كيف يتم علاج التهاب الفقار المقسط عند الأطفال؟

طرق غير دوائية لعلاج التهاب الفقار اللاصق عند الأطفال

في علاج التهاب الفقار اللاصق لدى الأطفال، ينبغي التركيز بشكل خاص على تعليم المريض نظامًا علاجيًا منطقيًا، وتطوير نمط وظيفي صحيح، ومجموعة تمارين علاجية مُصممة بعناية (LFK) تهدف إلى الحد من الأحمال الساكنة، والحفاظ على وضعية صحيحة، والحفاظ على نطاق حركة كافٍ في المفاصل والعمود الفقري. من المهم تشجيع المريض على ممارسة تمارين بدنية يومية للوقاية من الحداب التدريجي. يجب استخدام العلاج التعويضي بالهرمونات المكثف، وخاصةً إجراءات العلاج بالمياه المعدنية، التي غالبًا ما تُسبب تفاقمًا، بحذر لدى مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي الشبابي الذين يعانون من مظاهر نشطة (أو شبه حادة) من التهاب المفاصل المحيطي و/أو التهاب الأوتار. يمكن استخدام العلاج بالليزر المغناطيسي على نطاق واسع، وخاصةً في علاج التهاب الورك، بالإضافة إلى الرحلان الكهربائي باستخدام كلوريد الليثيوم 5%، وهيالورونيداز (ليداز)، وعوامل أخرى مضادة للتليف.

العلاج الدوائي لالتهاب الفقار اللاصق عند الأطفال

أهداف العلاج لالتهاب الفقار اللاصق عند الأطفال:

• قمع النشاط الالتهابي والمناعي للعملية؛
• تخفيف المظاهر الجهازية ومتلازمة المفاصل؛
• الحفاظ على القدرة الوظيفية للمفاصل؛
• الوقاية أو إبطاء تدمير المفاصل وإعاقة المريض؛
• تحقيق الشفاء؛
• تحسين نوعية حياة المرضى؛
• التقليل من الآثار الجانبية للعلاج.

لا تختلف الأساليب العلاجية لالتهاب الفقار اللاصق لدى الأطفال اختلافًا جوهريًا عن تلك المستخدمة لعلاج التهاب الفقار اللاصق لدى البالغين. ويعتمد ذلك بشكل أساسي على طيف المظاهر السريرية للمرض في مرحلة أو أخرى.

الأدوية المضادة للالتهابات غير الستيرويدية

تعتبر مضادات الالتهاب غير الستيرويدية ضرورية في علاج التهاب الفقار اللاصق عند الأطفال كعوامل عرضية يمكنها أن تقلل وحتى تخفف تمامًا من مظاهر الألم والالتهاب في المفاصل.

قائمة مضادات الالتهاب غير الستيرويدية المعتمدة للاستخدام في ممارسة طب الأطفال محدودة للغاية، وخاصة بالنسبة للأطفال في سن ما قبل المدرسة، حيث أن الغالبية العظمى من مضادات الالتهاب غير الستيرويدية الخاصة بهم هي أدوية "خارج العلامة".

نظراً لاتساع نطاق الآثار الجانبية التي تسببها مضادات الالتهاب غير الستيرويدية، ينبغي إعطاء الأولوية لفئة جديدة من المركبات غير الستيرويدية، تُسمى مثبطات COX-2 الانتقائية. من بين أدوية هذه الفئة، لا يُنصح باستخدام سوى نيميسوليد دون أي قيود عمرية تُذكر؛ ويُوصف للأطفال بجرعة 5 ملغ/كغ يومياً. أما ميلوكسيكام، فهو مُعتمد للاستخدام فقط للأطفال فوق سن 12 عاماً بجرعة 0.15-0.25 ملغ/كغ يومياً.

تعتبر هذه العوامل أقل سمية للجهاز الهضمي والكلى ولها نشاط جيد مضاد للالتهابات.

بالإضافة إلى ذلك، يتميز نيميسوليد بتأثير مضاد للهيستامين ومضاد للبراديكينين، وهو دواء مفضل للمرضى الذين يعانون من أمراض حساسية مصاحبة والربو القصبي، كما يُعتبر الدواء الأكثر إثباتًا من الناحية الإمراضية، كونه مشتقًا من السلفونانيليد المرتبط بالسلفاسالازين. في المرضى ذوي النشاط المرضي المرتفع، من الممكن حدوث تراكم تدريجي للقدرة المضادة للالتهابات لمثبطات COX-2 الانتقائية على مدى أسبوعين إلى ثلاثة أسابيع، أي أن التأثير المضاد للالتهابات الواضح للأدوية قد لا يحدث بنفس سرعة استخدام الإندوميثاسين أو جرعات عالية من الديكلوفيناك. ومع ذلك، بعد تحقيق التأثير العلاجي، يكون التأثير المضاد للالتهابات لهذا الدواء مطابقًا تقريبًا لفعالية الديكلوفيناك. تجدر الإشارة إلى أنه لدى بعض المرضى المصابين بالتهاب الفقار اللاصق الشبابي شديد النشاط، وكذلك لدى البالغين المصابين بالتهاب الفقار اللاصق، تحدث فعالية انتقائية للإندوميثاسين مع عدم استجابة كافية لأي مضادات التهاب غير ستيرويدية أخرى. ويضطر هؤلاء المرضى القلائل إلى تناول الإندوميثاسين، على الرغم من أن معدل الآثار الجانبية الناجمة عنه هو الأعلى بين جميع مضادات الالتهاب غير الستيرويدية.

يُوصف الإندوميثاسين للأطفال بجرعة ٢.٥ ملغ/كغ من وزن الجسم يوميًا. ويُستخدم الديكلوفيناك أيضًا بجرعة مماثلة (٢.٥-٣ ملغ/كغ). ويمكن استخدام النابروكسين بجرعة ١٠-١٥ ملغ/كغ (لفترة قصيرة لتثبيط الفعالية - ٢٠ ملغ/كغ) أو البيروكسيكام (٠.٣-٠.٦ ملغ/كغ للأطفال فوق سن ١٢ عامًا) بنجاح، مع مراعاة السمية المعوية العالية لهذا الأخير. وكقاعدة عامة، تكون مضادات الالتهاب غير الستيرويدية الأخرى غير فعالة في علاج التهاب المفاصل الروماتويدي مجهول السبب.

تُركّز التوصيات العامة بشأن مدة استخدام مضادات الالتهاب غير الستيرويدية في التهاب المفاصل الروماتويدي مجهول السبب على الحفاظ على علامات نشاط المرض، وخاصةً متلازمة المفاصل. بعد زوال علامات النشاط، ينبغي الاستمرار في العلاج بمضادات الالتهاب غير الستيرويدية لمدة تتراوح بين شهر ونصف وشهرين.

العلاج الأساسي المضاد للالتهابات لالتهاب الفقار اللاصق عند الأطفال

دواعي استخدام الأدوية المُعدِّلة للمرض (الأساسية) هي استمرار نشاط المرض في التهاب المفاصل المحيطي، والتهاب العظم، والتهاب القزحية. يُنصح، ويُبرَّر ذلك من الناحية المرضية، باستخدام سلفاسالازين كدواء أساسي بمعدل 30-50 ملغم/كغم يوميًا (بحد أقصى 2 غرام يوميًا).

لتجنب الآثار الجانبية الخطيرة التي قد تحدث لدى نسبة صغيرة من المرضى ذوي الخصائص الأيضية الفردية (نوع الأستلة البطيئة)، يتم الوصول إلى الجرعة العلاجية اليومية الكاملة تدريجيًا، على مدى 1.5-3 أسابيع، بدءًا من 0.25 غ/يوم، مع مراعاة الحالة العامة وتحليل الدم المحيطي. يجب تجنب استخدام السلفاسالازين لدى مرضى اعتلال الكلية بالجلوبيولين المناعي أ، لأنه قد يزيد من شدة متلازمة المسالك البولية.

^{في السنوات الأخيرة، استُخدم الميثوتريكسات بجرعة 10 ملغ/م2} أسبوعيًا كدواء أساسي لعلاج التهاب الفقار اللاصق لدى الأطفال، ويُبرر استخدام مزيج من السلفاسالازين والميثوتريكسات لدى بعض المرضى. يُوصف الميثوتريكسات عن طريق الفم أو العضل (تحت الجلد) في يوم محدد من الأسبوع، ويتميز الإعطاء عن طريق الحقن بتحمل أفضل وفعالية أعلى نظرًا لتوافره الحيوي الأفضل مقارنةً بالإعطاء عن طريق الفم. يُوصف الميثوتريكسات في حالات النشاط السريري والمختبري المستمر المقاوم للعلاج، وخاصةً مع التهاب المفاصل التآكلي في مفاصل القدم الصغيرة، والتهاب القزحية المتكرر، وفي المرضى الذين يعانون من اعتلال الكلية بالجلوبيولين المناعي أ. يُستخدم حمض الفوليك أيضًا لتحسين تحمل الميثوتريكسات. يُنصح بإيقاف مضادات الالتهاب غير الستيرويدية (وخاصةً ديكلوفيناك) أو تقليل الجرعة في يوم الإعطاء.

في نسبة كبيرة من مرضى التهاب الفقار اللاصق عند الأطفال، لا يُستخدم العلاج الأساسي، إما بسبب ضعف تحمل السلفاسالازين واستحالة تناول الميثوتريكسات (على سبيل المثال، مع بؤر عدوى مصاحبة، أو أمراض فيروسية متكررة، أو التهاب المعدة والاثني عشر التآكلي)، أو بسبب عدم وجود مؤشرات سريرية لوصف الأدوية الأساسية. تُظهر تجربتنا، التي تتفق مع آراء معظم الباحثين الآخرين، أن الأدوية الأساسية غير فعالة في علاج آفات العمود الفقري المعزولة (ما يُسمى الشكل المركزي من التهاب الفقار اللاصق عند الأطفال).

علاج التهاب الفقار اللاصق عند الأطفال بالجلوكوكورتيكويد

أحيانًا يكون من الضروري وصف الكورتيكوستيرويدات بجرعة تتراوح بين 0.2 و0.5 ملغم/كغم يوميًا، بما يعادل جرعات عالية من مضادات الالتهاب غير الستيرويدية. يُعد استخدام الكورتيكوستيرويدات مبررًا للمرضى الذين يعانون من نشاط مرضي مرتفع ومستمر طويل الأمد، مع تغيرات واضحة ومستقرة في معايير المناعة الخلطية، وكذلك في حالة ظهور أعراض جهازية مثل اعتلال الكلية المرتبط بالغلوبولين المناعي (IgA) أو التهاب القزحية، شريطة ألا يكون استخدام مضادات الالتهاب غير الستيرويدية بجرعات كافية فعالًا. أما بالنسبة للمرضى الذين يعانون من أعراض سائدة لتلف الهيكل العظمي المحوري، وخاصةً مع ألم التهابي شديد وتيبس في العمود الفقري، وانخفاض في وتيرة التنفس، فإن العلاج النبضي لمدة ثلاثة أيام بميثيل بريدنيزولون بجرعة 15 ملغم/كغم (سواءً كجرعة واحدة أو بشكل برمجي، على سبيل المثال، كل ثلاثة أشهر) يكون فعالًا.

تُعدُّ الحقن داخل المفصل، بالإضافة إلى إدخال الكورتيكوستيرويدات في أكثر مناطق التهاب الأوتار والتهاب غمد الوتر، أمرًا بالغ الأهمية. في الحقن داخل المفصل، تُستخدم الكورتيكوستيرويدات ممتدة المفعول: مستحضرات بيتاميثازون، وتريامسينولون، وبنسب أقل، ميثيل بريدنيزولون. في الدول الأوروبية وأمريكا الشمالية، وفي ممارسة طب الأطفال، يُستخدم تريامسينولون هيكساسيتونيد بشكل حصري تقريبًا للحقن داخل المفصل، وقد أثبت مرارًا تفوقه على الأدوية الأخرى في دراسات مُحكمة.

علاج التهاب الفقار اللاصق عند الأطفال باستخدام الأدوية المضادة للسيتوكين

أدى البحث المستمر عن وسائل فعالة للعلاج المُمْرِض للأمراض الروماتيزمية إلى إدخال الأدوية المضادة للسيتوكينات في الممارسة السريرية في السنوات الأخيرة، وخاصةً حاصرات عامل نخر الورم (TNF-a). إنفليكسيماب، وهو جسم مضاد وحيد النسيلة لعامل نخر الورم (TNF-a)، وإيتانيرسيبت (مستقبل TNF-a قابل للذوبان). وقد استُخدمت هذه الأدوية بنجاح في أشد حالات التهاب الفقار اللاصق لدى البالغين، وهي فعالة للغاية في حالات التهاب الفقار اللاصق شديدة النشاط لدى الأطفال. إلا أن إمكانية الاستخدام الفعال لهذه الأدوية محدودة بحدود السن، حيث إنها غير مسجلة للاستخدام لدى الأطفال، ولا يمكن وصفها إلا في حالات سريرية خاصة للتغلب على مقاومة الدواء في حال عدم وجود موانع (مثل بؤر العدوى المزمنة، أو عدوى السل، أو خطر الإصابة بالأورام، إلخ). وقد أظهرت سنوات عديدة من الخبرة في استخدام إنفليكسيماب في علاج التهاب الفقار اللاصق لدى البالغين إمكانية حدوث انخفاض ثابت في نشاط المرض وتحسين التشخيص. يُعطى إنفليكسيماب بجرعة متوسطة قدرها 5 ملغ/كغ وريديًا بالتنقيط على فترات أسبوعين، و4 أسابيع (بين الدفعتين الثانية والثالثة)، ثم كل 8 أسابيع. موانع استخدام إنفليكسيماب هي بؤر العدوى غير المعالجة، وخاصةً عدوى السل.

إن استخدام أنظمة العلاج العقلانية للمرضى الذين يعانون من التهاب الفقار اللاصق عند الأطفال، وتصحيحها في الوقت المناسب في حالة عدم الفعالية أو ظهور أعراض جديدة، يسمح بتحقيق السيطرة على نشاط العملية المرضية في الغالبية العظمى من المرضى وتحسين التشخيص بشكل كبير.

تقييم فعالية علاج التهاب الفقار اللاصق عند الأطفال

في الممارسة السريرية، تُقيّم فعالية العلاج بانخفاض وتيرة وشدة انتكاسات التهاب المفاصل المحيطي والتهاب المفاصل، وانخفاض النشاط المختبري، وتحسن القدرة الوظيفية الناتجة عن استخدام الأدوية. يظهر تأثير استخدام مضادات الالتهاب غير الستيرويدية، والكورتيكوستيرويدات (عن طريق الفم وداخل المفصل)، والعوامل البيولوجية في وقت قصير - عادةً خلال الأيام القليلة الأولى. في المقابل، لا يُتوقع ظهور التأثير المُعدّل للمرض للأدوية الأساسية قبل شهرين إلى ثلاثة أشهر من الاستخدام، مع زيادة تدريجية في الفعالية مع تراكم الدواء على المدى الطويل.

في الأبحاث العلمية والتجارب السريرية، تُستخدم أساليب خاصة لتقييم فعالية العلاج. لدى البالغين المصابين بالتهاب الفقار اللاصق، يُستخدم مؤشر نشاط مرض التهاب الفقار اللاصق في الحمام (BASDAI)، الذي يُقيّم خمسة مؤشرات سريرية بناءً على استبيان للمريض باستخدام مقياس BASDAI التناظري البصري 100 مم: ألم في العمود الفقري، ألم في المفاصل، مدة وشدة ألم العمود الفقري، التعب، ودرجة الانزعاج عند جس أي منطقة. لا يُستخدم مؤشر BASDAI لتقييم فعالية العلاج لدى الأطفال نظرًا لعدم وجود إثباتات، بالإضافة إلى وجود إصدارات خاصة من الاستبيانات. في ممارسة طب الأطفال، يمكن استخدام طريقة طُوّرت في السنوات الأخيرة لالتهاب الفقار اللاصق في الأطفال لهذا الغرض. ووفقًا لهذه الطريقة، تُقيّم ستة مؤشرات:

• عدد المفاصل "النشطة" (يتم أخذ 75 مفصلاً في الاعتبار)؛
• عدد المفاصل ذات الوظيفة المحدودة ( يتم أخذ 75 مفصلاً في الاعتبار)؛
• ESR و/أو البروتين التفاعلي-C؛
• التقييم الشامل لنشاط المرض حسب الطبيب (VAS)؛
• تقييم الحالة العامة للمريض أو والديه (VAS)؛
• تقييم القدرة الوظيفية باستخدام استبيان تقييم صحة الطفولة (CHAQ).

إن ديناميكيات المؤشرات المدرجة أثناء عملية العلاج تعطي أسبابًا للحكم على درجة الفعالية: حيث أن تحسن المؤشرات بنسبة 30% يسمح لنا باعتبار التأثير إيجابيًا إلى حد ما، و50% - جيد؛ و70% - جيد جدًا.

المضاعفات والآثار الجانبية لعلاج التهاب الفقار اللاصق عند الأطفال

يختلف نطاق الآثار الجانبية للعلاج الدوائي ويعتمد على المجموعة الدوائية، وكذلك الدواء المحدد المستخدم.

يتضمن طيف الآثار الجانبية لمضادات الالتهاب غير الستيرويدية ما يلي، مرتبة حسب الأولوية:

• اعتلال المعدة في شكل عسر الهضم و/أو تطور الضرر الناجم عن مضادات الالتهاب غير الستيرويدية في الغشاء المخاطي في الجهاز الهضمي العلوي، وهو الأكثر تميزًا مع الإندوميثاسين، وحمض أسيتيل الساليسيليك، والبيروكسيكام، والديكلوفيناك؛
• السمية الكبدية، والتي من الممكن أن تحدث مع استخدام أي من مضادات الالتهاب غير الستيرويدية، وغالبًا ديكلوفيناك؛
• السمية الكلوية، والتي تحدث عند استخدام أي من مضادات الالتهاب غير الستيرويدية، بما في ذلك مثبطات COX-2 الانتقائية؛
• السمية النخاعية المميزة للفينيل بيوتازون، الإندوميثاسين؛
• ردود الفعل السلبية من الجهاز العصبي المركزي التي لوحظت عند استخدام حمض الأسيتيل الساليسيليك، والإندوميثاسين، وأحيانًا الإيبوبروفين؛
• زيادة تدمير الغضروف، وهو سمة مميزة للإندوميثاسين.

من أهم الآثار الجانبية لسلفاسالازين وميثوتريكسات احتمالية تسمم الكبد، بالإضافة إلى آثار جانبية خاصة بمجموعة مضادات الأيض بأكملها، والتي تعتمد على الخصائص الفردية لكل مريض. عند استخدام ميثوتريكسات، تحدث تفاعلات عسر الهضم، ويزداد تكرارها مع زيادة مدة تناول الدواء.

يرتبط استخدام العوامل البيولوجية، وخاصة مثبطات TNF-a الحديثة، بارتفاع خطر الإصابة بالعدوى الانتهازية، فضلاً عن خطر افتراضي لزيادة معدل الإصابة بالأورام.

يساعد الالتزام الصارم بالتوصيات الخاصة بمؤشرات وجرعات الأدوية، بالإضافة إلى مراقبة الآثار الجانبية، على منع تطور المضاعفات وجزء كبير من التفاعلات العكسية.

الأخطاء والتعيينات غير المبررة

من أكثر الأخطاء شيوعًا في علاج التهاب الفقار اللاصق لدى الأطفال، وصف الجلوكوكورتيكوستيرويدات دون مبرر، مع تطور فرط نشاط قشر الكظر الخارجي (غالبًا في الحالات التي يُفسر فيها التشخيص خطأً على أنه التهاب مفصل روماتويدي لدى الأطفال). أحيانًا، تُستخدم الأدوية الأساسية دون مبرر في حالة التشخيص المفرط لالتهاب الفقار اللاصق لدى المرضى المصابين بالتهاب المفاصل المحيطي وأمراض العمود الفقري غير الروماتيزمية. كما أن الضرر المعزول للهيكل العظمي المحوري في حالات التهاب الفقار اللاصق لدى الأطفال الموثوق بها لا يُشكل أساسًا كافيًا للعلاج الأساسي، لأن التأثير المرضي الرئيسي لهذه الأدوية هو التهاب المفاصل المحيطي والتهاب الأوتار. قد يُسبب استخدام العلاج الطبيعي النشط والعلاج بالمياه المعدنية عواقب وخيمة لدى المرضى المصابين بمتلازمة المفصل المحيطي "النشط" والتهاب الأوتار. إن التقليل من تقدير العدوى المصاحبة قبل البدء في العلاج المثبط للمناعة بالميثوتريكسات والعوامل البيولوجية قد يؤدي إلى مضاعفات خطيرة محتملة.

الطرق الجراحية لعلاج التهاب الفقار اللاصق عند الأطفال

وفقًا للرأي السائد، يُحدد ظهور التهاب الفقار اللاصق لدى الأطفال تشخيصًا غير مُرضٍ فيما يتعلق بتلف المفاصل المُدمر، وخاصةً مفاصل الورك. في هذا الصدد، يحتاج 20-25% من مرضى التهاب الفقار اللاصق لدى الأطفال في مرحلة البلوغ إلى تركيب مفاصل صناعية كبيرة.

في المرضى الأطفال الذين يعانون من انكماشات ثابتة في مفاصل الورك، يمكن تطبيق طرق العلاج الجراحي منخفضة الصدمة بنجاح - استئصال العضلة ذات الرأسين، واستخدام نظام التشتيت، مما يحسن الوظيفة ويؤخر وقت زراعة الأطراف الاصطناعية.

تنبؤ بالمناخ

عادةً ما يكون تشخيص الحياة والحفاظ على القدرة الوظيفية على المدى الطويل إيجابيًا. في حالة التهاب الفقار اللاصق الشبابي المزمن، وكقاعدة عامة، قد يكون سبب الإعاقة في مرحلة البلوغ تلف مفاصل الورك، مما يتطلب تركيب مفاصل صناعية، أو تصلب المفاصل الفقرية في العمود الفقري العنقي. نادرًا ما يكون لتلف العين مسار غير مواتٍ؛ ويزيد التهاب الأبهر من سوء التشخيص، وقد يكون سببًا للوفاة، وهو أمر نادر الحدوث للغاية. تتأثر الوفيات في التهاب الفقار اللاصق الشبابي بالداء النشواني، وفي هذا الصدد، يُعد العلاج المناسب وفي الوقت المناسب لعملية الالتهاب النشطة ذا أهمية خاصة.

ينبغي على طبيب أمراض الروماتيزم للأطفال مراعاة المسارات المحتملة لتطور التهاب الفقار اللاصق لدى الأطفال وتوقعاته في التوجيه المهني والتأهيل الاجتماعي للمراهقين. يُنصح بمناقشة مشكلة الأساس الجيني للمرض مع المرضى الأكبر سنًا وآبائهم كعامل خطر على أطفالهم في المستقبل. ووفقًا للأبحاث، فإن خطر نقل الأب المتغاير الزيجوت HLA-B27 للمرض إلى ابنه لا يتجاوز 5%، بل أقل من ذلك لابنته. يمكن للمراقبة الطبية المنتظمة طويلة الأمد، مع مراقبة المعايير المخبرية وتصحيح العلاج في الوقت المناسب، أن تقلل بشكل كبير من خطر حدوث مضاعفات التهاب الفقار اللاصق لدى الأطفال، وأن تُحسّن من توقعاتهم.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]