اختيار المتبرع وجراحة زراعة الكبد

عملية اختيار المتبرعين لزراعة الكبد موحدة. ومع ذلك، تختلف معايير الكبد "الجيد" أو "السيء" من عيادة لأخرى. وقد أدى تزايد الحاجة إلى زراعة الكبد إلى استخدام أعضاء متبرعين ربما كانت تُعتبر غير مناسبة سابقًا. ومع ذلك، لم تُسجل زيادة ملحوظة في حالات الفشل بسبب ضعف وظيفة الطعوم.

يُعطى الموافقة المستنيرة من قِبل أقارب المتبرع. يمكن أن يتراوح عمر المتبرع بين شهرين و55 عامًا. المتبرع بالكبد هو شخص تعرض لإصابة دماغية رضية أدت إلى موت دماغي.

الحفاظ على وظائف القلب والأوعية الدموية المناسبة، وإجراء التهوية الاصطناعية للرئتين لأداء وظيفة التنفس. زراعة الكبد والأعضاء الحيوية الأخرى من متبرعين يعانون من انقباض في القلب تقلل من نقص التروية، الذي يحدث في درجة حرارة الجسم الطبيعية ويؤثر بشكل كبير على نتيجة عملية الزرع.

يجب ألا يكون المتبرع مصابًا بأمراض أخرى، بما في ذلك داء السكري والسمنة. يجب أن يستبعد الفحص النسيجي أي تغيرات دهنية في الكبد. يجب ألا يعاني المتبرع من فترات طويلة من انخفاض ضغط الدم الشرياني، أو نقص الأكسجين، أو السكتة القلبية.

قد يؤدي زرع الكبد دون مراعاة فصيلة الدم ABO إلى رد فعل رفضي شديد. يمكن استخدام هذا الكبد في حالات الضرورة القصوى وفي حالات الطوارئ.

يُعد اختيار المتبرع وفقًا لنظام HLA أكثر صعوبة. وقد ثبت أن عدم توافق مستضدات HLA من الفئة الثانية يُعطي مزايا، خاصةً في الوقاية من متلازمة القناة الصفراوية المتلاشية.

يتم فحص المتبرع بحثًا عن علامات التهاب الكبد الفيروسي B و C، والأجسام المضادة لفيروس تضخم الخلايا وفيروس نقص المناعة البشرية.

تُناقش تفاصيل جراحة المتبرع والمتلقي في العديد من الأوراق البحثية. بعد عزل الكبد، يُبرّد بحقن محلول رينغر عبر الوريد الطحالي، بالإضافة إلى 1000 مل من محلول جامعة ويسكونسن عبر الشريان الأورطي والوريد البابي. تُدخل قنية في الطرف البعيد من الوريد الأجوف السفلي لتوفير تدفق وريدي. بعد الاستئصال، يُغسل الكبد المبرد أيضًا عبر الشريان الكبدي والوريد البابي بـ 1000 مل من محلول جامعة ويسكونسن، ويُحفظ في هذا المحلول في كيس بلاستيكي مع الثلج في ثلاجة محمولة. وقد أدى هذا الإجراء القياسي إلى زيادة مدة تخزين كبد المتبرع إلى 11-20 ساعة، مما جعل جراحة المتلقي "شبه مخططة" وممكنة في وقت أكثر ملاءمة. ويمكن للجراح نفسه إجراء العمليات على المتبرع والمتلقي. وتشمل التحسينات الأخرى في حفظ الأعضاء استخدام جهاز تروية أوتوماتيكي بعد تسليم الكبد إلى مركز زراعة الأعضاء. يمكن تقييم قابلية الطعم للحياة باستخدام الرنين النووي المغناطيسي.

عند اختيار كبد المتبرع، من الضروري أن يتوافق حجمه وشكله مع السمات التشريحية للمتلقي، إن أمكن. يجب ألا يكون كبد المتبرع أكبر، وألا يكون أصغر منه إن أمكن. في بعض الأحيان، يُزرع كبد صغير في متلقي كبير. يزداد حجم كبد المتبرع بمعدل 70 مل تقريبًا يوميًا حتى يصل إلى حجم يتناسب مع وزن المتلقي وعمره وجنسه.

الجراحة على المتلقي

متوسط مدة عملية زراعة الكبد 7.6 ساعات (4-15 ساعة). في المتوسط، يتم نقل 17 (2-220) وحدة من خلايا الدم الحمراء. يسمح الجهاز المستخدم في عملية إعادة خلايا الدم الحمراء بالحفاظ على ما يقارب ثلث حجم الدم المتدفق إلى تجويف البطن. يُسحب الدم وتُحقن خلايا الدم الحمراء في المريض بعد غسله وإعادة تعليقه بشكل متكرر.

يتم عزل التركيبات التشريحية لبوابات الكبد، الوريد الأجوف العلوي والسفلي. تُربط الأوعية المعزولة وتُتقاطع، ثم يُزال الكبد.

أثناء زراعة كبد المتبرع، يجب إيقاف تدفق الدم في جهازي الطحال والوريد الأجوف السفلي. في المرحلة غير الجراحية، يمنع التحويل الوريدي الوريدي باستخدام مضخة ترسب الدم في النصف السفلي من الجسم وتورم أعضاء البطن. تُدخل القنيات في الوريد الأجوف السفلي (عبر الوريد الفخذي) والوريد البابي، فيتدفق الدم إلى الوريد تحت الترقوة.

تقلل عملية تحويل مسار الوريد الأجوف السفلي النزيف وتزيد من وقت العملية المسموح به وتسهل إجرائها.

تُستكمل جميع عمليات توصيل الأوعية الدموية قبل استعادة تدفق الدم في الكبد المزروع. يجب استبعاد تجلط الوريد البابي. تشوهات الشرايين الكبدية شائعة، ويجب استخدام الطعوم الوعائية من متبرع لإعادة بنائها.

تُجرى عمليات التفاغر عادةً بالترتيب التالي: الوريد الأجوف فوق الكبدي، الوريد الأجوف تحت الكبدي، الوريد البابي، الشريان الكبدي، القنوات الصفراوية. تُجرى عملية إعادة بناء القناة الصفراوية عادةً عن طريق إجراء عملية فغر القناة الصفراوية الصفراوية باستخدام أنبوب تصريف على شكل حرف T. إذا كان لدى المتلقي قناة صفراوية مريضة أو غائبة، تُجرى عملية فغر القناة الصفراوية الصفراوية الصائمية من طرف إلى جانب باستخدام حلقة "رو-إن-واي" من الصائم. قبل خياطة تجويف البطن، ينتظر الجراح عادةً ساعة تقريبًا لتحديد أي مصادر نزيف متبقية والتخلص منها.

زراعة الكبد (الكبد المخفض أو المقسم)

نظرًا لصعوبة الحصول على أعضاء صغيرة الحجم من متبرعين، أصبح يُستخدَم كبد جزئي من متبرع بالغ في عمليات زراعة الأطفال. تُنتِج هذه الطريقة طُعمتين قابلتين للحياة من عضو متبرع واحد، مع العلم أنه عادةً ما يُستخدم الفص الأيسر أو الجزء الجانبي الأيسر فقط. يجب أن تكون نسبة وزن جسم المتلقي إلى وزن جسم المتبرع حوالي 3:4. في 75% من عمليات زراعة الكبد للأطفال، يُستخدم عضو متبرع بالغ مُصغَّر.

النتائج ليست مُرضية كما هو الحال في زراعة الأعضاء الكاملة (معدلات البقاء على قيد الحياة لمدة عام واحد هي 75% و85% على التوالي). هناك عدد كبير من المضاعفات، بما في ذلك زيادة فقدان الدم أثناء الجراحة وعدم كفاية إمداد الطُعم بالدم بسبب نقص تنسج الوريد البابي. يُعد فقدان الطُعم ومضاعفات القناة الصفراوية أكثر شيوعًا لدى الأطفال منه لدى البالغين.

زراعة الكبد من متبرع حي قريب

في حالات خاصة، عادةً عند الأطفال، يمكن استخدام الجزء الجانبي الأيسر من الكبد من متبرع حي قريب كعملية زرع. المتبرعون الأحياء هم أقارب دم للمريض ويجب عليهم إعطاء موافقة مستنيرة طوعية على العملية. يسمح هذا بالحصول على عملية زرع في حالة عدم وجود عضو من متبرع متوفى. تُجرى هذه العملية على المتلقين المصابين بأمراض الكبد المميتة أو في البلدان التي يُحظر فيها زرع الأعضاء من الجثث. مع مستوى عالٍ من التقنية الجراحية والرعاية التخديرية، بالإضافة إلى العناية المركزة، فإن الخطر على المتبرع أقل من 1٪. تستمر فترة الاستشفاء في المتوسط 11 يومًا، ويبلغ فقدان الدم 200-300 مل فقط. نادرًا ما يصاب المتبرع بمضاعفات أثناء العملية وبعدها، مثل تلف القنوات الصفراوية والطحال أو تكوين الخراج.

تُجرى هذه العملية بشكل رئيسي للأطفال. وقد استُخدمت لعلاج تليف الكبد الصفراوي الأولي، وكذلك في حالات استئصال الكبد من المتبرع (FPN)، عندما تعذر الحصول على كبد من متبرع متوفى بشكل عاجل. ومن عيوب هذه العملية أيضًا ضيق الوقت اللازم لتحضير المتبرع قبل العملية، بما في ذلك التحضير النفسي، وجمع الدم الذاتي.

زراعة الكبد الإضافية غير المتجانسة

في عملية زراعة الكبد غير المتجانسة، تُزرع أنسجة سليمة من كبد المتبرع في المتلقي، تاركةً كبده. يمكن إجراء هذه العملية في حالات FPN، عندما يكون هناك أمل في تجديد كبد المتلقي، وكذلك لعلاج بعض العيوب الأيضية.

عادةً ما يُستخدم طُعم مُصغَّر. يُزال الفص الأيسر من كبد المتبرع، وتُوصَل أوعية الفص الأيمن مع الوريد البابي والشريان الأورطي للمتلقي. يُصاب كبد المتبرع بالتضخم، بينما يُصاب كبد المتلقي نفسه بالضمور.

بمجرد استعادة وظائف الكبد لدى المريض، يُوقف العلاج المثبط للمناعة. في هذه المرحلة، يكون الكبد الإضافي قد ضمر، ويمكن إزالته.

زراعة الأعضاء بين الكائنات الحية

أُجريت عملية زرع كبد لقرد بابون لمريض مصاب بفيروس التهاب الكبد ب وفيروس نقص المناعة البشرية (HIV) ويعاني من تليف كبد في مراحله النهائية. كانت النتائج الأولية جيدة، لكن المريض توفي بعد 70 يومًا بسبب مزيج من العدوى البكتيرية والفيروسية والفطرية. لم تُجرَ عمليات مماثلة في المستقبل، نظرًا لعدد من القضايا العالقة، بما في ذلك تلك المتعلقة بالجانب الأخلاقي للمشكلة وحماية حقوق الحيوان.

زراعة الكبد في ممارسة طب الأطفال

يبلغ متوسط عمر الأطفال المصابين حوالي ثلاث سنوات؛ وقد أُجريت عملية زراعة ناجحة لطفل دون سن عام واحد. تكمن الصعوبة الرئيسية في اختيار متبرع للأطفال، مما يستلزم استخدام أجزاء زرع مأخوذة عن طريق تقليص أو تقسيم كبد متبرع بالغ.

لا يتأثر نمو الأطفال ونوعية حياتهم بعد زراعة الكبد.

يُسبب صغر حجم الأوعية والقنوات الصفراوية صعوبات تقنية. قبل الجراحة، من الضروري فحص السمات التشريحية للمريض باستخدام التصوير المقطعي المحوسب، أو يُفضل التصوير بالرنين المغناطيسي. يحدث تخثر الشريان الكبدي في 17% على الأقل من الحالات. غالبًا ما تكون عمليات إعادة الزرع ضرورية. كما أن معدل حدوث المضاعفات الصفراوية مرتفع.

لدى الأطفال دون سن الثالثة، يبلغ معدل البقاء على قيد الحياة لمدة عام 75.5%. قد تتدهور وظائف الكلى بعد عملية الزرع، وهذا لا يقتصر على استخدام السيكلوسبورين. غالبًا ما تحدث مضاعفات معدية، وخاصةً جدري الماء، بالإضافة إلى أمراض يسببها فيروس إبشتاين بار، والمتفطرات، وفطريات المبيضات ، والفيروس المضخم للخلايا.

تثبيط المناعة

يُستخدم عادةً العلاج متعدد المكونات، ويحدد مركز زراعة الأعضاء المُختص اختيار البروتوكول العلاجي. تستخدم معظم العيادات مزيجًا من السيكلوسبورين والكورتيكوستيرويدات.

يمكن وصف السيكلوسبورين فمويًا قبل الجراحة. في حال تعذر تناوله فمويًا، يُعطى عن طريق الوريد. يُعطى السيكلوسبورين بالتزامن مع ميثيل بريدنيزولون وريديًا.

بعد عملية الزرع، يُعطى السيكلوسبورين وريديًا على جرعات مقسمة إذا لم يكن الإعطاء الفموي كافيًا. يُعطى ميثيل بريدنيزولون وريديًا في الوقت نفسه، مع تقليل الجرعة تدريجيًا إلى 0.3 ملغ/كغ/يوم بنهاية الأسبوع الأول. يُواصل العلاج فمويًا إن أمكن. لا تستخدم مراكز زراعة الأعضاء الأخرى السيكلوسبورين قبل الزرع، ولكنها تستخدم الآزاثيوبرين مع ميثيل بريدنيزولون؛ ويُبدأ العلاج بالسيكلوسبورين بعد أن تصبح وظائف الكلى كافية. عادةً ما يُعطى السيكلوسبورين كعلاج صيانة طويل الأمد بجرعة 5-10 ملغ/كغ/يوم.

تشمل الآثار الجانبية للسيكلوسبورين سمية كلوية، إلا أن الترشيح الكبيبي عادةً ما يستقر بعد عدة أشهر. تزداد سمية الكلى بأدوية مثل الأمينوغليكوزيدات. تشمل اضطرابات الإلكتروليت فرط بوتاسيوم الدم، وفرط حمض يوريك الدم، وانخفاض مستويات المغنيسيوم في المصل. قد يحدث أيضًا ارتفاع ضغط الدم، وفقدان الوزن، وكثرة الشعر، وتضخم اللثة، وداء السكري. قد تحدث اضطرابات تكاثرية لمفية على المدى الطويل. قد يحدث ركود صفراوي. تشمل السمية العصبية اضطرابات نفسية، ونوبات صرع، ورعشة، وصداع.

قد يتغير تركيز السيكلوسبورين والتاكروليموس في الدم عند تناولهما في نفس الوقت مع أدوية أخرى.

السيكلوسبورين دواء باهظ الثمن، ويتطلب نطاقه العلاجي الضيق مراقبة دقيقة للعلاج. يجب تحديد تركيزه الحقيقي في الدم، بشكل متكرر في البداية، ثم بانتظام على فترات محددة. تُختار الجرعة بناءً على سمية الدواء الكلوية. قد تتطلب الآثار الجانبية تخفيض الجرعة، حتى استبدال السيكلوسبورين بالآزاثيوبرين.

تاكروليموس (FK506) مضاد حيوي من مجموعة الماكروليد، يشبه تركيبه إلى حد ما الإريثروميسين. يُسبب هذا الدواء تثبيطًا أقوى لتخليق الإنترلوكين-2 (IL-2) وتعبير مستقبلاته مقارنةً بالسيكلوسبورين. استُخدم هذا الدواء لإنقاذ المرضى الذين يعانون من نوبات رفض متكررة للكبد المزروع. يُضاهي تاكروليموس السيكلوسبورين من حيث تأثيره على بقاء المتلقين وبقاء الطعوم. يُعد تاكروليموس أقل عرضة للتسبب في نوبات رفض حاد أو مقاوم، والحاجة إلى علاج بالكورتيكوستيرويد. ومع ذلك، فإن عدد الآثار الجانبية التي تتطلب إيقاف العلاج أكبر مقارنةً بالسيكلوسبورين. وتشمل هذه الآثار سمية الكلى، وداء السكري، والإسهال، والغثيان، والقيء. تُعد المضاعفات العصبية (الرعشة والصداع) أكثر شيوعًا عند علاج تاكروليموس مقارنةً بالسيكلوسبورين. ويظل الرفض المقاوم هو المؤشر الرئيسي لوصف تاكروليموس.

التفاعلات بين السيكلوسبورين (والتاكروليموس) والأدوية الأخرى

يزيد تركيز السيكلوسبورين

• إريثروميسين
• كيتوكونازول
• الكورتيكوستيرويدات
• ميتوكلوبراميد
• فيراباميل
• ديلتيازيم
• تاكروليموس

يقلل تركيز السيكلوسبورين

• أوكتريوتيد
• فينوباربيتال
• فينيتوين
• ريفامبيسين
• سبترين (باكتريم)
• أوميبرازول

تشمل الآثار الجانبية للأزاثيوبرين تثبيط نخاع العظم، ركود الصفراء، تضخم الشعيرات الدموية، تليف حول الجيوب الأنفية، ومرض الانسداد الوريدي.

هجرة الخلايا والتكاثر الخلوي

تم تحديد خلايا متبرعة لدى متلقي كبد متبرع به. قد يؤثر هذا التكاثر الخلوي على جهاز المناعة لدى المضيف، مما يُسبب تحمّلًا لأنسجة المتبرع. بعد 5 سنوات، يُمكن إيقاف العلاج المثبط للمناعة دون خوف من رفض الطعم. للأسف، لا يُمكن إيقاف العلاج تمامًا إلا في حوالي 20% من الحالات، ويُمكن تخفيض جرعة الدواء بشكل كبير لدى 55% من المتلقين. في المرضى الذين خضعوا لزراعة كبد بسبب التهاب الكبد المناعي الذاتي، قد تحدث انتكاسة للمرض عند تقليل جرعة مثبطات المناعة.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]