عدوى المتدثرة (الكلاميديا)

عدوى الكلاميديا التناسلية شائعة بين المراهقين والشباب في الولايات المتحدة. تحدث العدوى بدون أعراض لدى كل من الرجال والنساء. حتى في غياب الأعراض، يجب فحص المراهقات النشطات جنسيًا للكشف عن عدوى الكلاميديا سنويًا خلال فحص الحوض الروتيني.

ومن المقترح أيضًا فحص النساء الشابات في سن 20 إلى 24 عامًا بحثًا عن عدوى الكلاميديا، وخاصة أولئك اللاتي لديهن شركاء جنسيون جدد أو متعددون والذين لا يستخدمون وسائل منع الحمل الحاجزة بشكل منتظم.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]

عدوى الكلاميديا عند المراهقين والبالغين

يمكن أن تؤدي عدوى الكلاميديا لدى النساء إلى عدد من المضاعفات، أخطرها التهاب الحوض، والحمل خارج الرحم، والعقم. من المرجح أن تُصاب بعض النساء المصابات بعدوى عنق الرحم غير المعقدة بأمراض الجهاز التناسلي العلوي دون السريرية. وقد أظهرت التجارب السريرية الحديثة أن فحص وعلاج عدوى عنق الرحم قد يُقلل من حدوث التهاب الحوض.

[ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

عدوى الكلاميديا عند الرضع

يمكن للفحص قبل الولادة للنساء الحوامل أن يقي من عدوى الكلاميديا لدى الأطفال. ويُنصح به بشكل خاص للنساء الحوامل دون سن الخامسة والعشرين، ممن لديهن شركاء جدد أو شركاء متعددون. ويلزم إجراء دراسات دورية لانتشار الكلاميديا لتأكيد صحة هذه التوصيات في بيئات سريرية محددة.

تنتقل عدوى الكلاميديا التراخومية لدى حديثي الولادة من عنق رحم الأم خلال فترة ما حول الولادة. يتجاوز معدل انتشار عدوى الكلاميديا لدى النساء الحوامل 5% عمومًا، بغض النظر عن العرق أو الوضع الاجتماعي والاقتصادي. لا تُعدّ محاليل نترات الفضة أو مراهم المضادات الحيوية فعّالة في الوقاية من التهاب الملتحمة الوليدي الناتج عن انتقال عدوى الكلاميديا خلال فترة ما حول الولادة من الأم إلى الطفل. ومع ذلك، فإن هذه الإجراءات تمنع تطور التهاب الملتحمة السيلاني، ويجب استخدامها (انظر الوقاية من التهاب الملتحمة الوليدي).

تصيب عدوى الكلاميديا في البداية الأغشية المخاطية للعينين، والبلعوم الفموي، والجهاز البولي التناسلي، والمستقيم. غالبًا ما يتم التعرف على إصابة حديثي الولادة بالكلاميديا تراخوماتيس بناءً على أعراض التهاب الملتحمة الذي يظهر بعد 5 إلى 12 يومًا من الولادة. تُعد الكلاميديا السبب الأكثر شيوعًا لالتهاب الملتحمة عند حديثي الولادة. كما تُعد الكلاميديا تراخوماتيس السبب الأكثر شيوعًا للالتهاب الرئوي شبه الحاد غير المصحوب بحمى، والذي يظهر في الشهر الأول إلى الثالث من العمر. قد يُصاب حديثو الولادة أيضًا بالتهابات بدون أعراض في البلعوم الفموي، والجهاز التناسلي، والمستقيم.

[ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]

الرمد الوليدي الناجم عن C. الحثرية

يجب إجراء اختبار الكلاميديا لجميع الأطفال الذين يعانون من التهاب الملتحمة والذين تقل أعمارهم عن 30 يومًا.

ملاحظات حول تشخيص الكلاميديا

تشمل الطرق الدقيقة والحساسة لتشخيص التهاب الملتحمة المتدثر عند حديثي الولادة ما يلي: عزل بكتيريا المتدثرة الحثرية باستخدام زراعة الأنسجة والاختبارات غير المزروعة - PIF والمقايسات المناعية. يُعدّ تلطيخ جيمسا للمسحات طريقة دقيقة، وإن لم تكن دقيقة، لتحديد بكتيريا المتدثرة الحثرية. يجب ألا تقتصر عينات التحليل على إفرازات الملتحمة فحسب، بل يجب أن تحتوي أيضًا على خلاياها. يجب جمع عينات الدراسات المزروعة وغير المزروعة من الجفن المقلوب باستخدام مسحة ذات طرف داكرون أو مسحة من مجموعة أدوات تجارية. يؤكد التشخيص الدقيق لعدوى المتدثرة الحاجة إلى العلاج المضاد للمتدثرة ليس فقط للمواليد الجدد، ولكن أيضًا للأمهات وشركائهن الجنسيين. يجب أيضًا اختبار إفرازات العين المأخوذة من الأطفال، والتي تم فحصها للكشف عن المتدثرة الحثرية، للكشف عن النيسرية البنية.

المخطط الموصى به

إريثروميسين 50 ملغ/كغ/يوم عن طريق الفم، مقسمة إلى 4 جرعات، لمدة 10-14 يوما.

لا تعتبر المضادات الحيوية الموضعية وحدها علاجًا كافيًا لعدوى الكلاميديا وليست ضرورية إذا تم وصف العلاج الجهازي.

مراقبة المتابعة

تبلغ نسبة الشفاء من علاج الإريثروميسين حوالي 80%؛ وقد يلزم استكمال دورة علاجية ثانية. يُنصح بمتابعة الأطفال حتى شفائهم. يجب مراعاة احتمالية الإصابة بالالتهاب الرئوي الكلاميدي.

إدارة الأمهات وشركائهن الجنسيين

ينبغي فحص أمهات الأطفال المصابين بعدوى الكلاميديا وشركائهم الجنسيين وعلاجهم (انظر عدوى الكلاميديا عند المراهقين والبالغين).

[ 18 ]، [ 19 ]

الالتهاب الرئوي عند الرضع الناجم عن المتدثرة الحثرية

تشمل السمات المميزة للالتهاب الرئوي المتدثر لدى الأطفال نوبات متكررة من السعال المتقطع، وتمدد الرئة، وتسللات منتشرة ثنائية الجانب في صورة الصدر بالأشعة السينية. نادرًا ما يُصاب الأطفال المصابون بالالتهاب الرئوي المتدثر، وعادةً ما تكون الحمى غائبة. يُصاب الأطفال المصابون بالالتهاب الرئوي المتدثر أحيانًا بفرط الحمضات في الدم المحيطي. ولأن المظاهر السريرية لهذا المرض غالبًا ما تختلف عن تلك الموصوفة أعلاه، يجب أن يخضع جميع الرضع المصابين بالالتهاب الرئوي الذين تتراوح أعمارهم بين شهر وثلاثة أشهر للعلاج الأولي والفحوصات التشخيصية التي تشمل احتمالية الإصابة بالمتدثرة الحثرية.

ملاحظات التشخيص

يتطلب فحص الكلاميديا مسحة من البلعوم الأنفي. ولا تزال زراعة الأنسجة هي الطريقة القياسية لتشخيص الالتهاب الرئوي الكلاميدي؛ ويمكن استخدام الاختبارات غير المزروعة، إلا أن حساسيتها وخصوصيتها أقل في عينات البلعوم الأنفي منها في عينات الملتحمة. في حال الحصول على خزعات من القصبة الهوائية والرئة، يجب فحصها للكشف عن المتدثرة الحثرية.

يُعدّ الفحص المناعي الدقيق للكشف عن أجسام مضادة لـ C. trachomatis طريقةً مفيدةً، وإن كانت غير متوفرة في معظم المختبرات. تشير زيادة عيار IgM >1:32 بوضوح إلى وجود التهاب رئوي كلاميدي.

نظراً لتأخر الحصول على نتائج فحص الكلاميديا، غالباً ما يُتخذ قرار إدراج الأدوية المضادة للكلاميديا في برنامج العلاج بناءً على البيانات السريرية والشعاعية. تُساعد نتائج الفحص في إدارة حالة الطفل المريض، وتُشير إلى حاجة الأم وشريكها الجنسي إلى العلاج.

[ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]، [ 24 ]، [ 25 ]، [ 26 ]

نظام العلاج الموصى به

إريثروميسين قاعدة 50 ملغ / كغ / يوم عن طريق الفم، مقسمة إلى 4 جرعات، لمدة 10-14 يوما.

مراقبة المتابعة

تبلغ فعالية الإريثروميسين حوالي 80%؛ وقد يلزم استكمال دورة علاجية ثانية. وتُعد المتابعة ضرورية لضمان اختفاء أعراض الالتهاب الرئوي. وقد لوحظت تغييرات لاحقة في اختبارات وظائف الرئة لدى بعض الأطفال المصابين بالالتهاب الرئوي الكلاميدي.

إدارة الأمهات وشركائهن الجنسيين

ينبغي فحص أمهات الأطفال المصابين بعدوى الكلاميديا وشركائهم الجنسيين وعلاجهم وفقًا للأنظمة الموصى بها للبالغين (انظر عدوى الكلاميديا عند المراهقين والبالغين).

[ 27 ]، [ 28 ]

الأطفال المولودين لأمهات مصابات بعدوى الكلاميديا

يُعتبر الأطفال المولودون لأمهات مصابات بعدوى الكلاميديا غير المعالجة فئةً عالية الخطورة للإصابة بهذا المرض، ولكن لا ينبغي إعطاء العلاج الوقائي لعدم معرفة فعاليته. في حال ظهور أعراض العدوى، يجب تقييم حالة الأطفال وعلاجهم.

[ 29 ]، [ 30 ]، [ 31 ]، [ 32 ]، [ 33 ]، [ 34 ]

عدوى الكلاميديا عند الأطفال

ينبغي اعتبار الاعتداء الجنسي سببًا لعدوى الكلاميديا لدى الأطفال قبل سن البلوغ، مع أن المتدثرة الحثرية قد تبقى في البلعوم الأنفي، والجهاز البولي التناسلي، والمستقيم لأكثر من عام بعد الإصابة في الفترة المحيطة بالولادة (انظر قسم الاعتداء الجنسي على الأطفال والاغتصاب). ونظرًا لاحتمالية مقاضاة مرتكبي الاعتداء الجنسي، يلزم اتباع طريقة زراعة محددة للغاية لتشخيص عدوى الكلاميديا لدى الأطفال قبل سن البلوغ. ويجب تأكيد نتائج الزراعة من خلال الكشف المجهري عن الشوائب السيتوبلازمية المميزة، ويفضل استخدام الأجسام المضادة وحيدة النسيلة المقترنة بالفلوريسين ضد المتدثرة الحثرية.

ملاحظات التشخيص

لا ينبغي استخدام اختبارات الكلاميديا غير المزروعة لاحتمالية ظهور نتائج إيجابية خاطئة. عند فحص عينات الجهاز التنفسي، قد تظهر نتائج إيجابية خاطئة نتيجة تفاعلات متبادلة مع بكتيريا C. pneumoniae؛ وعند فحص عينات الأعضاء التناسلية والمستقيمية، قد تظهر نتائج إيجابية خاطئة نتيجة تفاعلات متبادلة مع البكتيريا البرازية.

[ 35 ]

أنظمة العلاج الموصى بها

الأطفال الذين يقل وزنهم عن 45 كجم

إريثروميسين قاعدة 50 ملغ / كغ / يوم عن طريق الفم، مقسمة إلى 4 جرعات لمدة 10-14 يوما.

ملاحظة: تبلغ فعالية علاج الإريثروميسين حوالي 80%؛ وقد تكون هناك حاجة لدورة علاجية ثانية.

الأطفال الذين يزنون 45 كجم أو أكثر وأقل من 8 سنوات

أزيثروميسين 1 جرام عن طريق الفم مرة واحدة للأطفال بعمر 8 سنوات فما فوق

أزيثروميسين 1 جرام عن طريق الفم مرة واحدة أو

دوكسيسيكلين 100 ملغ عن طريق الفم مرتين يوميًا لمدة 7 أيام

اعتبارات أخرى لإدارة المرضى

انظر الاعتداء الجنسي على الأطفال والاغتصاب.

مراقبة المتابعة

إن الرعاية المتابعة ضرورية لضمان فعالية العلاج.

[ 36 ]

علاج عدوى الكلاميديا (الكلاميديا)

علاج المرضى المصابين يمنع خطر انتقال العدوى إلى الشركاء الجنسيين، وكذلك إصابة الجنين بالكلوستريديوم تراخوماتيس أثناء الولادة لدى النساء الحوامل المصابات. كما يساعد علاج الشركاء الجنسيين على منع إعادة الإصابة لدى المريض الأول، ومنع إصابة شركاء آخرين.

ونظراً للانتشار الواسع للعدوى المختلطة بـ C. trachomatis و N. gonorrhoeae، ينبغي إعطاء العلاج الوقائي للكلاميديا للمرضى الذين يتلقون العلاج من السيلان.

يتم عادة تحقيق الشفاء التام وحل الأعراض بعد تناول أنظمة العلاج الموصى بها أو البديلة التالية.

المخططات الموصى بها

أزيثروميسين 1 جرام عن طريق الفم في جرعة واحدة،

أو دوكسيسيكلين 100 ملغ عن طريق الفم مرتين يوميا لمدة 7 أيام،

المخططات البديلة

إريثروميسين قاعدة 500 ملغ عن طريق الفم 4 مرات في اليوم لمدة 7 أيام

أو إريثروميسين إيثيل سكسينات 800 ملغ عن طريق الفم 4 مرات يوميًا لمدة 7 أيام

أو أوفلوكساسين 300 ملغ عن طريق الفم مرتين يوميًا لمدة 7 أيام

أظهرت الدراسات أن دوكسيسيكلين وأزيثروميسين متساويان في الفعالية. أُجريت التجارب السريرية في البداية على مجموعات سكانية أُوصي فيها بشدة بمتابعة الشفاء بعد نظام علاجي لمدة سبعة أيام. ينبغي إعطاء أزيثروميسين على الأقل للمرضى الذين تُشكك في التزامهم بالعلاج.

في الفئات السكانية ذات معدلات الاستخدام المنخفضة للرعاية الصحية، أو ضعف الالتزام، أو ضعف المتابعة، قد يكون الأزيثروميسين أكثر ملاءمةً لإمكانية إعطائه كجرعة واحدة تحت إشراف الطبيب. الأزيثروميسين معتمد للاستخدام لدى الأفراد الذين تقل أعمارهم عن 15 عامًا. يتميز الدوكسيسيكلين بتاريخ استخدام مكثف أطول، وميزته انخفاض تكلفته. الإريثروميسين أقل فعالية من الأزيثروميسين أو الدوكسيسيكلين، وغالبًا ما تمنع آثاره الجانبية المعدية المعوية المرضى من استخدامه. يتشابه الأوفلوكساسين في فعاليته مع الدوكسيسيكلين والأزيثروميسين، ولكنه أغلى ثمنًا، ولا يتميز بمزايا الجرعات. لا تتمتع الكينولونات الأخرى بفعالية موثوقة ضد عدوى الكلاميديا، أو لم تُدرس استخدامها في علاجها بشكل كافٍ.

لضمان الالتزام بالنظام العلاجي الموصى به، يجب إعطاء أدوية عدوى الكلاميديا في العيادة، ويجب إعطاء الجرعة الأولى تحت إشراف أخصائي رعاية صحية. وللحد من خطر انتقال العدوى، يُنصح المرضى الذين عولجوا من الكلاميديا بالامتناع عن الجماع لمدة 7 أيام بعد العلاج بجرعة واحدة أو بعد إكمال دورة علاجية مدتها 7 أيام. كما يُنصح المرضى بالامتناع عن الجماع حتى شفاء جميع الشركاء، وذلك للحد من خطر إعادة العدوى.

[ 37 ]، [ 38 ]، [ 39 ]، [ 40 ]، [ 41 ]، [ 42 ]، [ 43 ]

مراقبة المتابعة

نظرًا لفعالية هذه الأدوية العالية، لا يحتاج المرضى إلى إعادة فحص الكلاميديا بعد إكمال دورة كاملة من الدوكسيسيكلين أو الأزيثروميسين إلا إذا استمرت الأعراض أو اشتبه في عودة العدوى. قد يُوصى بإجراء اختبار الشفاء بعد 3 أسابيع من إكمال علاج الإريثروميسين. لم تُثبت موثوقية مزارع الكلاميديا التي تُجرى قبل 3 أسابيع من إكمال العلاج. قد تظهر نتائج سلبية كاذبة لأن عدد الكلاميديا قد يكون صغيرًا وقد لا يتم اكتشافه. بالإضافة إلى ذلك، قد تُعطي مزارع الكلاميديا التي تُجرى قبل 3 أسابيع من إكمال العلاج لدى المرضى الذين عولجوا بنجاح نتائج إيجابية كاذبة بسبب استمرار طرح البكتيريا الميتة.

أظهرت دراسات عديدة ارتفاع معدلات الإصابة لدى النساء بعد عدة أشهر من العلاج، ويرجح أن ذلك يعود إلى إعادة الإصابة. قد يكون إعادة فحص النساء بعد عدة أشهر من العلاج استراتيجية فعّالة للكشف عن المرض لدى بعض الفئات، مثل المراهقات.

[ 44 ]، [ 45 ]

إدارة الشركاء الجنسيين

يجب توجيه المرضى لفحص شركائهم الجنسيين وعلاجهم. ونظرًا لمحدودية البيانات المتعلقة بتوقيت الإصابة، فإن التوصيات الإضافية محل جدل. يجب فحص وعلاج الشركاء الجنسيين الذين كان آخر اتصال جنسي لهم مع المريض خلال 60 يومًا من ظهور الأعراض أو التشخيص. أما إذا كان آخر اتصال جنسي لهم قبل هذا التاريخ، فيجب علاجهم.

يُنصح المرضى بالامتناع عن الجماع حتى يشفى تمامًا هو وشركاؤهم. ولأن التحقق الميكروبيولوجي من الشفاء لا يُنصح به عمومًا، فينبغي تشجيع الامتناع عن الجماع حتى اكتمال العلاج (أي بعد 7 أيام من جرعة واحدة أو بعد إتمام نظام 7 أيام). يُعدّ العلاج الفوري للشركاء أمرًا ضروريًا للحد من خطر إعادة إصابة المريض الأول.

ملاحظات خاصة

الحمل

يُمنع استخدام الدوكسيسيكلين والأوفلوكساسين لدى النساء الحوامل. لم تُثبت سلامة وفعالية الأزيثروميسين لدى النساء الحوامل والمرضعات. يُنصح بإعادة الاختبار، ويفضل عن طريق المزرعة، بعد 3 أسابيع من انتهاء العلاج بالأنظمة العلاجية الموضحة أدناه، نظرًا لعدم فعالية أيٍّ من هذه الأنظمة العلاجية، وقد تُجبر الآثار الجانبية المعدية المعوية المتكررة للإريثروميسين المريضة على التوقف عن العلاج.

الأنظمة الغذائية الموصى بها للنساء الحوامل

إريثروميسين قاعدة 500 ملغ عن طريق الفم 4 مرات يوميا لمدة 7 أيام.

أو أموكسيسيلين 500 ملغ عن طريق الفم 3 مرات يوميا لمدة 7-10 أيام.

الأنظمة الغذائية البديلة للنساء الحوامل

إريثروميسين قاعدة 250 ملغ عن طريق الفم 4 مرات يوميا لمدة 14 يوما،

أو إريثروميسين إيثيل سكسينات 800 ملغ عن طريق الفم 4 مرات يوميا لمدة 7 أيام،

أو إريثروميسين إيثيل سكسينات 400 ملغ عن طريق الفم 4 مرات يوميا لمدة 14 يوما،

أو أزيثروميسين 1 جرام عن طريق الفم في جرعة واحدة

ملاحظة: يُمنع استخدام إستولات إريثروميسين أثناء الحمل نظرًا لسميته الكبدية. تشير البيانات الأولية إلى أن أزيثروميسين قد يكون آمنًا وفعالًا. ومع ذلك، لا توجد بيانات كافية لتوصية باستخدامه بشكل روتيني لدى النساء الحوامل.

عدوى فيروس نقص المناعة البشرية

يجب أن يتلقى المرضى المصابون بعدوى فيروس نقص المناعة البشرية والعدوى الكلاميديا نفس العلاج الذي يتلقاه المرضى غير المصابين بعدوى فيروس نقص المناعة البشرية.