كثرة المستضدات اللمفاوية المستدمية

داء اللمفاويات البلعمية هو مجموعة من الأمراض التي تتطور من الخلايا البلعمية العادية، وتتميز بمسار سريع ومميت؛ ومن أعراضها السريرية الرئيسية الحمى، وتضخم الطحال الشديد، وقلة الكريات الدموية الثنائية أو الشاملة، ونقص فيبرينوجين الدم، وفرط شحوم الدم الثلاثية، وأعراض تلف الجهاز العصبي المركزي. هناك مجموعتان من داء اللمفاويات البلعمية: أولي (عائلي ومتفرق) ذو وراثة جسمية متنحية، وثانوي، يرتبط بأنواع مختلفة من العدوى، ونقص المناعة، وأمراض المناعة الذاتية، وغيرها. تصنف جمعية الخلايا الهيستية داء اللمفاويات البلعمية الأولي كمجموعة من داء اللمفاويات البلعمية.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

علم الأوبئة

يحدث داء البلعمة اللمفاوية الأولي (العائلي والمتفرق) لدى مختلف المجموعات العرقية، وينتشر في جميع أنحاء العالم. ووفقًا لجيه. هنتر، يبلغ معدل الإصابة بداء البلعمة اللمفاوية الأولي حوالي 1.2 حالة لكل مليون طفل دون سن الخامسة عشرة، أو حالة واحدة لكل 50 ألف مولود جديد. وهذه الأرقام تُقارن بمعدل انتشار بيلة الفينيل كيتون أو الجالاكتوز في الدم لدى حديثي الولادة.

نسبة الأولاد والبنات المصابين بداء البلعمة اللمفاوية البلعمية الأولية متساوية تقريبًا. يتطور المرض لدى 56-80% من الأطفال في السنة الأولى من العمر، ويُشخَّص لدى بعضهم عند الولادة. وتظهر أولى علامات المرض السريرية لدى حوالي 20% من الأطفال بعد 3 سنوات من العمر. وتشير البيانات إلى ظهور المرض في سن متأخرة: 6، 8، 12، و25 عامًا. تجدر الإشارة إلى أن أعمار الأشقاء المرضى غالبًا ما تتطابق. في حوالي نصف الحالات، يوجد تاريخ عائلي إيجابي - أشقاء مرضى أو زواج أقارب.

[ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

الأسباب كثرة المستضدات اللمفاوية المستدمية.

وُصفت مجموعة أعراض داء اللمفاويات النسيجية لأول مرة عام ١٩٥٢ من قِبل JWFarquhar وAEClaireaux. أفاد المؤلفان عن مرض سريع التطور ومميت لدى شقيقين حديثي الولادة. سادت الصورة السريرية لكلا المريضين، في غياب العدوى، الحمى والقيء والإسهال وزيادة الاستثارة وتضخم الطحال الواضح، وتمثلت التغيرات المخبرية في فقر الدم الطبيعي وقلة المحببات وقلة الصفيحات. في كلتا الحالتين، انتهى المرض بشكل مميت. عند تشريح الجثة، تم الكشف عن تكاثر نسيجي كبير في العقد اللمفاوية والكبد والكلى (لم يتم فحص نخاع العظم) مع بلعمة نشطة بشكل رئيسي لكريات الدم الحمراء، بالإضافة إلى الخلايا اللمفاوية والحبيبات. لاحقًا، تم تشخيص مرض مماثل لدى الطفل الرابع لهذه العائلة. صنّف الباحثون هذه المتلازمة ضمن مجموعة من حالات داء النسيجات تُسمى "داء الشبكيات البلعمية العائلي"، مؤكدين على اختلافها عن داء ليتيرر-سيوي في عدة جوانب: طبيعتها العائلية، وغياب عيوب العظام، ووجود داء النسيجات البلعمية في الأنسجة المصابة. تمثلت المراحل التالية لدراسة المظاهر السريرية والتشخيصية لداء النسيجات البلعمية لدى الأطفال في مراجعة ج. جانكا، التي نُشرت عام ١٩٨٣ (١٢٣ حالة إصابة بالمرض)، وإنشاء السجل الدولي لداء النسيجات البلعمية لدى الأطفال عام ١٩٩٦، والذي شمل في البداية ١٢٢ طفلاً. أتاحت دراسة مفصلة للمرض لدى مجموعة كبيرة من المرضى صياغة معايير تشخيصية واقتراح بروتوكول علاجي لهذه المتلازمة. حتى الآن، حُددت جزئيًا الطبيعة الجينية لداء النسيجات البلعمية، ولكن بعض جوانب التسبب في المرض لم تُدرس بشكل كافٍ حتى اليوم.

[ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]

طريقة تطور المرض

افترضت الدراسات المبكرة الطبيعة الوراثية لداء اللمفاويات البلعمية الدموية الأولي. يشير ارتفاع معدل زواج الأقارب في العائلات المصابة بداء اللمفاويات البلعمية الدموية، وحالات متعددة من المرض في جيل واحد مع آباء أصحاء، إلى طبيعة وراثية متنحية جسدية، ولكن مع تطور أساليب التحليل الجيني الحديثة، أصبح من الممكن فهم أصل داء اللمفاويات البلعمية الدموية العائلي (FHLH) جزئيًا.

بُذلت أولى محاولات تحديد موقع الخلل الجيني في أوائل تسعينيات القرن الماضي، استنادًا إلى تحليل الارتباط للعلامات متعددة الأشكال المرتبطة بالجينات المشاركة في تنظيم تنشيط الخلايا اللمفاوية التائية والبلعمية. وقد أتاحت بيانات هذه الدراسات استبعاد جينات مثل CTLA-4، والإنترلوكين (IL)-10، وCD80/86 من قائمة الجينات المرشحة. في عام 1999، حدد تحليل الارتباط لمئات العلامات متعددة الأشكال في أكثر من عشرين عائلة مصابة بداء البلعمة اللمفاوية العائلي موقعين جينيين مهمين: 9q21.3-22 و10qHl-22. وُضعت خريطة للموضع الجيني 9q21.3-22 في أربع عائلات باكستانية، ولكن لم يُكتشف أي ارتباط له لدى مرضى من أعراق أخرى، مما يشير إلى احتمال وجود "تأثير مؤسس"؛ ولم تُحدد الجينات المرشحة الموجودة في هذه المنطقة حتى الآن.

التسبب في داء الخلايا الليمفاوية

[ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]

الأعراض كثرة المستضدات اللمفاوية المستدمية.

الأعراض الأولية لمرض داء الخلايا اللمفاوية عديدة وغير محددة: الحمى المصحوبة بأعراض أمراض الجهاز الهضمي أو العدوى الفيروسية، تضخم الكبد والطحال التدريجي، اعتلال العقد اللمفاوية، طفح جلدي غير محدد، اليرقان، الوذمة، أعراض تلف الجهاز العصبي المركزي، ونادرا متلازمة النزف.

لذا، تُعدّ الأعراض التالية شبه إلزامية: حمى شديدة مُزمنة مع تراجع تلقائي لدى بعض المرضى، ومقاومة للعلاج بالمضادات الحيوية؛ تضخم سريع في الطحال، غالبًا ما يكون مصحوبًا بتضخم الكبد. أما الأعراض الأخرى، فتُكتشف بشكل أقل تواترًا، في المتوسط لدى ثلث المرضى. من بينها: طفح بقعي حطاطي عابر، اعتلال لمفي واسع النطاق متوسط الشدة، مع غياب التكتلات والتصاق الغدد الليمفاوية ببعضها وبالأنسجة المحيطة؛ أعراض عصبية تتمثل في زيادة الاستثارة، والقيء، والتشنجات، وعلامات ارتفاع ضغط الدم داخل الجمجمة، وتأخر النمو النفسي الحركي.

أعراض داء الخلايا الليمفاوية

[ 22 ]، [ 23 ]، [ 24 ]

التشخيص كثرة المستضدات اللمفاوية المستدمية.

أهم الخصائص المخبرية لمتلازمة كثرة الخلايا اللمفاوية هي: تغيرات في صورة الدم المحيطي، وبعض المعايير الكيميائية الحيوية، وكثرة معتدلة في السائل النخاعي ذي طبيعة لمفاوية وحيدة. غالبًا ما يتم الكشف عن فقر الدم وقلة الصفيحات الدموية. عادةً ما يكون فقر الدم طبيعيًا، مع نقص في تعداد الخلايا الشبكية، وينتج عن تدمير خلايا الدم الحمراء داخل النخاع والتأثير المثبط لعامل نخر الورم. يُعد قلة الصفيحات الدموية عنصرًا تشخيصيًا أكثر أهمية، حيث يسمح لنا بتقييم درجة نشاط المتلازمة وفعالية العلاج. قد يختلف عدد كريات الدم البيضاء، ولكن غالبًا ما يتم الكشف عن قلة الكريات البيضاء مع مستوى العدلات أقل من ألف لكل ميكرولتر؛ وغالبًا ما يتم الكشف عن الخلايا اللمفاوية غير النمطية ذات السيتوبلازم مفرط القاعدية في صيغة الكريات البيضاء.

عادةً لا يرتبط نقص كريات الدم المحيطية بنقص تنسج نخاع العظم أو خلله. بل على العكس، يتميز نخاع العظم بغنى عناصره الخلوية، باستثناء المراحل المتأخرة من المرض. ووفقًا لج. جانكا، لا يُظهر ثلثا المرضى الـ 65 أي تغيرات في نخاع العظم، أو تغيرات محددة دون خلل في النضج ونقص تنسج الخلايا. لا تُكتشف ظاهرة البلعمة الدموية لدى جميع المرضى، وغالبًا ما تُمكّن الدراسات المتكررة لنخاع العظم والأعضاء الأخرى المصابة من اكتشاف خلايا البلعمة الدموية.

تشخيص داء الخلايا الليمفاوية

[ 25 ]، [ 26 ]

علاج او معاملة كثرة المستضدات اللمفاوية المستدمية.

في الغالبية العظمى من الحالات، يكون المرض قاتلاً. أشارت إحدى المراجعات الأولى لداء البلعمة اللمفاوية النسيجية الدموية إلى أن متوسط البقاء على قيد الحياة منذ ظهور أعراض المرض كان حوالي 6-8 أسابيع. قبل إدخال بروتوكولات العلاج الكيميائي والمثبط للمناعة الحديثة وزراعة نخاع العظم/زرع الخلايا الجذعية المكونة للدم، كان متوسط البقاء على قيد الحياة يتراوح بين شهرين وثلاثة أشهر.

وفقًا لبيانات جي. جانكا، المقدمة في مراجعة الأدبيات في عام 1983، مات 40 مريضًا من أصل 101 خلال الشهر الأول من المرض، و20 آخرين في الشهر الثاني من المرض، وعاش 12% فقط من المرضى لأكثر من ستة أشهر، ونجا 3 أطفال فقط.

كان أول نجاح علاجي حقيقي في داء البلعمة اللمفاوية هو استخدام سم الإيبيبودوفيلوتوكسين VP16-213 (VP-16) لدى طفلين، مما سمح بتحقيق شفاء تام (1980). ومع ذلك، أصيب الطفلان لاحقًا بانتكاسة مع تلف في الجهاز العصبي المركزي، مما أدى إلى الوفاة بعد 6 أشهر وسنتين من التشخيص. بناءً على حقيقة أن سم VP-16 لا يخترق الحاجز الدموي الدماغي، أجرى أ. فيشر وآخرون عام 1985 علاجًا مشتركًا لأربعة أطفال باستخدام سم VP-16، والستيرويدات مع الميثوتريكسات داخل القراب، أو الإشعاع القحفي. كان جميع الأطفال الأربعة في حالة شفاء وقت النشر، مع متابعة لمدة 13-27 شهرًا.

علاج داء الخلايا الليمفاوية