كيف يتم علاج الثلاسيميا؟

العلاج بنقل الدم

دواعي البدء في العلاج بنقل الدم:

• الشكل الرئيسي لمرض بيتا ثلاسيميا، اعتلال الهيموجلوبين H مع مستوى الهيموجلوبين أقل من 70 جم/ل؛
• الأشكال المتوسطة والكبيرة من بيتا ثلاسيميا، اعتلال الهيموجلوبين H مع مستوى الهيموجلوبين 70-90 جم / لتر مع تأخر واضح في النمو البدني، ووجود تغيرات عظمية، وزيادة كبيرة في الطحال.

يُعد نقل خلايا الدم الحمراء في مرضى الثلاسيميا ضروريًا للحفاظ على مستوى الهيموغلوبين عند حوالي ١٢٠ غ/ل، مما يمنع تطور فرط نشاط الطحال الثانوي، وتشوه العظام، وفرط حجم الدم الناتج عن تثبيط تكون كريات الدم الحمراء. تتراوح الفترة الفاصلة بين عمليات نقل الدم في المتوسط بين أسبوعين وستة أسابيع، وتعتمد على قدرة المريض على زيارة العيادة بانتظام، وكذلك على حجم خلايا الدم الحمراء المتوفرة.

في حال عدم وجود أمراض مصاحبة، يبلغ معدل انخفاض تركيز الهيموجلوبين بعد نقل الدم حوالي ١٠ غ/ل أسبوعيًا. ويُحدد حجم خلايا الدم الحمراء المنقولة بناءً على الفترة الفاصلة بين عمليات النقل وتركيز خلايا الدم الحمراء المتوفرة.

في المتوسط، لزيادة مستوى الهيموغلوبين لدى المريض بمقدار 10 غم/لتر، يلزم 3 مل من خلايا الدم الحمراء لكل كيلوغرام من وزن جسم المريض، مع نسبة هيموجلوبين 70%. يتراكم الحديد في الجسم ببطء شديد عندما يكون مستوى الهيموغلوبين قبل نقل الدم 90-100 غم/لتر، وتكون الفترات الفاصلة بين عمليات نقل الدم أكثر من أسبوعين.

العلاج بالاستخلاب لفرط الحديد الثانوي (بعد نقل الدم)

يمكن تقدير فرط الحديد من خلال كمية خلايا الدم الحمراء المنقولة، أو تشبع الترانسفيرين بالحديد، أو مستوى SF. ترتبط هذه المعايير بإجمالي مخزون الحديد في الجسم ومحتوى الحديد في الكبد (القياس المباشر لكمية الحديد في المادة الجافة لخزعة الكبد باستخدام مطياف الامتصاص الذري). يتلقى المرضى المصابون بنوع كبير من بيتا-ثال في المتوسط 165 (140) ملغ من كتلة خلايا الدم الحمراء/كغ سنويًا، وهو ما يعادل 180 (160) ملغ حديد/كغ سنويًا أو 0.49 (0.44) ملغ حديد/كغ يوميًا (القيم للمرضى الذين خضعوا لاستئصال الطحال موضحة بين قوسين). يتراكم الحديد الزائد في خلايا الجهاز البلعمي البلعمي، التي تبلغ سعتها حوالي 10-15 غرامًا من الحديد؛ ثم يترسب الحديد في جميع الأعضاء المتنيّة والجلد، مما يؤدي إلى حدوث مضاعفات تهدد الحياة:

• تليف الكبد؛
• اعتلال عضلة القلب؛
• مرض السكري؛
• قصور الغدة الدرقية؛
• قصور الغدة جار الدرقية؛
• قصور الغدد التناسلية.

الطريقة الوحيدة للوقاية من تلف الأعضاء والأنسجة هي الإعطاء طويل الأمد لعوامل الاستخلاب. لتحقيق توازن حديد سلبي لدى المرضى المعتمدين على نقل الدم، يلزم إفراز 0.4-0.5 ملغم/كغم من الحديد يوميًا.

يتم إجراء العلاج القياسي بالاستخلاب باستخدام عقار ديفيروكسامين (ديسفيرال - DF) تحت الجلد بجرعة 20-40 ملغ / كغ يوميا عند الأطفال و 40-50 ملغ / كغ يوميا عند البالغين 8-12 ساعة 5-7 أيام في الأسبوع بشكل مستمر أو عن طريق الوريد بشكل مستمر لمدة 24 ساعة لمدة 7 أيام، يليه الانتقال إلى الإعطاء تحت الجلد.

يبدأ إعطاء ديسفيرال عندما يتجاوز مستوى فيريتين المصل (SF) 100 نانوغرام/مل، أو عندما يتجاوز حديد الكبد 3.2 ملغ/غ من المادة الجافة. تتراوح الجرعة الأولية من ديسفيرال للأطفال بين 25 و30 ملغ/كغ خمس مرات أسبوعيًا. يُجرى العلاج تحت مراقبة المؤشر العلاجي، الذي يجب الحفاظ عليه عند 0.025 على الأقل. يُمنع استخدام ديسفيرال للأطفال دون سن الخامسة بجرعة تزيد عن 35 ملغ/كغ، وقبل نهاية فترة النمو - أكثر من 50 ملغ/كغ. في حال بدء العلاج بالاستخلاب قبل سن الثالثة، يلزم مراقبة دقيقة لنمو العظام وعمليات تطورها.

المؤشر العلاجي = متوسط الجرعة اليومية (ملغ/كغ) / SF (نانوغرام/مل)

دواعي استعمال الديفيروكسامين عن طريق الوريد:

مطلق:

• زيادة كبيرة في الحديد:
  • SF يكون دائمًا أكثر من 2500 ميكروجرام / لتر؛
  • الحديد في الكبد أكثر من 15 ملغم/غرام من المادة الجافة؛
• أضرار كبيرة في القلب:
  • عدم انتظام ضربات القلب؛
  • سكتة قلبية؛

إضافي:

• صعوبات في التسريب تحت الجلد بشكل منتظم؛
• فترة الحمل؛
• عملية زراعة نخاع العظم المخطط لها؛
• التهاب الكبد الفيروسي النشط.

ديفيراسيروكس هو مُخلِّب فموي آخر يُستخدم حاليًا كعلاج وحيد من الخط الأول لفرط الحديد الناتج عن نقل الدم لدى مرضى الثلاسيميا. الجرعة الابتدائية الموصى بها لمرضى الثلاسيميا الكبرى هي 20 ملغ/كغ مرة واحدة يوميًا، مع إمكانية زيادتها إلى 40 ملغ/كغ.

استئصال الطحال

دواعي استئصال الطحال في متلازمات الثلاسيميا:

• زيادة في الحاجة إلى نقل خلايا الدم الحمراء بما يزيد عن 200-220 مل/كغ سنويًا (مع ارتفاع نسبة الهيموغلوبين فيها إلى 75٪)؛
• تضخم الطحال، مصحوبًا بألم في الربع السفلي الأيسر من الغضروف و/أو خطر تمزق الطحال؛
• ظاهرة فرط نشاط الطحال.

يجب إجراء استئصال الطحال في متلازمات الثلاسيميا وفقًا لمؤشرات صارمة للغاية في سن لا تقل عن 5 سنوات بعد الانتهاء من التطعيم الوقائي، بما في ذلك لقاحات المكورات السحائية والمكورات الرئوية والمستدمية النزلية من النوع ب والتهاب الكبد ب (لا تقل عن أسبوعين بعد التطعيم).

ونظراً لميل مرضى الثلاسيميا إلى فرط تخثر الدم، فمن الضروري قبل الجراحة مباشرة دراسة وقف النزيف، ووصف جرعات وقائية من حمض أسيتيل الساليسيليك (80 ملغ/كغ يومياً) أو مضادات التخثر المباشرة في فترة ما بعد الجراحة المبكرة.

المراقبة الخارجية

مرة واحدة شهريا - فحص الدم السريري العام.

مرة واحدة كل ربع سنة - اختبار التمثيل الغذائي للحديد، اختبار الدم الكيميائي الحيوي (تركيز الجلوكوز، حمض البوليك، اليوريا، الكرياتينين، نشاط الفوسفاتيز القلوية، γ-GTP، ALT، AST، LDH).

مرة كل 6 أشهر - تخطيط القلب، تخطيط صدى القلب (قياس حجم البطينين، انقباض عضلة القلب، نسبة القذف، المؤشرات الانقباضية والانبساطية).

مرة واحدة في السنة - الفحص الفيروسي:

• علامات التهاب الكبد B و C وفيروس نقص المناعة البشرية؛
• خزعة الكبد مع تحديد محتوى الحديد في المادة الجافة؛
• تقييم وظائف الغدد الصماء: تحديد تركيز هرمون T4 الحر _، هرمون TSH، هرمون الغدة الدرقية، هرمون تحفيز الجريبات، هرمون الملوتن، هرمون التستوستيرون، الاستراديول، الكورتيزول؛ اختبار تحمل الجلوكوز، قياس الكثافة، تحديد مستوى الكالسيوم الكلي والمتأين في الدم.

إذا تم الكشف عن أي انحرافات عن القاعدة، فيجب إجراء العلاج المناسب.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]