الحمل خارج الرحم

لا يُمكن إكمال الحمل خارج الرحم حتى نهايته، وقد يتمزق أو يتراجع في النهاية. في الحمل خارج الرحم، يحدث الانغراس خارج تجويف الرحم - في قناة فالوب (في جزئها الداخلي)، أو عنق الرحم، أو المبيض ، أو البطن، أو الحوض. تشمل الأعراض والعلامات المبكرة ألمًا في الحوض، ونزيفًا مهبليًا، وألمًا عند تحريك عنق الرحم. قد يحدث إغماء أو صدمة نزفية في حال تمزق قناة فالوب. يعتمد التشخيص على مستويات هرمون بيتا-hCG والتصوير بالموجات فوق الصوتية. العلاج هو الجراحة بالمنظار أو الجراحة المفتوحة أو الميثوتريكسات العضلي. [ 1 ]

علم الأوبئة

يزداد معدل حدوث الحمل خارج الرحم (بشكل عام، 2/100 حالة حمل مُشخَّصة) مع زيادة عمر الأم. تشمل عوامل الخطر الأخرى تاريخ الإصابة بمرض التهاب الحوض (خاصةً بسبب الكلاميديا التراخومية)، وجراحة قناة فالوب، وحالات الحمل خارج الرحم السابقة (خطر التكرار 10٪)، وتدخين السجائر، والتعرض لثنائي إيثيل ستيلبيسترول، والإجهاض المُستحث السابق. معدل الحمل باستخدام اللولب الرحمي (IUD) منخفض، ولكن حوالي 5٪ من حالات الحمل هذه تكون خارج الرحم. يحدث كل من الحمل خارج الرحم والحمل داخل الرحم في حالة واحدة فقط من كل 10000 إلى 30000 حالة حمل، ولكنه أكثر شيوعًا بين النساء اللاتي خضعن لتحفيز الإباضة أو تقنيات الإنجاب المساعدة مثل التلقيح الصناعي ونقل الأمشاج داخل قناة فالوب (GIFT)؛ وفي مثل هذه الحالات فإن احتمال حدوث الحمل خارج الرحم هو 1% أو أقل.

وفقًا للبيانات المتاحة، يحدث 95% من حالات الحمل خارج الرحم في قناتي فالوب (الأمبولة، والقمع، والبرزخ). نادرًا ما يحدث الانغراس في عنق الرحم، أو على ندبة العملية القيصرية، أو في المبايض، أو في تجويف البطن، أو في الحوض الصغير. يؤدي تمزق الحمل خارج الرحم إلى نزيف، قد يكون تدريجيًا أو شديدًا بما يكفي لإحداث صدمة نزفية. يُسبب الدم داخل الصفاق التهاب الصفاق.

يُقدر معدل حدوث الحمل خارج الرحم في عموم السكان بنحو 1 إلى 2% و2 إلى 5% لدى المرضى الذين استخدموا تقنيات الإنجاب المساعدة.[ 2 ] تمثل حالات الحمل خارج الرحم مع الانغراس خارج قناة فالوب أقل من 10% من جميع حالات الحمل خارج الرحم.[1] يحدث الحمل خارج الرحم في ندبة عملية قيصرية في 4% من جميع حالات الحمل خارج الرحم وفي 1 من كل 500 حالة حمل لدى النساء اللاتي خضعن لعملية قيصرية واحدة على الأقل.[ 3 ] يحدث الحمل خارج الرحم الخلالي في حوالي 4% من جميع مواقع الانغراس خارج الرحم ويكون معدل الإصابة والوفيات أعلى بما يصل إلى 7 مرات من مواقع الانغراس خارج الرحم الأخرى.

عوامل الخطر

تشمل عوامل الخطر المرتبطة بالحمل خارج الرحم تقدم سن الأم، والتدخين، وتاريخ الحمل خارج الرحم، وإصابة قناة فالوب أو جراحة قناة فالوب، والالتهابات الحوضية السابقة، والتعرض لمادة الدي إي إس، واستخدام اللولب، وتكنولوجيا الإنجاب المساعدة.

يزيد التقدم في السن من خطر الحمل خارج الرحم. ومن المرجح أن تكون وظيفة قناتي فالوب مع التقدم في السن أقل نسبيًا، مما يُهيئ لتأخر نقل البويضات. لدى النساء اللواتي سبق لهن الحمل خارج الرحم، يكون الخطر أعلى بعشر مرات منه لدى عامة السكان. وتزداد احتمالية حدوث الحمل خارج الرحم لدى النساء اللواتي يخططن للتلقيح الصناعي مع الحمل داخل الرحم المتزامن، وهو ما يُسمى بالحمل غير الطبيعي. ويُقدر الخطر بنسبة 1:100 لدى النساء اللواتي يخططن للتلقيح الصناعي. ويُقدر خطر حدوث الحمل غير الطبيعي بنسبة 1:100 لدى النساء اللواتي يسعين للتلقيح الصناعي.

الأعراض الحمل خارج الرحم

تختلف أعراض الحمل خارج الرحم. تُبلغ معظم المريضات عن ألم في الحوض، وأحيانًا تقلصات، أو نزيف مهبلي، أو كليهما. قد تنقطع الدورة الشهرية أو تحدث في موعدها. يتميز التمزق بألم مفاجئ وشديد، مصحوب بإغماء أو أعراض وعلامات صدمة نزيفية أو التهاب الصفاق. يزداد احتمال حدوث نزيف سريع في حالة الحمل خارج الرحم في القرن البدائي للرحم.

قد يكون هناك ألم عند تحريك عنق الرحم، أو ألم في الملحقات من جانب واحد أو اثنين، أو تورم في الملحقات. قد يتضخم الرحم قليلاً، لكن هذا التضخم أقل من المتوقع بناءً على تاريخ آخر دورة شهرية.

المضاعفات والنتائج

النساء اللاتي يعانين من أعراض مبكرة للحمل ولديهن اختبارات تشير إلى وجود حمل خارج الرحم معرضات لخطر ضعف قابلية الجنين للحياة عند العلاج بالميثوتريكسات. [ 4 ] النساء اللاتي يتلقين نظام جرعة واحدة من الميثوتريكسات معرضات لخطر كبير لفشل العلاج إذا لم تنخفض مستويات هرمون الحمل البشري بنسبة 15٪ بحلول اليوم الرابع إلى السابع، مما يستلزم دورة علاجية ثانية. قد يتم تشخيص النساء اللاتي يعانين من نزيف مهبلي وآلام في الحوض على أنهن يعانين من إجهاض جارٍ إذا كان الحمل خارج الرحم موجودًا في عنق الرحم. قد يكون لدى المريضة حمل خارج الرحم في عنق الرحم وبالتالي ستكون معرضة لخطر النزيف وعدم استقرار الدورة الدموية المحتمل عند إجراء التوسيع والكحت. تمتد المضاعفات الناجمة عن العلاج إلى فشل العلاج، حيث قد تعاني النساء من عدم استقرار الدورة الدموية أو يصبن به، مما قد يؤدي إلى الوفاة على الرغم من التدخلات الجراحية المبكرة.

التشخيص الحمل خارج الرحم

يُعدّ التصوير بالموجات فوق الصوتية عبر المهبل مفتاح تشخيص الحمل خارج الرحم المشتبه به. ويلزم إجراء دراسات متسلسلة باستخدام التصوير بالموجات فوق الصوتية عبر المهبل، أو قياساتهرمون الحمل (hCG) في المصل ، أو كليهما لتأكيد التشخيص. العلامة الأولى للحمل داخل الرحم في الموجات فوق الصوتية هي تجويف صغير يقع بشكل غير مركزي في بطانة الرحم. تتشكل حلقتان من الأنسجة حول التجويف، مما يجعله علامة "بطانة الرحم المزدوجة". تظهر هذه العلامة عادةً في الأسبوع الخامس من الحمل في تصوير البطن بالموجات فوق الصوتية. يصبح الصفار مرئيًا في هذا الوقت، ولكن يلزم إجراء تصوير بالموجات فوق الصوتية عبر المهبل لتحديده. يظهر القطب الجنيني في الفحص عبر المهبل في حوالي الأسبوع السادس من الحمل. قد تُحدّ الأورام الليفية الرحمية أو ارتفاع مؤشر كتلة الجسم من دقة التصوير بالموجات فوق الصوتية في الكشف المبكر عن الحمل داخل الرحم. قد يكون التصوير بالرنين المغناطيسي مفيدًا في الحالات القصوى، مثل وجود أورام ليفية رحمية كبيرة تُعيق عملية الولادة؛ ومع ذلك، تتطلب حساسيته وخصوصيته مزيدًا من الدراسة، كما يجب الانتباه إلى المخاطر المحتملة الناجمة عن التعرض لمادة التباين الغادولينيوم.

أفضل تأكيد تشخيصي للحمل خارج الرحم هو من خلال الكشف عن نبض قلب الجنين خارج تجويف الرحم بالموجات فوق الصوتية. قد يكون غياب نبض قلب الجنين القابل للكشف مضللاً؛ ومع ذلك، لا يتطور نبض قلب الجنين في جميع حالات الحمل خارج الرحم. تشمل السمات الإضافية للحمل خارج الرحم الكشف عن كيس صفار مع أو بدون كيس صفار في مكان خارج الرحم أو الكشف عن كتلة معقدة من الملحقات تختلف عن المظهر النموذجي للجسم الأصفر النزفي. عندما لا يؤكد الفحص الإشعاعي بشكل كافٍ وجود حمل خارج الرحم، يمكن إجراء تصوير مباشر للكتلة المشتبه بها عن طريق تنظير البطن التشخيصي. قد يفوت تنظير البطن المباشر حالات الحمل خارج الرحم الصغيرة جدًا، أو حالات الحمل في عنق الرحم، أو تلك الموجودة في ندبة عملية قيصرية.

يُشتبه في وجود حمل خارج الرحم لدى أي امرأة في سن الإنجاب تعاني من ألم في الحوض أو نزيف مهبلي أو إغماء غير مبرر أو صدمة نزفية، بغض النظر عن تاريخها الجنسي أو استخدام وسائل منع الحمل أو الدورة الشهرية. الفحص السريري (بما في ذلك فحص الحوض) لا يقدم معلومات كافية. يتطلب التشخيص تحديد مستوى هرمون الحمل (hCG) في البول، وهذه الطريقة دقيقة في الكشف عن الحمل (خارج الرحم وداخل الرحم) في 99% من الحالات. إذا كانت نتيجة اختبار هرمون الحمل في البول سلبية ولم يتم تأكيد الحمل خارج الرحم من خلال البيانات السريرية ولم تتكرر الأعراض أو تتفاقم، فلا يُجرى أي فحص إضافي. إذا كانت نتيجة اختبار البول إيجابية أو أشار الفحص السريري إلى وجود حمل خارج الرحم، فيجب إجراء تحديد كمي لهرمون الحمل في المصل وتصوير الحوض بالموجات فوق الصوتية. إذا كان المؤشر الكمي أقل من 5 ميكرو وحدة دولية/مل، فيمكن استبعاد الحمل خارج الرحم. تشمل نتائج الموجات فوق الصوتية التي تشير إلى وجود حمل خارج الرحم (التي تُبلغ عنها نسبة تتراوح بين 16% و32%) وجود كتلة معقدة (خليط من الصلبة والكيسية)، خاصةً في الملحقات؛ وسوائل حرة في الكيس المسدود؛ وعدم وجود كيس حمل في الرحم عند الفحص المهبلي، خاصةً إذا كان مستوى هرمون الحمل (hCG) أعلى من 1000-2000 وحدة دولية/مل. يشير عدم وجود كيس حمل داخل الرحم بمستويات هرمون الحمل (hCG) أعلى من 2000 وحدة دولية/مل إلى وجود حمل خارج الرحم. قد يُحسّن استخدام الموجات فوق الصوتية المهبلية وتصوير دوبلر الملون التشخيص.

إذا كان احتمال حدوث حمل خارج الرحم ضئيلاً وحصلت المريضة على تعويض، يُمكن إجراء قياسات متسلسلة لهرمون الحمل (hCG) في العيادة الخارجية. عادةً ما يتضاعف المستوى كل 1.4-2.1 يوم حتى اليوم 41؛ في حالات الحمل خارج الرحم (وفي حالات الإجهاض)، قد تكون القيم أقل من المتوقع في هذا الوقت، وعادةً لا تتضاعف بنفس السرعة. إذا أشار التقييم الأولي أو قياسات هرمون الحمل المتسلسلة إلى وجود حمل خارج الرحم، فقد يلزم إجراء تنظير بطني تشخيصي لتأكيده. إذا كان التشخيص غير واضح، يُمكن قياس مستوى هرمون البروجسترون؛ إذا كان 5 نانوغرام/مل، فمن غير المرجح وجود حمل داخل الرحم قابل للحياة.

[ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

تشخيص متباين

تشمل التشخيصات التفريقية المهمة التي يجب مراعاتها في حالات الحمل خارج الرحم: العزم المبيضي الداخلي، وخراج قناة فالوب المبيضية، والتهاب الزائدة الدودية، ونزيف الجسم الأصفر ، وتمزق كيس المبيض ،والإجهاض المُهدد ، والإجهاض غير المكتمل، والتهاب الحوض، وحصوات المسالك البولية. يؤثر تاريخ المريضة وحالتها الدموية عند العرض السريري على ترتيب هذه التشخيصات التفريقية، بالإضافة إلى الفحوصات اللازمة لاستبعادها.

علاج او معاملة الحمل خارج الرحم

يُعدّ الميثوتريكسات، المُعطى عضليًا أو بالمنظار، علاجًا آمنًا وفعالًا للنساء ذوات الدورة الدموية المستقرة المصابات بالحمل خارج الرحم. يُعتمد قرار اختيار الطريقة المُثلى على الحالة السريرية للمريضة، والبيانات المخبرية والشعاعية، واختيارها المُستنير بعد دراسة مخاطر وفوائد كل إجراء. قد تستفيد المريضات ذوات مستويات هرمون الحمل البشري (hCG) المنخفضة نسبيًا من بروتوكول جرعة واحدة من الميثوتريكسات. أما المريضات ذوات مستويات هرمون الحمل البشري (hCG) المرتفعة، فقد يحتجن إلى نظامين علاجيين. تشير الدراسات إلى أن علاج الميثوتريكسات لا يؤثر سلبًا على احتياطي المبيض أو الخصوبة. يجب مراقبة مستويات هرمون الحمل البشري (hCG) حتى الوصول إلى مستويات خالية من الحمل بعد تناول الميثوتريكسات.

يُجرى أيضًا علاج الصدمة النزفية؛ وتحتاج المريضات غير المستقرات ديناميكيًا إلى فتح بطن فوري. عادةً ما تُجرى الجراحة بالمنظار للمريضات اللاتي حصلن على تعويض؛ ومع ذلك، قد يلزم فتح البطن في بعض الأحيان. عند الإمكان، يُجرى فتح قناة فالوب، عادةً باستخدام جهاز جراحي كهربائي أو ليزر، للحفاظ على القناة، ويتم تفريغ البويضة المخصبة. يُوصى باستئصال قناة فالوب في حالات الحمل خارج الرحم المتكرر وفي حالات الحمل التي يزيد حجمها عن 5 سم، عندما تكون الأنابيب متضررة بشدة، وعندما لا يُخطط للإنجاب في المستقبل. إن إزالة الجزء التالف بشكل لا يمكن إصلاحه من القناة فقط يزيد من فرصة استعادة الخصوبة لإصلاح قناة فالوب. قد يتم إصلاح القناة أثناء الجراحة أو لا. بعد الحمل في قرن بدائي من الرحم، عادةً ما يتم الحفاظ على القناة والمبيض المصاب، ولكن في بعض الأحيان يكون الإصلاح غير ممكن ويكون استئصال الرحم ضروريًا.

يُنصح بالعلاج الجراحي للحمل خارج الرحم عند عدم إمكانية استخدام الميثوتريكسات (مثلاً، عندما تكون مستويات هرمون الحمل البشري (hCG) > 15000 وحدة دولية/مل) أو عند عدم فعالية استخدامه. يُعد العلاج الجراحي ضرورياً عند ظهور أيٍّ مما يلي: علامات نزيف داخل البطن، أو أعراض تُشير إلى وجود كتلة خارج الرحم قابلة للتشريح، أو عدم استقرار في الدورة الدموية.

ينبغي أن يُسترشد العلاج الجراحي، بما في ذلك فغر قناة فالوب أو استئصالها، بالحالة السريرية، ودرجة تضرّر قناة فالوب، والرغبة في الحفاظ على الوظيفة الإنجابية في المستقبل. ببساطة، يشمل استئصال قناة فالوب إزالة قناة فالوب، جزئيًا أو كليًا. أما فغر قناة فالوب أو استئصال قناة فالوب، فيشمل إزالة الحمل خارج الرحم من خلال شق في قناة فالوب، مع تركه في مكانه.

توقعات

الحمل خارج الرحم قاتل للجنين، ولكن إذا عولج قبل تمزقه، فإن وفيات الأمهات نادرة جدًا. في الولايات المتحدة، يُمثل الحمل خارج الرحم 9% من وفيات الأمهات المرتبطة بالحمل.

من المرجح أن يكون لدى المريضات اللواتي لديهن مستويات منخفضة نسبيًا من هرمون بيتا-إتش سي جي تشخيص أفضل فيما يتعلق بالعلاج الناجح بجرعة واحدة من الميثوتريكسات.[ 9 ] كلما تقدم الحمل خارج الرحم، قلّت احتمالية كفاية العلاج بجرعة واحدة من الميثوتريكسات. المريضات اللواتي يعانين من حالات طارئة أو عدم استقرار في الدورة الدموية أكثر عرضة لتدهور الحالة، مثل الصدمة النزفية أو غيرها من المضاعفات خلال الفترة المحيطة بالجراحة. يعتمد التشخيص على الاكتشاف المبكر والتدخل في الوقت المناسب. لا تزال نتائج الخصوبة مع الحفاظ على قناة فالوب مثيرة للجدل، حيث تُظهر بعض البيانات عدم وجود فرق كبير في معدلات الحمل داخل الرحم عند مقارنة استئصال قناة فالوب بالعلاج المحافظ.[ 10 ]

مصادر

1. بانيلي د.م، فيليبس س.هـ، برادي ب.س. معدل حدوث الحمل خارج الرحم في قناة فالوب وغير قناة فالوب وتشخيصه وإدارته: مراجعة. مجلة أبحاث الخصوبة، ٢٠١٥؛ ١:١٥.
2. كاروسي د. الحمل مجهول الموقع: التقييم والإدارة. سيمين بيريناتول. مارس ٢٠١٩؛ ٤٣(٢): ٩٥-١٠٠.
3. ماهيو-لاكروا س، لي ف، بوجولد إي، نيسبيت-هاويس إي، دينز ر، أبوت ج. حالات الحمل مع ندبة قيصرية: مراجعة منهجية لخيارات العلاج. مجلة أمراض النساء والتوليد قليلة التدخل. سبتمبر-أكتوبر ٢٠١٧؛ ٢٤(٦): ٩١٥-٩٢٥.
4. تشوكوس أ، تيرادا ن، ريستريبو ر، ريدي ن. مواقع الانغراس غير الشائعة للحمل خارج الرحم: التفكير فيما وراء كتلة الملحقات المعقدة. التصوير الشعاعي. مايو-يونيو 2015؛ 35(3): 946-959.
5. بوتس سي إي، هيل إم جيه، فاينبيرج إي سي، لاثي آر بي، فاولر إس إيه، يونغهايم إي إس. لا يؤثر الميثوتريكسات على احتياطي المبيض أو نتائج تقنيات الإنجاب المساعدة اللاحقة. مجلة مساعدة الإنجاب والجينات. مايو ٢٠١٦؛ ٣٣(٥): ٦٤٧-٦٥٦.
6. لجنة نشرات الممارسة التابعة للكلية الأمريكية لأطباء التوليد وأمراض النساء - طب النساء. نشرة الممارسة رقم 193 للكلية الأمريكية لأطباء التوليد وأمراض النساء: الحمل خارج الرحم عبر قناة فالوب. مجلة طب النساء والتوليد. مارس 2018؛ 131(3): الصفحات 91-103.
7. هسو جي, تشن L, جومر AR, تيرجاس AI, هوى جي, بيرك WM, السيرة الذاتية أنانث, هيرشمان DL, رايت دينار أردني. التفاوتات في إدارة الحمل خارج الرحم. أنا J Obstet Gynecol. 2017 يوليو;217(1):49.e1-49.e10.
8. بوبديوالا س، ساسو س، فيرباكل ج. ي، الميمار م، فان كالستر ب، تيمرمان د، بورن ت. بروتوكولات تشخيصية لإدارة الحمل غير معروف الموقع: مراجعة منهجية وتحليل تلوي. مجلة بي. أو. جي. أو. جي. أو. 2019 يناير؛ 126(2): 190-198.
9. طب التوليد: دليل وطني / تحرير: ج.م. سافيليفا، ج.ت. سوخيخ، ف.ن. سيروف، ف.ي. رادزينسكي - الطبعة الثانية، منقحة وإضافية - موسكو: جيوتار ميديا، ٢٠٢٢.