العدوى التناسلية التي يسببها فيروس الهربس البسيط: الأسباب والأعراض والتشخيص والعلاج

الهربس التناسلي مرض فيروسي متكرر لا يمكن الشفاء منه تمامًا. تم تحديد نمطين مصلين من فيروس الهربس البسيط: HSV-1 وHSV-2؛ HSV-2 هو السبب في معظم حالات الهربس التناسلي المتكرر. ووفقًا للدراسات المصلية، فإن حوالي 45 مليون شخص في الولايات المتحدة مصابون بفيروس الهربس البسيط من النوع 2.

لا يُشخَّص معظم المصابين بفيروس الهربس البسيط من النوع 2 بالهربس التناسلي؛ إذ يُعانون من أعراض خفيفة أو بدون أعراض، ولكن يبقى الفيروس موجودًا في أعضائهم التناسلية من حين لآخر. في بعض الحالات، تتجلى أول نوبة سريرية من الهربس التناسلي كمرض شديد يتطلب دخول المستشفى. تُصاب معظم الحالات بأشخاص لا يدركون إصابتهم بعدوى فيروس الهربس البسيط التناسلي أو لا تظهر عليهم أي أعراض عند الاتصال الجنسي.

توفر الأدوية المضادة للفيروسات سيطرة جزئية على أعراض وعلامات انتكاس الهربس عند استخدامها لعلاج أول نوبة سريرية، أو نوبات متكررة، أو كعلاج قمعي يومي. ومع ذلك، لا تقضي هذه الأدوية على الفيروس الكامن ولا تؤثر على خطر أو وتيرة أو شدة الانتكاسات بعد توقف العلاج. تُظهر التجارب العشوائية أن ثلاثة أدوية مضادة للفيروسات توفر فائدة سريرية في علاج الهربس التناسلي: الأسيكلوفير، والفالسيكلوفير، والفامسيكلوفير. فالالسيكلوفير هو إستر فاليني للأسيكلوفير، ويزداد امتصاصه بعد تناوله عن طريق الفم. كما يتميز الفامسيكلوفير، وهو مادة سابقة للبنسيكلوفير، بتوافر حيوي مرتفع عند تناوله عن طريق الفم. يُعد العلاج الموضعي بالأسيكلوفير أقل فعالية بكثير من الأسيكلوفير الفموي، ولا يُنصح به. قد يلزم علاج أكثر فعالية لنوبات عدوى فيروس الهربس البسيط لدى مرضى فيروس نقص المناعة البشرية. أما لدى الأشخاص الذين يعانون من نقص المناعة، فقد تكون نوبات المرض أطول وأكثر شدة. يوصى باستخدام عدة أنظمة جرعات من الأسيكلوفير، والتي تم وصفها أدناه، لكل من النوبات الأولية والمتكررة بناءً على الخبرة السريرية الكبيرة، وآراء الخبراء، وجرعات الدواء المعتمدة من إدارة الغذاء والدواء.

الحلقة السريرية الأولى من الهربس التناسلي

تشمل إدارة المرضى الذين يعانون من أول نوبة سريرية من الهربس التناسلي إعطاء أدوية مضادة للفيروسات وتقديم استشارات حول خصائص هذه العدوى، واحتمالات انتقالها جنسيًا وداخل الرحم، وطرق الحد من خطر انتقالها. يُسبب فيروس الهربس البسيط من النوع الأول (HSV-1) ما بين 5% و30% من حالات الهربس التناسلي الأولى، إلا أن تكرار الإصابة يُعدّ أكثر شيوعًا في حالة الإصابة بفيروس الهربس البسيط من النوع الثاني (HSV-2). لذلك، فإن تحديد نوع عدوى الهربس له أهمية تشخيصية، ويمكن أن يكون مفيدًا في تقديم استشارات للمريض حول هذا المرض.

أنظمة العلاج الموصى بها

اسيكلوفير 400 ملغ عن طريق الفم 3 مرات يوميا لمدة 7-10 أيام،

أو اسيكلوفير 200 ملغ عن طريق الفم 5 مرات يوميا لمدة 7-10 أيام،

أو فامسيكلوفير 250 ملغ عن طريق الفم 3 مرات يوميا لمدة 7-10 أيام،

أو فالسيكلوفير 1.0 جرام عن طريق الفم مرتين يوميا لمدة 7-10 أيام.

ملحوظة: يمكن الاستمرار في العلاج إذا لم يحدث الشفاء الكامل بعد 10 أيام من العلاج.

استُخدمت جرعات أعلى من الأسيكلوفير (400 ملغ فمويًا 5 مرات يوميًا) في دراسات أجريت على تأثيره في علاج النوبات الأولى من التهاب المستقيم الهربسي والعدوى الفموية (التهاب الفم أو التهاب البلعوم). ليس من الواضح ما إذا كانت هذه الأنواع من عدوى الأغشية المخاطية تتطلب جرعات أعلى من الأسيكلوفير مقارنةً بتلك المستخدمة في علاج الهربس التناسلي. يُحتمل أن يكون فالاسيكلوفير وفامسيكلوفير فعالين أيضًا في علاج التهاب المستقيم الهربسي الحاد أو العدوى الفموية، إلا أن الخبرة السريرية مع هذه الأدوية محدودة.

لأن الهربس التناسلي عدوى متكررة وغير قابلة للشفاء، فإن الاستشارة الطبية جزءٌ مهمٌ من إدارة المريض. ورغم إمكانية تقديم الاستشارة خلال الزيارة الأولى، إلا أن العديد من المرضى يستخدمون معرفتهم بالجوانب المزمنة للمرض بعد انحسار فترة العدوى الحادة.

يجب أن تتضمن استشارة المرضى المصابين بالهربس التناسلي النقاط التالية:

• ينبغي إرشاد المرضى المصابين بالهربس التناسلي حول التاريخ الطبيعي للمرض، مع التركيز على المخاطر المحتملة للنوبات المتكررة، والحمل بدون أعراض، والانتقال الجنسي.
• يُنصح المرضى بالامتناع عن الجماع عند ظهور آفات الهربس أو أعراضه المبكرة، وإبلاغ شركائهم الجنسيين بإصابتهم بالهربس التناسلي. كما يُنصح باستخدام الواقي الذكري أثناء جميع الجماع مع شريك جديد أو غير مصاب.
• يمكن أن يحدث انتقال فيروس الهربس البسيط جنسيًا خلال فترة المرض الخالية من الأعراض، عندما لا تظهر أي آفات تناسلية. يُعدّ انتقال الفيروس بدون أعراض أكثر شيوعًا لدى المرضى المصابين بفيروس الهربس البسيط من النوع الثاني مقارنةً بفيروس الهربس البسيط من النوع الأول، وكذلك لدى المرضى الذين تقل مدة مرضهم عن ١٢ شهرًا. يجب تقديم المشورة لهؤلاء المرضى لمنع انتشار العدوى.
• يجب شرح خطر الإصابة بالعدوى لدى حديثي الولادة لجميع المرضى، بمن فيهم الرجال. كما يُنصح النساء في سن الإنجاب المصابات بالهربس التناسلي بإبلاغ أطبائهن الذين سيعتنون بهن أثناء الحمل بإصابتهن بالعدوى.
• يجب أن يُنصح المرضى الذين يعانون من نوبة أولى من الهربس التناسلي بأن العلاج المضاد للفيروسات المتقطع للانتكاسات قد يقلل من مدة الآفات الهربسية وأن العلاج المضاد للفيروسات القمعية قد يحسن أو يمنع ظهور النوبات المتكررة.

تكرار الإصابة بالهربس التناسلي

يُصاب معظم المرضى الذين يُصابون بنوبة أولى من الهربس التناسلي بنوبات لاحقة من الآفات التناسلية. قد يُقلل العلاج المضاد للفيروسات الكابتة النوبية من مدة الانتكاسات أو يُحسّن مسارها. ونظرًا لفعالية العلاج المضاد للفيروسات العالية، ينبغي مناقشة اختيار نظام العلاج مع جميع المرضى.

إذا بدأ العلاج خلال الفترة الباكرة أو خلال اليوم الأول من ظهور الآفات، فسيكون له تأثير ملحوظ على العديد من المرضى. في حال اختيار العلاج المتقطع، يجب تزويد المريض بأدوية مضادة للفيروسات أو تعليمات تُشير إلى ضرورة بدء العلاج عند ظهور أول بادرة من الفترة الباكرة أو الآفات التناسلية.

يُقلل العلاج القمعي اليومي من تكرار حالات الهربس التناسلي لدى 75% على الأقل من المرضى الذين يُعانون من تكرارات متكررة (أي 6 حالات أو أكثر سنويًا). وقد ثبتت سلامة وفعالية العلاج لدى المرضى الذين عولجوا يوميًا بالأسيكلوفير لمدة 6 سنوات، وبالفالاسيكلوفير والفامسيكلوفير لمدة عام واحد. ولم يُربط العلاج القمعي بظهور مقاومة سريرية ذات دلالة إحصائية للأسيكلوفير لدى المرضى ذوي المناعة الطبيعية. بعد عام واحد من العلاج القمعي المستمر، ينبغي مناقشة مدى استصواب إيقاف العلاج مع المريض لتقييم استعداده النفسي لمظاهر عدوى الهربس وتكرار حالات التكرار، حيث يتناقص هذا المعدل مع مرور الوقت لدى معظم المرضى. ونظرًا لقلة الخبرة في استخدام الفامسيكلوفير والفالاسيكلوفير، لا يُنصح باستخدام هذه الأدوية لأكثر من عام واحد.

العلاج الكابت بالأسيكلوفير يُقلل من انتشار الفيروس بدون أعراض، ولكنه لا يمنعه. لذلك، لا يُعرف إلى أي مدى يُمكن للعلاج الكابت أن يمنع انتقال فيروس الهربس البسيط.

أنظمة العلاج الموصى بها للعدوى المتكررة

اسيكلوفير 400 ملغ عن طريق الفم 3 مرات يوميا لمدة 5 أيام،

أو اسيكلوفير 200 ملغ عن طريق الفم 5 مرات يوميا لمدة 5 أيام،

أو اسيكلوفير 800 ملغ عن طريق الفم مرتين يوميا لمدة 5 أيام،

أو فامسيكلوفير 125 ملغ عن طريق الفم مرتين يوميا لمدة 5 أيام،

أو فالسيكلوفير 500 ملغ عن طريق الفم مرتين يوميا لمدة 5 أيام.

الأنظمة الموصى بها للعلاج القمعي اليومي

اسيكلوفير 400 ملغ عن طريق الفم مرتين يوميا،

أو فامسيكلوفير 250 ملغ عن طريق الفم مرتين في اليوم،

أو فالسيكلوفير 250 ملغ عن طريق الفم مرة واحدة يوميا،

أو فالسيكلوفير 500 ملغ عن طريق الفم مرة واحدة يوميا،

أو فالسيكلوفير 1000 ملغ عن طريق الفم مرة واحدة يوميا،

كان استخدام فالاسيكلوفير بجرعة يومية مقدارها 500 ملغ أقل فعاليةً مقارنةً باستخدامه بجرعات أخرى لدى المرضى الذين يعانون من معدل انتكاس مرتفع جدًا (أكثر من 10 نوبات سنويًا). وقد أظهرت العديد من الدراسات المقارنة بين فالاسيكلوفير وفامسيكلوفير مقابل أسيكلوفير فعالية سريرية متساوية نسبيًا بين الأدوية الأحدث وأسيكلوفير. ومع ذلك، يُعدّ فالاسيكلوفير وفامسيكلوفير أسهل استخدامًا، وهو أمر بالغ الأهمية في العلاج طويل الأمد.

المسار الشديد للمرض

يوصى باستخدام طريقة العلاج الوريدي للمرضى الذين يعانون من أمراض شديدة أو مضاعفات تتطلب دخول المستشفى (عدوى منتشرة، التهاب رئوي، التهاب الكبد) أو يعانون من مضاعفات في الجهاز العصبي المركزي (التهاب السحايا، التهاب الدماغ).

المخطط الموصى به

اسيكلوفير 5-10 ملغ/كغ من وزن الجسم عن طريق الوريد كل 8 ساعات لمدة 5-7 أيام أو حتى تختفي الأعراض السريرية.

إدارة الشركاء الجنسيين

يجب تقييم الشركاء الجنسيين لمرضى الهربس التناسلي وتقديم المشورة لهم. يجب تقييم الشركاء الجنسيين الذين تظهر عليهم الأعراض كأي مريض يعاني من آفات تناسلية، وتقديم العلاج المناسب لهم. مع ذلك، لا يعاني معظم المصابين بفيروس الهربس البسيط من تاريخ مرضي للإصابة بآفات تناسلية نمطية؛ وقد يستفيد هؤلاء المرضى وشركاؤهم الجنسيون المستقبليون من التقييم والمشورة. لذلك، يجب سؤال الشركاء حتى الذين لا تظهر عليهم أعراض عن تاريخ إصابتهم بآفات تناسلية نمطية وغير نمطية، ونصحهم بإجراء فحص ذاتي للكشف عن هذه الآفات مستقبلًا، وطلب الرعاية الطبية الفورية في حال ظهورها.

لا تُفرّق معظم اختبارات الأجسام المضادة لفيروس الهربس البسيط المتاحة حاليًا بين أجسام مضادة لفيروس الهربس البسيط من النوع الأول (HSV-1) وفيروس الهربس البسيط من النوع الثاني (HSV-2)، ولذلك لا يُنصح بها حاليًا. قد يُساعد تطوير وتطبيق اختبارات الأجسام المضادة التجارية الحساسة والمحددة لنوع الفيروس في توجيه إدارة المرضى.

ملاحظات خاصة

الحساسية وعدم التحمل والآثار الجانبية

نادرًا ما تحدث ردود فعل تحسسية أو غيرها من ردود الفعل السلبية تجاه الأسيكلوفير أو الفالسيكلوفير أو الفامسيكلوفير. وقد وُصفت حالاتٌ من فقدان التحسس تجاه الأسيكلوفير.

عدوى فيروس نقص المناعة البشرية

قد يعاني الأفراد الذين يعانون من ضعف في جهاز المناعة من نوبات مطولة من الهربس التناسلي أو الشرجي مع أعراض شديدة للمرض.

آفات فيروس الهربس البسيط شائعة جدًا لدى مرضى فيروس نقص المناعة البشرية، وقد تكون شديدة ومؤلمة وغير نمطية. غالبًا ما يكون العلاج المتقطع أو المُثبط للفيروسات الفموية ناجحًا.

لم تُحدد بعد جرعات الأدوية المضادة للفيروسات اللازمة لمرضى فيروس نقص المناعة البشرية، إلا أن التجارب السريرية تُظهر بوضوح استجابة المرضى الذين يعانون من نقص المناعة لجرعات أعلى من الأدوية المضادة للفيروسات. يُستخدم أسيكلوفير بجرعة 400 ملغ فمويًا من 3 إلى 5 مرات يوميًا، كما هو الحال مع غيره من مرضى نقص المناعة. يجب الاستمرار في العلاج حتى تزول الأعراض السريرية. وقد ثبتت فعالية فامسيكلوفير بجرعة 500 ملغ مرتين يوميًا في الحد من الانتكاسات والأعراض دون السريرية لدى المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية. في الأفراد الذين يعانون من نقص المناعة، ارتبط تناول فالاسيكلوفير بجرعة 8 غرام يوميًا بمتلازمة تشبه متلازمة انحلال الدم اليوريمية أو فرفرية نقص الصفيحات الخثارية. ومع ذلك، عند الجرعات الموصى بها لعلاج الهربس التناسلي، يُعد فالاسيكلوفير، وكذلك أسيكلوفير وفامسيكلوفير، آمنًا للمرضى الذين يعانون من نقص المناعة. في الحالات الشديدة، قد تكون هناك حاجة إلى إعطاء الأسيكلوفير عن طريق الوريد بجرعة 5 ملغ/كغ كل 8 ساعات.

إذا استمرت آفات الهربس لدى المريض رغم العلاج بأسيكلوفير، فينبغي افتراض أن سلالة فيروس الهربس البسيط مقاومة للأسيكلوفير؛ ويجب إحالة هؤلاء المرضى إلى استشارة أخصائي. في الحالات الشديدة التي تسببها سلالات معروفة أو يُشتبه في مقاومتها للأسيكلوفير، ينبغي النظر في علاج بديل. جميع السلالات المقاومة للأسيكلوفير مقاومة أيضًا للفالسيكلوفير، وفي معظم الحالات، للفامسيكلوفير. لعلاج الهربس التناسلي المقاوم للأسيكلوفير، غالبًا ما يكون استخدام فوسكارنت، 40 ملغم/كغم من وزن الجسم عن طريق الوريد كل 8 ساعات حتى زوال الأعراض السريرية، فعالًا. كما أن وضع جل سيدوفوفير 1% على آفات الهربس فعال أيضًا لدى العديد من المرضى.

الحمل

لم تُثبت سلامة العلاج الجهازي بالأسيكلوفير لعلاج الهربس التناسلي لدى النساء الحوامل. تواصل شركة جلاكسو ويلكم ومراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها مراقبة حالات مختارة من استخدام الأسيكلوفير أثناء الحمل لتقييم فعاليته وآثاره الجانبية. تخضع النساء اللواتي يتلقين الأسيكلوفير أو فالاسيكلوفير أثناء الحمل للإبلاغ.

حتى الآن، لم تكشف بيانات التسجيل عن زيادة في خطر حدوث عيوب خلقية خطيرة أو آثار جانبية عند استخدام الأسيكلوفير مقارنةً بعامة السكان. تُطمئن هذه البيانات النساء اللواتي تناولن الأسيكلوفير أثناء الحمل بأن هذا الدواء آمن. هناك حاجة إلى مزيد من البيانات لاستخلاص استنتاجات قاطعة حول مخاطر استخدام الأسيكلوفير على الحوامل والجنين. حالات استخدام فالاسيكلوفير وفامسيكلوفير محدودة للغاية، مما لا يسمح لنا باستخلاص استنتاجات حول سلامة استخدام هذين الدواءين أثناء الحمل.

إذا حدثت أول نوبة من الهربس التناسلي أثناء الحمل، يمكن استخدام الأسيكلوفير الفموي. إذا كانت المرأة الحامل تعاني من عدوى فيروس الهربس البسيط (مثل عدوى منتشرة، أو التهاب الدماغ، أو الالتهاب الرئوي، أو التهاب الكبد)، فيُنصح بإعطاء الأسيكلوفير عن طريق الوريد. تشير بيانات دراسات الأسيكلوفير على النساء الحوامل إلى أن استخدام الأسيكلوفير في أقرب وقت ممكن قد يقلل من عدد الولادات القيصرية لدى النساء المصابات بالهربس التناسلي المتكرر أو المكتسب حديثًا، وذلك من خلال تقليل حدوث الآفات النشطة. ومع ذلك، لا يُنصح حاليًا باستخدام الأسيكلوفير بشكل روتيني أثناء الحمل لدى النساء اللاتي لديهن تاريخ من الهربس التناسلي المتكرر.

عدوى ما حول الولادة

معظم الأمهات اللواتي يُصاب أطفالهن بالهربس خلال فترة حديثي الولادة ليس لديهن تاريخ سريري للإصابة بالهربس التناسلي. يكون خطر انتقال العدوى إلى المولود من أم مصابة مرتفعًا (30-50%) إذا أُصيبت الأم بالهربس التناسلي قبل الولادة بفترة وجيزة، وينخفض لدى النساء اللواتي أصبن بالهربس التناسلي المتكرر أثناء الحمل، ولدى النساء اللواتي يُصبن بفيروس الهربس البسيط التناسلي في النصف الأول من الحمل (حوالي 3%). لذلك، للوقاية من هربس حديثي الولادة، من المهم منع الأمهات من الإصابة بفيروس الهربس البسيط في أواخر الحمل. يجب نصح النساء الحوامل اللواتي يُصاب شركاؤهن بالهربس التناسلي أو الفموي بتجنب ممارسة الجنس الفموي أو التناسلي دون وقاية في أواخر الحمل. لا تُنبئ المزارع الفيروسية أثناء الحمل بتساقط الفيروس أثناء الولادة، لذا لا يُنصح بإجراء المزارع الروتينية.

يجب على جميع النساء الاستفسار بعناية عن أعراض الهربس التناسلي وفحصهن قبل بدء المخاض. يمكن للنساء اللواتي لا تظهر عليهن أعراض أو علامات الهربس التناسلي (أو العلامات المبكرة) الولادة طبيعيًا. الولادة القيصرية لا تقضي تمامًا على خطر الإصابة بفيروس الهربس البسيط لدى حديثي الولادة.

يحتاج الرضّع المصابون بفيروس الهربس البسيط (HSV) عند الولادة (سواءً تم تأكيد إصابتهم بعزل الفيروس في مزرعة خلوية أو بظهور آفات هربسية) إلى متابعة دقيقة. توصي بعض الجهات المختصة بإجراء مزارع مخاطية لهؤلاء الرضّع للكشف عن عدوى فيروس الهربس البسيط قبل ظهور الأعراض السريرية. لا يُنصح بالوقاية الروتينية باستخدام الأسيكلوفير للرضّع الذين لا تظهر عليهم أعراض والذين يولدون عبر قناة ولادة ملوثة، نظرًا لانخفاض خطر الإصابة لدى معظم الرضّع. مع ذلك، فإن الرضّع الذين أصيبت أمهاتهم بالهربس التناسلي أثناء الحمل يكونون أكثر عرضة للإصابة بعدوى فيروس الهربس البسيط لدى حديثي الولادة، وتوصي بعض الجهات المختصة بالعلاج الوقائي باستخدام الأسيكلوفير لهؤلاء الرضّع. يجب إدارة هؤلاء الرضّع والنساء الحوامل بالتشاور مع استشاري متخصص. يجب تقييم جميع الرضّع الذين تظهر عليهم أعراض الهربس الوليدي على الفور وعلاجهم بأسيكلوفير جهازي. نظام العلاج الموصى به هو 30-60 ملغ/كغ/يوم من الأسيكلوفير لمدة 10-21 يومًا.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]