الداء النشواني وتلف الكلى - التشخيص

الفحص البدني والنتائج

تختلف بيانات الفحص بشكل كبير لدى المرضى الذين يعانون من أنواع مختلفة من داء النشواني.

في حالات داء النشواني الثانوي AA، يلجأ 80% من المرضى إلى الرعاية الطبية عند ظهور متلازمة كلوية متفاوتة الشدة. الشكوى الرئيسية لهؤلاء المرضى هي الوذمة بدرجات متفاوتة من الشدة وأعراض مرض يُهيئ للإصابة بداء النشواني - التهاب المفاصل الروماتويدي، التهاب العظم والنقي، الداء الدوري، إلخ.

الصورة السريرية الأكثر شدة وتنوعًا هي سمة مميزة لداء النشواني AL. الأعراض الرئيسية لداء النشواني الكلوي هي ضيق التنفس بدرجات متفاوتة، والظواهر الانتصابية، والحالات الإغمائية الناجمة عن مزيج من داء النشواني القلبي وانخفاض ضغط الدم الانتصابي؛ وعادةً ما يعاني المرضى من وذمة ناجمة عن متلازمة كلوية، وبدرجة أقل، عن فشل الدورة الدموية. ومن السمات المميزة لفقدان الوزن بشكل ملحوظ (9-18 كجم) ضعف التغذية العضلية لدى مرضى اعتلال الأعصاب المحيطية النشواني. ومن الأسباب الأخرى لفقدان الوزن الإسهال الحركي، الذي يُلاحظ لدى 25% من المرضى بسبب تلف النشواني في الضفائر العصبية المعوية، وفي حالات أقل (4-5%) بسبب متلازمة سوء الامتصاص الحقيقي. وعند فحص المرضى، عادةً ما يُكتشف تضخم في الكبد و/أو الطحال. ويكون الكبد كثيفًا وغير مؤلم، وله حافة ناعمة، وغالبًا ما يكون ضخمًا.

من السمات المميزة التي تميز داء النشواني الدهني الحاد عن غيره من الأنواع ضخامة اللسان وتضخم العضلات الطرفية الكاذب. يؤدي تسلل الأميلويد في اللسان والمنطقة تحت اللسان إلى تضخمه الحاد. قد لا يتناسب مع تجويف الفم؛ فتضعف وظائف المضغ والكلام، وغالبًا ما يختنق المرضى؛ ويصبح الكلام غير واضح. على عكس ضخامة اللسان النشوانية، يحدث تضخم اللسان في قصور الغدة الدرقية وفقر الدم بسبب وذمة النسيج الخلالي، وبالتالي لا يصاحبه ضغط كبير على أنسجة اللسان ولا يؤثر على وظيفتها. يصاحب تسلل الأميلويد في العضلات تضخمها الكاذب - أي زيادة في ارتخاء العضلات مع انخفاض ملحوظ في قوتها.

من الأعراض الأخرى المميزة لداء النشواني من النوع AL نزيف حول محجر العين، والذي عادةً ما يُثار بالسعال والإجهاد، ويُشبه "عيون الراكون" أو "النظارات" النزفية. يتفاقم النزيف أكثر، ويحدث مع احتكاك الجلد والحلاقة وجس البطن، ويغطي مناطق كبيرة من الجسم، ويؤدي إلى ظهور اضطرابات غذائية على الجلد، قد تصل إلى تقرحات الفراش.

تعتمد المظاهر السريرية لأنواع أخرى من داء النشواني على التوطين الأساسي لرواسب النشواني ومدى انتشارها، والذي يكون في بعض الأحيان كبيرا، في حين أن الصورة السريرية قد تشبه مظاهر داء النشواني AL.

التشخيص المختبري لداء النشواني الكلوي

تُظهر فحوصات الدم السريرية ارتفاعًا مستمرًا وملحوظًا في معدل ترسيب كريات الدم الحمراء، غالبًا في المراحل المبكرة من المرض. يُعد فقر الدم عرضًا نادرًا لداء النشواني، ويتطور بشكل رئيسي لدى مرضى الفشل الكلوي المزمن. يعاني ما يقرب من نصف مرضى داء النشواني من النوعين AA وAL من كثرة الصفيحات، والتي تُعتبر، إلى جانب ظهور كريات الدم الحمراء المصحوبة بأجسام جولي في الدورة الدموية، مظهرًا من مظاهر قصور الطحال الوظيفي نتيجة تلف الطحال النشواني.

يُكتشف وجود الغلوبولين المناعي وحيد النسيلة (التدرج M) في الدم لدى ما يقرب من 90% من مرضى داء النشواني من النوع AL باستخدام الرحلان الكهربائي التقليدي؛ ويُعدّ الرحلان الكهربائي المناعي مع التثبيت المناعي أكثر إفادة. لا يصل تركيز التدرج M لدى مرضى داء النشواني من النوع AL الأولي إلى القيم النموذجية لمرض المايلوما (>30 غ/ل في الدم و2.5 غ/يوم في البول). يتميز داء النشواني من النوع AL بوجود بروتين بين جونز في البول، وهي الطريقة الأكثر دقة لتحديد التدرج M باستخدام الرحلان الكهربائي المناعي. كما طُوّرت طريقة لتحديد السلاسل الخفيفة الحرة من الغلوبولين المناعي في الدم، وهي الأنسب ليس فقط للتشخيصات عالية الحساسية للتدرج M، ولكن أيضًا لمراقبة مسار المرض وفعالية العلاج.

بالإضافة إلى الكشف المناعي عن اعتلال غامائي أحادي النسيلة، يخضع جميع المرضى المصابين بداء النشواني من النوع AL لدراسة النخاع من أجل الكشف عن خلل تنسج الخلايا البلازمية، وهو سبب هذا النوع من داء النشواني: في داء النشواني الأولي، يبلغ متوسط عدد الخلايا البلازمية 5٪، ولكن في 20٪ من المرضى يتجاوز 10٪؛ في داء النشواني المرتبط بمرض النخاع، يتجاوز متوسط عدد الخلايا البلازمية 15٪.

التشخيص الآلي لداء النشواني الكلوي

يجب تأكيد الإصابة بالداء النشواني، المشتبه به على أساس البيانات السريرية والمخبرية، من الناحية الشكلية عن طريق الكشف عن النشواني في خزعات الأنسجة.

في حال الاشتباه في الإصابة بداء النشواني AL، يُجرى ثقب و/أو خزعة من نخاع العظم. يساعد تعداد خلايا البلازما وتلوين الأميلويد على التمييز بين المتغيرات الأولية والمتغيرات المرتبطة بالورم النقوي من داء النشواني AL، بالإضافة إلى تشخيص داء النشواني نفسه. تُلاحظ نتيجة إيجابية لاختبار الأميلويد في نخاع العظم لدى 60% من مرضى داء النشواني AL.

تُعدّ خزعة الشفط من الدهون تحت الجلد إجراءً تشخيصيًا بسيطًا وآمنًا، حيث تكشف عن وجود الأميلويد في 80% من حالات داء النشواني من النوع AL. ومن مزايا هذا الإجراء، بالإضافة إلى فائدته المعلوماتية، ندرة حدوث النزيف، مما يسمح باستخدامه لدى المرضى الذين يعانون من اضطرابات تخثر الدم (غالبًا ما يعاني مرضى داء النشواني الأولي من نقص في عامل التخثر X، مما قد يؤدي إلى نزيف).

يتطلب تشخيص داء النشواني الكلوي إجراء خزعة من الغشاء المخاطي للمستقيم والكلى والكبد. تتيح خزعة الغشاء المخاطي للمستقيم والطبقة تحت المخاطية الكشف عن الأميلويد لدى 70% من المرضى، وخزعة الكلى في حوالي 100% من الحالات. في مرضى متلازمة النفق الرسغي، تُفحص الأنسجة التي تُزال أثناء إزالة الضغط عنها للكشف عن الأميلويد.

يجب صبغ مادة الخزعة للكشف عن الأميلويد بأحمر الكونغو. يظهر الأميلويد في المجهر الضوئي ككتلة حمضية غير متبلورة ذات لون وردي أو برتقالي، بينما يُكشف في المجهر الضوئي المستقطب عن توهج أخضر تفاحي لهذه المناطق، والذي ينتج عن ظاهرة الانكسار المزدوج. يُعدّ التلوين باستخدام ثيوفلافين تي، الذي يُحدد الفلورسنت الأخضر الفاتح، أكثر حساسية وأقل دقة، ولذلك، يُنصح باستخدام كلتا طريقتي التلوين لتشخيص أدق لداء النشواني.

لا يقتصر التشخيص المورفولوجي الحديث لداء النشواني على الكشف عن الأميلويد فحسب، بل يشمل أيضًا تحديد نوعه، لأن نوعه يحدد الأساليب العلاجية. يُستخدم اختبار برمنجنات البوتاسيوم لتحديد نوعه في أغلب الأحيان. عند معالجة المستحضرات المصبوغة بصبغة الكونغو الحمراء بمحلول برمنجنات البوتاسيوم بتركيز 5%، يفقد الأميلويد من النوع AA لونه ويفقد خاصية الانكسار المزدوج، بينما يحتفظ الأميلويد من النوع AL بلونه. يسمح استخدام الغوانيدين القلوي بالتمييز بين النوعين AA وAL من داء النشواني عند اختفاء لون المستحضرات الموجبة لصبغة الكونغو الحمراء بعد معالجتها بالغوانيدين القلوي - خلال 30 دقيقة (النوع AA) أو خلال ساعة إلى ساعتين (غير النوع AA). مع ذلك، لا تُعدّ طرق التلوين موثوقة بما يكفي لتحديد نوع الأميلويد.

تعتبر الطريقة الأكثر فعالية لتحديد نوع الأميلويد هي البحث المناعي الكيميائي باستخدام مضادات الأمصال للأنواع الرئيسية من بروتين الأميلويد (AT محدد ضد بروتين AA، سلاسل خفيفة من الجلوبيولين المناعي، ترانسثيريتين وبيتا _2- ميكروغلوبولين).

^{يُعد التصوير الومضاني بالنظائر المشعة باستخدام 131} مكون بيتا مصلي مُعَلَّم بـ 1 طريقة قيّمة لتقييم رواسب الأميلويد في الجسم الحي. تتيح هذه الطريقة مراقبة توزيع وحجم الأميلويد في الأعضاء والأنسجة في جميع مراحل تطور المرض، بما في ذلك أثناء العلاج. يعتمد مبدأ الطريقة على أن مكون المصل المُعَلَّم P يرتبط بشكل خاص وعكسي بجميع أنواع لييفات الأميلويد، ويدخل في تركيب رواسب الأميلويد بكمية تتناسب مع حجمها، والذي يُصوَّر على سلسلة من الصور الومضانية. بالنسبة لمرضى داء النشواني الناتج عن غسيل الكلى، تُعتبر طريقة تصوير ومضاني بديلة هي استخدام بيتا _2- ميكروغلوبولين المُعَلَّم بنظائر مشعة.