التهاب كبيبات الكلى المزمن أثناء الحمل

التهاب كبيبات الكلى المزمن أثناء الحمل (CGN) هو آفة منتشرة مزمنة ثنائية الجانب في الجهاز الكبيبي السائد في الكلى ذات طبيعة مناعية التهابية مع ميل واضح للتقدم وتطور الفشل الكلوي المزمن.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]

أسباب التهاب كبيبات الكلى المزمن عند المرأة الحامل

في عموم السكان في أوكرانيا، وفقًا للدراسات الإحصائية، يبلغ معدل الإصابة بالتهاب كبيبات الكلى المزمن 97.0 لكل 100 ألف من السكان. 11 معدل الإصابة بالتهاب كبيبات الكلى المزمن لدى النساء الحوامل هو 0.1-0.2٪.

في ٢٠-٣٠٪ من مرضى التهاب كبيبات الكلى المزمن، يكون نتيجةً لالتهاب كبيبات الكلى الحاد، والذي قد يكون العامل المسبب له العقديات (وخاصةً العقديات الانحلالية من المجموعة أ، السلالات ١، ٣، ٤، ١٢، ١٨)، والمكورات العنقودية، والمكورات الرئوية، والفيروسات الغدية، وعدوى فيروس الأنف، والميكوبلازما، وفيروس التهاب الكبد الوبائي ب. في الغالبية العظمى من حالات التهاب كبيبات الكلى المزمن مجهول السبب، يمكن الحديث عن استمرار العوامل المعدية المذكورة أعلاه، مثل عدوى فيروس التهاب الكبد الوبائي ب، والزهري، والملاريا، والإيدز، أو تأثير الأدوية، واللقاحات، والأمصال، والمذيبات العضوية، والكحول، إلخ.

تتكون آلية تطور التهاب كبيبات الكلى المزمن أثناء الحمل من تكوين معقد مناعي، يتكون من المستضدات والأجسام المضادة وعامل المتمم C3. تعتمد الخصائص الكمية والنوعية للمعقدات المناعية، التي تتشكل في الدورة الدموية، وتثبت في كبيبات الكلى تحت البطانة وتحت الظهارة وداخل الغشاء وفي مسراق الكبيبة، ويمكن أن تتشكل مباشرة في البنى الكبيبية، على درجة التفاعل البلعمي للكائن الحي، ونوعية المستضد، والنسبة الكمية بين المستضدات والأجسام المضادة. كما أنها تتشكل في الكبيبات تحت البطانة وتحت الظهارة وداخل الغشاء وفي مسراق الكبيبة، ويمكن أن تتشكل مباشرة في البنى الكبيبية. يُطلق ترسب المُعقّدات المناعية سلسلةً من التفاعلات الخلوية الكيميائية الحيوية، والتي تُختزل إلى تكوين السيتوكينات، وهجرة الكريات البيضاء متعددة الأشكال، والوحيدات، والحمضات، وتنشيط الإنزيمات البروتينية داخل الخلايا. تُؤدي جميع هذه العمليات إلى تلف الهياكل الكبيبية.

في الآونة الأخيرة، في تطور التهاب كبيبات الكلى المزمن أثناء الحمل، تم إعطاء أهمية كبيرة لاضطراب الديناميكا الدموية المحلية، واستقلاب الدهون، وتنشيط الصفائح الدموية، ونظام تخثر الدم.

[ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]

أعراض التهاب كبيبات الكلى المزمن أثناء الحمل

خلال فترة الحمل، غالبًا ما لا يُشخَّص التهاب كبيبات الكلى الحاد، ويُعتبر تسمم حمل شديد. إن حدوث تسمم الحمل قبل 28 أسبوعًا من الحمل، وظهور البول الدموي، واكتشاف ارتفاع مستويات مضاد الستربتوليزين ومضاد الهيالورونيداز، كلها عوامل تُشير إلى احتمال الإصابة بالتهاب كبيبات الكلى الحاد. تعتمد الأعراض السريرية لالتهاب كبيبات الكلى المزمن أثناء الحمل على نوع المرض ومرحلته. أكثر الأشكال السريرية شيوعًا لالتهاب كبيبات الكلى المزمن هي تلك التي تتميز ببيلة بروتينية خفيفة، وبيلة كريات دموية حمراء دون ارتفاع ضغط الدم الشرياني. هذا هو التهاب كبيبات الكلى المزمن المصحوب بمتلازمة المسالك البولية ومرحلة ما قبل ارتفاع ضغط الدم (الشكل الكامن). يشير ارتفاع ضغط الدم الشرياني إلى عمليات تصلب في الكلى (مرحلة ارتفاع ضغط الدم في التهاب كبيبات الكلى). شكل خاص من المرض، يُشير إلى نشاط العملية، هو التهاب كبيبات الكلى المصحوب بمتلازمة كلوية - وجود وذمة، وبروتين في البول يزيد عن 3 غرامات يوميًا، ونقص بروتين الدم، وفرط شحميات الدم، وفرط تخثر الدم. المرحلة التالية من المرض هي الفشل الكلوي المزمن، والذي يتجلى في ارتفاع مستوى اليوريا والكرياتينين في الدم، وفقر الدم، وانخفاض قدرة الكلى على التركيز، وارتفاع ضغط الدم الشرياني، وتغيرات ضمورية في أعضاء أخرى. يُعتقد أن زيادة محتوى الكرياتينين في بلازما الدم عن 0.3 مليمول/لتر لا تؤدي إلى الحمل.

يتعقّد مسار الحمل لدى النساء المصابات بالتهاب كبيبات الكلى المزمن نتيجةً لتطور تسمم الحمل الشديد، وفقر الدم، وتأخر النمو داخل الرحم، والولادة المبكرة. كما يُحتمل حدوث انفصال مبكر للمشيمة في موقعها الطبيعي، ونزيف منخفض التوتر.

هناك ثلاثة مستويات من المخاطر التي تحدد وتيرة النتائج السلبية للحمل والولادة للأم والجنين وتوجه الطبيب فيما يتعلق بالتشخيص أو تكتيكات العلاج:

• يُعزى التهاب كبيبات الكلى المزمن المصحوب بمتلازمة المسالك البولية ومرحلة ما قبل ارتفاع ضغط الدم إلى مستوى الخطر الأدنى (I). يصاحب فترة الحمل لدى هؤلاء المريضات زيادة في بروتينية البول في الثلث الأخير من الحمل، وتطور ارتفاع ضغط الدم الشرياني، وتصلب الأطراف السفلية، وهي أعراض غالبًا ما تكون قابلة للعكس وتختفي بعد الولادة. بالإضافة إلى ذلك، تعاني 20% من النساء من هدأة سريرية ومخبرية مستمرة بعد انتهاء الحمل، ربما نتيجةً لتأثير هرموني (زيادة إنتاج الجلوكوكورتيكويدات لدى النساء الحوامل).
• تشمل درجة الخطورة الثانية (المُعبَّر عنها) التهاب كبيبات الكلى المزمن المصحوب بمتلازمة كلائية ومرحلة ما قبل ارتفاع ضغط الدم. في المرضى المصابين بالشكل الكلوي من التهاب كبيبات الكلى المزمن، أثناء الحمل، عادةً ما تزداد نسبة فقدان البروتين في البول، ويتطور ارتفاع ضغط الدم الشرياني، وتتدهور وظائف الكلى. في الشكل الكلوي من المرض، وبرغبة مُلحة من المرأة، يُمكن الحفاظ على الحمل مع إمكانية العلاج طويل الأمد في مستشفى متخصص في أمراض الكلى والولادة.
• يشمل مستوى الخطر الثالث (الأقصى) مزيجًا من مرحلة ارتفاع ضغط الدم من المرض مع الفشل الكلوي المزمن والتهاب كبيبات الكلى الحاد. في هذه الحالة، يُمنع الحمل.

تصنيف

يتضمن التصنيف السريري لالتهاب كبيبات الكلى المزمن المعتمد في أوكرانيا المتغيرات (متلازمة البول، متلازمة الكلى)، المراحل (ما قبل ارتفاع ضغط الدم، ارتفاع ضغط الدم، الفشل الكلوي المزمن)، الخصائص الإضافية (المكون الدموي) والمراحل (التفاقم، الهدوء).

[ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]

إدارة الحمل في التهاب كبيبات الكلى المزمن

ينبغي اتخاذ القرار بشأن إمكانية إكمال الحمل مع طبيب أمراض الكلى في الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل، لأن إنهاء الحمل في وقت لاحق قد يؤدي إلى تفاقم التهاب كبيبات الكلى المزمن بسبب انتهاك الخصائص الروماتيزمية للدم وانخفاض إنتاج الجلوكوكورتيكويدات.

يتم إدخال المريضة بشكل روتيني إلى مستشفى توليد متخصص مرتين على الأقل أثناء الحمل:

• ما يصل إلى 12 أسبوعًا لاتخاذ قرار بشأن إمكانية إكمال الحمل حتى نهايته، وتطوير خطة فردية لإدارة الحمل، والتنبؤ بالمضاعفات المحتملة؛
• في الأسبوع 37-38 لإجراء فحص شامل وعلاج ومراقبة ديناميكية للجنين والتحضير قبل الولادة واختيار الوقت والطريقة المثلى للولادة.

مؤشرات الاستشفاء الفوري هي:

• تطور البول البروتيني والبيلة الدموية؛
• حدوث أو تطور ارتفاع ضغط الدم الشرياني؛
• حدوث أو تطور الفشل الكلوي؛
• ظهور علامات تأخر النمو داخل الرحم لدى الجنين.

علاج التهاب كبيبات الكلى المزمن أثناء الحمل

يعتبر العلاج الممرض لالتهاب كبيبات الكلى المزمن أثناء الحمل محدودًا بسبب التأثيرات السامة للجنين والمسببة للتشوهات الخلقية للخلايا.

يتضمن العلاج نظامًا غذائيًا مناسبًا وعلاج بؤر العدوى والعلاج العرضي.

يستثني نظام المرضى المجهود البدني، والعمل في المنشآت الخطرة، وما يرتبط به من وقوف أو مشي لفترات طويلة، وارتفاع درجة الحرارة، وانخفاض حرارة الجسم. نظام العمل مستقر، ويُفضل الراحة في السرير خلال النهار.

يقتصر النظام الغذائي على كلوريد الصوديوم، ومراقبة نظام الشرب، واستبعاد المواد المُستخلصة والتوابل والمُنكهات. لا يُنصح بالإفراط في تناول الدهون الحيوانية. يُنصح بتناول المنتجات الغنية بالبوتاسيوم، خاصةً مع العلاج بالمُستخلصات.

إذا لم تكن وظائف الكلى ضعيفة، يُنصح بتناول كمية بروتينية مُعززة (١٢٠-١٦٠ غرامًا من البروتين يوميًا). في حالة الإصابة بمتلازمة الكلى، يُقتصر تناول كلوريد الصوديوم على ٥ غرامات يوميًا، والسوائل على ١٠٠٠ لتر، وفي حالة ارتفاع ضغط الدم، يُكتفى بالملح فقط.

يتضمن العلاج بالنباتات وصف مغلي أوراق البتولا، وزهور الذرة، والشوفان، وبذور البقدونس، وشاي الكلى، وما إلى ذلك.

في حالة الضرورة (الفشل الكلوي)، يمكن استخدام الأدوية المدرة للبول (هيبوثيازيد، فوروسيميد، يوريجيت) مع إعطاء إضافي لمستحضرات البوتاسيوم على خلفية نظام غذائي غني بالبوتاسيوم.

يتم استخدام الأدوية الخافضة للضغط التالية: ميثيل دوبا 0.25-0.5 جم 3-4 مرات يوميًا؛ كلونيدين 0.075-0.15 مجم 4 مرات يوميًا؛ نيفيديبين 10-20 مجم 3-4 مرات يوميًا؛ ميتوبرولول 12.5-100 مجم مرتين يوميًا.

تُوصف أيضًا مضادات الصفيحات. يجب تحديد جرعة هذه الأدوية مع مراعاة مستوى البروتين في البول اليومي، ومعايير نظام تخثر الدم، والتحمل الفردي: ديبيريدامول، بدءًا من 75 ملغ/يوم، مع زيادة تدريجية في الجرعة (زيادة البروتين في البول عن 3.0 غرام) حتى الحد الأقصى المسموح به (225-250 ملغ/يوم).

في حالة فقر الدم الشديد (الهيموجلوبين < 70 غ/ل) وعدم فعالية العلاج المحفز للنزيف، يلزم نقل كريات الدم الحمراء المغسولة، أو في حال عدم توفرها، نقل كتلة كريات الدم الحمراء. تُستخدم بلازما الدم الطازجة المجمدة لتصحيح النزيف.