الاختبارات الوظيفية للأطراف السفلية

يُعد قياس ضغط الشريان عند الكاحل أثناء الراحة للكشف عن قصور الشرايين في الأطراف السفلية اختبارًا كافيًا في العديد من الملاحظات السريرية. وتُمثل شكاوى العرج المتقطع، مع قيم طبيعية أو هامشية أثناء الراحة، مشكلةً رئيسية. في مثل هذه الحالات، من الضروري دراسة ديناميكا الدم المحيطية تحت الحمل، أو ما يُسمى باختبار الإجهاد، والذي يعتمد على تأثير توسع الأوعية الدموية استجابةً للجهد البدني، أو نقص الأكسجين بعد الانسداد، أو استخدام الأدوية، وخاصةً النتروجليسرين.

يتم تحديد قيمة اختبارات الإجهاد من خلال القدرة على اكتشاف الآفات الشريانية ذات الأهمية الديناميكية الدموية التي لا يمكن اكتشافها في حالة الراحة وتقييم الحالة الوظيفية للدورة الدموية في الأطراف.

أفضل طريقة لإثبات تأثير اختبار الإجهاد هي تحليل القياسات لدى مريض لديه طرف سليم والطرف الآخر متأثر بعملية الانسداد. يتم تحديد تدفق الدم الشرياني في الساق السليمة من خلال مقاومة أوعية التدفق الخارجي (الشرايين الطرفية والشرينات والشعيرات الدموية والسرير الوريدي)؛ في الطرف المصاب، يتم تحديد تدفق الدم، إلى جانب مقاومة سرير التدفق الخارجي، من خلال المقاومة في الأجزاء القريبة عند مستوى التضيق. في حالة الراحة، يكون لدى كلا الطرفين نفس تدفق الدم الأساسي للحفاظ على التبادل في العضلات والجلد والعظام. على الجانب المصاب، يتم تعويض تأثير المقاومة القريبة عن طريق توسع الأوعية الدموية المعتدل بحيث يصبح تدفق الدم قابلاً للمقارنة مع الجانب الطبيعي. ومع ذلك، فإن التضيق يسبب اضطرابًا مع فقدان الطاقة الحركية ويؤدي إلى انخفاض في الضغط البعيد.

أثناء ممارسة الرياضة، تؤدي المتطلبات الأيضية المتزايدة إلى تمدد ملحوظ في الشرايين العضلية وزيادة في تدفق الدم الشرياني. على الجانب السليم، يمكن أن يزيد بمقدار 5 مرات مقارنة بالمستوى الأساسي. في الطرف المصاب، تكون الزيادة في تدفق الدم محدودة بسبب المقاومة القريبة عند مستوى التضيق. عندما لا يتم تلبية المتطلبات الأيضية للعضلات العاملة من خلال تدفق الدم الشرياني المحدود، تتطور أعراض العرج. بالإضافة إلى ذلك، هناك انخفاض إضافي في ضغط الدم الشرياني عند مستوى تضيق الشرايين، حيث تزداد المقاومة هناك مع زيادة سرعة تدفق الدم. يتم قياس هذا الانخفاض في الضغط على أنه انخفاض في الضغط الانقباضي عند الكاحل. ترتبط درجة انخفاضه ومدة تعافيه ارتباطًا وثيقًا بشدة قصور الشرايين.

يتضمن أبسط شكل من أشكال اختبار الإجهاد الصعود والنزول على السلالم حتى ظهور أعراض العرج واختفاء النبض الملموس أثناء الراحة؛ وتشير ظاهرة "انعدام النبض" إلى وجود مرض الانسداد الشرياني.

في الممارسة السريرية، يتم استخدام نوعين من الأحمال على نطاق واسع كاختبارات إجهاد: المشي بجرعة محددة على جهاز المشي (اختبار جهاز المشي) واختبار ثني ومد الطرف السفلي.

اختبار جهاز المشي. يُثبَّت جهاز المشي بجوار أريكة يمكن للمريض الاستلقاء عليها بعد الاختبار. يميل جهاز المشي بزاوية ١٢ درجة، وتبلغ سرعته حوالي ٣ كم/ساعة. يستمر الاختبار حتى ظهور علامات العرج، أو لمدة ٥ دقائق في حال غيابها. بعد انتهاء الحمل، يُقاس ضغط الكاحل الانقباضي كل ٣٠ ثانية خلال أول ٤ دقائق، ثم كل دقيقة حتى استعادة البيانات الأولية. يُقيَّم الاختبار بثلاثة مؤشرات:

1. مدة التحميل؛
2. الحد الأقصى للانخفاض في مؤشر ضغط الكاحل؛
3. الوقت المطلوب للعودة إلى المستوى الأصلي.

عادةً ما يستغرق التعافي ١٠ دقائق. مع ذلك، في حالات نقص التروية الشديدة، قد يستغرق ٢٠-٣٠ دقيقة.

اختبار ثني ومدّ الأطراف. يستلقي المريض على ظهره، ويؤدي ثنيًا ومدًّا كاملًا للطرف السفلي عند مفصل الركبة (30 مرة في الدقيقة)، أو أقصى ثني ظهري ومدّ للقدم (60 مرة في الدقيقة) لكل طرف على حدة، بفاصل زمني يتراوح بين 10 و15 دقيقة. تستمر التمارين حتى يضطر المريض إلى إيقافها بسبب ألم في الطرف. إذا لم تظهر الأعراض السريرية لنقص التروية خلال 3 دقائق، يُعتبر الاختبار طبيعيًا ويُوقف. يُقيّم الاختبار بنفس المؤشرات المُستخدمة في اختبار جهاز المشي.

في الوقت نفسه، عند إجراء اختبارات الإجهاد، من الضروري وجود جهاز مراقبة تخطيط كهربية القلب، ومعدات خاصة، وطاقم طبي مُدرَّب لتقديم المساعدة في حالات الخلل القلبي الحاد. إضافةً إلى ذلك، يُحدَّد استخدام الاختبار بعدد من العوامل العامة والمحلية: الاضطرابات العصبية، وغياب أحد الأطراف، ونقص تروية الأطراف الشديد، وغيرها. كما أن اختبارات الإجهاد لا تخلو من الذاتية في تقييم أقصى وقت للمشي، مما يُعقِّد بشكل كبير عملية توحيد معاييرها.

يُعدّ اختبار احتقان الدم التفاعلي بعد الإنسداد (POHR) بديلاً شائعًا لاختبار "الإجهاد" الناتج عن الحمل، إذ يُسبب تغيرات مشابهة لتلك الناتجة عن الحمل. ولأنه يُعادل التمارين الرياضية، يتميز اختبار احتقان الدم التفاعلي بعد الإنسداد بميزة لا جدال فيها، إذ إنه اختبار موضوعي وسهل التكرار، ولا يعاني من القيود المذكورة أعلاه. بالإضافة إلى ذلك، يُتيح اختبار احتقان الدم التفاعلي بعد الإنسداد تقييم حالة الدورة الدموية في كل طرف على حدة، ولا يتطلب وقتًا طويلًا، ويمكن إجراؤه في الفترة المبكرة بعد الجراحة.

مثل اختبارات التمارين الرياضية، يسمح اختبار PORG بإثبات وجود آفات مهمة من الناحية الديناميكية الدموية والتي لا تكون واضحة أثناء الفحص أثناء الراحة ويساعد في التشخيص المبكر للمرض، مما يجعل هذا الاختبار إلزاميًا في المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد المشتبه به.

يمكن استخدام PORG بطريقتين.

الخيار الأول: تُوضع أصفاد هوائية على الكتف، والثلث العلوي من الفخذ، والثلث السفلي من قصبة الساق عند الكاحل. يُقاس الضغط عند هذه المستويات بالطريقة الموضحة سابقًا. ثم يُطبّق ضغط يتجاوز الضغط الابتدائي لهذا المستوى بمقدار 40-50 ملم زئبق على أصفاد الفخذ لمدة 4 دقائق. بعد فك الضغط عن أصفاد الفخذ، يُقاس الضغط عند الكاحل، ويُحسب مؤشر الضغط بعد 30 و60 ثانية، ثم كل دقيقة لمدة 9 دقائق. يتجلى رد فعل أوعية الطرف السليم في انخفاض طفيف في ضغط الكاحل مقارنةً بالضغط الابتدائي، واستعادة سريعة (في غضون دقيقة واحدة).

تكون تغيرات تضيق الشريان أحادي البؤرة أكثر وضوحًا. يؤدي انسداد الشريان أحادي البؤرة القريب إلى تغيرات أكثر وضوحًا مقارنةً بالشق البعيد. تحدث التغيرات الأكثر وضوحًا لدى المرضى الذين يعانون من آفات في جميع أجزاء الجهاز الوعائي الثلاثة للأطراف السفلية، وتصل إلى درجات قصوى عند إصابة الشريان التاجي الوعائي (GBA) في هذه العملية.

الخيار الثاني. يُجرى فحص احتقان الدم التفاعلي بنفس طريقة الخيار الأول. قبل الإجراء، يُسجل متوسط سرعة تدفق الدم في الشريان الأورطي البطني (OBA) أثناء الراحة. بعد فك الضغط، يُسجل متوسط سرعة تدفق الدم في الشريان الأورطي البطني (OBA) باستمرار حتى تعود قيم سعة السرعة إلى مستوى ما قبل الإنسداد. يُقيّم مخطط دوبلر المأخوذ أثناء الاختبار بناءً على معيارين:

• من خلال الزيادة النسبية (6 فولت) للسرعة المتوسطة أثناء احتقان الدم بالنسبة إلى الراحة (كنسبة مئوية)؛
• بحلول الفترة الزمنية التي تعود فيها سرعة تدفق الدم المتوسطة إلى 50% من قيمتها القصوى ( _مؤشرT 1/2 ).

يُستخدم اختبار النتروجليسرين كأحد الاختبارات الرئيسية لتوسيع الأوعية الدموية الدوائي لتحسين الكشف عن تدفق الدم في الأجزاء البعيدة من شرايين الساق. تُعد سالكية الأجزاء البعيدة من أوعية الأطراف السفلية أحد العوامل التي تحدد نجاح الجراحة الترميمية. في تصوير الأوعية الدموية باستخدام مادة التباين الإشعاعي، وخاصةً باستخدام الطريقة القطنية الأكثر شيوعًا، تكون شرايين الساق والقدم ضعيفة التصور، مما يؤدي إلى زيادة دور التصوير بالموجات فوق الصوتية دوبلر في تقييم السرير البعيد. تكمن المشكلة الرئيسية في التشخيص التفريقي للضرر التشريحي والقصور الديناميكي الدموي الوظيفي للأوعية الطرفية. ويرتبط هذا الأخير بحقيقة أن تلف الأجزاء القريبة من الجهاز الوعائي (خاصةً متعدد القطع، مع ضعف نمو تدفق الدم الجانبي) وحدوث تفاعلات تشنجية وعائية، ولا سيما تفاعل خولودوف، يؤدي إلى نقص تروية الأوعية البعيدة غير المصابة. يصبح تحديد موقع الأوعية الدموية أثناء التصوير بالموجات فوق الصوتية دوبلر مستحيلاً، حيث تنخفض معلمات تدفق الدم إلى قيم تتجاوز دقة الطريقة (BFV < 1 سم/ثانية، SVD (10-15 مم زئبق). في مثل هذه الحالات، قد يكون اختبار توسع الأوعية الدموية (تدفئة الطرف، العوامل الدوائية) ضروريًا، عندما يتم تحقيق زيادة في تدفق الدم المحيطي عن طريق تقليل المقاومة المحيطية.

يستخدم توسيع الأوعية الدموية الدوائي باستخدام النتروجليسرين (قرص واحد تحت اللسان) في كثير من الأحيان في المرضى الذين يعانون من درجات متفاوتة من نقص التروية مع توطين تدفق الدم (قبل تناول النتروجليسرين و1-3 دقائق بعد تناوله) في ZBBA وATS.

يتناقص تواتر توطين الشرايين تدريجيًا تبعًا لدرجة نقص تروية الأطراف. ويزيد تناول النتروجليسرين من تواتر توطين الشرايين بغض النظر عن درجة نقص التروية.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]