حمى الضنك

حمى الضنك هي مرض معدي حاد ينتقل عن طريق الفيروسات المفصلية الحيوانية المنشأ وله آلية انتقال قابلة للانتقال، وهو شائع في البلدان الاستوائية وشبه الاستوائية.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]

علم الأوبئة

مصدر العامل المعدي هو الشخص المريض والقرود، حيث يمكن أن يكون المرض كامنًا لديهم.

في المناطق الموبوءة، توجد بؤر طبيعية للمرض، حيث ينتشر الفيروس بين القرود والليمور والسناجب والخفافيش، وربما ثدييات أخرى. حاملات المرض هي بعوض من جنس الزاعجة (Aedes) (A. aegypti، A. albopictus، A. cutellaris، A. polinesiensis)، ومن المحتمل أن يكون لبعوض من جنسي الأنوفيلة والسايليكس دورٌ في نقله.

يُصبح بعوض جنس الزاعجة مُعْدِيًا بعد امتصاص الدم في غضون 8-12 يومًا، حسب ظروف درجة الحرارة. وتبقى قدرته على العدوى مُمْتِعة طوال حياته، أي من شهر إلى ثلاثة أشهر. ومع ذلك، عند درجات حرارة أقل من 22 درجة مئوية، لا يتكاثر الفيروس في جسم البعوض، لذا يكون نطاق انتشار حمى الضنك أصغر من نطاق انتشار البعوض الحامل لها، ويقتصر على خطي طول 42 درجة شمالًا و40 درجة جنوبًا.

أدت العدوى البشرية في المناطق الموبوءة إلى تكوّن بؤر عدوى أنثروبولوجية مستمرة بغض النظر عن الظروف الطبيعية. في هذه البؤر، يكون مصدر العامل الممرض هو شخص مريض يُصبح معديًا قبل ظهور المرض بيوم تقريبًا، ويظل معديًا خلال الأيام الثلاثة إلى الخمسة الأولى من المرض.

الناقل الرئيسي للمرض بين البشر هو بعوضة A. aeguti، التي تعيش في المساكن البشرية. تلدغ أنثى البعوض الشخص خلال النهار. تكون البعوضة في أوج نشاطها عند درجة حرارة تتراوح بين 25 و28 درجة مئوية، وعند هذه الدرجة يصل عددها إلى ذروته، وتكون فترة العدوى بعد مص الدم ضئيلة. يُعدّ البشر أكثر عرضة للإصابة بحمى الضنك، حيث تحدث العدوى حتى بلدغة بعوضة واحدة. لدى البشر، كل نوع من أنواع الفيروس الأربعة قادر على التسبب في الشكل الكلاسيكي لحمى الضنك وحمى الضنك النزفية. المناعة بعد المرض قصيرة الأمد، وتستمر لعدة سنوات، وتختلف باختلاف النوع، وبالتالي يبقى الشخص عرضة للإصابة بأنماط مصلية أخرى من الفيروس. ترتبط الأوبئة الكبيرة دائمًا بانتقال نوع فيروسي غير مميز لمنطقة معينة أو إلى مناطق (دول) لا يوجد فيها انتشار وبائي. تختلف حمى الضنك الكلاسيكية وحمى الضنك النزفية اختلافًا كبيرًا. يُلاحظ وجود حمى الضنك الكلاسيكية بين السكان المحليين، وخاصة الأطفال والزوار من جميع الأعمار، وتؤثر حمى الضنك النزفية بشكل رئيسي على الأطفال. تحدث ذروة الإصابة في فئتين عمريتين: أقل من عام واحد، والذين لديهم مناعة سلبية ضد نوع آخر من الفيروسات، والأطفال بعمر 3 سنوات الذين أصيبوا بحمى الضنك الكلاسيكية. في المجموعة الأولى، تتشكل استجابة مناعية وفقًا للنوع الأولي، وفي الثانية - وفقًا للنوع الثانوي. غالبًا ما تتطور حمى الضنك النزفية الشديدة - متلازمة صدمة حمى الضنك عند الإصابة بالنوع الثاني من الفيروس عندما يصاب الأطفال الذين أصيبوا سابقًا بحمى الضنك التي تسببها فيروسات من النوع الأول أو الثالث أو الرابع. وهكذا، خلال الوباء في كوبا عام 1981، وُجد أنه في أكثر من 98٪ من المرضى، ارتبط المسار الشديد للمرض ومتلازمة صدمة حمى الضنك بالعدوى بفيروس النوع الثاني في وجود أجسام مضادة لفيروس النوع الأول.

[ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

الأسباب حمى الضنك

حمى الضنك سببها فيروس أربوفيروسي ينتمي إلى جنس الفيروسات المصفرة، عائلة الفيروسات المفصلية. يُمثل الجينوم بحمض نووي ريبوزي أحادي السلسلة. يتراوح حجم الفيريون بين 40 و45 نانومتر. يحتوي على غشاء فائق إضافي، يرتبط بخصائص مستضدية وخصائص تراص دموي. ثباته في البيئة متوسط، ويحفظ جيدًا في درجات حرارة منخفضة (-70 درجة مئوية) وفي حالة جافة: وهو حساس للفورمالين والأثير، ويُعطّل عند معالجته بالإنزيمات المحللة للبروتين وعند تسخينه إلى 60 درجة مئوية. هناك أربعة أنماط مصلية مستضدية معروفة لفيروس حمى الضنك: DEN I، DEN II، DEN III، DEN IV. ينتقل فيروس حمى الضنك إلى البشر من خلال لدغات البعوض، وبالتالي ينتمي إلى المجموعة البيئية للفيروسات المفصلية. لم يُثبت اعتماد الصورة السريرية بشكل واضح على النمط المصلي للفيروس. يتميز الفيروس بنشاط خلوي ضعيف. يحدث تكاثره في سيتوبلازم الخلايا المصابة. في القرود، يُسبب عدوى بدون أعراض مع تكوين مناعة قوية. يُعد الفيروس مُمرضًا للفئران البيضاء حديثة الولادة عند إصابته في الدماغ أو داخل الصفاق. يتكاثر الفيروس في مزارع أنسجة كلى القرود، والهامستر، وخصيتيها، وكذلك على سلالات خلايا هيلا (HeLa) وKB، وجلد الإنسان.

[ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

طريقة تطور المرض

تحدث العدوى عن طريق لدغة بعوضة مصابة. ويحدث التكاثر الأولي للفيروس في العقد الليمفاوية الإقليمية والخلايا البطانية الوعائية. في نهاية فترة الحضانة، يتطور الفيروس في الدم، مصحوبًا بالحمى والتسمم. ونتيجةً لذلك، تتأثر أعضاء وأنسجة مختلفة. ويرتبط تلف الأعضاء بموجة متكررة من الحمى. ويرتبط الشفاء بتراكم الأجسام المضادة المرتبطة بالمتممات والمعادلة للفيروس في الدم، والتي تستمر لعدة سنوات.

يتميز مرض حمى الضنك الكلاسيكية بنمط مرضي مماثل، والذي يتطور في غياب المناعة النشطة أو السلبية السابقة.

[ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]

الأعراض حمى الضنك

قد تكون أعراض حمى الضنك غائبة أو قد تحدث على شكل حمى غير متمايزة، أو حمى الضنك، أو حمى الضنك النزفية.

في الحالات السريرية المُعَرَّفة، تستمر فترة حضانة حمى الضنك من 3 إلى 15 يومًا، وفي أغلب الأحيان من 5 إلى 8 أيام. يُفرَّق بين حمى الضنك النزفية الكلاسيكية غير النمطية (دون متلازمة صدمة حمى الضنك، بل مصحوبة بها).

تبدأ حمى الضنك الكلاسيكية بفترة بادرية قصيرة. خلالها، يُلاحظ شعور بالضيق والتهاب الملتحمة والتهاب الأنف. ومع ذلك، غالبًا ما تكون هذه الفترة غائبة. تبدأ أعراض حمى الضنك بقشعريرة، وارتفاع سريع في درجة الحرارة إلى 38-41 درجة مئوية، يستمر لمدة 3-4 أيام (وهي الفترة الأولية للمرض). يشكو المرضى من صداع شديد، وألم في مقلة العين، وخاصة عند الحركة، وفي العضلات والمفاصل الكبيرة والعمود الفقري والأطراف السفلية. يؤدي هذا إلى صعوبة في أي حركة، ويشل المريض (اسم المرض مشتق من كلمة "dandy" الإنجليزية - نقالة طبية). في الحالات الشديدة من المرض، إلى جانب الصداع الشديد، من الممكن حدوث قيء وهذيان وفقدان للوعي. يضطرب النوم، وتزداد الشهية، وتظهر مرارة في الفم، ويشعر المريض بالضعف والضيق العام.

من اليوم الأول للمرض، يتغير مظهر المريض: الوجه شديد الاحمرار، وهناك حقن واضح للأوعية الصلبة، واحتقان الملتحمة. غالبًا ما يظهر طفح جلدي على الحنك الرخو. اللسان مطلي. تكون العيون مغلقة بسبب رهاب الضوء. يُلاحظ تضخم الكبد، ولكن لا يُلاحظ اليرقان. تضخم الغدد الليمفاوية الطرفية هو سمة مميزة. بحلول نهاية اليوم الثالث أو في اليوم الرابع، تنخفض درجة الحرارة بشكل حرج إلى وضعها الطبيعي. تستمر فترة الحمى عادةً من 1 إلى 3 أيام، ثم ترتفع درجة الحرارة مرة أخرى إلى أرقام عالية. في بعض المرضى، لا تُلاحظ فترة الحمى في ذروة المرض. أحد الأعراض المميزة هو الطفح الجلدي. يظهر الطفح الجلدي عادةً في اليوم الخامس أو السادس من المرض، وأحيانًا قبل ذلك، أولاً على الصدر والسطح الداخلي للكتفين، ثم ينتشر إلى الجذع والأطراف. يتميز هذا المرض بطفح جلدي بقعي حطاطي، والذي غالبًا ما يكون مصحوبًا بالحكة، ويترك وراءه تقشيرًا.

تتراوح مدة الحمى الإجمالية بين 5 و9 أيام. في تصوير الدم، في الفترة الأولى، لوحظت زيادة معتدلة في عدد الكريات البيضاء والعدلات. لاحقًا، قلة الكريات البيضاء، وزيادة في عدد الخلايا الليمفاوية. من المحتمل ظهور بيلة بروتينية.

في حالات حمى الضنك غير النمطية، يُلاحظ ارتفاع في درجة الحرارة، وفقدان الشهية، وصداع، وآلام عضلية، وطفح جلدي عابر، مع غياب تضخم الغدد اللمفاوية. لا تتجاوز مدة المرض ثلاثة أيام.

حمى الضنك النزفية لها أعراض نموذجية، منها 4 أعراض رئيسية: ارتفاع درجة الحرارة، النزيف، تضخم الكبد وفشل الدورة الدموية.

تبدأ حمى الضنك النزفية بارتفاع مفاجئ في درجة حرارة الجسم إلى 39-40 درجة مئوية، وقشعريرة شديدة، وصداع، وسعال، والتهاب البلعوم. وعلى عكس حمى الضنك الكلاسيكية، فإن آلام العضلات وآلام المفاصل نادرة. في الحالات الشديدة، يتطور السجود بسرعة. تشمل السمات المميزة احتقانًا ملحوظًا وانتفاخًا في الوجه، ولمعانًا في العينين، واحتقانًا في جميع الأغشية المرئية. غالبًا ما يُلاحظ احمرار يشبه الحمى القرمزية في جميع أنحاء الجسم، والذي يظهر مقابله طفح جلدي منقط، وخاصة على الأسطح الباسطة لمفاصل الكوع والركبة. في الأيام 3-5 التالية للمرض، يظهر طفح جلدي يشبه الحصبة أو يشبه الحمى القرمزية على الجذع، ثم على الأطراف والوجه. يُلاحظ ألم في منطقة فوق المعدة أو في جميع أنحاء البطن، مصحوبًا بالتقيؤ المتكرر. يكون الكبد مؤلمًا ومتضخمًا.

بعد يومين إلى سبعة أيام، غالبًا ما تنخفض درجة حرارة الجسم إلى مستويات طبيعية أو منخفضة، وقد تتراجع أعراض حمى الضنك، ويتعافى المريض. في الحالات الشديدة، تتفاقم حالة المريض. العلامة النزفية الأكثر شيوعًا هي نتيجة إيجابية لاختبار العاصبة (يُصاب معظم المرضى بكدمات في مواقع الحقن). تظهر بقع دموية، ونزيف تحت الجلد، ونزيف على الجلد. ينخفض عدد الصفائح الدموية بشكل ملحوظ، ويرتفع الهيماتوكريت بنسبة 20% أو أكثر. صدمة نقص حجم الدم شائعة.

[ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]

مراحل

درجة			العلامات السريرية
ذهب		أنا	الحمى المصحوبة بأعراض غير محددة، والعرض الوحيد للنزيف هو النتيجة الإيجابية لاختبار العاصبة (اختبار العاصبة)
		الثاني	أعراض الدرجة الثالثة + نزيف تلقائي (داخل الجلد، من اللثة، الجهاز الهضمي)
	متلازمة صدمة حمى الضنك	الثالث	أعراض المرحلة الثانية + فشل الدورة الدموية، والتي يتم التعبير عنها من خلال النبض المتكرر والضعيف، وانخفاض ضغط النبض أو انخفاض ضغط الدم، والجلد البارد والرطب والانفعال
		الرابع	أعراض المرحلة الثالثة + الصدمة العميقة، حيث يستحيل تحديد ضغط الدم (BP - 0)،

في الحالات الشديدة، وبعد عدة أيام من ارتفاع درجة الحرارة، تتدهور حالة المريض فجأة. وخلال انخفاض درجة الحرارة (بين اليوم الثالث والسابع من المرض)، تظهر علامات اضطرابات الدورة الدموية: يصبح الجلد باردًا ومنتفخًا ومغطى بالبقع، وغالبًا ما يُلاحظ زرقة الجلد حول الفم وزيادة في معدل النبض.

النبض سريع، والمرضى قلقون، ويشكون من آلام في البطن. بعض المرضى مكتئبون، لكنهم يصبحون مضطربين، وبعد ذلك تحدث المرحلة الحرجة من الصدمة. تتفاقم الحالة تدريجيًا. يظهر طفح جلدي نقطي على الجبهة والأطراف البعيدة، وينخفض ضغط الدم الشرياني بشكل حاد، وتقل سعته، ويصبح النبض خيطيًا، ويزداد تسرع القلب وضيق التنفس. الجلد بارد ورطب، ويزداد الزرقة. في اليوم الخامس والسادس، يحدث قيء دموي، وتغوط أسود، وتشنجات. مدة الصدمة قصيرة. قد يموت المريض في غضون 12-24 ساعة أو يتعافى بسرعة بعد اتخاذ التدابير المناسبة المضادة للصدمة. يحدث التعافي من حمى الضنك النزفية مع أو بدون صدمة بسرعة ويستمر دون مضاعفات. علامة تشخيصية مواتية هي استعادة الشهية.

تكشف فحوصات الدم عن نقص الصفيحات الدموية، وارتفاع الهيماتوكريت، وإطالة زمن البروثرومبين (لدى ثلث المرضى) وزمن الثرومبوبلاستين (لدى نصف المرضى)، ووجود هيموفيبرينوجين الدم، وظهور نواتج تحلل الفيبرين في الدم، والحماض الأيضي. يُلاحظ تركيز الدم (الذي يشير إلى فقدان البلازما) في أغلب الأحيان، حتى لدى المرضى غير المصابين بصدمة. يتراوح عدد الكريات البيضاء بين نقص الكريات البيضاء وزيادة طفيفة في عدد الكريات البيضاء. غالبًا ما يُكتشف وجود فرط في عدد الخلايا الليمفاوية مع وجود خلايا ليمفاوية غير نمطية.

ويعاني بعض المرضى من أعراض حمى الضنك مثل تلف الجهاز العصبي المركزي، وهي: التشنجات والتشنجات وفقدان الوعي لمدة طويلة (أكثر من 8 ساعات).

يمكن أن تتفاقم حمى الضنك بسبب الصدمة والالتهاب الرئوي والتهاب الدماغ والتهاب السحايا والذهان والتهاب الأعصاب المتعدد.

[ 20 ]، [ 21 ]

إستمارات

هناك نوعان سريريان من المرض: الكلاسيكي والنزفي (متلازمة صدمة حمى الضنك).

تتميز حمى الضنك الكلاسيكية (المرادفات: حمى الضنك، حمى كسر العظام) بحمى ذات موجتين، وآلام المفاصل، وآلام العضلات، والطفح الجلدي، والتهاب الغدد، وقلة الكريات البيض، ومسار حميد للمرض.

حمى الضنك النزفية (حمى الضنك النزفية، مرادف - متلازمة صدمة الضنك) تتميز بتطور متلازمة النزيف الخثاري والصدمة وارتفاع معدل الوفيات.

[ 22 ]، [ 23 ]، [ 24 ]، [ 25 ]، [ 26 ]، [ 27 ]

التشخيص حمى الضنك

يعتمد تشخيص حمى الضنك حسب معايير منظمة الصحة العالمية على الأعراض التالية:

• ارتفاع سريع في درجة الحرارة إلى 39-40 درجة مئوية، ويستمر لمدة 2-7 أيام؛
• ظهور علامات متلازمة النزيف الخثاري (البقع النقطية، البقع الأرجوانية، النزيف، النزيف):
• تضخم الكبد؛
• نقص الصفيحات الدموية (أقل من 100 × 10 ⁹ / لتر)، زيادة الهيماتوكريت بنسبة 20٪ أو أكثر؛
• تطور الصدمة.

إن المعيارين السريريين الأولين، إلى جانب قلة الصفيحات الدموية وتركيز الدم أو ارتفاع الهيماتوكريت، كافيان لتشخيص حمى الضنك النزفية.

ومن الضروري أيضًا الأخذ بعين الاعتبار التاريخ الوبائي (الإقامة في منطقة موبوءة).

يعتمد تشخيص حمى الضنك (الشكل الكلاسيكي) على وجود أعراض مميزة: آلام في المفاصل والعضلات، حمى ذات موجتين، طفح جلدي، تضخم الغدد الليمفاوية، ألم حول العين والصداع.

في حمى الضنك الكلاسيكية، قد تظهر أعراض خفيفة من الاستعداد النزفيّ، لا تستوفي معايير منظمة الصحة العالمية. في هذه الحالات، تُشخَّص حمى الضنك المصحوبة بمتلازمة النزف، ولكن ليس حمى الضنك النزفية.

يعتمد تشخيص حمى الضنك على الدراسات الفيروسية والمصلية. هناك طريقتان رئيسيتان لتشخيص حمى الضنك: عزل الفيروس والكشف عن زيادة في عيار الأجسام المضادة لفيروس حمى الضنك (في مصل الدم المزدوج في فيروسات RSK وRTGA وRN). يُعطي عزل الفيروس نتائج أكثر دقة، إلا أن هذا النوع من الأبحاث يتطلب مختبرًا مُجهزًا خصيصًا. الاختبارات المصلية أبسط بكثير وتستغرق وقتًا أقل في الإعداد. مع ذلك، من الممكن حدوث تفاعلات متبادلة مع فيروسات أخرى، مما قد يُسبب نتائج إيجابية خاطئة.

[ 28 ]، [ 29 ]، [ 30 ]، [ 31 ]

تشخيص متباين

يتم إجراء التشخيص التفريقي لحمى الضنك (الشكل الكلاسيكي) مع الإنفلونزا والحصبة وحمى الفصد.

يتم التمييز بين حمى الضنك (الشكل النزفي) وحمى السحايا، وتسمم الدم، والملاريا الاستوائية، وحمى شيكونغونيا وأنواع الحمى النزفية الأخرى.

مؤشرات لاستشارة أخصائيين آخرين

في حالة حدوث صدمة - استشارة طبيب الإنعاش، في حالة حدوث مضاعفات عصبية (اضطرابات الوعي، النوبات) - استشارة طبيب أعصاب.

علاج او معاملة حمى الضنك

لا يوجد علاج مُسبب لحمى الضنك. يُسبب ارتفاع درجة الحرارة والقيء العطش والجفاف، لذا يُنصح المرضى بشرب أكبر قدر ممكن من السوائل. في حالات حمى الضنك النزفية غير المُصابة بصدمة، يُعطى علاج الإماهة، فمويًا في المقام الأول. يجب مراقبة المرضى عن كثب تحسبًا لأي علامات مبكرة للصدمة.

يجب إدخال المرضى إلى المستشفى فورًا إذا ظهرت عليهم أي من العلامات والأعراض التالية للصدمة:

• التحريض أو التثبيط؛
• برودة الأطراف وزرقة حول الفم؛
• نبض سريع وضعيف؛
• انخفاض ضغط النبض أو انخفاض ضغط الدم؛
• ارتفاع حاد في الهيماتوكريت.

ارتفاع الهيماتوكريت وتطور الحماض الدموي مؤشران للإعطاء الوريدي للمحاليل القلوية ومتعددة الأيونات. في حالة الصدمة، يُنصح بإعطاء البلازما أو بدائل البلازما. في معظم الحالات، من الضروري عدم إعطاء أكثر من 20-30 مل من البلازما لكل كيلوغرام من وزن الجسم. يجب الاستمرار في إعطاء السوائل بمعدل ثابت (10-20 مل/كغ في الساعة) حتى يتحسن التنفس والنبض ودرجة الحرارة بشكل واضح. يُعد ديكستران 40 بديلاً فعالاً للبلازما. يُنصح بالعلاج بالأكسجين. فعالية الجلوكوكورتيكويدات والهيبارين موضع شك. يُوقف العلاج التعويضي لحمى الضنك عند انخفاض الهيماتوكريت إلى 40%. لا يُنصح بنقل الدم. تُوصف المضادات الحيوية في حالة حدوث مضاعفات بكتيرية. في ظل ظروف مواتية، يحدث الشفاء التام.

فترات تقريبية من عدم القدرة على العمل

يتم تحديد ذلك بشكل فردي اعتمادًا على الصورة السريرية ووجود المضاعفات.

[ 32 ]، [ 33 ]

الفحص السريري

لا يتطلب مرض حمى الضنك مراقبة طبية للمتعافين من المرض.

[ 34 ]، [ 35 ]، [ 36 ]، [ 37 ]، [ 38 ]

الوقاية

تُمنع حمى الضنك باتخاذ تدابير تشمل القضاء على البعوض وتحييد مواطن تكاثره. استخدم معدات الوقاية الشخصية ضد البعوض، وراقب فتحات النوافذ والأبواب. تشمل الوقاية الطارئة من حمى الضنك استخدام غلوبولين مناعي محدد، أو غلوبولين من بلازما متبرعين يعيشون في مناطق موبوءة.

[ 39 ]، [ 40 ]، [ 41 ]

توقعات

عادةً ما يكون تشخيص حمى الضنك الكلاسيكية إيجابيًا، حيث تصل نسبة الوفيات في حمى الضنك النزفية إلى 40%، بينما تنخفض إلى 5-10% مع العلاج المناسب. ويُسجل أعلى معدل وفيات لدى الأطفال دون سن عام واحد.

[ 42 ]، [ 43 ]، [ 44 ]، [ 45 ]، [ 46 ]