استرواح الصدر المائي

يُعرَّف التراكم المرضي للسوائل المصليّة - النضحية أو المفرزة - في التجويف الجنبي باسم استسقاء الصدر.

علم الأوبئة

وبحسب الإحصائيات السريرية فإن مرضى قصور القلب يصابون باستسقاء الصدر الثنائي في 81% من الحالات، واستسقاء الصدر الأيمن في 12% واستسقاء الصدر الأيسر في 7%.

في سرطان الرئة، يُلاحظ استسقاء الصدر لدى 7-15% من المرضى، وفي التهاب المفاصل الروماتويدي لدى 3-5%. في حالة تليف الكبد، يُلاحظ هذا المرض لدى 5-6% من المرضى، ويُمثل استسقاء الصدر في الجانب الأيمن من التجويف الجنبي حوالي 80% من الحالات. وفي حالات نقص ألبومين الدم ومتلازمة الكلى، يُلاحظ استسقاء الصدر الثنائي لدى 90% من المرضى.

يقوم الأطباء بتحديد استسقاء الصدر المرتبط بالتهاب البنكرياس في حوالي 25٪ من المرضى.

الأسباب استرواح الصدر المائي

استسقاء الصدر هو نوع غير التهابي من الانصباب الجنبي، والأسباب الأكثر شيوعًا لمثل هذا الانصباب للسوائل المصلية في الفراغات بين صفائح الجنب المحيطة تشمل قصور القلب الاحتقاني المزمن، وتليف الكبد، والأورام الخبيثة و/أو النقائل.

يُعدّ وذمة الأطراف السفلية واستسقاء الصدر في قصور القلب جزءًا من متلازمة الوذمة ، التي تحدث في حالات اعتلال عضلة القلب المتوسع وفي حالات الفشل الوظيفي للبطين الأيمن للقلب. كما تحدث زيادة في كمية السائل النسيجي (الخلالي) الذي يتسرب إلى التجويف الجنبي عبر غشاء الجنبة الحشوي (الوريقة الداخلية) في قصور البطين الأيسر غير المعوض.

كقاعدة عامة، يتطور استسقاء الصدر في تليف الكبد كمضاعفات لاضطرابات فسيولوجية مرضية في المرحلة النهائية من المرض. في هذه الحالة، قد يتجاوز حجم السائل الجنبي 0.5 لتر، ويتكون غالبًا في الجانب الأيمن من التجويف الجنبي - استسقاء الصدر الأيمن.

لدى مرضى الفشل الكلوي ومتلازمة الكلى، يتطور استسقاء الصدر الاحتقاني على خلفية نقص ألبومين الدم الشديد (انخفاض تركيز البروتين في الدم). وخلال العلاج الكلوي البديل لدى مرضى الفشل الكلوي الخاضعين لغسيل الكلى البريتوني، قد يتطور استسقاء الصدر الحاد.

يُرى أيضًا استسقاء الصدر الأيمن أو الأيسر في حالات الانسداد الرئوي - الانسداد الرئوي (TELA)؛ انخفاض وظيفة الغدة الدرقية لدى المرضى الذين يعانون من قصور الغدة الدرقية أو التهاب الغدة الدرقية المناعي الذاتي أو الوذمة المخاطية؛ الساركويد الرئوي ؛ أمراض المناعة الذاتية (التهاب المفاصل الروماتويدي أو الذئبة).

يُلاحظ استسقاء الصدر ثنائي الجانب أو ثنائي الجانب (انصباب في كلا التجويفين الجنبيين) في حالات رضوض الصدر - استسقاء الصدر الرضحي. إذا كانت الإصابة مغلقة، فقد يتطور استسقاء الصدر أيضًا في حالة كسر الضلع، إلا أن كسر الضلع قد يؤدي إلى خرق سلامة التجويف الجنبي وتمزق الرئة، مما يؤدي في هذه الحالات إلى استرواح الصدر.

يعتبر استسقاء الصدر الثنائي أيضًا من سمات التهاب الجنبة النضحي ، ويمكن رؤيته مع استسقاء التامور في المرضى الذين يعانون من قصور القلب، والتهاب عضلة القلب، والساركويد الرئوي، والذئبة الحمامية الجهازية.

يتطور استسقاء الصدر النضحي في التهاب الجنبة النضحي والانسداد الرئوي، وكأحد المضاعفات الرئوية غير المرغوب فيها، في التهاب البنكرياس الحاد.

يمكن أن يحدث استسقاء الصدر في علم الأورام مع أي ورم ينتشر إلى غشاء الجنب أو الرئتين، ولكنه أكثر شيوعًا في سرطان الرئة، وورم المتوسطة الجنبي، وسرطان الثدي. قد يحدث تراكم الإفرازات في التجويف الجنبي أيضًا لدى مرضى لمفوما اللاهودجكين المنصفية، وسرطان الخلايا الكبدية، ومتلازمة ميغز في سرطان المبيض.

من الممكن حدوث استسقاء الصدر أثناء الحمل في حالات تسمم الحمل الشديد ، ومتلازمة بورهاف - ثقب تلقائي للمريء بسبب فرط القيء (القيء الذي لا يقهر لدى النساء الحوامل)، وكذلك عند استخدام التلقيح الصناعي (التلقيح الصناعي في المختبر) - بسبب تطور متلازمة فرط تحفيز المبيض، والتي يمكن أن تحدث بعد تحفيز نمو الجريبات المبيضية (تحريض الإباضة) - حقن هرمون الغدد التناسلية المشيمية البشرية (hCG).

في معظم الحالات، يتطور استسقاء الصدر عند الأطفال في أمراض الكلى المنتشرة: التهاب الكلية الحاد والمزمن، التهاب الكلية الشحمي ، تشوهات وأمراض الشرايين الكلوية، الفشل الكلوي وبعد غسيل الكلى البريتوني.

بما أن استسقاء الصدر لا يرتبط بالالتهاب المعدي، فإن انصباب السوائل المصلية في التهاب الرئة ذي المسببات الفيروسية أو البكتيرية يُعرّفه أطباء الرئة المختصون بأنه انصباب جنبي نظير رئوي، وليس استسقاء صدر في الالتهاب الرئوي. ويحدث هذا الانصباب في ما يقرب من نصف حالات الالتهاب الرئوي بالمكورات الرئوية. [ 1 ]، [ 2 ]

عوامل الخطر

بالإضافة إلى وجود أمراض مرتبطة سببيًا، فإن عوامل الخطر لتطور استسقاء الصدر هي:

• التدخين وإدمان الكحول؛
• التهاب الجنبة الحميد الناتج عن الأسبستوس؛
• متلازمة دريسلر ؛
• مرض الكلية متعددة الكيسات؛
• متلازمة الظفر الأصفر، والمعروفة أيضًا باسم الوذمة اللمفية الأولية ؛
• أمراض النسيج الضام، بما في ذلك التصلب الجهازي، والحبيبات المصحوبة بالتهاب الأوعية الدموية، ومرض ستيل (التهاب المفاصل الروماتويدي عند الأطفال)؛
• زيادة نفاذية الشعيرات الدموية؛
• غسيل الكلى البريتوني للمرضى الخارجيين؛
• مجازة الشريان التاجي؛
• العلاج الإشعاعي لمنطقة الصدر؛
• الاستخدام طويل الأمد للأدوية التي تحتوي على قلويدات الإرغوت، وكذلك الميثوتريكسات (عامل مضاد للاستقلاب)، ودواء أميودارون المضاد لاضطراب النظم، والمطهر نيتروفورانتوين (فورودونين).

طريقة تطور المرض

في حالة فشل القلب، فإن آلية تكوين استسقاء الصدر ترجع إلى مسببات فشل القلب ، وعلى وجه الخصوص، انخفاض في النتاج القلبي وتدفق الدم الكلوي، والتغيرات في توازن الماء والإلكتروليت (احتباس الصوديوم وفرط صوديوم الدم بسبب زيادة امتصاصه العكسي)، وزيادة حجم السائل خارج الخلايا ، وفرط حجم الدم (زيادة حجم الدم الدائر)، وزيادة نفاذية جدار الأوعية الدموية والضغط الهيدروستاتيكي في كلتا الدورتين.

يُفسَّر استسقاء الصدر لدى مرضى تليف الكبد بتطور الاستسقاء نتيجةً لزيادة الضغط في الوريد البابي - ارتفاع ضغط الوريد البابي. ومع الجمع بين زيادة الضغط داخل البطن وضغط الصدر السلبي (الناشئ أثناء الاستنشاق)، تنتقل السوائل من تجويف البطن إلى التجويف الجنبي عبر عيوب صغيرة في الحجاب الحاجز (بالقرب من أوتاره).

بالإضافة إلى ذلك، يلعب الانخفاض الكبير في إنتاج بروتين الألبومين الكروي في المصل بواسطة الكبد - نقص ألبومين الدم - دورًا حاسمًا، حيث يتم إزعاج توازن توزيع السوائل خارج الخلايا بين بلازما الدم وتدفق الدم الخارجي وينخفض الضغط الأروماتيكي داخل الأوعية الدموية (الغرواني الأسموزي)، مما يؤدي إلى دخول السوائل داخل الأوعية الدموية إلى الأنسجة.

ترجع آلية تشكل استسقاء الصدر الإفرازي في الأورام والأمراض المناعية الذاتية إما إلى زيادة نفاذية الشعيرات الدموية أو عدم كفاية امتصاص الجهاز الليمفاوي.

يحدث تطور الانصباب الجنبي غير الالتهابي في الفشل الكلوي كجزء من المتلازمة الكلوية بسبب انخفاض الضغط الجرمي بسبب زيادة إفراز الألبومين مع البول وانخفاض مستواه في بلازما الدم.

في حال وجود التصاقات في التجويف الجنبي، بالإضافة إلى تراكم السوائل المصلية في طيات الجنبة الحشوية، يتشكل استسقاء صدري محدود أو مُصرّف. وحسب الموقع، يُصنف استسقاء الصدر إلى استسقاء منصفي، أو استسقاء حول المنصف، أو استسقاء بين شعاعي (فصي)، أو استسقاء ضلعي حجابي (حول الضلع)، أو استسقاء حجابي، أو استسقاء قاعدي. [ 3 ]

الأعراض استرواح الصدر المائي

يندرج استسقاء الصدر ضمن متلازمة الجنبة ، وأولى علاماته هي الشعور بالثقل والضغط في الصدر، على الرغم من أنه قد لا تكون هناك أعراض واضحة إذا كانت هناك كميات صغيرة من الانصباب في التجويف الجنبي.

يُسبب التراكم الكبير للسوائل أعراضًا تنفسية نموذجية. وبالتالي، فإن تفاوت شدة ضيق التنفس الشهيقي في حالة استسقاء الصدر هو نتيجة ضغط الرئة بفائض السائل الجنبي.

يُصاحب استسقاء الصدر زيادة في التعب، وأزيز رطب أثناء التنفس، وزرقة في الجلد، وتورم في أوردة الرقبة، وسعال غير منتج للبلغم. قد يُسبب التنفس العميق ألمًا في المنصف.

تتراوح المظاهر السريرية لاستسقاء الصدر في حالات تليف الكبد بين عدم ظهور أعراض وفشل تنفسي حاد. قد تُلاحظ أيضًا انخفاض في درجة الحرارة دون الحمى في حالات استسقاء الصدر المرتبط بتليف الكبد، مع وجود انخفاض طفيف في درجة حرارة الجسم في حالات أخرى.

المضاعفات والنتائج

ما هو خطر استسقاء الصدر؟ قد يؤدي وجود كمية كبيرة من الانصباب في التجويف الجنبي إلى نزوح القلب، بالإضافة إلى ضغط أنسجة الرئة، مما يؤدي إلى انضغاطها - انخماص الرئة (أو أجزائها الفردية) مع فشل تنفسي مقيد وتطور فشل تنفسي.

يؤدي هذا إلى تقليل الحجم الدقيق للتنفس، ويتطور نقص الأكسجين (نقص الأكسجين في الدم الشرياني) وفرط ثاني أكسيد الكربون (زيادة مستوى ثاني أكسيد الكربون في الدم)، مما يؤدي إلى مضاعفات جهازية متعددة الأعضاء.

بالإضافة إلى ذلك، في كثير من الحالات، يمكن أن يتراكم السائل المصلي مرة أخرى في التجويف الجنبي، مما يعني أن استسقاء الصدر يمكن أن يتكرر.

التشخيص استرواح الصدر المائي

في تشخيص التراكم المرضي للسوائل المصلية في التجويف الجنبي، يستخدم أطباء الرئة طرقًا مختلفة:

• جس الرئة ؛
• فحص الرئتين ؛ فحص استسقاء الصدر يظهر تنفسًا حويصليًا - انخفاض كبير في نفخة الجهاز التنفسي؛
• قرع الرئة ، والذي يظهر صوتًا باهتًا عند النقر، أي أن الصوت عند النقر في حالة استسقاء الصدر يتميز بنبرة طبلية باهتة، وهي سمة من سمات تراكم السوائل في التجويف الجنبي.

يتم إجراء ثقب في حالة استسقاء الصدر - بزل الصدر التشخيصي، لمزيد من المعلومات راجع - ثقب التجويف الجنبي.

ويتم إجراء الفحص السريري العام للسائل الجنبي ، ويتم أخذ فحوصات الدم (العام والكيميائي الحيوي)، وتحليل البول العام.

تشمل التشخيصات الآلية لتصور التجويف الجنبي تصوير الرئة بالأشعة السينية ، والفحص بالمنظار للتجويف الجنبي - تنظير الصدر، والموجات فوق الصوتية المحسنة بالتباين - الموجات فوق الصوتية الجنبية ، والتصوير المقطعي المحوسب للصدر والتصوير المقطعي المحوسب للأوعية الدموية الرئوية.

ستظهر الأشعة السينية في حالة استسقاء الصدر سواد مجال الرئة أو جزء منه.

يبدو استسقاء الصدر على الموجات فوق الصوتية وكأنه منطقة متجانسة عديمة الصدى، حدودها عبارة عن ظلين أفقيين عديمي الصدى للأضلاع الخلفية والخط الرئوي - الجنبة الجدارية والحشوية.

يتيح التصوير المقطعي المحوسب تصوير الرئتين والجنبة والتجويف الجنبي؛ ويُصوَّر استسقاء الصدر على أنه وجود سائل متجانس شبيه بالماء في التجويف الجنبي. كما يوفر التصوير المقطعي المحوسب معلومات لتحديد كمية الانصباب الجنبي.

تشخيص متباين

التشخيص التفريقي ضروري للتأكد من استسقاء الصدر، وفي المقام الأول التشخيص التفريقي للإفرازات والرشح.

من الضروري التمييز بين استسقاء الصدر وتضخم الجنب الحشوي، مما يسبب أعراضًا مماثلة لالتهاب الجنبة النضحي واستسقاء الصدر، واستسقاء الصدر والوذمة في التهاب المنصف (الناتج عن العدوى، بعد التنظير الداخلي للمنصف العلوي أو الخضوع لجراحة الصدر)؛ الهواء في التجويف الجنبي - استرواح الصدر واستسقاء الصدر؛ سماكة أنسجة الرئة - انخماص الرئة واستسقاء الصدر؛ وجود دم في التجويف الجنبي - صدر دموي واستسقاء الصدر. كما يتطلب التمييز بين استسقاء الصدر وانتفاخ الرئة.

علاج او معاملة استرواح الصدر المائي

عند علاج استسقاء الصدر يجب أيضًا علاج المرض الأساسي، أي يجب علاج المرض الأساسي:

• علاج قصور القلب
• علاج التهاب البنكرياس المزمن
• علاج سرطان المبيض ، الخ.

قد يشمل علاج استسقاء الكبد تقليل تناول الملح والماء مع إعطاء مدرات البول. أما العلاج الدوائي لاستسقاء الكبد في حالات تليف الكبد، فقد يشمل أدويةً لخفض ضغط الدم الوريدي البابي: حاصرات بيتا (بروبرانولول، نادولول، إلخ) والستاتينات (مثل سيمفاستاتين).

إزالة السائل المصلي من التجويف الجنبي عن طريق بزل الصدر عن طريق الجلد (بزل الجنبة)، أي تصريف التجويف الجنبي في حالة استسقاء الصدر تحت سيطرة الموجات فوق الصوتية باستخدام قنية ثابتة يتم من خلالها وضع أنبوب التصريف في المكان الصحيح.

إن التحويلة البابية الكبدية عبر الوريد الوداجي (TIPS)، وهي اتصال منخفض الضغط بين الوريد البابي والأوعية المجاورة يقلل من ضغط تدفق الدم داخل الكبد وتدفق السوائل إلى التجويف الجنبي، لها نتائج إيجابية في استسقاء الكبد. [ 4 ]

لا يتم وصف المضادات الحيوية في حالة استسقاء الصدر، نظرًا لأصله غير المعدي.

العلاجات البديلة - العلاجات الشعبية لمرض استسقاء الصدر - استخدام العلاج النباتي: مغلي و/أو مشروبات الجذور والجذامير النباتية مثل ديسكورينيا (ديسكورينيا صوفيا)، الزعنفة الدرنية (أسكليبياس توبيروسا)، حليب كانسوي (يوفوربيا كانسوي) أو حليب بكين (يوفوربيا بكين)، لاكونوس (فيتولاكا أمريكانا)، دودنيك الغابة (أنجليكا سيلفستريس)، الراوند الطبي (روم أوفسينال).

الوقاية

يتم تسهيل الوقاية من استسقاء الصدر عن طريق العلاج في الوقت المناسب للأمراض المرتبطة بالسبب.

توقعات

إن نجاح عملية بزل الصدر والعلاج السببي الصحيح للمرض الأساسي يخلقان الشروط الأساسية لتشخيص إيجابي لنتيجة استسقاء الصدر، باستثناء المرحلة النهائية من تليف الكبد وأمراض المناعة الذاتية.