إحصار العصب الوربي

يُعدّ حصار العصب الوربي إجراءً بسيطًا للغاية، وله استخدامات سريرية واسعة كإجراء إضافي لتخفيف الألم في فترة ما بعد الجراحة وفي حالات كسور الأضلاع. كما يُسهّل هذا الإجراء بشكل كبير العناية التنفسية، ويُعزز إخراج البلغم، ويُقلّل من تكرار مضاعفات ما بعد الجراحة.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

دواعي استعمال حصار العصب الوربي

تسكين الألم في فترة ما بعد الجراحة أثناء العمليات في تجويف البطن العلوي، مثل استئصال المرارة باستخدام شق كوخر، وتسكين الألم في فترة ما بعد الجراحة أثناء العمليات الصدرية، وتسكين الألم لكسور الأضلاع، وتسكين الألم واسترخاء العضلات أثناء العمليات الصدرية بالاشتراك مع التخدير العام.

حجم التخدير الموضعي - كقاعدة عامة، يتم استخدام تخدير العديد من الأعصاب بين الضلوع، يتم إعطاء 2-3 مل من المحلول لكل جزء بجرعة إجمالية تصل إلى 20-25 مل.

تشريح

الأعصاب الوربية تتشكل من الجذور البطنية للأعصاب الشوكية للقطعة المقابلة. تغادر هذه الأعصاب الحيز الفقري وتتجه إلى الحافة السفلية للضلع العلوي. تقع في البداية بين غشاء الجنب في الأمام واللفافة الوربية في الخلف، ثم تخترق الفراغ بين العضلة الوربية الداخلية الأمامية والعضلة الوربية الداخلية الداخلية. هنا تنقسم إلى فرعين أو أكثر يذهبون إلى الحيز الوربي ويغذي عضلات وجلد الصدر وجدار البطن. على مستوى خط منتصف الإبط، يعطي كل عصب وربي فرعًا جلديًا جانبيًا يغذي جلد السطح الخلفي الوحشي للجذع. تنتهي الأزواج الستة العلوية عند حافة القص، وتعصب فروعها جلد السطح الأمامي للصدر. تتجاوز الأزواج الستة السفلية حدود الضلع وتغذي عضلات وجلد جدار الصدر الأمامي. تخترق الفروع الجلدية الجانبية عضلات الورب الخارجية وتنقسم إلى فروع أمامية وخلفية، على التوالي، معصبة السطح الجانبي للبطن إلى ما وراء عضلات المستقيم والظهر. تتفاغر الفروع الجلدية بحرية مع بعضها البعض، مما يخلق منطقة واسعة من التعصيب المتقاطع. ومع ذلك، يمكن تخدير معظم عضلات وسطح الجلد في جدار البطن عن طريق سد الأعصاب الوربية من السادس إلى الثاني عشر. في الآونة الأخيرة، تم مناقشة مسألة ما إذا كانت المسافات الوربية المجاورة متصلة. في منشأها، تقع بين غشاء الجنب واللفافة الوربية الخلفية، ولا يوجد هناك ما يمنع انتشار محلول التخدير الموضعي خارج الجنب، ملتقطًا العديد من الأعصاب المجاورة. حتى مع الحقن الجانبي على مستوى الزاوية الضلعية، يمكن أن يصل المحلول إلى الفراغ خارج الجنب. يتم تسهيل انتشار المحلول عن طريق كسور الأضلاع، حيث يمكن أن يدخل حتى التجويف الجنبي. تُبرر هذه الاعتبارات حقن كمية كبيرة من المخدر الموضعي من موقع واحد، على أمل أن يسمح ذلك باستهداف عدة أعصاب بينية متجاورة. مع ذلك، فإن انتشار المحلول غير متوقع، وللحصول على نتيجة مضمونة، يُفضل حقن كميات صغيرة من عدة مواقع.

وضع المريض أثناء حصار العصب الوربي

1. على الظهر، إذا كان من المخطط إجراء إحصار العصب الوربي عند خط منتصف الإبط. هذا هو الوضع الأكثر راحة. يُرفع الذراع بحيث تكون اليد تحت رأس المريض. يُدار الرأس في الاتجاه المعاكس.
2. على الجانب، إذا تم التخطيط لكتلة أحادية الجانب على مستوى زاوية الأضلاع.
3. على المعدة، مع حصار ثنائي للأعصاب بين الضلوع على مستوى زاوية الأضلاع.

المعالم:

• يتم عد الأضلاع من الأسفل إلى الأعلى، بدءًا من الرقم 12؛
• تقع زوايا الأضلاع على بعد 7-10 سم جانبيًا من خط الوسط في الخلف؛
• خط منتصف الإبط.

يعتمد حصار العصب الوربي على الحالة السريرية. في حالة كسر الضلع، يُعطى المخدر بالقرب من موضع الكسر. أما في حالة حصار العصب الوربي بكميات كبيرة لتسكين الألم بعد الجراحة أو بالإضافة إلى التخدير العام، فيُجرى على مستوى زاوية الضلع. هذا بافتراض أن المريض في وضعية جانبية أو مستلقي، مع أن محلول التخدير ينتشر بسهولة على طول الحيز الوربي لعدة سنتيمترات في كلا الاتجاهين. لذلك، يمكن حصار الأعصاب الوربية، بما في ذلك فروعها الجانبية، بسهولة على مستوى خط منتصف الإبط عندما يكون المريض مستلقيًا.

[ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

كيف يتم إجراء عملية حصار العصب بين الضلوع؟

لا يعتمد إحصار العصب الوربي على مستوى إجرائه، سواءً عند خط منتصف الإبط أو عند مستوى زاوية الضلع. لمنع ثقب التجويف الجنبي، يجب أن يكون رأس الإبرة قريبًا قدر الإمكان من سطح الضلع. يُمسك الضلع بين الإصبعين الثاني والثالث من اليد الحرة. تُدخل الإبرة، المتصلة بحقنة تحتوي على محلول مخدر موضعي، بين الأصابع وتُدفع حتى تلامس الضلع. تُوجه الإبرة نحو الضلع، منحرفة في اتجاه الرأس بزاوية تقارب 20 درجة مع سطح الجلد. بعد ملامسة الضلع، ينزل رأس الإبرة على سطح الضلع، متجاوزًا حافته السفلية، بحيث تحافظ الإبرة على نفس زاوية الميل. بعد ذلك، تُدخل الإبرة على بُعد 3 مم تقريبًا نحو السطح الداخلي للضلع. عند ثقب اللفافة الوربية الخارجية، يُشعر بانخفاض أو "طقطقة". بعد ذلك، تُحقن المنطقة بين العضلة بين الضلوع والعضلة بين الضلوع الداخلية بثلاثة مل من محلول التخدير الموضعي. يهدف حصار الأعصاب بين الضلوع البديل إلى منع ثقب التجويف الجنبي، ويتكون من إدخال إبرة موازية تقريبًا لسطح الصدر.

يعتمد اختيار المخدر الموضعي على الحالة. يؤدي حصار الأعصاب الوربية بكميات كبيرة إلى ارتفاع تركيز المخدر في الدم، مما قد يؤدي إلى تفاعل سام جهازي، ويتطلب ذلك دراسة دقيقة للجرعة المُعطاة. يُستخدم عادةً محلول الليدوكايين مع إضافة أدرينالين بتركيز 1:200000 أو بوبيفاكين بتركيز 0.5%، بالإضافة إلى إضافة أدرينالين لتقليل ذروة التركيز في بلازما الدم. يجب ألا تتجاوز الجرعة القصوى 25-30 مل.

المضاعفات والإجراءات للوقاية منها

من الممكن حدوث تفاعل سام جهازي عند استخدام حصار العصب الوربي بكميات كبيرة. وتتمثل الوقاية منه في مراعاة الجرعة الإجمالية المُعطاة، واستخدام مُخدِّرات تحتوي على الأدرينالين، بالإضافة إلى اتخاذ تدابير عامة، بما في ذلك اختبارات الشفط قبل كل استخدام للمحلول.

قد يحدث استرواح الصدر نتيجة ثقب عرضي في وريدة الجنبة الداخلية، وفي حال وجود كسر في الضلع، فقد يكون نتيجة لصدمة. يجب مراعاة احتمالية حدوث مثل هذه المضاعفات عند انسداد الأعصاب الوربية. في الحالات المشكوك فيها، يعتمد التشخيص على بيانات الأشعة السينية للصدر. يعتمد العلاج على حجم وسرعة دخول الهواء.

نادرًا ما يكون الحصار العصبي بين الضلوع معقدًا بسبب العدوى بشرط اتباع الاحتياطات المعقمة.

الورم الدموي: تجنب إدخال الإبر المتعددة واستخدم إبرًا ذات قطر صغير (قياس 25 أو أقل).

[ 9 ]، [ 10 ]