احتشاء عضلة القلب: التشخيص

ينبغي الاشتباه في احتشاء عضلة القلب لدى الرجال الذين تزيد أعمارهم عن 30 عامًا والنساء فوق سن 40 عامًا (وفي سن أصغر لدى مرضى السكري) إذا كان العرض الرئيسي هو ألم أو انزعاج في الصدر. يجب التمييز بين الألم والألم الناتج عن الالتهاب الرئوي، أو الانسداد الرئوي، أو التهاب التامور، أو كسر الضلع، أو تشنج المريء، أو تشريح الأبهر الحاد، أو المغص الكلوي، أو احتشاء الطحال، أو أمراض البطن المختلفة. في حالة المرضى الذين شُخِّصوا سابقًا بالفتق، أو قرحة هضمية، أو أمراض المرارة، يجب على الطبيب عدم محاولة تفسير الأعراض الجديدة بناءً على هذه الأمراض فقط.

في أي حالة من حالات متلازمة الشريان التاجي الحادة (ACS)، تتشابه أساليب إدارة المرضى: إجراء تخطيط كهربية القلب الأولي والمتسلسل، ودراسة نشاط إنزيمات القلب في الديناميكيات، مما يسمح بالتمييز بين الذبحة الصدرية غير المستقرة، ومتلازمة الشريان التاجي الحاد (HSTHM) ومتلازمة الشريان التاجي الحاد (STHM). يجب أن يكون لدى كل قسم طوارئ نظام تشخيصي للتعرف الفوري على المرضى الذين يعانون من ألم في الصدر لإجراء فحص عاجل وتخطيط كهربية القلب. كما يُجرى قياس التأكسج النبضي وتصوير الصدر بالأشعة السينية (بشكل أساسي للكشف عن اتساع المنصف، مما يشير إلى تشريح الأبهر).

[ 1 ]

تخطيط كهربية القلب

يُعد تخطيط القلب الكهربائي أهم فحص، ويجب إجراؤه خلال عشر دقائق من دخول المريض إلى المستشفى. يُعدّ تخطيط القلب الكهربائي لحظةً حاسمةً في تحديد التكتيكات العلاجية، إذ يُفيد إعطاء الأدوية المُذيبة للفيبرين مرضى STHM، ولكنه قد يزيد من خطر الإصابة لدى مرضى HSTHM.

في المرضى الذين يعانون من STHM، عادةً ما يكون تخطيط كهربية القلب الأولي تشخيصيًا لأنه يُظهر ارتفاعًا في القطعة > 1 مم في اثنين أو أكثر من الأقطاب المتجاورة التي تمثل موقع الآفة. لا يلزم وجود موجة غير طبيعية للتشخيص. يجب قراءة تخطيط كهربية القلب بعناية لأن ارتفاع القطعة قد يكون صغيرًا، وخاصة في الأقطاب السفلية (II، III، aVF). في بعض الأحيان، يتركز انتباه الطبيب عن طريق الخطأ على الأقطاب التي تُظهر انخفاض القطعة. في وجود أعراض مميزة، يكون لارتفاع القطعة خصوصية 90٪ وحساسية 45٪ لتشخيص احتشاء عضلة القلب. يسمح التحليل التسلسلي لسلسلة تخطيط كهربية القلب (الذي يُجرى كل 8 ساعات في اليوم الأول، ثم يوميًا) بالتعرف على ديناميكيات التغيرات مع تطورها العكسي التدريجي أو ظهور موجات غير طبيعية، مما يسمح بتأكيد التشخيص في غضون بضعة أيام.

لأن احتشاء عضلة القلب غير عبر الجدار يحدث عادةً في الطبقة تحت الشغاف أو داخل الجدار، فإنه لا يُنتج موجات تشخيصية أو ارتفاعات كبيرة في القطاعات. عادةً، تتميز هذه الاحتشاءات القلبية بتغيرات مختلفة في ST-T تكون أقل أهمية أو متغيرة أو غير مؤكدة ويصعب تفسيرها أحيانًا (HSTHM). إذا تحسنت هذه التغيرات (أو ساءت) إلى حد ما مع تكرار تخطيط كهربية القلب، فمن المرجح حدوث نقص تروية. ومع ذلك، عندما تظل تخطيطات كهربية القلب المتكررة دون تغيير، يكون تشخيص احتشاء عضلة القلب الحاد غير مرجح، وإذا استمرت النتائج السريرية التي تشير إلى احتشاء عضلة القلب، فيجب استخدام معايير أخرى للتشخيص. لا يستبعد تخطيط كهربية القلب الطبيعي لدى مريض بدون ألم الذبحة الصدرية غير المستقرة؛ يشير تخطيط كهربية القلب الطبيعي المسجل على خلفية متلازمة الألم، على الرغم من أنه لا يستبعد الذبحة الصدرية، إلى احتمال وجود سبب آخر للألم.

إذا كان هناك اشتباه في احتشاء عضلة القلب البطيني الأيمن، يتم عادة إجراء تخطيط كهربية القلب بـ 15 قطبًا؛ ويتم تسجيل قطبين إضافيين في V ₄ R و(للكشف عن احتشاء عضلة القلب الخلفي) في V ₈ وV ₉.

يكون تشخيص احتشاء عضلة القلب (MI) أكثر صعوبة في حال وجود إحصار فرع الحزمة الأيسر، لأن نتائج تخطيط القلب تشبه نتائج احتشاء عضلة القلب الاحتقاني. يشير ارتفاع القطعة المتوافق مع مركب QRS إلى احتشاء عضلة القلب، وكذلك ارتفاع القطعة بأكثر من 5 مم في سلكين قبليين على الأقل. بشكل عام، يُعالج أي مريض تظهر عليه أعراض سريرية تُشير إلى احتشاء عضلة القلب وتطور إحصار فرع الحزمة الأيسر (أو إذا لم يكن معروفًا بوجوده قبل الحدث) كمريض يعاني من احتشاء عضلة القلب الاحتقاني.

تخطيط كهربية القلب في احتشاء عضلة القلب مع موجة Q

التغيرات البؤرية الكبيرة. يُستخدم تخطيط كهربية القلب لتشخيص احتشاء عضلة القلب باستخدام موجة Q، وتحديد مرحلة احتشاء عضلة القلب، وتحديد موقع التغيرات البؤرية الكبيرة.

تبدأ موجة Q المرضية في معظم الحالات بالتشكل بعد ساعتين، وتكتمل خلال 12-24 ساعة. لدى بعض المرضى، تتشكل موجة Q المرضية خلال ساعة واحدة بعد ظهور أعراض احتشاء عضلة القلب. تُعتبر موجة AQ التي يبلغ عرضها 0.04 ثانية أو أكثر (أو 0.03 ثانية إذا كان عمقها أكثر من ثلث موجة R) أو أي مركب QS مرضيًا. بالإضافة إلى ذلك، تُعتبر أي موجة Q (q)، حتى لو كانت "ضئيلة"، مرضية إذا سُجلت في موصلات الصدر V1-V3 أو في الموصلات السفلية (II، III، aVF) - qrS. اقترحت الكلية الأمريكية لأطباء القلب اعتبار موجات Q التي يبلغ عرضها 0.03 ثانية أو أكثر وعمقها 1 مم أو أكثر، بالإضافة إلى أي موجة Q في الموصلات V1-V3، علامة على احتشاء عضلة القلب. يتم تصنيف حدوث حصار فرع الحزمة الأيسر على أنه "نوع غير محدد من احتشاء عضلة القلب" (ACC، 2001).

تحديد موقع التغيرات البؤرية الكبيرة

من المعتاد التمييز بين أربعة مواقع رئيسية للاحتشاء: أمامي، جانبي، سفلي، وخلفي. يُطلق أحيانًا على احتشاء عضلة القلب السفلي اسم "خلفي" أو "حجابي خلفي"، ويُطلق على الاحتشاء الخلفي أيضًا اسم "خلفي قاعدي" أو "خلفي حقيقي".

إذا سُجِّلت تغيرات في تخطيط كهربية القلب (ECG) بؤري كبير في المسارات V1-4، يُشخَّص احتشاء الحاجز الأمامي؛ وإذا سُجِّلت تغيرات في المسارات I، aVL، V5-6، يُشخَّص احتشاء جانبي (إذا سُجِّلت تغيرات بؤري كبير في المسار aVL فقط، يُطلق على ذلك "احتشاء جانبي مرتفع")؛ أما مع تغيرات في المسارات السفلية II، III، aVF، فيُشخَّص احتشاء سفلي. يُشخَّص احتشاء عضلة القلب الخلفي (أو القاعدي الخلفي) من خلال تغيرات متبادلة في المسارات V1-2 - حيث يكون كل شيء "مقلوبًا" ("احتشاء عضلة قلبية معكوس"): فبدلاً من Q، تزداد موجة R وتتسع، وبدلًا من ارتفاع القطعة ST، تنخفض القطعة ST، وبدلًا من موجة T سالبة، ترتفع موجة T موجبة. من الأهمية بمكان في تحديد العلامات المباشرة لاحتشاء عضلة القلب الخلفي (موجات Q) في تخطيط كهربية القلب، تسجيل الأقطاب الخلفية V8-V9 (على اليسار على طول خطوط لوح الكتف والفقرات). في معظم الحالات، يُصاب مرضى الاحتشاء الخلفي باحتشاء سفلي أو جانبي في آنٍ واحد، وغالبًا ما يصيب البطين الأيمن. يُعدّ الاحتشاء الخلفي المنعزل ظاهرة نادرة نسبيًا.

من بين مواقع احتشاء عضلة القلب المذكورة، يُعدّ التغيّر في الموقع الخلفي والجانبي العلوي الأصعب في الاكتشاف. لذلك، في حال عدم وجود تغيّرات واضحة في تخطيط كهربية القلب لدى مريض يُشتبه بإصابته باحتشاء عضلة القلب، من الضروري أولًا استبعاد وجود علامات احتشاء في هذه المواقع (التغيّرات في الأقطاب V1-2 أو aVL).

غالبًا ما يُصاب مرضى الاحتشاء السفلي كبير البؤر باحتشاء البطين الأيمن (حتى 50%)، ويُصاب 15% منهم باحتشاء عضلة القلب البطيني الأيمن ذي الدلالة الديناميكية الدموية (تظهر أعراض فشل البطين الأيمن، وانخفاض ضغط الدم، والصدمة، وانسداد الأذين الأذيني البطيني من الدرجة الثانية والثالثة بشكل أكثر شيوعًا). يُعد ارتفاع القطعة ST في السلك السادس لدى مريض مصاب باحتشاء سفلي علامة على إصابة البطين الأيمن. لتأكيد وجود احتشاء البطين الأيمن، من الضروري تسجيل تخطيط كهربية القلب في أسلاك الصدر اليمنى VR4-VR6 - يُعد ارتفاع القطعة ST بمقدار 1 مم أو أكثر علامة على إصابة البطين الأيمن. تجدر الإشارة إلى أن ارتفاع القطعة ST في أسلاك الصدر اليمنى لا يستمر طويلًا - حوالي 10 ساعات.

كما ذُكر سابقًا، يستحيل تحديد موضع الآفة بدقة في احتشاء عضلة القلب غير المصحوب بموجة Q باستخدام تخطيط كهربية القلب، لأن انخفاض القطعة ST أو موجات T السلبية لا يعكسان موضع نقص التروية أو نخر عضلة القلب البؤري. مع ذلك، من المعتاد ملاحظة موضع تغيرات تخطيط كهربية القلب (أمامي حاجزي، سفلي، أو جانبي) أو ببساطة الإشارة إلى مسارات تخطيط كهربية القلب التي تُسجل فيها هذه التغيرات. في 10-20% من مرضى احتشاء عضلة القلب غير المصحوب بموجة Q، يُلاحظ ارتفاع القطعة ST في المرحلة المبكرة - في هذه الحالات، من الممكن تحديد موضع احتشاء عضلة القلب بدقة متفاوتة (وبعد ذلك عادةً ما يُلاحظ انخفاض القطعة ST و/أو انعكاس الموجة T).

يمكن أن تتراوح مدة التغيرات في تخطيط القلب الكهربائي في احتشاء عضلة القلب بدون موجة Q من عدة دقائق أو ساعات إلى عدة أسابيع أو أشهر.

[ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

العلامات القلبية المحددة

العلامات القلبية هي إنزيمات عضلة القلب (مثل CK-MB) ومكونات خلوية (مثل تروبونين I، تروبونين T، ميوغلوبين) تُطلق في الدورة الدموية بعد نخر خلايا عضلة القلب. تظهر العلامات في أوقات مختلفة بعد الإصابة، وتتراجع بدرجات متفاوتة. عادةً ما تُقاس عدة علامات مختلفة على فترات، عادةً كل 6 إلى 8 ساعات لمدة يوم واحد. تُعدّ اختبارات الرعاية الصحية الحديثة أكثر ملاءمة ودقة عند إجرائها على فترات أقصر (مثلاً، عند العرض، ثم بعد ساعة، 3، و6 ساعات).

معيار تشخيص احتشاء عضلة القلب هو اكتشاف ارتفاع في مستوى المؤشرات البيوكيميائية لنخر عضلة القلب. ومع ذلك، لا يبدأ تحديد المستويات المرتفعة لمؤشرات نخر عضلة القلب إلا بعد 4-6 ساعات من بدء احتشاء عضلة القلب، ولذلك عادةً ما يتم تحديدها بعد دخول المريض إلى المستشفى. علاوة على ذلك، في مرحلة ما قبل دخول المستشفى، لا حاجة لتحديد علامات نخر عضلة القلب، لأن ذلك لا يؤثر على اختيار إجراءات العلاج.

العلامة الرئيسية لنخر عضلة القلب هي زيادة مستوى التروبونينات القلبية T ("ti") وI ("ai"). تُعد زيادة مستوى التروبونينات (وديناميكياتها اللاحقة) العلامة الأكثر حساسيةً وتحديدًا لنخر عضلة القلب (MI) في المظاهر السريرية المرتبطة بوجود متلازمة الشريان التاجي الحادة (يمكن أيضًا ملاحظة زيادة مستوى التروبونينات في تلف عضلة القلب ذي المسببات "غير الإقفارية": التهاب عضلة القلب، الانسداد الرئوي، قصور القلب، الفشل الكلوي المزمن).

يمكن لفحص التروبونين الكشف عن تلف عضلة القلب لدى حوالي ثلث مرضى احتشاء عضلة القلب الذين لا يعانون من ارتفاع في إنزيم الكرياتينين الفسفوري. يبدأ ارتفاع التروبونين بعد 6 ساعات من بدء احتشاء عضلة القلب ويبقى مرتفعًا لمدة 7-14 يومًا.

العلامة "التقليدية" لاحتشاء عضلة القلب هي زيادة نشاط أو كتلة إنزيم MB CPK (إنزيم كرياتين فوسفوكيناز خاص بالقلب). في العادة، لا يتجاوز نشاط MB CPK 3% من إجمالي نشاط CPK. في احتشاء عضلة القلب، تُلاحظ زيادة في MB CPK بأكثر من 5% من إجمالي نشاط CPK (حتى 15% أو أكثر). لم يصبح التشخيص الموثوق مدى الحياة لاحتشاء عضلة القلب صغير البؤر ممكنًا إلا بعد إدخال أساليب تحديد نشاط MB CPK في الممارسة السريرية.

يُعدّ التغير في نشاط إنزيمات LDH أقل تحديدًا: زيادة في نشاط LDH1، الذي يغلب عليه، وزيادة في نسبة LDH1/LDH2 (أكثر من 1.0). يمكن التشخيص المبكر بتحديد الأشكال الإيزوفلوكساسين (CPK). يُلاحظ أقصى ارتفاع في النشاط أو زيادة في كتلة CPK ("ذروة CPK") في اليوم الأول من احتشاء عضلة القلب، ثم انخفاض ثم عودة إلى مستواه الأولي.

يُشار إلى تحديد نشاط إنزيم LDH وإنزيماته المتماثلة في حالات دخول المرضى المتأخر إلى المستشفى (بعد ٢٤ ساعة أو أكثر). ويُلاحظ بلوغ إنزيم LDH ذروته في اليوم الثالث والرابع من احتشاء عضلة القلب. بالإضافة إلى زيادة نشاط أو كتلة الإنزيمات، يُلاحظ ارتفاع في محتوى الميوغلوبين في حالات احتشاء عضلة القلب. يُعد الميوغلوبين المؤشر الأقدم (خلال أول ساعة إلى أربع ساعات)، ولكنه ليس مؤشرًا محددًا لنخر عضلة القلب.

مستويات التروبونين هي أكثر العلامات موثوقية لتشخيص احتشاء عضلة القلب، ولكنها قد ترتفع في نقص تروية عضلة القلب دون احتشاء؛ وتعتبر القيم العالية (تعتمد القيم الفعلية على طريقة التحديد) تشخيصية. تشير مستويات التروبونين الحدية لدى المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية التدريجية إلى ارتفاع خطر حدوث آثار جانبية مستقبلية، وبالتالي، الحاجة إلى مزيد من التقييم والعلاج. يتم الحصول على نتائج إيجابية كاذبة في بعض الأحيان في الفشل القلبي والكلوي. نشاط CK-MB هو علامة أقل تحديدًا. تحدث النتائج الإيجابية الكاذبة في الفشل الكلوي وقصور الغدة الدرقية وتلف العضلات الهيكلية. مستويات الميوغلوبين ليست محددة لاحتشاء عضلة القلب، ولكن نظرًا لأن مستوياتها تزداد مبكرًا عن العلامات الأخرى، فقد تكون دليلًا تشخيصيًا مبكرًا يساعد في التشخيص في وجود تغييرات غير عادية في بيانات تخطيط كهربية القلب.

[ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]

تخطيط صدى القلب

يُستخدم تخطيط صدى القلب على نطاق واسع للكشف عن مناطق اضطرابات الانقباض الناحي. بالإضافة إلى الكشف عن مناطق نقص الحركة، أو انعدام الحركة، أو خلل الحركة، فإن علامة تخطيط صدى القلب على نقص التروية أو الاحتشاء القلبي هي غياب سماكة انقباضية لجدار البطين الأيسر (أو حتى ترققه أثناء الانقباض). يساعد تخطيط صدى القلب على الكشف عن علامات احتشاء الجدار الخلفي لعضلة القلب، واحتشاء البطين الأيمن، وتحديد موضع احتشاء عضلة القلب لدى المرضى المصابين بإحصار فرع الحزمة الأيسر. يعتبر تخطيط صدى القلب مهمًا جدًا في تشخيص العديد من مضاعفات احتشاء عضلة القلب (تمزق العضلة الحليمية، تمزق الحاجز البطيني، تمدد الأوعية الدموية و"تمدد الأوعية الدموية الكاذب" في البطين الأيسر، الانصباب التاموري، اكتشاف الجلطات في تجاويف القلب وتقييم خطر الانصمام الخثاري).

[ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]

دراسات أخرى

لا تعتبر الاختبارات المعملية الروتينية تشخيصية، ولكنها قد تظهر بعض التشوهات التي قد تحدث مع نخر الأنسجة (على سبيل المثال، زيادة معدل ترسيب كرات الدم البيضاء، زيادة معتدلة في عدد كريات الدم البيضاء مع تحول إلى اليسار في عدد كريات الدم البيضاء).

لا تُعدّ دراسات التصوير ضرورية للتشخيص إذا كانت العلامات القلبية أو نتائج تخطيط كهربية القلب تدعم التشخيص. ومع ذلك، يُعدّ تخطيط صدى القلب السريري بالغ الأهمية في تحديد أي خلل في انقباض عضلة القلب لدى مرضى احتشاء عضلة القلب. يخضع المرضى الذين تظهر عليهم علامات متلازمة الشريان التاجي الحادة (ACS) ولكن نتائج تخطيط كهربية القلب لديهم طبيعية وعلامات قلبية طبيعية لاختبار إجهاد مع التصوير (دراسة بالنظائر المشعة أو تخطيط صدى القلب تُجرى أثناء ممارسة الرياضة أو تحت تأثير إجهاد دوائي) قبل أو بعد خروجهم من المستشفى بفترة وجيزة. تشير التغيرات المكتشفة لدى هؤلاء المرضى إلى ارتفاع خطر حدوث مضاعفات خلال الأشهر الثلاثة إلى الستة التالية.

يمكن استخدام قسطرة القلب الأيمن باستخدام قسطرة رئوية على شكل بالون لقياس ضغط القلب الأيمن، وضغط الشريان الرئوي، وضغط انسداد الشريان الرئوي، والنتاج القلبي. يُجرى هذا الاختبار عادةً فقط في حال معاناة المريض من مضاعفات خطيرة (مثل قصور القلب الحاد، ونقص الأكسجين، وانخفاض ضغط الدم).

يُستخدم تصوير الأوعية التاجية غالبًا للتشخيص والعلاج المتزامنين (مثل رأب الأوعية الدموية وتركيب الدعامات). ومع ذلك، يُمكن استخدامه لأغراض تشخيصية لدى المرضى الذين يُعانون من علامات نقص التروية المستمر (بناءً على تخطيط كهربية القلب والنتائج السريرية)، وعدم استقرار الدورة الدموية، وتسارع ضربات القلب البطيني المستمر، وغيرها من الحالات التي تُشير إلى تكرار نوبات نقص التروية.

صياغة تشخيص احتشاء عضلة القلب

احتشاء عضلة القلب بموجة Q الأمامية (تاريخ ظهور أعراض احتشاء عضلة القلب)؛ احتشاء عضلة القلب بدون موجة Q (تاريخ ظهور الأعراض). في الأيام الأولى من احتشاء عضلة القلب، يُدرج العديد من أطباء القلب تعريف "الحاد" في التشخيص (رسميًا، تُعتبر الفترة الحادة لاحتشاء عضلة القلب شهرًا واحدًا). تُحدد معايير محددة للفترتين الحادة وشبه الحادة فقط لعلامات تخطيط كهربية القلب لاحتشاء عضلة القلب بموجة Q غير المصحوب بمضاعفات. بعد تشخيص احتشاء عضلة القلب، تُشير التشخيصات إلى المضاعفات والأمراض المصاحبة.