خراج تحت الحجاب الحاجز.

عندما يتم تصنيف الالتهاب المعدي الداخلي للأنسجة، المصحوب بتدميرها وذوبانها القيحي، على أنه خراج تحت الحجاب الحاجز، فهذا يعني أن الخراج (مجموعة من القيح محاطة بالكبسولة) يقع في منطقة تحت الضلع من تجويف البطن - في المساحة بين الحجاب الحاجز الذي يفصل بين تجاويف الصدر والبطن والجزء العلوي من أعضاء البطن مثل الكبد والطحال والمعدة والقولون المستعرض.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

علم الأوبئة

وبحسب الإحصائيات، ففي أكثر من 83% من الحالات، يرتبط تكوين الخراجات تحت الحجاب الحاجز ارتباطاً مباشراً بالأشكال الحادة من أمراض أعضاء البطن؛ وفي ثلثي الحالات، يكون هذا نتيجة للتدخل الجراحي لهذه الأمراض.

في 20-30% من المرضى، يتكون الخراج تحت الحجاب الحاجز بعد إزالة الزائدة الدودية المثقوبة؛ وفي 50% - بعد العمليات المتعلقة بالمعدة والاثني عشر والمرارة والقنوات الصفراوية؛ وفي ما يقرب من 26% - مع التهاب صديدي في البنكرياس.

في أقل من 5% من الحالات، يتطور الخراج تحت الحجاب الحاجز دون وجود ظروف مؤهبة.

يتم تشخيص الخراجات تحت الحجاب الحاجز على الجانب الأيمن بنسبة 3-5 مرات أكثر من تلك الموجودة على الجانب الأيسر؛ ولا تتجاوز نسبة البؤر الثنائية التقيحية 4-5% من الحالات.

[ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]

الأسباب خراج تحت الحجاب الحاجز.

وفقًا للجراحة السريرية، ترتبط أسباب الخراج تحت الحجاب الحاجز في معظم الحالات بالعمليات الجراحية: قرحة المعدة المثقوبة أو قرحة الاثني عشر؛ التهاب الزائدة الدودية الحاد المثقوب؛ إزالة الأكياس أو المرارة (استئصال المرارة)؛ إزالة الحصوات من القنوات الصفراوية (استئصال حصوات القناة الصفراوية) أو إعادة بناء القنوات؛ استئصال الطحال أو استئصال الكبد. يُعدّ تكوّن الخراج تحت الحجاب الحاجز من المضاعفات الخطيرة للغاية لهذه العمليات الجراحية.

كذلك، قد ينشأ خراج تحت الحجاب الحاجز نتيجة إصابات مشتركة في منطقة الصدر والبطن، أو التهاب حاد في المرارة أو القنوات الصفراوية أو البنكرياس ( التهاب البنكرياس القيحي ). وقد ينتج خراج هذا الموضع عن اختراق خراج صديدي أو أميبي داخل الكبد، أو كيس صديدي شوكيّ. وفي حالات نادرة، قد ينشأ الخراج القيحي نتيجة التهاب حول الكلية أو تعفن الدم المعمم.

عادةً ما يتكون الخراج في المنطقة تحت الحجاب الحاجز داخل تجويف البطن على شكل خراجات أمامية، أو علوية، أو خلفية، أو أمامية معدية، أو فوق الكبد، أو حول الطحال. كما يمكن أن تكون متوسطة، أو يمينية، أو يسرى (وغالبًا يمينية، أي فوق الكبد).

يُلاحظ موقع الخراج خلف الصفاق في نسيج الحيز خلف الصفاق، الذي يقع أسفل الحجاب الحاجز وصولاً إلى أسفل أعضاء الحوض. يحدث هذا الخراج تحت الحجاب خلف الصفاق نتيجة عدوى تنتقل مع تدفق اللمف أو الدم أثناء التهاب صديدي في الزائدة الدودية، أو البنكرياس، أو الغدد الكظرية، أو الكلى، أو الأمعاء.

[ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]

عوامل الخطر

تشمل عوامل خطر الإصابة بخراج تحت الحجاب الحاجز بعد الجراحة، بالإضافة إلى مضاعفات معدية أخرى أثناء الجراحة، الإصابة بداء السكري أو خلل كلوي حاد لدى المرضى؛ وفقدان الدم بشكل كبير، والطفولة والشيخوخة، واستخدام الجلوكوكورتيكوستيرويدات أو مثبطات الخلايا التي تُضعف المناعة العامة. وتُلاحظ المتلازمة المزمنة بشكل أكثر شيوعًا لدى المرضى الذين سبق لهم تناول المضادات الحيوية.

[ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]

طريقة تطور المرض

تتكون آلية تكوين الخراج تحت الحجاب الحاجز من تفاعل التهابي ناجم عن مزيج من البكتيريا الهوائية واللاهوائية (Staphylococcus spp.، Streptococcus spp.، Escherichia coli، Pseudomonas aeruginosa، Klebsiella spp.، Bacteroides fragilis، إلخ) الموجودة في العضو الملتهب، وكذلك بسبب التلوث البكتيري - إصابة المنطقة الجراحية بالميكروبات المكتسبة من المستشفى.

نتيجة لتنشيط الخلايا البلعمية والخلايا المناعية الأخرى في موقع اختراق البكتيريا - حول التجويف القيحي بالخلايا الميتة وكريات الدم البيضاء - يتم تكوين كبسولة من النسيج الضام، والتي تفصل منطقة التقيح عن الأنسجة السليمة وتتجدد باستمرار بالإفرازات القيحية.

[ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]

الأعراض خراج تحت الحجاب الحاجز.

يشير الأطباء إلى أن أعراض الخراج تحت الحجاب الحاجز نموذجية للعمليات الالتهابية داخل التجويف المصحوبة بإفرازات قيحية، إلا أن شدتها تعتمد على مسار المرض المرتبط بالسبب وموقع التقيح. ويمكن أن تتراوح المظاهر السريرية لهذا المرض من مرض حاد شديد إلى عملية مزمنة خفية مصحوبة بحمى متقطعة، وفقدان الشهية والوزن، وفقر الدم، وأعراض غير محددة.

الأعراض الأولى هي الشعور بالضيق والضعف العام. وسرعان ما تلي ذلك ارتفاع حاد في درجة حرارة الجسم (حتى 38.5-40 درجة مئوية) نهارًا مع انخفاض طفيف ليلًا، أي حمى طويلة الأمد مصحوبة بنوبات قشعريرة وفرط تعرق ليلي.

تشمل أعراض الخراج تحت الحجاب الحاجز أيضًا: ألمًا أسفل القوس الضلعي، فوق الأضلاع الثمانية إلى الأحد عشر (عند جس البطن - توتر عضلي وألم في الربع العلوي الأيمن)، وألمًا ينتشر إلى الكتف وتحت لوح الكتف، ويزداد مع التنفس العميق؛ وسعالًا، وتنفسًا متكررًا وضحلًا (مع غرق المنطقة الشرسوفية غالبًا أثناء الاستنشاق)؛ وحازوقة، وتجشؤًا، ورائحة فم كريهة، وغثيانًا، وقيئًا. ويضطر العديد من المرضى إلى الجلوس شبه الكامل.

تُظهر فحوصات الدم زيادةً في عدد كريات الدم البيضاء (زيادة عدد كريات الدم البيضاء) وزيادةً في معدل ترسيب كريات الدم الحمراء (ESR). يكشف التصوير الشعاعي عن وجود سائل جنبي لدى حوالي 80% من المرضى، ووجود فقاعات غازية فوق السائل لدى ثلثهم.

المضاعفات والنتائج

عواقب ومضاعفات الخراج تحت الحجاب الحاجز: ثقب الكبسولة القيحية عبر الحجاب الحاجز، وتسرب إفرازات قيحية إلى الرئتين والتجويف الجنبي (الدبيلة الرئوية، وتقيح الصدر، والتهاب الجنبة التفاعلي)، والتجويف البريتوني أو التامور (التامور)، وكذلك إلى تجويف الأمعاء. في حال عدم العلاج أو التشخيص الخاطئ، فإن عواقب الخراج تحت الحجاب الحاجز هي التهاب الصفاق، وتسمم الدم، والصدمة الإنتانية، والوفاة.

[ 24 ]، [ 25 ]، [ 26 ]، [ 27 ]، [ 28 ]، [ 29 ]، [ 30 ]، [ 31 ]

التشخيص خراج تحت الحجاب الحاجز.

من أجل تشخيص الخراج تحت الحجاب الحاجز في الوقت المناسب، هناك قاعدة في الجراحة: أي مريض يعاني من حمى ذات أصل غير معروف وخضع لجراحة في البطن (حتى لو أجريت الجراحة قبل عدة أشهر) يجب أن يشتبه في إصابته بخراج مزمن داخل البطن، في المقام الأول تحت الحجاب الحاجز.

يتضمن الفحص بالضرورة تحاليل الدم، والتشخيصات الآلية - فحص الأشعة السينية (في إسقاطين)، وفحص الموجات فوق الصوتية والتصوير المقطعي المحوسب لتجويف البطن ومنطقة الحجاب الحاجز.

[ 32 ]، [ 33 ]، [ 34 ]، [ 35 ]

تشخيص متباين

للتشخيص التفريقي أهمية بالغة نظرًا لتواجد القيح في الجزء الصدري من تجويف البطن. تساهم معايير التشخيص الحالية (باستخدام تركيب الدم والتصوير بالأجهزة) في التحديد الدقيق لهذا النوع من العمليات الالتهابية القيحية.

[ 36 ]، [ 37 ]، [ 38 ]، [ 39 ]

علاج او معاملة خراج تحت الحجاب الحاجز.

علاج الخراج تحت الحجاب الحاجز هو العلاج الجراحي والذي يتم إجراؤه في المستشفى.

يُجرى فتح الخراج تحت الحجاب الحاجز عبر الصدر (عبر الجنبة) أو البطن، وإزالة القيح من تجويفه (باستخدام الشفط). ثم يُغسل التجويف بمطهرات، وتُركّب أنابيب تصريف مع خياطة الجرح.

بعد ذلك، يستمر العلاج الدوائي، والأدوية الرئيسية هنا هي المضادات الحيوية. أولًا، تُستخدم أدوية السيفالوسبورين عن طريق الحقن: سيفوتاكسيم، سيفازولين، سيفترياكسون، وغيرها، والتي تُعطى إما عضليًا أو وريديًا (بالتنقيط) - 0.25-0.5 غرام كل 8 ساعات (في الحالات الشديدة، 1-2 غرام).

كما يتم استخدام فلوكلوكساسيللين، تريميثوبريم-سلفاميثوكسازول (بيسبتول، باكتريم، كوتريموكسازول، سيبتريم وغيرها من الأسماء التجارية)، كليندامايسين (دالاسين، كلينداسين، كليزيمين).

يُوصف المضاد الحيوي لينكوساميد كليندامايسين على شكل حقن - ٢.٥-٢.٨ غرام يوميًا. من بين موانع استخدامه، يُلاحظ فقط وجود التهاب الأمعاء أو التهاب القولون. ومع ذلك، وكما هو الحال مع جميع المضادات الحيوية، قد يُسبب هذا الدواء آثارًا جانبية (تغيرات في الدم، شرى، انخفاض ضغط الدم، ألم في البطن، غثيان، إسهال، خلل في التوازن المعوي).

الوقاية

اليوم يتم الوقاية من تطور الخراج تحت الحجاب الحاجز بعد التدخلات الجراحية عن طريق إعطاء المضادات الحيوية قبل ساعة إلى ساعتين من بدء العملية وخلال اليوم الأول بعدها.

[ 40 ]، [ 41 ]، [ 42 ]، [ 43 ]

توقعات

يُحدد الأخصائيون تشخيص نتائج الخراج البطني في منطقة تحت الحجاب الحاجز، والذي يتراوح متوسط معدل الوفيات فيه إحصائيًا بين 10% و20%، مع مراعاة عدة عوامل. والشرط الأساسي لسلامة حياة المرضى هو فتح الخراج تحت الحجاب الحاجز في الوقت المناسب، والخضوع لعلاج مناسب لاحقًا.

[ 44 ]، [ 45 ]، [ 46 ]، [ 47 ]، [ 48 ]، [ 49 ]