كيف يتم علاج الفشل الكلوي الحاد؟

تبدأ الإجراءات العلاجية لقلة البول بتركيب قسطرة لتحديد انسداد المسالك البولية السفلية، وتشخيص الارتجاع، وجمع البول للتحليل، ومراقبته. في حال عدم وجود انسداد كلوي أو عيب خلقي في القلب كسبب لقلة البول، يجب الاشتباه في وجود فشل كلوي حاد قبل كلوي، والبدء بإعطاء السوائل.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]

اختبار إجهاد الماء

في حال الاشتباه في إصابة الأطفال بفشل كلوي حاد قبل الكلوي، يجب البدء بالعلاج في أسرع وقت ممكن، دون انتظار نتائج الفحوصات المخبرية. لاستعادة حجم الدم المتداول، يُنصح بحقن محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر أو محلول جلوكوز 5% بحجم 20 مل/كجم لمدة ساعتين. يُعدّ حقن السوائل إجراءً تشخيصيًا وعلاجيًا. عندما يكون نقص حجم الدم هو السبب الوحيد لقلة البول الملحوظة، عادةً ما يعود إدرار البول إلى طبيعته في غضون ساعات قليلة. في حال غياب إدرار البول واستمر نقص حجم الدم [ضغط وريدي مركزي (CVP) أقل من 10-20 سم مكعب ماء، انخفاض ضغط الدم الشرياني، تسرع القلب]، يجب مواصلة العلاج بالحقن باستخدام محلول FFP أو محلول النشا بحجم 20 مل/كجم لمدة ساعتين. تشير زيادة إدرار البول إلى قلة البول قبل الكلوي. يشير غياب إدرار البول عند الوصول إلى حجم الدم الطبيعي (في غضون 18-24 ساعة) إلى فشل كلوي حاد عضوي. يمكن أن يؤدي العلاج بالتسريب دون التحكم المناسب وبكمية غير كافية على خلفية الفشل الكلوي الحاد العضوي إلى زيادة تحميل السوائل في الجسم (الوذمة الرئوية، الوذمة الدماغية، ارتفاع ضغط الدم الشرياني، قصور القلب).

من الضروري تصحيح اضطرابات ما قبل الكلى في الوقت المناسب في الحالات الحادة والتكتيكات الجراحية المناسبة في الأسباب الكلوية اللاحقة، والحفاظ على معايير التوازن الطبيعي لإكمال العمليات الإصلاحية في الكلى.

إن دخول المريض إلى المستشفى متأخرًا (مع استمرار قلة البول وزيادة النيتروجين في الدم لأكثر من 24-48 ساعة) من المرجح أن يشير إلى تطور الفشل الكلوي الحاد عند الطفل، وخاصة الطفل الأكبر سنًا.

العلاج التعويضي الكلوي

يعتمد علاج مرضى الفشل الكلوي الحاد العضوي على العلاج الكلوي التعويضي، بما في ذلك غسيل الكلى المتقطع، وترشيح الدم، وترشيح الدم، وطرق غسيل الكلى المستمر منخفض التدفق خارج الجسم، وغسيل الكلى البريتوني. ومن أهم العوامل المؤثرة في اختيار نوع غسيل الكلى دواعي إجراء غسيل الكلى والحالة العامة للمريض.

إن المؤشر المطلق لبدء علاج غسيل الكلى هو الفشل الكلوي العضوي، والعلامة السريرية لذلك هي انقطاع البول.

دواعي غسيل الكلى الطارئ

• انقطاع البول لأكثر من يوم واحد.
• قلة البول معقدة بسبب:
  • فرط الترطيب مع الوذمة الرئوية و/أو فشل الجهاز التنفسي وارتفاع ضغط الدم الشرياني غير المنضبط؛
  • اضطرابات في الجهاز العصبي المركزي؛
  • سكتة قلبية؛
  • فرط بوتاسيوم الدم أكثر من 7.5 مليمول/لتر؛
  • الحماض الأيضي غير المعوض (BE <12 مليمول / لتر)؛
  • زيادة في الكرياتينين أكثر من 120 ميكرومول/يوم.
• ضرورة ضمان التغذية الكافية في حالة قلة البول على المدى الطويل.

يعد غسيل الكلى ضروريًا عندما يكون العلاج المحافظ غير قادر على تصحيح الاضطرابات المشار إليها.

لذلك، لا يعتمد قرار بدء غسيل الكلى على معايير مثل اليوريا أو الكرياتينين في البلازما، بل يعتمد بالدرجة الأولى على الحالة العامة للمريض، مع مراعاة المسار السريري للفشل الكلوي الحاد. هذه الأعراض لا تشير فقط إلى الحاجة إلى علاج تعويضي كلوي، بل تُعدّ، إلى حد كبير، إشارةً لإيقاف العلاج بالتسريب المكثف وتحفيز إدرار البول، إذ إن استمراره قد يُهدد الحياة.

المبادئ الأساسية لعلاج والوقاية من الفشل الكلوي الحاد

• تحديد الأطفال المعرضين لخطر متزايد للإصابة بالفشل الكلوي الحاد وتزويدهم بكمية كافية من السوائل والدعم القلبي الوعائي والجهاز التنفسي، وخلق مناخ محلي مثالي حول الطفل (راحة درجة الحرارة والأكسجين).
• إزالة أسباب انخفاض التروية الكلوية - تطبيع سرطان الخلايا القاعدية، والديناميكا الدموية، وفي حالة قصور القلب الاحتقاني - الترشيح الفائق.
• في حالة اختبار الحمل السائل الإيجابي (أي مع زيادة إدرار البول)، استمرار التدابير للتعويض عن العجز السائل الموجود مع انخفاض معدل التسريب تحت سيطرة الضغط الوريدي المركزي.
• عند علاج الأطفال الخدج، من الضروري مراعاة تعارض المصالح الديناميكية الدموية للكلى والدماغ. قد تؤدي الإجراءات العلاجية الرامية إلى تحسين تروية الكلى (إعطاء الدوبامين، والزيادة السريعة في حجم خلايا الدم القاعدية، ونقل المحاليل الغروانية) إلى تمزق الأوعية الدموية في منطقة المصفوفة الجرثومية، وحدوث نزيف في تجاويف البطينات الدماغية.
• إن غياب زيادة في إنتاج البول بعد تحميل السوائل في الطفل حديث الولادة مع إنتاج قلبي طبيعي، وبالتالي، تروية كلوية طبيعية يشير إلى وجود مرض في أنسجة الكلى، وبالتالي فإن غسيل الكلى ضروري.
• الحفاظ على توازن السوائل هو أساس علاج المريض في فترة ما قبل غسيل الكلى، وعند استحالة إجرائه. ينبغي إنقاص وزن المريض بنسبة 0.5-1% يوميًا (نتيجةً لفقدان السعرات الحرارية، وليس نتيجةً لنقص العلاج بالتسريب).
• عند تقييم احتياجات الطفل من السوائل، من الضروري مراعاة الخسائر الفسيولوجية، والاحتياجات الأيضية، وتوازن السوائل السابق. يخضع العلاج بالتسريب لرقابة صارمة لتحقيق حجم دم طبيعي، ومن معاييره: تطبيع ضغط الدم المركزي، وضغط الدم، ومعدل ضربات القلب، والتخلص من جفاف الجلد والأغشية المخاطية، واستعادة مرونة الأنسجة، واستعادة إدرار البول. بعد ذلك، يجب أن يكون إجمالي كمية السوائل المتناولة مساويًا للكميات غير المحسوبة بالإضافة إلى الخسائر المحسوبة (مع البول، والبراز، وأنابيب الصرف، إلخ). تُشكل الخسائر غير المحسوبة عادةً ثلث احتياجات السوائل المحسوبة؛ ويمكن تحديدها بناءً على احتياجات الطاقة، على سبيل المثال، 30-35 مل لكل 100 سعر حراري يوميًا. ومع ذلك، فإن المرضى الذين يتلقون هواءً مرطبًا عبر أنبوب رغامي أو استنشاق بخاري تقل لديهم الحاجة إلى الخسائر غير المحسوبة. إذا كان المريض يعاني من ارتفاع في درجة الحرارة أو كان تحت مدفأة أو في حاضنة، فإن الخسائر غير المحسوبة ستكون أكبر بكثير من الخسائر المحسوبة.
• في الحالات الشديدة، تتغير هذه العوامل بسرعة لدى حديثي الولادة، مما يتطلب اتباع نهج ديناميكي للعلاج بالتسريب. بعد إدخال الحجم الأساسي من السوائل لمدة 4-8 ساعات، وحسب طبيعة الحالة المرضية، يتم تقييم فعالية العلاج بناءً على مؤشرات إدرار البول، وتركيز البول، والمعايير الكيميائية الحيوية للبول والدم، ويتم تقييم توازن السوائل والاستجابة للعلاج، ثم يتم حساب حمولة السوائل للساعات 4-8 التالية. مع التعيين الصحيح لحجم السائل المُعطى، يجب أن يظل مستوى الصوديوم في البلازما ثابتًا (130-145 مليمول/لتر). يشير فقدان الوزن السريع وزيادة صوديوم البلازما إلى عدم كفاية العلاج بالتسريب. تشير زيادة الوزن مع انخفاض مستوى صوديوم البلازما إلى زيادة في فرط الترطيب.
• يجب أن يتم تصحيح نقص الحجم في انقطاع البول بعناية شديدة وباستخدام تلك المكونات التي يكون نقصها الأكثر وضوحًا (كتلة كريات الدم الحمراء في فقر الدم الشديد - الهيموجلوبين <70 جم / لتر ، FFP في متلازمة DIC ، إلخ).
• نظراً لفرط بوتاسيوم الدم الذي يُلاحظ غالباً في حالات الفشل الكلوي الحاد، من الضروري تذكر أن مستوى البوتاسيوم في البلازما ليس معياراً دقيقاً لمحتوى البوتاسيوم في الجسم؛ إذ لا يُمكن تفسير هذا المؤشر إلا بمراعاة التوازن الحمضي القاعدي للمريض. وبالتالي، فإن تركيز البوتاسيوم في البلازما البالغ 7.5 ملي مول/لتر أقل خطورة في الحماض الأيضي (مثلاً، عند درجة حموضة 7.15 ومستوى بيكربونات 8 ملي مول/لتر) منه في القلاء (مثلاً، عند درجة حموضة 7.4 ومستوى بيكربونات 25 ملي مول/لتر).
• في حالات الفشل الكلوي الحاد، قد يحدث نقص صوديوم الدم والحماض الأيضي. عادةً ما يكون انخفاض مستوى صوديوم المصل إلى أقل من 130 مليمول/لتر ناتجًا عن فقدان مفرط للصوديوم أو زيادة فرط الترطيب، لذا لا يُنصح بإعطاء محاليل الصوديوم المركزة نظرًا لاحتمالية زيادة حجم الدم داخل الأوعية الدموية، والإصابة بارتفاع ضغط الدم الشرياني، وقصور القلب الاحتقاني. يُعد الحماض الأيضي نتيجة حتمية لخلل وظائف الكلى الناتج عن احتباس أيونات الهيدروجين والكبريتات والفوسفات. عادةً، يمكن للآليات التنفسية تعويض درجة خفيفة من الحماض. في حال ضعف القدرة على التعويض التنفسي، يلزم علاج خاص لفشل الجهاز التنفسي.
• يتطور قصور القلب في حالات الفشل الكلوي الحاد نتيجةً لزيادة الحمل أو التهاب عضلة القلب السام، ويسبب انخفاضًا ملحوظًا في النتاج القلبي، لذا يُعدّ الدعم المؤثر على التقلص العضلي ضروريًا أثناء غسيل الكلى وفي الفترة الفاصلة بين جلسات الغسيل الكلوي (الدوبامين، الدوبوتامين، هيدروكلوريد الأدرينالين). لا يُمكن استخدام مُدرّات البول التقليدية لعلاج قصور القلب حتى مع فرط الترطيب وفرط حجم الدم الناتج عن انقطاع البول. يُمكن وصف جليكوسيدات القلب مع مراعاة شدة الخلل الكلوي، ولكن فعاليتها عادةً ما تكون منخفضة.
• غالبًا ما يحدث ارتفاع ضغط الدم الشرياني في حالات الفشل الكلوي الحاد، وخاصةً في سياق التهاب كبيبات الكلى الحاد ومتلازمة انحلال الدم اليوريمية. الأدوية الرئيسية لعلاج ارتفاع ضغط الدم الشرياني هي مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين وموسعات الأوعية الدموية الطرفية (هيدرالازين). عند الضرورة، تُضاف إليها حاصرات قنوات الكالسيوم، ومع ارتفاع ضغط الدم الانبساطي (أكثر من 100 ملم زئبق)، يُنصح بإضافة حاصرات بيتا أو ألفا الأدرينالية. عادةً، يمكن لمزيج من هذه الأدوية خفض ضغط الدم في حال عدم وجود وذمة. يُعدّ عدم تحقيق تأثير مُؤشّرًا على الترشيح الفائق.

• يشير تطور الفشل التنفسي عند الأطفال المصابين باعتلال الدماغ المختلط (متوسط وشديد) مع متلازمات استسقاء الرأس وارتفاع ضغط الدم والتشنجات المصاحبة إلى الحاجة إلى التهوية الميكانيكية.
• يؤدي الإفراط في شرب السوائل عند الأطفال المصابين بالفشل الكلوي الحاد غالبًا إلى الوذمة الرئوية الخلالية - "الرئة الصلبة" - والتي تتطلب التهوية الميكانيكية.
• عند الأطفال المصابين بمتلازمة انحلال الدم اليوريمية، يمكن أن تؤدي الخثرة الدقيقة في الفروع الصغيرة من الشريان الرئوي إلى اختلال التوازن في التهوية والتروية، مما يتطلب التهوية الميكانيكية.
• تُعدّ تغذية الأطفال المصابين بالفشل الكلوي الحاد مشكلةً بالغة الأهمية نظرًا لانتشار عمليات الهدم. يُعدّ تناول سعرات حرارية كافية أمرًا ضروريًا لتعزيز استقلاب الطاقة. في الوقت نفسه، يُقلّل تقييد تناول السوائل لدى مرضى قلة البول الشديدة من استهلاك السعرات الحرارية والعناصر الغذائية. يُؤدي إعطاء الأحماض الأمينية الأساسية (أمينوستيريل، أمينوفين، نفرامين) والجلوكوز عن طريق الوريد إلى توازن نيتروجين إيجابي، وتحسين التعويض، والحفاظ على الوزن، وانخفاض مستويات اليوريا، وتخفيف أعراض اليوريمية لدى مرضى الفشل الكلوي الحاد.
• تتغير الحركية الدوائية لجميع الأدوية المُطرَدة مع البول بشكل ملحوظ في المرحلة الانقطاعية للبول من الفشل الكلوي الحاد، مما يُحدد الحاجة إلى تغيير جرعة الدواء وتواتر إعطائه. في علاج غسيل الكلى، من الضروري أيضًا تعديل جرعة الأدوية القادرة على اختراق غشاء جهاز غسيل الكلى.
• يُستخدَم العلاج المضاد للبكتيريا في حالات الفشل الكلوي الحاد بحذر، مع مراعاة السمية الكلوية لمعظم المضادات الحيوية. في حالة الفشل الكلوي الحاد المصحوب بحالات إنتانية أو عدوى بكتيرية، تُحدَّد جرعة المضادات الحيوية مع مراعاة تصفية الكرياتينين الداخلي، وذلك وفقًا لمجموعة الأدوية المضادة للبكتيريا. هذه التوصيات تقريبية فقط، ويجب اختيار الجرعات بشكل فردي، نظرًا لعدم دراسة التخلص من جميع الأدوية أثناء غسيل الكلى أو ترشيح الدم بشكل كافٍ، وفي معظم الحالات، لا تُؤخذ الاختلافات في تقنية غسيل الكلى في الاعتبار. يُسمح بالإعطاء الوقائي للمضادات الحيوية في بداية غسيل الكلى البريتوني في حالة وجود عدوى معوية.

[ 7 ]، [ 8 ]

تقييم فعالية علاج الفشل الكلوي الحاد عند الأطفال

يتم العلاج الفعال للفشل الكلوي الحاد من خلال استعادة إدرار البول، وتطبيع مستويات منتجات أيض النيتروجين، والكهارل في الدم والتوازن الحمضي القاعدي، وغياب أو القضاء على المضاعفات، وتحسين الحالة العامة للمرضى.

[ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]

الأخطاء الأكثر شيوعا والمواعيد غير المبررة

• وصف فوروسيميد على خلفية حجم الدم المتداول غير الممتلئ.
• زيادة مستمرة في جرعة الفوروسيميد في حالة عدم وجود تأثير.
• غرض المانيتول.
• العلاج بالتسريب المكثف وغير المنضبط على خلفية قلة البول.
• استمرار العلاج المحافظ إذا كانت هناك مؤشرات لغسيل الكلى.
• استخدام حاصرات العقدة العصبية (بروميد الآزاميثونيوم (بنتامين)) لأغراض خفض ضغط الدم.

تشخيص الفشل الكلوي الحاد عند الأطفال

تعتمد نتيجة الفشل الكلوي الحاد على عوامل عديدة. وتُعدّ طبيعة المرض الكامن ذات أهمية بالغة. وترتفع نسبة الوفيات في حالات الفشل الكلوي الحاد لدى الأطفال الذين خضعوا لجراحة في القلب، والذين يعانون من تسمم الدم، وفشل أعضاء متعددة، والذين تأخر بدء العلاج (تصل نسبته إلى 50%).

ارتفاع معدل الوفيات لدى حديثي الولادة المصابين بقصور القلب الخلقي أو بتشوهات في الجهاز البولي، وانخفاضه لدى الأطفال المصابين بحالات قابلة للعكس مثل نقص الأكسجين أو الصدمة. من بين حديثي الولادة الناجين المصابين بفشل كلوي حاد، يعاني أكثر من 40% منهم من انخفاض في عامل نمو الخلايا الجذعية (SCF) وخلل في وظائف الأنابيب الكلوية. في حالات تشوهات المسالك البولية، يرتفع معدل الخلل الكلوي المتبقي إلى 80%.

أظهر علماء التشريح أنه بعد الفشل الكلوي الحاد، لا يحدث ترميم هيكلي كامل للكلية، وتظل بؤر التغيرات التصلبية موجودة دائمًا. عادةً ما يكون تشخيص الفشل الكلوي الحاد غير المصحوب بقلة البول أفضل من تشخيص الفشل الكلوي الحاد المصحوب بقلة البول: إذ تستعيد وظائف الكلى وظائفها بالكامل لدى أكثر من نصف المرضى، بينما يُصاب الباقون بالتهاب الكلية الخلالي. ويبدو أن الفشل الكلوي الحاد غير المصحوب بقلة البول يعكس تلفًا كلويًا متوسطًا. يُحسّن العلاج بالغسيل الكلوي في الوقت المناسب التشخيص بشكل ملحوظ ويُقلل من الوفيات.