جراحة سرطان المثانة

العلاج الجراحي لسرطان المثانة (Ta، Tl، CIS)

استئصال المثانة عبر الإحليل

إن الفحص الشامل للمثانة باستخدام البصريات بزوايا مختلفة (دائمًا 30 درجة، 70 درجة، ونادرًا 120 درجة) لا يسمح فقط بتحديد جميع الأورام (بما في ذلك المناطق المشتبه بها في CIS)، ولكن أيضًا بتحديد الخطة الجراحية.

يُجرى استئصال المثانة عبر الإحليل باستخدام عدسات 30 درجة مع ري مستمر، مما يمنع فيضان المثانة. قد يؤدي هذا إلى ترقق جدار المثانة وخطر الثقب. يوفر استئصال المثانة عبر الإحليل مع مراقبة الفيديو تكبيرًا (وتحسينًا) للصورة، ويسمح للآخرين بمراقبة العملية لأغراض التدريب، ويسمح بتوثيق العملية بأكملها. أولًا، يُزال الجزء داخل المثانة من الورم على أجزاء منفصلة، ثم تُقطع قاعدته حتى النسيج العضلي المرئي. تُرسل المادة للفحص المورفولوجي في حاويات منفصلة. غالبًا ما يمكن، ويفضل، إزالة (كشط) الأورام العائمة عالية التمايز ميكانيكيًا باستخدام حلقة دون استخدام الطاقة الكهربائية، مما يقضي على خطر الثقب. يجب إزالة الأورام منخفضة التمايز ذات البنية الصلبة، وكذلك قاعدة أي ورم، بالجراحة الكهربائية مع إيقاف النزيف لاحقًا. يُعيق التفجير الكهربائي إمكانية الفحص المورفولوجي اللاحق للعينة الجراحية.

بعد إتمام الاستئصال، يُجرى شق حلقي إضافي أو خزعة باردة باستخدام ملقط من قاعدة الورم لتحديد مدى غزو الورم للطبقة العضلية (يُرسل المستحضر للفحص المورفولوجي بشكل منفصل). ويُجرى التقييم النهائي لجودة وقف النزيف تحت ظروف الري البسيط أو عند توقفه.

تقليديًا، كان استئصال المثانة عبر الإحليل يُجرى باستخدام الماء المعقم كمحلول ريّ، نظرًا لامتلاك المحاليل الملحية موصلية كهربائية، مما يؤدي إلى تشتت الطاقة الكهربائية من الحلقة أحادية القطب لمنظار القطع. في العقود الأخيرة، ازداد استخدام محلول الجلسرين، وهو أغلى ثمنًا، ولكنه يتميز بميزة على الماء. حاليًا، طُوّرت مناظير القطع المزودة باستئصال كهربائي ثنائي القطب، ويتزايد استخدامها. يسمح هذا الأخير بإجراء العملية باستخدام محلول كلوريد الصوديوم بتركيز 0.9%، ويقلل من خطر التهيج الانعكاسي للعضلة السدادية، والذي قد يؤدي إلى انقباض حاد في العضلة المقربة للفخذ، مع احتمال ثقب المثانة. يمكن تجنب هذه المضاعفات الخطيرة بالتخدير العام مع إدخال مرخيات العضلات أو الحقن الموضعي لـ 20-30 مل من الليدوكايين في الحفرة السدادية، وهو إجراء غير موثوق دائمًا.

إزالة ورم في الرتج المثانة

في هذه الحالة، الحذر ضروري. الرتج هو نتوء مخاطي (بدون طبقة عضلية أساسية)، لذا فإن الاستئصال يؤدي حتمًا إلى ثقب المثانة. ومع ذلك، في الأورام شديدة التمايز، يكون استئصال وتخثر قاعدة الورم ممكنًا. في حالة الثقب، يضمن تصريف المثانة عبر الإحليل على المدى الطويل (5 أيام) الشفاء. في حالة أورام الرتج ضعيفة التمايز، يوصى باستئصال المثانة أو استئصال المثانة الجذري. قد يكون من الصعب الوصول إلى الأورام الموجودة على الجدار الأمامي أو قاع المثانة. يسهل ملء المثانة بالحد الأدنى والضغط فوق العانة إزالة هذه الأورام. نادرًا جدًا، وخاصة في المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة، لا يمكن إجراء استئصال المثانة عبر الإحليل إلا من خلال فغر الإحليل المؤقت.

إزالة الأورام في فتحة الحالب

يتطلب استئصال المثانة عبر الإحليل (TUR) عناية خاصة في حالة الأورام الموجودة في فتحة الحالب. لمنع انسداد المسالك البولية العلوية بسبب التضييق الندبى لفتحة الحالب، يجب استخدام وضع القطع فقط؛ إذا لزم الأمر، يمكن استئصال الفتحة نفسها. في مثل هذه الحالات، يفضل تصريف الكلى مؤقتًا باستخدام قسطرة أو دعامة أو توفير إدرار بول وفير خلال الـ 24 ساعة القادمة. لتحديد مرحلة المرض بدقة، يجب إزالة الورم مع الطبقة العضلية للتقييم المورفولوجي لدرجة الغزو. بخلاف ذلك، يلزم تكرار استئصال المثانة عبر الإحليل. النزيف البسيط والأعراض المهيجة هي سمة مميزة لفترة ما بعد الجراحة المبكرة. تحدث المضاعفات الخطيرة ( بيلة دموية كبيرة ، مظهر سريري لثقب المثانة) في أقل من 5٪ من الحالات، على الرغم من اكتشاف الثقب في معظم المرضى أثناء تصوير المثانة. في معظم الحالات، يحدث ثقب خارج الصفاق في المثانة، ولكن من الممكن أيضًا حدوث ثقب داخل البطن في حالة الأورام الموجودة في أسفل المثانة. في حالة الثقب خارج الصفاق، يستغرق تصريف المثانة عبر الإحليل وقتًا كافيًا (حتى 5 أيام). أما في حالة الثقب داخل البطن، فغالبًا ما تكون الجراحة المفتوحة ضرورية. يمكن أن يُقلل الاهتمام الدقيق بالتفاصيل التقنية للعملية (الوقاية من فرط تمدد المثانة، والوقاية من التهيج الانعكاسي للعصب السدادي) بشكل كبير من خطر ثقب المثانة.

استئصال متكرر عبر مجرى البول

أحيانًا، يكون الاستئصال المتكرر للمثانة عبر الإحليل ضروريًا لاستحالة إزالة الورم بالكامل خلال العملية الأولى (كبر حجم الورم، صعوبة الوصول التشريحي، خطر الانثقاب، الإيقاف القسري للعملية بسبب مضاعفات أثناء الجراحة، إلخ). ولكن في أغلب الأحيان، تُعدّ أسباب أخرى (مثل أورام T1 منخفضة التمايز، ونقص الأنسجة العضلية في العينة) مؤشرات على الاستئصال المتكرر للمثانة عبر الإحليل. خلال الاستئصال المتكرر للمثانة عبر الإحليل، والذي يُجرى خلال 6 أسابيع من العملية الأولى، يُكتشف وجود ورم متبقٍ في منطقة التدخل في 40% من الحالات.

في غياب النسيج العضلي في العينة الجراحية، يُصنف الورم ضعيف التمايز في المرحلة T1 على أنه المرحلة T2 لدى معظم المرضى بعد التدخلات المتكررة. يُغير استئصال المثانة المتكرر عبر الإحليل أساليب العلاج لدى ثلث المرضى. من المتعارف عليه الآن أن المرضى المصابين بمرض المرحلة T1 وورم ضعيف التمايز في المرحلة Ia يحتاجون إلى تكرار استئصال البروستاتا عبر الإحليل.

علاج سرطان المثانة (المراحل T2، T3، T4)

استئصال الكيس الجذري

دواعي إجراء استئصال الكيس الجذري:

• سرطان المثانة في المرحلة T2-T4a، N0-Nx. M0؛
• الأورام السرطانية عالية الخطورة (سرطان الخلايا الانتقالية ضعيف التمايز في المرحلة T1، CIS، الأورام المقاومة للعلاج المناعي المساعد)؛
• أنواع الأورام النسيجية ذات الخلايا غير الانتقالية والتي لا تتأثر بالعلاج الكيميائي والإشعاعي.

يُعد استئصال المثانة "الإنقاذي" مناسبًا عندما يكون العلاج غير الجراحي (العلاج الكيميائي، العلاج الإشعاعي) أو استئصال المثانة غير ناجح.

لا يُنصح باستخدام العلاج الكيميائي أو العلاج الإشعاعي قبل الجراحة لاستئصال الكيس الجذري.

موانع استئصال الكيس الجذري

وتشمل هذه المخاطر الأمراض المصاحبة الخطيرة والمخاطر الجراحية غير المقبولة بالنسبة للمريض.

تتضمن تقنية استئصال المثانة الجذري إزالة المثانة مع الأنسجة الدهنية المحيطة بها والأعضاء المجاورة (البروستاتا والحويصلات المنوية لدى الرجال، والرحم مع ملحقاته لدى النساء). يُقطع الحالبان في المقطع المجاور للمثانة، وفي حالة ورم البروستاتا الحميد (CIS)، يُجرى فحص مورفولوجي دقيق لهما. إذا كان الورم يقع في منطقة عنق المثانة لدى النساء أو نما في الجزء البروستاتي من الإحليل لدى الرجال، فيُوصى باستئصال الرحم (سواءً في نفس الوقت أو كمرحلة ثانية). لدى بعض الرجال، يمكن الحفاظ على القدرة الجنسية عن طريق الحفاظ على الحزم العصبية الوعائية المحيطة بالبروستاتا (على غرار تقنية RPE).

استئصال العقد اللمفاوية الحوضية إجراءٌ إلزاميٌّ لاستئصال الكيسات الجذري. يُكتشف تأثر العقد اللمفاوية أثناء استئصال الكيسات الجذري لدى 10% من المرضى في المرحلة T1، ولدى كل ثالث مريض في المراحل T3-T4a. لتشريح العقد اللمفاوية قيمةٌ تشخيصيةٌ كبيرة، إذ يسمح بتحديد الحاجة إلى العلاج الكيميائي الجهازي المساعد ، ويحسّن نتائج العملية لدى بعض المرضى الذين يعانون من تأثرٍ طفيفٍ في العقد اللمفاوية.

وعلى الرغم من الاتجاه الواضح لتوسيع حدود استئصال العقد اللمفاوية من منطقة الأوعية الحرقفية الداخلية والخارجية المشتركة ومنطقة ما قبل العجز وحتى تشعب الشريان الأورطي، فإن إزالة العقد اللمفاوية من منطقة الحفرة السدادية تعتبر حاليا هي المعيار.

تسمح الخزعة السريعة من الغدد الليمفاوية المشتبه بها بتحديد خطة تحويل البول أثناء الجراحة (إذا تم اكتشاف نقائل، يمكن اختيار نوع أبسط وأكثر أمانًا).

انخفضت مضاعفات ما بعد الجراحة ومعدلات الوفيات في حالات استئصال المثانة الجذري بشكل ملحوظ خلال العقدين أو الثلاثة عقود الماضية، إلا أنها لا تزال تُقدر بحوالي 30% و3.7% على التوالي. عادةً ما ترتبط المضاعفات المتأخرة بتحويل مجرى البول فوق المثانة. ويرتفع خطر العجز الجنسي ويعتمد على عمر المريض والتقنية الجراحية المُستخدمة.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

تحويل البول فوق المثانة واستبدال المثانة

نتيجة للتطور المكثف لمشكلة تحويل البول بعد استئصال الكيس، تم إدخال عدد كبير من العمليات المختلفة في الممارسة السريرية.

مجموعة من العمليات لتحويل مجرى البول فوق المثانة واستبدال المثانة.

• "الجلد الرطب" (قنوات الأمعاء عن طريق فغر الحالب).
• فتحات الجلد الجافة (القارية) مع إنشاء خزانات بولية منخفضة الضغط من أجزاء مختلفة من الأمعاء
  (المعدة، الصائم، القولون).
• تحويل البول إلى الأمعاء (المثانة المستقيمية، فغر الحالب السيني، خزان المستقيم السيني ماينز-بوش P).
• استبدال المثانة البولية (الاستبدال) بخزان منخفض الضغط مكون من أقسام مختلفة من الأمعاء (اللفائفي، القولون الصاعد، القولون السيني) ويتم توصيله مع القسم الغشائي من مجرى البول.

تُعدّ عملية فغر الحالب الجلدي، التي تُجرى حتى الآن، عمليةً إجباريةً (لضرورة تقليل المخاطر). ولا تُستخدم عمليًا حاليًا عملية فغر الحالب الجلدي السيني التقليدية نظرًا لارتفاع معدل الإصابة بالتهابات المسالك البولية وخطر الإصابة بسرطان غدي في منطقة التقاء الحالب بالأمعاء.

في العقدين الماضيين، أصبحت عمليات تشكيل خزانات بولية معوية منخفضة الضغط شائعة جدًا. يعتمد مبدأ تشكيل خزانات الضغط المنخفض على تشريح الأمعاء بطريقة معاكسة للمساريقا، مع تشكيل خزان كروي لاحقًا. يوفر غياب الانقباض المتساوي التوتر للأمعاء ضغطًا منخفضًا في الخزان، ويضمن الشكل الكروي سعته الكبيرة. يمكن إجراء مفاغرة الحالب مع الخزان باستخدام تقنيات مضادة للارتجاع أو بدونها. يحدث احتباس البول (حبس البول) بسبب الموقع تحت المخاطي للجزء الصادر من الأمعاء، الذي يخرج إلى الجلد (مبدأ ميتروفانوف)، أو انغلافه، أو استخدام صمام طبيعي (صمام باوهين). يقوم المريض بإجراء قسطرة دورية للخزان بشكل مستقل.

على الرغم من أن معظم طرق تحويل البول توفر نوعية حياة جيدة، إلا أن استبدال المثانة أصبح شائعًا بشكل متزايد في السنوات الأخيرة.

يُعد استئصال المثانة الجذري مع تحويل مجرى البول إجراءً معقدًا، لذا يجب إجراؤه فقط في المراكز المتخصصة التي تُجري هذه العمليات بانتظام. ويُتخذ القرار النهائي بشأن استئصال المثانة الجذري واختيار طريقة التحويل بناءً على موافقة المريض المستنيرة فقط.

الإدارة الإضافية لسرطان المثانة

تعتمد التوصيات الخاصة بمراقبة المرضى الذين يعانون من أورام المثانة السطحية بعد إزالتها (استئصال المثانة عبر الإحليل) على مرحلة ودرجة تمايز الورم، بالإضافة إلى عوامل الخطر الأخرى.

سرطان المثانة السطحي (Ta، Tl، CIS)

لمتابعة مرضى أورام المثانة السطحية، يُمكن إجراء تنظير المثانة، والتصوير بالموجات فوق الصوتية، وتصوير المسالك البولية الوريدي، وخزعات متعددة من الغشاء المخاطي للمثانة. يُعد تنظير المثانة الإجراءَ المعياري لمراقبة المرضى بعد استئصال البروستاتا عبر الإحليل (TUR)، ويُجرى لجميع المرضى بعد 3 أشهر.

في أورام Ta شديدة التمايز (حوالي ٥٠٪ من المرضى)، يُجرى تنظير المثانة بعد ٣ و٩ أشهر، ثم سنويًا لمدة ٥ سنوات. في حالة تكرار ظهور هذه الأورام، تبقى الخصائص المورفولوجية ثابتة لدى ٩٥٪ من المرضى.

يحتاج المرضى المعرضون لخطر كبير (١٥٪ من إجمالي المرضى) إلى تنظير المثانة كل ٣ أشهر لمدة سنتين، ثم كل ٤ أشهر للسنة الثالثة بعد الجراحة، ثم كل ستة أشهر لمدة ٥ سنوات. بالإضافة إلى ذلك، يُنصح بإجراء تصوير المسالك البولية الوريدي السنوي (٥ سنوات).

في المرضى الذين لديهم درجة متوسطة من خطر الأورام، فإن تكتيكات المراقبة بالمنظار المثانة هي ذات طبيعة متوسطة وتعتمد على العلامات التشخيصية المذكورة سابقًا.

إذا لم ينجح العلاج القياسي لسرطان المثانة (الانتكاس، التقدم)، يتم اختيار تكتيك جديد. إذا تقدم الورم السطحي مع غزو الطبقة العضلية لجدار المثانة، يشار إلى استئصال المثانة الجذري. يجب اعتبار العلاج القياسي لسرطان المثانة غير فعال مع تطور المرض (الورم الأولي Ta - الانتكاس T1)، وظهور خلايا ضعيفة التمايز أو تطور CIS. إذا حدث الانتكاس (حتى في نفس مرحلة المرض) في وقت مبكر بعد TUR (بعد 3-6 أشهر)، يجب أيضًا اعتبار علاج سرطان المثانة غير فعال. في بعض المرضى، يمكن أن يؤدي تغيير العلاج المناعي إلى العلاج الكيميائي إلى هدأة، ولكن في حالة الأورام ضعيفة التمايز، يكون استئصال المثانة الجذري هو الأفضل بسبب ارتفاع خطر غزو الورم للطبقة العضلية مع تطور النقائل. حتى مع الأورام "المواتية"، فإن تكرار استئصال المثانة عبر الإحليل مع العلاج الكيميائي أو العلاج المناعي داخل المثانة يؤدي إلى انخفاض في سعة المثانة، واضطرابات كبيرة في عملية التبول، مما يجعل استئصال المثانة الجذري أكثر تفضيلاً.

غالبًا ما تُكتشف الأورام المتكررة خلال أول عامين من المراقبة. مع كل انتكاسة للمرض، يزداد تكرار المراقبة بالمنظار. ويبقى احتمال الانتكاس قائمًا بعد ١٠-١٢ عامًا، ويجب أن يخضع المرضى الذين يعانون من انتكاسات للمرض خلال السنوات الأربع الأولى لمراقبة المنظار مدى الحياة، أو يخضعون لاستئصاله.

في حالة وجود ورم Ta وحيد شديد التمايز في مرحلة واحدة دون انتكاس، يمكن إيقاف المراقبة بعد خمس سنوات. في حالات أخرى، يلزم إيقافها لمدة عشر سنوات، وفي المرضى المعرضين لخطر الإصابة بالسرطان، يلزم إيقافها مدى الحياة.

لا يُمكن للموجات فوق الصوتية أن تُغني عن تنظير المثانة. فحص الخلايا البولية قليل الفائدة في الأورام شديدة التمايز، ولكنه يُعتبر طريقة مراقبة قيّمة للأورام ضعيفة التمايز (خاصةً الأورام اللمفاوية المُرتبطة بالقناة الصفراوية).

يشار إلى إجراء خزعات متكررة من الغشاء المخاطي للمثانة فقط في حالة وجود خلل بصري أو نتائج خلوية إيجابية لدى المرضى المصابين بـ CIS.

سرطان المثانة الغازي (المراحل T2، T3، T4)

يجب مراقبة المرضى بعد استئصال الكيس الجذري والعلاج الإشعاعي للكشف المبكر عن تطور المرض (الانتكاس الموضعي، النقائل). عند الضرورة، يخضعون لتدابير علاجية إضافية (استئصال الكيس الإنقاذي إذا لم يُجدِ العلاج الإشعاعي نفعًا، استئصال الإحليل أو استئصال الكلية والحالب في حالة وجود آفات أورام في الإحليل أو الحالب، العلاج الكيميائي الجهازي).

ومن الأمور التي لا تقل أهمية عن ذلك مراقبة الآثار الجانبية والمضاعفات المحتملة لتحويل مجرى البول فوق المثانة والتخلص منها في الوقت المناسب.

بعد استئصال المثانة الجذري، يُجرى أول فحص سريري بعد ثلاثة أشهر من الجراحة. يشمل الفحص فحصًا بدنيًا، وتحديد مستوى الكرياتينين في المصل وتوازن الحمض القاعدي، وتحليل البول، والموجات فوق الصوتية للكلى والكبد والغشاء البريتوني الخلفي، بالإضافة إلى تصوير الصدر بالأشعة السينية. يجب إجراء هذا الفحص كل أربعة أشهر. في حال وجود نقائل في العقد الليمفاوية (pN+)، يلزم إجراء تصوير مقطعي محوسب للحوض وتصوير عظام ومضاني إضافي. يحتاج مرضى CIS أيضًا إلى فحص دوري للمسالك البولية العلوية. إذا لم يُستأصل مجرى البول أثناء استئصال المثانة، فيجب أيضًا إجراء تنظير مجرى البول والفحص الخلوي لغسلات مجرى البول.

بعد العلاج الإشعاعي لسرطان المثانة، بالإضافة إلى الدراسات المذكورة أعلاه، يوصى أيضًا بإجراء تصوير مقطعي محوسب لأعضاء الحوض، وتنظير المثانة، والفحص الخلوي للبول، لأن الخطر الأكبر يكمن في التقدم المحلي للمرض.

تشخيص سرطان المثانة

يعتمد معدل بقاء المرضى على قيد الحياة لمدة خمس سنوات على مرحلة المرض، ويبلغ 75% في المرحلة pT1، و63% في المرحلة pT2، و31% في المرحلة pT3، و24% في المرحلة pT4. أما العامل الثاني الذي يُحدد نتائج علاج سرطان المثانة فهو وجود نقائل في الغدد الليمفاوية.

العلاج الإشعاعي لأورام المثانة الغازية (المراحل T2، T3، T4)

يتراوح معدل البقاء على قيد الحياة لمدة خمس سنوات لمرضى سرطان المثانة في المرحلتين T2 وT3 بين 18% و41%. تحدث انتكاسات موضعية لدى 33% و68% من المرضى. لا يمكن تحقيق النجاح في علاج سرطان المثانة إلا بالتعاون الوثيق بين أطباء من مختلف التخصصات (أخصائي المسالك البولية، أخصائي العلاج الإشعاعي، أخصائي العلاج الكيميائي، أخصائي علم التشريح)، كما أن المراقبة الدقيقة ضرورية لإجراء استئصال "إنقاذي" للمثانة في الوقت المناسب في حال عدم فعالية العلاج الإشعاعي.