عدوى الجروح - العلاج

أساليب التعامل مع مرضى التهاب الجروح. تختلف وجهات النظر حول التعامل مع مرضى التهاب الجروح، وتتعلق الاختلافات بشكل رئيسي بدرجة التدخل الجراحي في عملية الجرح.

مبادئ العلاج الجراحي النشط للجروح القيحية:

• العلاج الجراحي للجرح أو البؤرة القيحية؛
• تصريف الجرح باستخدام أنبوب تصريف مثقب من مادة البولي فينيل كلوريد والغسيل المطول بالمطهرات؛
• إغلاق الجرح في أقرب وقت ممكن باستخدام الخيوط الجراحية الأولية، أو الخيوط الجراحية الأولية المتأخرة، أو الخيوط الجراحية الثانوية المبكرة، أو ترقيع الجلد؛
• العلاج المضاد للبكتيريا العام والموضعي؛
• زيادة التفاعل النوعي وغير النوعي للجسم.

يتم إجراء العلاج المحافظ، بما في ذلك العلاج المضاد للبكتيريا المستهدف، واستخدام منظمات المناعة والأدوية التي تعمل على تحسين التغذية النسيجية، بالتوازي مع العلاج الرئيسي.

العلاج الجراحي للجروح. الجروح القيحية الأولية هي الجروح التي تتشكل بعد عمليات جراحية لحالات قيحية حادة (فتح الخراجات، والبلغم)، وكذلك بعد تباعد حواف الجرح بعد الجراحة بسبب التقيح. قد تكون هذه الجروح على جدار البطن الأمامي، أو العجان.

إن العلاج الجراحي للجرح مع استئصال الأنسجة الميتة يمنع حدوث الانهيار وتكوين عيوب واسعة النطاق في الغشاء الزلالي.

مبادئ علاج الجروح القيحية:

• تسكين الألم بشكل كافٍ؛
• الالتزام الصارم بالتعقيم؛
• - فتح الجرح على نطاق واسع ومراجعة الجيوب والتسريبات ليس فقط في الدهون تحت الجلد، ولكن أيضًا في الحيز تحت الجلد؛
• إزالة القيح والورم الدموي والضمادات وتطهير الجروح بالمحاليل المطهرة؛
• إزالة جميع الأنسجة القيحية الميتة غير القابلة للحياة - الأنسجة ذات الذوبان القيحي (الخراجات الكبيرة والصغيرة)؛ يجب إزالة الأنسجة الميتة (مناطق اللون "الأسود")؛
• يعتبر ظهور النزيف أثناء العلاج (لا يتم إمداد الأنسجة الميتة بالدم) بمثابة مؤشر موثوق لتحديد حد قابلية الأنسجة للحياة بشكل صحيح؛
• إجراء وقف النزيف بعناية؛
• تغيير الأدوات والكتان؛
• إعادة تعقيم الجرح؛
• خياطة الجرح طبقة تلو الأخرى باستخدام غرز فردية غير متكررة؛
• الموقف الأساسي هو رفض جميع أنواع الصرف السلبي في حالة إصابة الجرح (توروندا، الأربطة المطاطية، الأنابيب، "حزم" الأنابيب، السدادات القطنية)؛ في بداية القرن ثبت تجريبياً (بتروف السادس، 1912) أنه بعد 6 ساعات فقط تتحول السدادات القطنية إلى سدادات مبللة بالقيح، والتي لا تحتوي على أي خصائص مطهرة فحسب، بل تعيق أيضًا التدفق الطبيعي للإفرازات، ويؤدي تراكمها وامتصاصها إلى ظهور أعراض الحمى القيحية الامتصاصية؛
• إذا كان من المستحيل إجراء تصريف الاستنشاق والغسيل (نقص المعدات)، فمن المستحسن أن يكون المريض في وضع طبيعي - على الجانب الآخر أو على المعدة، وكذلك إجراء فحص دوري ونشر حواف الجلد للجرح؛
• "العلاج الجاف" لجرح الجلد - معالجة الجلد بمحلول من الأخضر اللامع أو برمنجنات البوتاسيوم؛
• ارتداء الضمادة إلزاميًا؛
• إزالة الغرز الثانوية في اليوم العاشر إلى الثاني عشر.

إذا تعذر خياطة الجرح فورًا بعد العلاج الجراحي، يُنصح بتطهير الجرح المفتوح. لهذا الغرض، نغسل الجرح بمحاليل مطهرة، ثم نضع ضمادات تحتوي على إنزيمات (تربسين، كيموتربسين) مبللة بمحلول ملحي على سطح الجرح، مرتين يوميًا في البداية، ثم مرة واحدة، مما يُعزز الرفض المبكر للأنسجة النخرية القيحية، والتطهير الإنزيمي للجرح، وظهور حبيبات جديدة.

بعد تنظيف الجرح (عادةً خلال 5-7 أيام)، تُخاط الغرز ويُغلق الجرح، باستخدام ما يُسمى بالغرز الثانوية المبكرة. تُخاط الغرز وفقًا للطريقة الموصوفة سابقًا، مع فارق وحيد، وهو أنه عادةً ما لا تكون هناك حاجة لمراجعة واسعة للجرح أو استئصال النخر. التخدير الجيد، والالتزام بقواعد التعقيم، وتعقيم الجرح بالديوكسيدين، واستخدام غرز نادرة مع مقارنة دقيقة لحواف الجرح، ثم فحصه ومعالجته "جافًا" - هذا ما يلزم عادةً للحصول على نتيجة جراحية وتجميلية جيدة، عندما يصعب تمييز الجرح عن جرح شُفي بالقصد الأولي.

وينطبق الأمر نفسه على الجروح المصابة في منطقة العجان عند مرضى التوليد أو مرضى أمراض النساء الذين يعانون من مضاعفات الجراحة التجميلية.

نقوم بإزالة الغرز في اليوم العاشر إلى الثاني عشر، غالبًا على أساس العيادات الخارجية.

في حالة وجود أورام دموية كبيرة في جدار البطن الأمامي، يتم تفريغها في غرفة العمليات تحت التخدير العام. تُباعد حواف جرح الجلد، وتُزال الغرز من السفاق. كقاعدة عامة، من المستحيل العثور على وعاء نازف في الأنسجة غير المتحركة، وبحلول هذا الوقت يكون قد تخثر أو ضغط ميكانيكيًا بواسطة الورم الدموي. تتمثل المساعدة الكافية في هذه الحالة في إزالة الدم والجلطات وشظايا مادة الخياطة، والتطهير بمحلول الديوكسيدين، وخياطة جدار البطن الأمامي طبقة تلو الأخرى بخيوط غير متكررة. في حالة نزيف الأنسجة المنتشر، وكذلك في حالة تقيح الورم الدموي، يتم إدخال أنبوب للشفط وتصريف الغسيل في الحيز تحت السفاق؛ وفي حالات أخرى، يكون التطبيق التقليدي للبرودة والوزن محدودًا.

نتبع نفس النهج في حالات الأورام الدموية (الأورام الدموية المتقيحة) في العجان والمهبل. في فترة ما بعد الجراحة، نُجري تنشيطًا مبكرًا للمريضات، وتُستكمل الوصفات الطبية بالغسل المهبلي (مرتين يوميًا).

ومن الأساسي أيضًا أن نرفض التعامل بشكل سلبي مع المرضى الذين يعانون من عدوى الجروح - تسريح المرضى بجروح غير ملتئمة والتوصية بخيارات مختلفة للتدخلات التلطيفية، على سبيل المثال، ربط حواف الجرح بالجص، وما إلى ذلك، وما إلى ذلك، بالإضافة إلى الضمادات في مكان الإقامة.

من المعروف أن الظهارة تنمو على سطح التحبيبات بمعدل منخفض - ١ مم على طول محيط الجرح خلال ٧-١٠ أيام. وبحساب بسيط، فإن الانبساط بين حواف الجرح، والبالغ ١ سم، لا يكتمل نمو الظهارة قبل شهرين على الأكثر.

طوال هذه الأشهر، يبقى المرضى "مقيدين" بالعيادة، يزورون الجراح مرة واحدة على الأقل كل ثلاثة أيام، وتُفرض عليهم قيود في إجراءات النظافة، ويُجبرون أحيانًا على وضع الضمادات بأنفسهم (أو بمساعدة أقاربهم). هذا ناهيك عن تقليل الآثار الجراحية (احتمالية حدوث فتق) والتجميلية (ندوب واسعة مشوهة) للعملية والتكاليف المعنوية. بخلاف المرضى الذين يخضعون للعلاج السلبي لالتهاب الجروح، يزور المرضى الذين لديهم غرز ثانوية (إذا لم تُزال الغرز في المستشفى) الجراح في العيادات الخارجية مرتين أو ثلاث مرات على الأكثر - لمراقبة حالة الغرز وإزالتها.

المكون الطبي لعلاج المرضى الذين يعانون من عدوى الجروح.

تعتمد طبيعة العلاج على شدة عدوى الجرح ووجود أمراض مصاحبة ومرحلة تطور الجرح.

في مرحلة التسلل والتقيح، يُنصح باستخدام المضادات الحيوية. في حال توفر اختبار للمضادات الحيوية، يُجرى العلاج بالمضادات الحيوية الأكثر حساسيةً للعامل الممرض بجرعة نشطة (مع مراعاة جرعات فردية ويومية وجرعات علاجية تستمر من 5 إلى 7 أيام). في حال عدم وجود دراسات بكتيرية، يُجرى علاج تجريبي، مع مراعاة المسار السريري لعدوى الجرح. الخيار الأنسب هو استخدام اللينكوساميدات، ذات التأثير واسع النطاق على البكتيريا موجبة الجرام واللاهوائية.

على سبيل المثال: لينكومايسين بجرعة واحدة 0.6 جرام، جرعة يومية 2.4 جرام، جرعة متواصلة 12 جرام، كليندامايسين بجرعة واحدة 0.15 جرام، جرعة يومية 0.6 جرام، جرعة متواصلة 3 جرام.

في الحالات الشديدة، يتم وصفها بالاشتراك مع الأمينوغليكوزيدات التي لديها حساسية انتقائية عالية للنباتات سلبية الغرام، على سبيل المثال، لينكومايسين + جنتاميسين أو كليندامايسين + جنتاميسين (لينكومايسين بجرعة واحدة 0.6 غرام، جرعة يومية 2.4 غرام، جرعة دورة 12 غرام، كليندامايسين بجرعة واحدة 0.3 غرام، جرعة يومية 0.9 غرام، جرعة دورة 4.5 غرام، جنتاميسين بجرعة واحدة 0.08 غرام، جرعة يومية 0.24 غرام، جرعة دورة 1.2 غرام).

كما أن إعطاء الفلوروكينولونات، على سبيل المثال، سيبروفلوكساسين 200 ملغ مرتين عن طريق الوريد، وفي الحالات الشديدة بالاشتراك مع ميتروجيل 0.5 غرام (100 مل) 3 مرات في اليوم، يعد فعالاً للغاية.

في حالة الإصابة بالزائفة الزنجارية، يوصى بوصف الأدوية ذات النشاط العالي المضاد للزائفة الزنجارية - السيفالوسبورينات من الجيل الثالث، على سبيل المثال، سيفوتاكسيم (كلافوران) بجرعة واحدة من 1 غرام، جرعة يومية من 3 غرام، جرعة دورة من 15 غرام، أو سيفتازيديم (فورتوم) بجرعة واحدة من 1 غرام، جرعة يومية من 3 غرام، جرعة دورة من 15 غرام.

في الحالات الخفيفة، يتم وصف اللينكوساميدات أو الفلوروكينولونات عن طريق الفم، على سبيل المثال، كليندافير 0.6 غرام 3 مرات يوميا أو سيبروفلوكساسين (سيبلوكس) 0.5 غرام مرتين مع تريكوبولوم 0.5 غرام مرتين لمدة 5 أيام.

الوقاية من عدوى الجروح

إن الأساس للوقاية من عدوى الجروح هو إعطاء المضادات الحيوية أثناء الجراحة.

لتجنب إصابة الجرح بالعدوى، من الضروري الالتزام الصارم بعدد من المبادئ أثناء التدخل الجراحي:

• إجراء عملية وقف النزيف بعناية؛
• التعامل مع الأقمشة بحذر، مع التسبب في أقل قدر من الصدمات لها؛
• تجنب التخثر المفرط؛
• تجنب فرض خيوط متكررة (أقل من 0.6 سم) ومقيدة؛
• استخدم جهاز شفط؛
• في نهاية العملية، قم بغسل الأنسجة تحت الجلد بمطهر - محلول الديوكسيدين.

معرفة تشريح جدار البطن الأمامي تساعد على تجنب عيوب وقف النزيف التي تؤدي إلى تكوّن الأورام الدموية. يتمثل خطر تكوّن الأورام الدموية في:

• عدم كفاية وقف النزيف في الأوعية الدموية السطحية فوق المعدة أثناء فتح البطن وفقًا لـ Pfannenstiel (الموجودة في الأنسجة تحت الجلد في زوايا الجرح)، مما قد يسبب نزيفًا من الجرح وتكوين أورام دموية تحت الجلد (الوقاية - التنشيط الدقيق، إذا لزم الأمر مع خياطة الأوعية)؛
• يتم عبور العديد من الأوعية ذات العيارات المختلفة التي تغذي عضلات المستقيم أثناء عملية فتح البطن بطريقة Pfannenstiel، عندما يتم فصل اللفافة عن عضلات المستقيم في البطن، وتتشكل أورام دموية تحت اللفافة؛ الوقاية - ربط الأوعية بعناية عند القاعدة (اللفافة) والعضلة، متبوعًا بالعبور بين الرباطين؛ يجب أن يكون جذع الوعاء بطول كافٍ لمنع الرباط من الانزلاق؛ في الحالات المشكوك فيها، من الأفضل خياطة الوعاء بشكل إضافي؛
• إصابة الأوعية الدموية الكبيرة الموجودة على طول الحافة الخارجية لعضلات البطن المستقيمة - مع النزوح من مركز جدار البطن الأمامي (الخط الأبيض للبطن) أثناء المتوسط السفلي (عادةً ما يكون فتح البطن المتكرر) ، الفصل الإضافي الخشن لعضلات البطن المستقيمة باليد أو المرايا أثناء أي نوع من فتح البطن ؛ والنتيجة هي أورام دموية واسعة النطاق تحت الجلد (الوقاية - تشريح الأنسجة فقط بالوسائل الحادة ، والاستبعاد من ممارسة التقنيات "اليدوية" لتوسيع الجرح).

في حالة إصابة الأوعية المذكورة أعلاه، من الضروري إجراء عملية إيقاف النزيف بعناية مع المراجعة والخياطة المعزولة للأوعية قبل خياطة جدار البطن الأمامي.

وبالتالي، لا يمكن التقليل من أهمية عدوى الجروح في الممارسة السريرية لأطباء أمراض النساء، لأن عواقبها لا يمكن أن تكون أخلاقية فقط (فترة التعافي الطويلة بعد الجراحة، والحاجة إلى الضمادات، والتجارب الذاتية غير السارة)، أو اقتصادية، أو تجميلية، ولكن أيضًا مشاكل طبية لاحقة تتطلب تدخلًا جراحيًا متكررًا (تكوين الفتق)، ناهيك عن إمكانية تطوير تعفن الجروح.