خلل التنسج الكلوي

يحتل خلل التنسج الكلوي مكانة بارزة بين عيوب الجهاز البولي النمائية. وهو مجموعة غير متجانسة من الأمراض المرتبطة بضعف نمو أنسجة الكلى. من الناحية الشكلية، يعتمد خلل التنسج على ضعف تمايز البلاستيما الكلوية وفروع نبتة الحالب، مع وجود هياكل جنينية على شكل بؤر من اللحمة المتوسطة غير المتمايزة، بالإضافة إلى قنوات وأنابيب بدائية. يمكن لللحمة المتوسطة، الممثلة بخلايا كامبية متعددة القدرات وألياف كولاجينية، أن تُشكل مشتقات خلل التنسج من الغضروف الزجاجي وألياف العضلات الملساء.

[ 1 ]

الأسباب خلل التنسج الكلوي

يلعب الاضطرابات الوراثية الدور الرئيسي في تطور خلل التنسج الكلوي (57٪)، وحصة التأثير المشوه أصغر بكثير (16٪)، وفي ما يقرب من ثلث المرضى فإن العوامل التي أدت إلى خلل التنسج غير معروفة.

[ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

طريقة تطور المرض

يكشف الفحص المورفولوجي لخلل التنسج الناقص التنسج عن بعض الانخفاض في كتلة الكلى، وسطح فصيصي، وانقسام غير واضح المعالم دائمًا إلى طبقات، وأحيانًا بعض التوسع أو نقص تنسج الحالب. مجهريًا، يتم الكشف عن هياكل بدائية: يتم تقليل حجم العديد من الكبيبات، وتكون الحلقات الوعائية ضامرة، وتكون الكبسولة سميكة. يمكن أن يكون شكل الكبيبات على شكل حرف S أو على شكل حلقة، والعديد منها زجاجي ومتصلب. يتم ترتيب الكبيبات بطريقة تشبه العنب، محاطة بنسيج ضام رخو مع تراكمات بؤرية من الخلايا اللمفاوية والنسيجية. يوجد في النخاع العديد من القنوات والأنابيب البدائية، وهي تكوينات غير ناضجة من مراحل مختلفة من التطور الجنيني. يتم الكشف عن القنوات البدائية بشكل رئيسي في المنطقة المجاورة للنخاع وهي بقايا القناة الميزونيفروجينية. من السمات المميزة وجود ظلال من خلايا العضلات الملساء وألياف النسيج الضام حولها. ويعكس وجود هذه البنى البدائية تأخرًا في نضج النيفرون.

لا يكشف الفحص المورفولوجي لخلل التنسج البؤري البسيط عن أي تغيرات ملحوظة في كتلة الكلى. في بعض الحالات، يُلاحظ انخفاض في سمك القشرة. يُشخَّص هذا الاعتلال الكلوي بناءً على التغيرات النسيجية التي يكشف عنها الفحص المجهري. يتميز خلل التنسج البؤري البسيط بوجود مجموعات من الكبيبات والأنابيب البدائية، محاطة بألياف النسيج الضام وخلايا العضلات الملساء، وخاصة في قشرة الكلى؛ وفي بعض الأحيان يوجد نسيج غضروفي. يتميز تعدد أشكال ظهارة الأنابيب الملتوية، حيث تختلف الخلايا المجاورة في الحجم والتكوين ومجموعة وعدد العضيات داخل الخلايا. قد يكون لدى بعض الأطفال تجاويف أنبوبية متوسعة في الكلى. يمكن أيضًا الكشف عن الأكياس الكبيبية، ولكن عددها ضئيل. يتم تحديد الخلايا وحيدة النواة المتوسطة في السدى.

خلل التنسج القطعي البسيط (كلية أسك-أب مارك) نادر جدًا (0.02% من جميع حالات التشريح). في هذا النوع من خلل التنسج، يتقلص حجم الكلية، ويظهر أخدود عرضي واضح على السطح الخارجي في موقع القطعة الناقصة التنسج، ويقل عدد الأهرامات. تحدث التغيرات المورفولوجية نتيجة خلل تكوين الأجنة للأوعية في أجزاء فردية من الكلية، مع اضطراب لاحق في تمايز هياكل الأنسجة بسبب تغيرات في إمداد الدم إلى هذه المناطق. عادةً ما يُكتشف تخلف نمو الفروع الشريانية المقابلة. ومن السمات المميزة وجود قنوات بدائية لتكوين الميزونفروجين في القطعة الناقصة التنسج، محاطة بخلايا عضلية ملساء وبؤر غضروف زجاجي. بالإضافة إلى ذلك، تتطور التصلب، والتهاب زجاجي كبيبي، وضمور في الظهارة الأنبوبية مع توسع تجويفها، وعلامات تليف وتسلل خلوي، ونسيج خلالي.

يُمثل خلل التنسج الكيسي اللاتنسجي (الكلى البدائية متعددة الأكياس) 3.5% من جميع التشوهات الخلقية في الجهاز البولي و19% من جميع أشكال خلل التنسج الكيسي. يتقلص حجم الكلى بشكل ملحوظ، وتكون على شكل أكياس عديمة الشكل يتراوح قطرها بين 2 و5 مم، ويكاد يكون النسيج الكلوي غائبًا تمامًا، أو يكون الحالب غائبًا، أو يوجد رتق. يُكتشف بالفحص المجهري عدد كبير من الأكياس، سواءً الكبيبية أو الأنبوبية، بالإضافة إلى قنوات وبؤر نسيج غضروفي بدائية. يُعد التلف الثنائي غير متوافق مع الحياة. غالبًا ما يُكتشف وجود كلية بدائية أحادية الجانب أثناء الفحص العشوائي، وغالبًا ما تكون الكلية الثانية غير طبيعية.

يُمثل خلل التنسج الكيسي الناقص التنسج (الكلى الناقصة التنسج متعددة الأكياس) 3.9% من جميع عيوب الجهاز البولي و21.2% من خلل التنسج الكيسي. تقل حجم ووزن الكلى. توجد الأكياس الكبيبية عادةً في المنطقة تحت المحفظة، ويختلف قطرها ويمكن أن يصل إلى 3-5 مم. توجد الأكياس الأنبوبية في كل من القشرة والنخاع. يكون تليف النسيج الضام ووجود القنوات البدائية أكثر وضوحًا في النخاع. تكون الأكياس كبيرة وتمثل أنابيب تجميع متوسعة كيسيًا. النسيج الكلوي محفوظ جزئيًا. توجد بين المناطق المتغيرة مرضيًا أنابيب تجميع ذات بنية طبيعية. قد يكون الحوض الكلوي دون تغيير، وغالبًا ما يكون ناقص التنسج، وكذلك الحالب. غالبًا ما يرتبط خلل التنسج الكيسي الناقص التنسج بعيوب في المسالك البولية السفلية والجهاز الهضمي والجهاز القلبي الوعائي وأعضاء أخرى.

يؤدي الضرر الثنائي إلى تطور مبكر للفشل الكلوي المزمن. وكقاعدة عامة، في حالة وجود خلل تنسج أحادي الجانب، تُظهر الكلية الثانية بعض مظاهر خلل التنسج الجنيني.

غالبًا ما يصاحب خلل التنسج الكيسي المفرط التنسج متلازمة باتو. تحدث هذه العملية في كلا الجانبين. تتضخم الكلى في الحجم، وتغطى بأكياس متعددة. يكشف الفحص المجهري عن قنوات بدائية، وأكياس بأعداد كبيرة في القشرة والنخاع. عادةً ما تحدث الوفاة في سن مبكرة.

خلل التنسج المتعدد الأكياس (الكلى المتعددة الأكياس) هو عيب في النمو حيث تتضخم الكلى في الحجم، ويوجد عدد كبير من الأكياس ذات الأشكال والأحجام المختلفة (من 5 مم إلى 5 سم)، والتي يكون النسيج الحشوي بينها غائبًا عمليًا.

يكشف الفحص المجهري عن قنوات وكبيبات بدائية بين الأكياس، وقد تُعثر أيضًا على مناطق ذات أنسجة غضروفية. في حالة الآفات الثنائية، تحدث الوفاة في الأيام الأولى من الحياة. أما في حالة الآفات أحادية الجانب، فيتم التشخيص بالصدفة أثناء جس تكوين يشبه الورم الدرني أو بناءً على نتائج الموجات فوق الصوتية. في حالة مرض التكيسات المتعددة أحادي الجانب، قد تكون هناك تشوهات في الكلية الثانية (غالبًا استسقاء الكلية)، وعيوب في القلب، وعيوب في الجهاز الهضمي، وما إلى ذلك.

في خلل التنسج النخاعي (خلل التنسج الكيسي في النخاع، داء الكيسي النخاعي، نفرونوفثيسيس فانكوني)، عادةً ما يتقلص حجم الكلى، مع الاحتفاظ غالبًا بتكوينها الجنيني. تصبح القشرة رقيقة، ويتمدد النخاع بسبب كثرة الأكياس التي يصل قطرها إلى سم واحد، بما في ذلك التمدد الكيسي المميز للقنوات الجامعة. يكشف الفحص المجهري عن تقلص في حجم العديد من الكبيبات، بعضها زجاجي ومتصلب، والنسيج الخلالي متصلب أيضًا، مع وجود ارتشاح لمفاوي في السدى.

يحتل داء الكلى متعدد الكيسات مكانة خاصة بين خلل التنسج الكيسي. يرتبط حدوث داء الكلى متعدد الكيسات باضطراب في النمو الجنيني للكلى، غالبًا في صورة عدم اتصال الأنابيب الجامعة الأولية بجزء من النيفرون الناشئ من ورم أرومي تالي. تستمر الأنابيب العمياء المتكونة في هذه الحالة في النمو، ويتراكم فيها البول الأولي، مما يؤدي إلى تمددها، مسببًا ضمورًا ظهاريًا. في الوقت نفسه، ينمو النسيج الضام المحيط بالأنابيب.

يتفاوت حجم الأكياس بشكل كبير: فإلى جانب الأكياس الصغيرة التي لا تُرى إلا باستخدام عدسة مكبرة أو حتى مجهر، توجد أكياس كبيرة يصل قطرها إلى عدة سنتيمترات. يُعطي العدد الكبير من الأكياس رقيقة الجدران في قشرة ونخاع الكلى مظهرًا شبيهًا بقرص العسل عند قطعها. نسيجيًا، تُمثل الأكياس بأنابيب متوسعة ذات ظهارة مكعبة، أو تبدو كتجاويف ذات جدار سميك من النسيج الضام وظهارة مسطحة بشكل حاد. وصف إي. بوتر (1971) الأكياس المرتبطة بتوسع تجويف محفظة بومان في الكبيبات، دون تغيير الأنابيب. يمكن أن تكون الأكياس فارغة أو تحتوي على سائل بروتيني مصلي، وأحيانًا ملطخ بأصباغ الدم وبلورات حمض اليوريك. يكون سدى الكلى في مرض تكيس المبايض متصلبًا، وغالبًا ما يكون مصحوبًا بتسلل بؤري للخلايا الليمفاوية، وفي الأطفال دون سن عام واحد - مع بؤر تكون الدم خارج النخاع. أحيانًا توجد جزر من الغضاريف أو ألياف العضلات الملساء في السدى. قد يختلف عدد ونوع الكبيبات والأنابيب الموجودة بين الكيسات.

[ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

الأعراض خلل التنسج الكلوي

غالبًا ما يُوصف خلل التنسج الكلي البسيط في الأدبيات الطبية بأنه خلل تنسج ناقص التنسج. ويمثل 2.7% من إجمالي التشوهات الخلقية في الجهاز البولي.

يُفرّق بين المتغيرات اللاتنسجية وناقصة التنسج. في حالة خلل التنسج الكلوي اللاتنسجي، وفي حالة الآفات الثنائية، تحدث الوفاة في الساعات أو الأيام الأولى من الحياة.

يتميز النوع الناقص التنسج بالظهور المبكر لمتلازمة المسالك البولية، التي تتميز بالفسيفساء الكلوية، والتطور المبكر للفشل الكلوي المزمن.

عادةً ما يُشخَّص خلل التنسج البؤري البسيط عن طريق خزعة الكلية أو تشريح الجثة. لا توجد أعراض سريرية للمرض.

في خلل التنسج القطعي البسيط، يكون العرض السائد هو ظهور ارتفاع ضغط الدم الشرياني المستمر في سن مبكرة، وهو أكثر شيوعًا لدى الفتيات. يشكو الأطفال من الصداع، وقد تحدث تشنجات، وتتطور تغيرات مبكرة في أوعية قاع العين.

من أهم الأعراض السريرية متلازمة الألم، التي تظهر على شكل ألم بطني، وكثرة التبول، وكثرة العطش، وتظهر في وقت مبكر جدًا كأعراض لمتلازمة الأنابيب الخلالية. في بعض الحالات، يحدث تأخر في وزن الجسم ونمو الأطفال. تتجلى متلازمة المسالك البولية ببيلة بروتينية سائدة، على خلفية بيلة دموية دقيقة وبيلة كريات بيضاء معتدلة.

تظهر العلامات السريرية لداء الكلى المتعدد الكيسات في مرحلة المراهقة: ألم أسفل الظهر، وتحسس ورم في تجويف البطن، وارتفاع ضغط الدم الشرياني. تتجلى متلازمة المسالك البولية في وجود دم في البول. وغالبًا ما يصاحب ذلك التهاب الحويضة والكلية. من الناحية الوظيفية، تبقى الكلى سليمة لسنوات عديدة، ثم يظهر نقص البول، وانخفاض الترشيح الكبيبي، وزيادة آزوتيمية الدم.

الكيس متعدد الحجرات (خلل التنسج الكيسي البؤري في الكلى) هو شكل بؤري من خلل التنسج الكيسي في الكلى ويتميز بوجود كيس متعدد الحجرات في أحد قطبيه، محدود بكبسولة من أنسجة الكلى الطبيعية ومقسم داخليًا بواسطة الحواجز.

تتميز الصورة السريرية للكيس متعدد الحجرات بظهور متلازمة ألم متفاوتة الشدة في البطن ومنطقة أسفل الظهر نتيجةً لانقطاع تدفق البول نتيجة ضغط كيس كبير على الحوض الكلوي أو الحالب. بالإضافة إلى ذلك، قد تظهر أعراض تُحاكي أعراض المرض نتيجةً لاحتمال ضغط أعضاء البطن.

تظهر المظاهر السريرية لخلل التنسج النخاعي عادة بعد بلوغ سن 3 سنوات، وفي أغلب الأحيان في سن 5-6 سنوات يظهر "مجمع أعراض فانكوني" - كثرة التبول، كثرة العطش، ارتفاع درجة حرارة الجسم، تأخر النمو البدني، القيء المتكرر، الجفاف، الحماض، فقر الدم، التقدم السريع لمرض اليوريمية.

يتم تحديد الصورة السريرية لخلل التنسج الكيسي اللاتنسجي من خلال حالة الكلية الثانية، حيث يتطور التهاب الحويضة والكلية في كثير من الأحيان بسبب وجود خلل التنسج فيها.

قد يتجلى خلل التنسج المتعدد الأكياس بألم خفيف أو انتيابيّ في البطن، وكذلك في منطقة أسفل الظهر. وقد يُكتشف ارتفاع ضغط الدم الشرياني.

في خلل التنسج القشري (داء الكلى الدقيقة الكيسات، متلازمة الكلى الخلقية من النوع "الفنلندي")، لا يتغير حجم الكلى، وقد تبقى الفصيصات محفوظة. تُكتشف أكياس كبيبية وأنبوبية صغيرة قطرها 2-3 مم. تُلاحظ أعراض متلازمة الكلى منذ الولادة. تُعتبر متلازمة الكلى الخلقية من النوع "الفنلندي" مقاومة للهرمونات، مع تشخيص غير مواتٍ. يُلاحظ تطور مبكر للفشل الكلوي المزمن.

الصورة السريرية لخلل التنسج الكيسي الناقص التنسج تحدث بسبب التهاب الحويضة والكلية، وتطور الفشل الكلوي المزمن، ومعدل تقدمه يعتمد ليس فقط على كمية النسيج المحفوظ للكلية الناقصة التنسج، ولكن أيضًا على درجة الضرر الذي يلحق بالكلية الثانية غير الناقصة التنسج، ولكن كقاعدة عامة، وجود عناصر خلل التنسج.

يمكن اكتشاف خلل التنسج الناقص التنسج على خلفية مرض متزامن، بينما قد تكون المتلازمات خارج الكلوية غائبة أو ضعيفة التعبير. تتجلى متلازمة المسالك البولية في بيلة دموية مصحوبة ببيلة بروتينية معتدلة. تتنوع مظاهر هذا المرض بشكل كبير. غالبًا ما يكون هناك متغير بروتيني مع فقدان كبير للبروتين، لكن متلازمة الوذمة نادرة نسبيًا، حتى مع بيلة بروتينية شديدة، وتوصف متلازمة الكلى بأنها غير مكتملة. تُظهر المراقبة الديناميكية للطفل أن الصورة السريرية تتميز لاحقًا بمتلازمة الكلى، ووجود تغيرات أنبوبية بينية، غالبًا مع تراكم عدوى المسالك البولية.

عادةً ما يُصاب الأطفال المصابون بخلل التنسج النقوي بحالات نقص المناعة أو نقص المناعة، مما يُفسر إضافة أمراض متزامنة حادة ومتكررة مع تطور العملية المرضية في الكلى. من السمات المهمة لهذا الاعتلال الكلوي غياب ارتفاع ضغط الدم، وهو أكثر شيوعًا. ويحدث ارتفاع ضغط الدم بالفعل مع تطور الفشل الكلوي المزمن.

إن مسار خلل التنسج النقوي يكون خاملاً، ولا توجد مظاهر دورية أو موجية، وعادة ما يكون العلاج الدوائي غير فعال.

[ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]

إستمارات

لا يوجد حاليًا تصنيف متفق عليه لخلل التنسج الكلوي. يُميز معظم الباحثين، بناءً على المظاهر الشكلية، بين خلل التنسج البسيط والكيسي، ومن حيث الموقع: قشري، نخاعي، قشري مخي. وحسب انتشاره، يُميز بين خلل التنسج البؤري، والقطعي، والكلي.

اعتمادًا على الانتشار، هناك أشكال كلية وبؤرية وقطعية من خلل التنسج الكيسي.

من بين الأشكال الإجمالية لخلل التنسج الكيسي، يتم تمييز المتغيرات اللاتنسجية، ونقص التنسج، وفرط التنسج، ومتعددة الأكياس.

يتجلى مرض تكيس المبايض في شكلين رئيسيين يختلفان في طبيعة الوراثة والمظاهر السريرية والصورة المورفولوجية - النوع "الطفولي" والنوع "البالغ".

داء الكيسات من النوع "الطفولي" (الكلى الكيسية الصغيرة) وراثي جسمي متنحي. تتضخم الكلى بشكل ملحوظ في الحجم والوزن. تظهر العديد من الأكياس الأسطوانية والمغزلية الشكل في القشرة والنخاع. تُحد هذه الأكياس بطبقات قليلة من النسيج الضام. كما توجد الأكياس في الكبد وأعضاء أخرى. تعتمد المظاهر السريرية على عدد الأنابيب المصابة. مع تلف 60% من الأنابيب، تحدث الوفاة بسبب اليوريمية التقدمية في الأشهر الستة الأولى. لا تؤكد نتائج OV Chumakova (1999) المفاهيم التقليدية للوفيات المبكرة لدى الأطفال المصابين بداء الكيسات الجسمي المتنحي، وتُظهر أن متوسط أعمارهم المتوقع قد يكون طويلًا جدًا، حتى مع الكشف المبكر عن الأعراض السريرية. ومع ذلك، يتطور الفشل الكلوي المزمن لديهم في وقت أبكر منه في الشكل الجسمي السائد من داء الكيسات. لدى هؤلاء المرضى، تلعب أعراض تلف الكبد الدور الرئيسي في الصورة السريرية. غالبًا ما تُلاحظ في العيادة حالاتٌ من البول الدموي الصغير والكبير وارتفاع ضغط الدم. غالبًا ما يتعقد داء الكيسات المتعددة بالتهاب الحويضة والكلية ذي المسار الخمول.

في داء تكيس الكلى من النوع "البالغ" (الكلى الكيسية الكبيرة)، تتضخم الكلى دائمًا تقريبًا، ويصل وزنها لدى البالغين إلى 1.5 كجم أو أكثر. توجد في القشرة والنخاع تكيسات عديدة يصل قطرها إلى 4-5 سم.

[ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]

التشخيص خلل التنسج الكلوي

يعتمد تشخيص مرض الكلى المتعدد الكيسات على التاريخ العائلي وبيانات الموجات فوق الصوتية وتصوير المسالك البولية الإخراجي، والتي تظهر زيادة في محيط الكلى وتسطيح الحوض الكلوي مع استطالة وإطالة وضغط الكؤوس الكلوية.

في تشخيص الأكياس متعددة الحجرات، تعتبر طرق الفحص الإشعاعي، بما في ذلك تصوير الكلى وتصوير الأوعية الدموية، ذات أهمية حاسمة.

من بين العلامات المخبرية لخلل التنسج النخاعي، يُعد نقص بروتين الدم سمةً مميزة، وعادةً ما تتجلى متلازمة البول ببيلة بروتينية خفيفة. نتيجةً لزيادة فقدان الأملاح، يحدث نقص صوديوم الدم، ونقص بوتاسيوم الدم، ونقص كالسيوم الدم. ويتطور الحماض بسبب وجود بيكربونات الدم بشكل ملحوظ، وهو اضطراب في تكوين الحمض والأمونيا.

يعتمد تشخيص خلل التنسج الكيسي اللاتنسجي على بيانات الموجات فوق الصوتية، وتصوير المسالك البولية الإخراجي، وتصوير الكلى، والتصوير الومضاني. أثناء تنظير المثانة، عادةً ما تكون فتحة الحالب على جانب الكلية البدائية غائبة أو متضيقة.

بالنسبة لتشخيص خلل التنسج النقوي، فإن الكشف العرضي عن المرض، ووجود وصمات متعددة لخلل التنسج الجنيني، وبعض التأخير في النمو البدني لها أهمية كبيرة.

[ 18 ]، [ 19 ]

تشخيص متباين

يُجرى التشخيص التفريقي لخلل التنسج النقوي مع التهاب الكلية الوراثي، والتهاب الكلية الخلالي، وأشكال مختلفة من التهاب كبيبات الكلى. ولوضع التشخيص النهائي، يُوصى بإجراء خزعة من الكلية.

[ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]، [ 24 ]، [ 25 ]، [ 26 ]، [ 27 ]

علاج او معاملة خلل التنسج الكلوي

علاج خلل التنسج الناقص التنسج هو علاج عرضي.

إذا تم الكشف عن مرض التكيسات المتعددة، يتم إجراء استئصال الكلية بسبب خطر الإصابة بالأورام الخبيثة.

علاج خلل التنسج النخاعي عرضي. في حال تطور الفشل الكلوي المزمن، يُنصح بغسيل الكلى الدموي أو غسيل الكلى البريتوني وزرع الكلى.

توقعات

إن تشخيص خلل التنسج النقوي خطير، مع التطور المبكر للفشل الكلوي المزمن والحاجة إلى العلاج البديل - غسيل الكلى أو غسيل الكلى البريتوني، أو زراعة الكلى.

[ 28 ]