العلوي والخلل الحسي في مستوى أدنى؛ خلل في وظائف الأمعاء والمثانة. قد تضعف وظيفة الأعصاب الطرفية، ويصاحب ذلك ألم على طول العصب المصاب، وضعف في العضلات التي يعصبها هذا العصب، وانخفاض في ردود الفعل، واضطرابات حسية في المناطق التي يعصبها جذور العمود الفقري المصابة. عندما يكون ذيل الحصان متورطًا في العملية المرضية، غالبًا ما يحدث احتباس البول وتخدير السرج. إذا تأثرت العظام بعملية الورم، يحدث ألم مستمر تدريجي وتدمير موضعي للعظام. تميل الأورام (وخاصةً النقيلية منها) إلى التأثير على العظم الإسفنجي، ولكن عادةً ما لا تظهر الآفات البؤرية الصغيرة في الصور الشعاعية إلا بعد تدمير 50% على الأقل من كتلة العظم. ولأن سويقات أقواس الفقرات تتكون من عظم إسفنجي، فإن العلامة الشعاعية المبكرة لوجود ورم في العمود الفقري هي "اختفاء هذه السويقات". غالبًا ما يُلاحظ تشنج عضلي، بالإضافة إلى ألم موضعي في العظم المصاب عند القرع. قد يؤدي انهيار العظم إلى تشوه موضعي، مما يؤدي إلى ضغط على الحبل الشوكي أو العصب. يمكن تأكيد التشخيص من خلال المسح النظائري، وخزعة العظم، وتصوير النخاع.

العدوى القيحية

يصعب أحيانًا تشخيص هذا النوع من العدوى، إذ قد لا تظهر عليه أي أعراض معتادة للعدوى (مثل الحمى، والألم الموضعي عند اللمس، وزيادة كريات الدم البيضاء في الدم المحيطي)، ولكن غالبًا ما يكون معدل ترسيب كريات الدم الحمراء مرتفعًا. قد تكون عدوى الالتهاب الرئوي ثانوية لبؤرة إنتانية أولية. يُسبب تشنج العضلات ألمًا وتقييدًا للحركة. يُسبب المكورات العنقودية حوالي نصف هذه العدوى، ولكن يمكن أن تُسببها أيضًا البروتيوس، والإشريكية القولونية، والسالمونيلا التيفية، والمتفطرة السلية. تُظهر الأشعة السينية للعمود الفقري تخلخلًا أو تآكلًا في العظم، وتضييقًا في المسافة بين المفاصل (في مفصل أو آخر)، وأحيانًا تكونًا عظميًا جديدًا تحت الرباط. يُعدّ مسح العظام باستخدام التكنيتيوم الأكثر قيمة تشخيصية لهذه الحالة المرضية. العلاج: كما هو الحال في التهاب العظم والنقي، يُنصح بالراحة التامة في الفراش، وارتداء مشد أو ضمادة جبسية.

مرض السل في العمود الفقري

حاليًا، يُعد هذا المرض نادرًا جدًا في أوروبا الغربية. يُصاب به الشباب بشكل أكبر. يُصاحبه ألم وتقييد في جميع حركات الظهر. عادةً ما يكون معدل ترسيب كرات الدم الحمراء مرتفعًا. في هذه الحالة، قد يحدث خراج وضغط على الحبل الشوكي. تُصاب الأقراص الفقرية بشكل منفرد أو مع إصابة الفقرات على الجانبين الأيمن والأيسر، وعادةً ما تُصاب الحافة الأمامية للفقرة أولًا. تُظهر الصور الشعاعية تضيقًا في الأقراص المصابة وهشاشة عظام موضعية في الفقرات، ثم يُكتشف تنكس عظمي لاحقًا، مما يؤدي لاحقًا إلى كسر إسفيني الشكل في الفقرة. في حالة إصابة العمود الفقري الصدري، قد تظهر خراجات حول الفقرات في الصورة الشعاعية، كما يُكتشف الحداب أثناء فحص المريض. في حالة تلف المناطق الصدرية أو القطنية السفلية، قد تتكون خراجات على جانبي العضلة القطنية (خراج العضلة القطنية) أو في الحفرة الحرقفية. العلاج: العلاج الكيميائي المضاد للسل مع تصريف الخراج في نفس الوقت.

تدلي (بروز) القرص في الاتجاه المركزي

يجب أن تؤخذ الحاجة إلى التدخل الجراحي العصبي العاجل في الاعتبار في وجود عرق النسا الثنائي، والتخدير العجاني أو السرجي، وضعف حركة الأمعاء ووظيفة المثانة.

من الضروري إجراء عملية إزالة الضغط بشكل عاجل لمنع شلل كلتا الساقين.