الأعراض الرئيسية للالتهاب المفصلي العظمي

في معظم الحالات، لا يستطيع المريض تحديد وقت وسبب ظهور أولى أعراض هشاشة العظام بدقة. ولفترة طويلة نسبيًا، يظل المرض بدون أعراض، حتى مع وجود تغيرات نسيجية مرضية وعلامات شعاعية.

أكثر الأعراض المبكرة شيوعًا للمرض هي ألم مفصلي منتشر ومتقطع، يحدث عادةً أثناء أو بعد بذل مجهود على المفصل. يتميز الفصال العظمي أيضًا بتيبس صباحي لا يستمر لأكثر من 30 دقيقة. أحيانًا يكون هناك ألم خفيف في الأنسجة المحيطة بالمفصل (خاصةً العضلات). يتناقص نطاق حركة المفصل تدريجيًا، وبشكل غير محسوس في العادة. على سبيل المثال، قد يشكو المريض من أنه مؤخرًا (منذ عام أو عدة سنوات) أصبح من الصعب عليه الانحناء لارتداء الجوارب بسبب الشعور بتيبس في مفصل الورك.

في حالات نادرة، تظهر الأعراض الأولى للفصال العظمي بسرعة (خلال أيام أو أسابيع) بعد الإصابة. في هذه الحالة، يُحتمل أن تكون الإصابة بمثابة "محفز" للتغيرات السريرية في المفصل، والتي ظلت بدون أعراض لفترة طويلة.

العلامات والأعراض الرئيسية لمرض هشاشة العظام (وفقًا لـ Dieppe PA، 1995، مع التغييرات)

أعراض

• الطبيعة "الميكانيكية" للألم (يحدث/يشتد مع الحمل على المفصل، في المساء؛ يهدأ في حالة الراحة، في الليل)
• تصلب الصباح (<30 دقيقة)
• الحد من نطاق الحركة
• انخفاض القدرة الوظيفية (صعوبة ارتداء الجوارب، وما إلى ذلك)

العلامات

• نقاط مؤلمة على طول حافة الفراغ المفصلي (ألم عند جس الأنسجة المحيطة بالمفصل)
• ظهور تكاثفات كثيفة على طول حافة الفراغ المفصلي
• طقطقة خشنة (نقر أو تشويش)
• علامات معتدلة للالتهاب ("الانصباب البارد")
• حركات محدودة ومؤلمة
• الشعور بـ "ضيق" في المفصل
• عدم الاستقرار (علامات تدمير شديد للعظام/المفاصل)

العوامل التي قد تؤثر على نتائج هشاشة العظام

• العمر عند بداية المرض والعرق والجنس
• السمنة والعوامل الأخرى المرتبطة بهشاشة العظام
• الإفراط في استخدام المفاصل ذات الصلة
• درجة تطور العضلات المحيطة بالمفصل والتعصيب
• استقرار المفصل
• تفاعل العظام والأنسجة الزليلية
• ترسب البلورات
• العوامل النفسية والاجتماعية
• الأدوية والعلاجات الأخرى

الفصال العظمي مرضٌ لا يُصاحبه أعراض جهازية، لذا ترتبط المضاعفات دائمًا بالمفصل/المفاصل المصابة. تشمل المضاعفات الموضعية ظهور متلازمات ثانوية حول المفصل (مثل التهاب الجراب، والتهاب الوتر والمهبل، وغيرها)، ومتلازمات النفق الرسغي الناتجة عن تكوّن نتوءات عظمية كبيرة أو تشوه المفصل. يمكن أن تُسبب التشوهات الشديدة في المفاصل المصابة كسورًا ثانوية ونخرًا عظميًا معقمًا.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

ألم

لا شك أن الألم هو أهم أعراض هشاشة العظام. وقد أظهرت الدراسات المقارنة اختلافات في الخصائص الكمية والنوعية للألم في هشاشة العظام والتهاب المفاصل الروماتويدي. يتميز هشاشة العظام بألم "ميكانيكي"، أي أنه ينشأ/يزداد أثناء الضغط على المفصل ويهدأ عند الراحة. عادةً ما يحدث الألم بعد فترة (دقائق/ساعات) من بدء الضغط على المفصل (بشكل أقل تواترًا - مباشرة بعد الضغط) ويمكن أن يستمر لعدة ساعات بعد توقفه. تُعد طبيعة متلازمة الألم إحدى العلامات التشخيصية التفريقية الرئيسية لهشاشة العظام: فبالنسبة للعمليات الالتهابية في المفاصل (التهاب المفاصل، بما في ذلك التهاب المفاصل الروماتويدي)، على عكس العمليات التنكسية، فإن الطبيعة "الالتهابية" للألم هي السمة المميزة (ينشأ/يزداد أثناء الراحة والليل، ويهدأ مع حركة المفصل). نادرًا ما يشكو مرضى هشاشة العظام من الألم أثناء الراحة وفي الليل، ولكن في نفس الوقت عادةً ما ينزعجون أيضًا من الألم في المفصل أثناء الإجهاد البدني، أي "الألم الميكانيكي".

الألم في هشاشة العظام الظاهر ليس واضحًا كما هو الحال في التهاب المفاصل، بل هو موضعي أكثر، على الرغم من أنه مع تقدم المرض يصبح مستمرًا. إلى حد ما، يمكن تحديد شدة المرض ككل من خلال طبيعة الألم واستمراره في هشاشة العظام. على سبيل المثال، في البداية، يرتبط الألم في مفصل معين بالحركة ويختفي عند توقفها. لاحقًا، يزعج الألم في المفصل (المفاصل) في حالة الراحة، ويزداد مع الحمل. وأخيرًا، يزعج الألم المريض في الليل. وعلى الرغم من أن ألم المفصل يُدرك سريريًا بشكل لا لبس فيه، إلا أن آليات الألم في هشاشة العظام في الواقع لا ترتبط فقط بالتهاب الغشاء الزليلي، كما هو الحال في التهاب المفاصل. في التهاب الغشاء الزليلي، يحدث الألم عند النهوض من السرير مع شعور بالتيبس ("الهلام") في المفصل المصاب، ثم يزداد الألم مع الحمل. قد يكون الألم المصاحب لحركات معينة في المفصل ناتجًا عن إصابة الأنسجة المحيطة به، ويكون الألم الناتج عن انفصال السمحاق الناتج عن تكوّن نتوءات عظمية موضعيًا، ويزداد مع جس المفصل. بالإضافة إلى ذلك، قد يكون الألم في حالة الفصال العظمي ناتجًا عن أمراض عضلية، ويزداد مع ازدياد القلق والاكتئاب، وكذلك بسبب ضعف النشاط الحركي، إلخ.

توصلت الدراسات الوبائية والسريرية إلى فروق كبيرة في شدة الألم في مجموعات مختلفة من المرضى المصابين بهشاشة العظام.

ترتبط شدة التغيرات المكتشفة في صور الأشعة السينية للمفاصل المصابة بزيادة احتمالية ظهور الأعراض السريرية للفصال العظمي. في الوقت نفسه، لاحظ مؤلفو هذه الدراسة أنه حتى التغيرات الملحوظة في صور الأشعة السينية قد تكون بدون أعراض. يشير ج. كاشنجان (1991) إلى أن النساء المصابات بالفصال العظمي يعانين من متلازمة ألم أشد من الرجال. وتشير نتائج دراسة إم. إن. سامرز وآخرون (1988) إلى وجود علاقة مباشرة بين الألم والقلق/الاكتئاب لدى مرضى الفصال العظمي.

خضعت دراسة خصائص الألم لدى مرضى الفصال العظمي لعدة دراسات. وصف ف. أ. هارت (1974) ستة أنواع من أحاسيس الألم في الفصال العظمي. وأكدت نتائج دراسة مفصلة للألم لدى 500 مريض مصاب بالفصال العظمي في المفاصل الطرفية هذه البيانات. وبالتالي، كان النوع الأكثر شيوعًا هو الألم أثناء حركات المفصل أو حمل الوزن على الطرف (الألم المرتبط بالاستخدام). ووفقًا للباحثين، عادةً ما ينشأ هذا الألم في غضون ثوانٍ/دقائق قليلة بعد بدء التحميل الساكن أو الديناميكي، وقد يستمر لعدة ساعات بعد توقفه. اشتكى بعض المرضى من ألم حاد غير مستمر، يتزامن تمامًا مع حركات معينة في المفاصل أو حمل أثقال؛ بينما اشتكى آخرون من ألم مستمر، بينما وجدوا صعوبة في تحديد موقعه بدقة. بينما اشتكى جميع مرضى الفصال العظمي الظاهر تقريبًا من ألم مرتبط بحركات المفصل أو حمل الوزن على الطرف، أشار نصفهم فقط إلى وجود ألم في حالة الراحة، بينما أشار حوالي 30% منهم إلى وجود ألم في الليل. في عدد قليل فقط من الحالات، أدت شدة الألم في المفاصل المصابة إلى صعوبة في ممارسة الأنشطة اليومية أو إلى الأرق. وكقاعدة عامة، أظهرت صور الأشعة السينية للمفاصل في هذه الحالات تغيرات ملحوظة وسريعة التطور، غالبًا ما تشمل العظم تحت الغضروفي.

غالبًا ما يصاحب ألم المفاصل الناتج عن هشاشة العظام شعورٌ بالألم عند جس منطقة المفصل. وقد يُشير المريض إلى وجود عدة نقاط ألم تقع على طول تجويف المفصل وفي منطقة العضلات الهيكلية المجاورة.

لا تزال آلية حدوث متلازمة الألم في هشاشة العظام موضع جدل. ويمكن تقسيم العوامل المؤثرة في حدوث الألم في هشاشة العظام إلى عوامل موضعية، وعوامل جهازية، وعوامل الجهاز العصبي المركزي.

قد تُسبب التغيرات في محيط الأسطح المفصلية، وهشاشة العظام، وعوامل ميكانيكية موضعية أخرى، تحميلًا غير طبيعي على الأربطة، وكبسولة المفصل، وغيرها من الهياكل العصبية. وقد تلعب هذه الآلية دورًا هامًا في تطور الألم حول المفصل، والألم الحاد في المفصل أثناء الحركة.

العوامل المؤثرة على شدة الألم في هشاشة العظام والأسباب المحتملة لحدوثه (وفقًا لـ Dieppe PA، 1995)

العوامل المؤثرة على شدة الألم في هشاشة العظام	الأسباب المحتملة لألم هشاشة العظام
المرحلة الشعاعية البوب (النساء يعانين من الألم أكثر من الرجال) العمر (الألم أقل وضوحا في الشباب وكبار السن) التوطين (يكون الألم أقل وضوحًا في هشاشة العظام في مفاصل اليدين، وأكثر وضوحًا في التهاب مفصل الورك) العوامل النفسية (القلق، الاكتئاب)	زيادة الضغط داخل العظم التهاب الغشاء الزليلي تغيرات في الأنسجة المحيطة بالمفصل (تمدد الكبسولة والأربطة والأوتار وما إلى ذلك) سماكة السمحاق تغيرات في العضلات المحيطة بالمفصل الألم العضلي الليفي تغيرات في الجهاز العصبي المركزي

من المعروف أنه في حالة الفصال العظمي، يزداد الضغط داخل العظم تحت الغضروفي بسبب صعوبة تدفق الدم الوريدي. يؤدي انخفاض الضغط داخل العظم إلى تخفيف الألم في الفصال العظمي. ويُفترض أن هذه الآلية مسؤولة عن متلازمة الألم الشديدة، والتي تستمر لفترة طويلة، وتظهر أثناء الراحة ليلاً. ولعل أحد مصادر الألم في الفصال العظمي هو غشاء السمحاق، الذي يزداد سمكه نتيجة ظهور النتوءات العظمية والغضروفية.

غالبًا ما يصاحب التهاب الغشاء المفصلي المعتدل هشاشة العظام، وخاصةً في المراحل المتأخرة، وقد يُسهم في زيادة الألم. وتدعم هذه الآلية انخفاض الألم في هشاشة العظام استجابةً للعلاج بمضادات الالتهاب غير الستيرويدية.

لطالما كان الألم الناجم عن الالتهاب موضع اهتمام جدي، وتُدرس آليات الألم المرتبطة به حاليًا بشكل مكثف. وقد ثبت أن أي ألم محيطي يرتبط بزيادة حساسية الخلايا العصبية المتخصصة - مستقبلات الألم - مما يُنتج إشارة تُعرف بالألم. تؤدي زيادة حساسية مستقبلات الألم الأولية في الأنسجة المحيطية المصابة إلى زيادة نشاط الخلايا العصبية التي تُرسل إشارة إلى النخاع الشوكي والجهاز العصبي المركزي، ولكن تجدر الإشارة إلى أنه يمكن توليد نشاط كهربائي تلقائي في بؤرة الالتهاب، مما يُسبب متلازمة ألم مستمرة. ومن العوامل القوية المُحفزة لحساسية الألم: البراديكينينات، والهيستامين، والنيوروكينينات، والمتممة، وأكسيد النيتريك، والتي توجد عادةً في بؤرة الالتهاب. في السنوات الأخيرة، ازداد الاهتمام بالبروستاجلاندينات، التي يرتبط تراكمها بشدة الالتهاب وفرط التألم. ومع ذلك، فإن البروستاجلاندينات نفسها ليست مُسببات للألم، بل تزيد فقط من حساسية مستقبلات الألم لمختلف المحفزات. يبدو أنهم يقومون "بتشغيل" مستقبلات الألم الطبيعية ("الصامتة") في حالة حيث يتم إثارتها بسهولة بواسطة تأثيرات مختلفة.

يساهم انتهاك الميكانيكا الحيوية في المفصل المصاب في تطور المتلازمات الثانوية حول المفصل - التهاب الجراب والتهاب غمد الوتر وما إلى ذلك. عند جمع التاريخ الطبي وفحص مريض مصاب بهشاشة العظام، من الضروري تحديد سبب الألم - مباشرة بسبب تلف المفصل أو الالتهاب الموضعي في أكياس المفصل والأغلفة الزليلية.

غالبًا ما يشكو مرضى هشاشة العظام من ألم في العضلات المحيطة بالمفصل عند الجس. ويُعتقد أن ضعف العضلات المسؤولة عن حركة المفصل قد يكون أحد أسباب الألم. ويدعم ذلك انخفاض الألم لدى مرضى داء مفصل الركبة الذين يمارسون تمارين لتقوية العضلة الرباعية الرؤوس في الفخذ.

أشار جيه إتش كيلجرين (١٩٣٩) إلى "اتجاه" الألم والحساسية عند الجس من المفاصل المصابة إلى العضلات التي تُحرك المفاصل. قد تُفسر هذه الظاهرة تكرار حدوث الألم "بالقرب" من المفصل المصاب.

قد يُظهر مرضى هشاشة العظام أعراض الألم العضلي الليفي. إضافةً إلى ذلك، يُشير إم إن سامرز وآخرون (1988) إلى أهمية الآليات العصبية المركزية في نشوء الألم في هشاشة العظام.

[ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

صلابة

يُعد الشعور بتيبس المفاصل شكوى شائعة لدى المرضى. يتميز التيبس عادةً بصعوبة الحركات الأولى، وظاهرة "تجمد" المفصل بعد فترة من الراحة، وتقييد نطاق حركته. يستمر التيبس في هشاشة العظام عادةً لعدة دقائق (نادرًا ما يصل إلى 30 دقيقة)، ويحدث فقط في المفصل المصاب.

لا يزال سبب تيبس المفاصل في هشاشة العظام مجهولاً. يمكن تفسير شكاوى "تجمد" المفاصل بعد فترة من الراحة بأسباب ميكانيكية بسيطة (مثل سماكة كبسولة المفصل، إلخ). قد يحدث تيبس صباحي طويل الأمد (حتى 30 دقيقة) لدى بعض مرضى هشاشة العظام نتيجةً لتطور التهاب الغشاء الزليلي (يشبه تيبس الصباح في التهاب المفاصل الروماتويدي).

[ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

الحد من نطاق الحركة

يُعدّ محدودية نطاق الحركة شكوى شائعة لدى مرضى هشاشة العظام. وعادةً ما يصاحبها ألم أثناء حركة المفصل، ويُلاحظ الألم في ذروة محدودية الحركة. يساهم كلٌّ من نخر الغضروف ونخر العظم، وإعادة تشكيل المفصل، وزيادة سُمك كبسولة المفصل في محدودية نطاق الحركة في المفصل المصاب بهشاشة العظام. وقد يُفسر هذا الأخير أيضًا صعوبة أداء نطاق الحركة المتاح في المفصل المصاب.

[ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]

سماكة كثيفة في حواف المفاصل

غالبًا ما تكون السماكة الكثيفة في حواف المفاصل سهلة الجس وقد تكون مؤلمة. إلى جانب الطقطقة الخشنة التي يتم الشعور بها أثناء الحركات في المفاصل المصابة، فإن السماكة الكثيفة في حواف المفاصل تُعد علامة تشخيصية تفريقية مهمة للفصال العظمي. يتم الكشف عن الطقطقة أثناء جس المفصل المصاب؛ في المراحل المتأخرة من الفصال العظمي، يمكن سماعها عن بعد. أحد الأسباب المحتملة للطقطقة في الفصال العظمي، إلى جانب تكوين فقاعات غازية في السائل الزليلي "تنفجر" أثناء الحركات في المفصل، هو خشونة الأسطح المفصلية للمفصل المصاب. من الضروري التمييز بين الطقطقة والإحساس بالطحن الخشن أثناء الحركات في المفاصل الطبيعية. وكقاعدة عامة، يكون الأخير مسموعًا دائمًا عن بعد وهو ظاهرة صوتية فردية غير ثابتة واحدة أو أكثر أثناء الحركة في المفصل. يتم الشعور بالطقطقة (في حالات نادرة يمكن سماعها) في المفاصل دائمًا وخلال الحركة بأكملها في المفصل.

يُعدّ تكوّن تكثّفات كثيفة ("عظمية") على طول حافة الفراغ المفصلي من السمات المميزة لفصال اليدين العظمي: تُسمى عُقيدات المفاصل السلامية القريبة عُقد بوشار، وتُسمى المفاصل السلامية البعيدة عُقد هيبردن. وفي حالات نادرة، تُوجد تكثّفات كثيفة على طول حافة الفراغ المفصلي في مفاصل أخرى، وخاصةً الركبتين.

[ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]

طقطقة

تُعدّ الطقطقة من أهم علامات التشخيص التفريقي لهشاشة العظام. يجب التمييز بين الطقطقة في هشاشة العظام وصوت طقطقة المفصل لدى الشخص السليم، والذي قد ينتج عن فقاعات غازية في السائل الزليلي تنفجر أثناء الحركة.

[ 23 ]، [ 24 ]، [ 25 ]، [ 26 ]، [ 27 ]

التهاب الغشاء الزليلي

غالبًا ما يحدث التهاب الغشاء الزليلي في هشاشة العظام في مفاصل الركبة. تتغير طبيعة الألم لدى مرضى التهاب الغشاء الزليلي: ففي بعض الحالات، يحدث مباشرةً بعد وضع الوزن على الساق وأثناء المشي الطبيعي (غير الطويل). لا يختفي هذا الألم "الابتدائي" تمامًا في حالة الراحة، ويتخذ لدى بعض المرضى إيقاعًا غير محدد (لا يستطيع المريض تحديد وقت ذروة شدته بوضوح). يمكن أن يكون التهاب الغشاء الزليلي في داء مفصل الركبة دون سريري، أو ضعيفًا، أو متوسطًا، أو شديدًا؛ ويكون انتشاره محدودًا ومنتشرًا؛ وحسب مسار المرض، يكون أوليًا، ومتكررًا، وغالبًا ما يكون متكررًا. يرتبط وجود التهاب الغشاء الزليلي وشدته بالمرحلة الشعاعية لداء مفصل الركبة.

في حالات أقل شيوعا، يحدث التهاب الغشاء الزليلي في المفاصل السلامية القريبة والبعيدة لليدين مع وجود عقد هيبردين و/أو بوشار (تتجلى من خلال الألم والتورم واحتقان المفاصل)، مما يتطلب التشخيص التفريقي مع التهاب المفاصل الروماتويدي.

علامات تدمير المفاصل

في المراحل المتأخرة من هشاشة العظام، تُكتشف علامات تلف الغضاريف والعظام والأنسجة الرخوة المحيطة بها: تشوه تقوس مفاصل الركبة (بسبب تلف الجزء الإنسي من الظنبوب الفخذي)، وضعف الأربطة، وعدم استقرار المفاصل (غالبًا ما يتطور في مفاصل السلاميات البعيدة). قد يؤدي تلف أنسجة العظام في هشاشة العظام بمفصل الورك إلى قصر طول الطرف.

المظاهر السريرية لالتهاب الغشاء الزليلي

أعراض التهاب الغشاء الزليلي	التهاب الغشاء الزليلي
	تحت السريرية	ضعيف	معتدل	بارِز
الألم: شدة وقت حدوثه	ضعيف جدًا فقط عند النزول على الدرج	طفيف فقط أثناء المشي لمسافات طويلة، ويختفي عند الراحة	معتدل عند المشي، في حالة الراحة لا يختفي على الفور	قوي عند الاتكاء على الساق
ارتفاع درجة حرارة الجلد فوق المفصل: تحديد شدة الحالة	ضعيف جدًا على مساحة محدودة من السطح الداخلي	ضعيف على كامل السطح الداخلي	ملحوظ على السطح الداخلي والخارجي	مفصل كامل معتدل
الألم: الشدة، التوطين	-	ضعيف في الداخل الأسطح	ملحوظ في جميع أنحاء المساحة المشتركة	متوسط سطح المفصل بالكامل
التورم: تحديد شدة التورم	-	ضعيف في منطقة السطح الداخلي للمفصل	ملحوظ على السطح الداخلي وفي منطقة ما قبل الرضفة	متوسط إجمالي المفصل
الانصباب	-		الانصباب المشتبه به	انصباب طفيف

يختلف مسار الفصال العظمي باختلاف المناطق. وبشكل عام، يتطور المرض ببطء. يعاني معظم مرضى الفصال العظمي من فترات تفاقم (قد تستمر أيامًا/أشهرًا)، حيث يكون الألم شديدًا للغاية، وتضعف وظيفة المفاصل المصابة بشكل ملحوظ، وقد يظهر انصباب مفصلي. كما يعانون من فترات هدوء نسبي، حيث يختفي الألم أو يكون التعبير عنه ضعيفًا، وتعمل المفاصل المصابة بكامل طاقتها أو تنخفض وظيفتها قليلًا، ولا يوجد انصباب. وقد لا يعاني بعض المرضى الذين شُخِّصوا بالفصال العظمي من أي شكاوى لأشهر أو حتى سنوات.

يُلاحظ أسرع تطور للفصال العظمي في مفاصل اليدين، وأبطأه في مفاصل الركبة، بينما يأتي تلف مفاصل الورك في المرتبة الثانية. أما التطور "السريع"، أي تغير الأعراض السريرية والعلامات الشعاعية خلال فترة زمنية قصيرة، تُقاس بالأشهر، فيحدث لدى عدد قليل من المرضى فقط. ويُعتبر تلف أنسجة العظام أكثر شيوعًا لدى النساء المسنات. وقد وُصفت ظاهرة تراجع ليس فقط الأعراض السريرية، بل أيضًا العلامات الشعاعية في حالات الفصال العظمي في مفاصل اليدين والورك. ولا ترتبط العلامات الشعاعية للتغيرات في تشريح المفاصل دائمًا بتغيرات الأعراض السريرية للفصال العظمي وإعاقة المرضى.

[ 28 ]، [ 29 ]، [ 30 ]، [ 31 ]

خصائص هشاشة العظام في مختلف المواقع

غالبًا ما يُصيب الفصال العظمي الأولي مجموعات المفاصل التي تتحمل أكبر حمل ثابت (مفاصل الركبة، الورك، مفاصل العمود الفقري) ومتحرك (مفاصل السلاميات القريبة والبعيدة في اليدين). وتختلف أعراض الفصال العظمي بشكل كبير تبعًا لموقع الإصابة.

[ 32 ]، [ 33 ]، [ 34 ]، [ 35 ]، [ 36 ]، [ 37 ]