اضطراب الإفرازات اللعابية: الأسباب والأعراض والتشخيص والعلاج

الشعور بجفاف الفم - جفاف الفم، نقص إفراز اللعاب (تُستخدم هذه المصطلحات غالبًا للإشارة إلى حالات انخفاض الإفراز دون ظهور أعراض سريرية مميزة تم اكتشافها تجريبيًا) - أو زيادة إفراز اللعاب (سيلان اللعاب، فرط إفراز اللعاب) - ممكن مع كل من اضطراب الإفراز العصبي (عضوي أو نفسي بطبيعته) ومع أمراض جسدية مختلفة. يمكن أن يكون نقص إفراز اللعاب وفرط إفرازه ثابتًا أو متقطعًا؛ تعتمد شدة الاضطراب، وكذلك درجة إفراز اللعاب، عادةً على الحالات الوظيفية للدماغ في دورة النوم واليقظة. يكون حجم الإفراز أثناء النوم أقل بكثير، كما أنه ينخفض مع توجيه الانتباه. عند تناول الطعام، يزداد إنتاج اللعاب نتيجة لردود الفعل المشروطة وغير المشروطة. تنشأ ردود الفعل غير المشروطة من مستقبلات الشم والتذوق واللمس. عادةً ما يتم إنتاج 0.5-2 لتر من اللعاب يوميًا.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

موجز فيزيولوجيا إفراز اللعاب ومسببات اضطراباته

تختلف مشاركة التعصيب الودي واللاودي في تنظيم إفراز اللعاب، إذ يقع الدور الرئيسي على عاتق الآليات اللاودية. يُمثَّل التعصيب اللاودّي القطعي في جذع الدماغ بواسطة نوى لعابية إفرازية (اسم علمي:salivate rius sup. et inf.). تنطلق الألياف اللاودية من جذع الدماغ كجزء من العصبين اللساني البلعومي السابع والتاسع، واللذين ينقطعان تشابكيًا في العقدة تحت الفك السفلي والعقدة الأذنية، على التوالي. تستقبل الغدد اللعابية تحت الفك السفلي وتحت اللسان أليافًا ما بعد العقدة من العقدة تحت الفك السفلي، بينما تستقبل الغدد النكفية أليافًا ما بعد العقدة من العقدة الأذنية. تنطلق الألياف اللاودية ما بعد العقدة من العقدة العنقية العلوية وتنتهي في الأوعية والخلايا الإفرازية للغدد اللعابية تحت الفك السفلي فقط.

لا توجد علاقات متبادلة بين التعصيب الودي واللاودي للغدد اللعابية، أي أن التنشيط الودي المحيطي لا يسبب تثبيطًا محيطيًا للإفراز. أي تثبيط للإفراز، على سبيل المثال أثناء الإجهاد، يتوسطه تأثيرات مثبطة مركزية عن طريق تقليل تنشيط المسارات الصادرة. الألياف الواردة هي جزء من الأعصاب التي تعصب عضلات المضغ وألياف التذوق. عادةً، يتم إفراز اللعاب الانعكاسي مع غلبة النبضات اللاودية، مما يؤدي إلى زيادة إفراز اللعاب وتوسع الأوعية الدموية كجزء من عملية الإفراز. الوسطاء في نهايات الأعصاب اللاودية هم الأستيل كولين، والببتيد المعوي النشط للأوعية الدموية (VIP)، والمادة P. يتم تنفيذ تأثير التنشيط الودي بواسطة الوسيط نورإبينفرين، بينما لا يحدث تعبئة للسوائل، ولكن يتغير تكوين البروتين في اللعاب عن طريق زيادة الإخراج الخلوي من خلايا معينة. تنتهي الألياف الودية بشكل رئيسي في الخلايا التي تتلقى تعصيبًا نظيرًا ودّيًا، مما يُحدث تأثيرًا تآزريًا. مع أن بعض الألياف الودية تُنظّم توتر الأوعية الدموية، إلا أن هذا يعتمد بشكل كبير على تحكم مركزي مستقل، ولا يُشارك مباشرةً في آليات الإفراز الانعكاسي.

يمكن أن يتغير النشاط الانعكاسي للغدد اللعابية عندما يتم تعطيل أي جزء من المنعكس (الجزء الوارد أو المركزي أو الصادر)، وكذلك عندما يتضرر العضو المؤثر.

يُفسر نقص التغذية العصبية من عضلات المضغ جفاف الفم عند التقدم في السن، والذي يحدث مع اتباع نظام غذائي مُقتصد لفترة طويلة. في الحالات الشديدة، قد يُصاب الشخص بضمور الغدد اللعابية.

يخضع إفراز اللعاب الانعكاسي لسيطرة معقدة من مناطق الدماغ العليا، والتي يتجلى تأثيرها، على وجه الخصوص، في تغيرات إفراز اللعاب تبعًا للحالة الوظيفية للدماغ خلال دورة النوم واليقظة. ومن أمثلة التأثيرات فوق القطعية على وظيفة اللعاب: نقص وفرط إفراز اللعاب النفسي، وتثبيط الإفراز أحادي الجانب في أورام نصف الكرة المخية، والتأثير المركزي لأدوية خفض ضغط الدم، والعوامل المُقزِّزة للشهية.

يُفسر تلف المسارات الخضرية الصادرة جفاف الفم في متلازمة الفشل اللاإرادي التدريجي؛ وبالمثل، يحدث جفاف الفم نتيجةً لفقدان التعصيب الدوائي باستخدام مضادات الكولين. يُسبب تلف العضو المُفعّل، أي الغدد اللعابية، جفاف الفم في متلازمة شوغرن وجفاف الفم التالي للإشعاع. يرتبط جفاف الفم في داء السكري بانخفاض إفراز الجزء السائل من اللعاب بسبب فرط الأسمولية في البلازما، بالإضافة إلى كثرة التبول.

لا يقتصر سيلان اللعاب على زيادة إفراز اللعاب فحسب، بل قد يحدث أيضًا عند اضطراب تدفقه الطبيعي. وهكذا، يُسبب اضطراب عضلات الفم سيلان اللعاب لدى الأطفال المصابين بالشلل الدماغي؛ وقد تؤدي اضطرابات البلع دون السريرية الناتجة عن زيادة توتر العضلات المحورية إلى سيلان اللعاب في مرض باركنسون (مع ذلك، قد تحدث آلية أخرى في هذا المرض، وهي تنشيط الآليات الكولينية المركزية)؛ أما لدى مرضى متلازمة بوليفارد، فيحدث سيلان اللعاب نتيجة اضطراب في رد الفعل الانعكاسي للبلع.

[ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]

إفراز اللعاب

قد يحدث سيلان اللعاب مع زيادة إفراز الغدد اللعابية أو إفرازها الطبيعي؛ وفي هذه الحالة، وحسب النشاط السائد للآليات اللاودية أو الودية، يحدث إفراز لعاب سائل أو كثيف، على التوالي. ويمكن التمييز بين أشهر أشكال سيلان اللعاب التالية.

فرط إفراز اللعاب النفسي

نادرًا ما يُلاحظ. يحدث دون سبب واضح، دون أي علامات على تلف عضوي في الجهاز العصبي. يكون إفراز اللعاب أحيانًا حادًا؛ إذ يُجبر المريض على حمل جرة لجمع اللعاب. يُعدّ التاريخ النفسي، والسمات التوضيحية في ظهور الأعراض، وتزامنها مع مظاهر أو وصمات وظيفية عصبية أخرى، عوامل مهمة.

فرط إفراز اللعاب الناجم عن المخدرات

تُسبب معظم الأدوية التي تؤثر على إفراز اللعاب جفافًا خفيفًا أو متوسطًا. في الوقت نفسه، قد يُصاحب استخدام بعض الأدوية آثار جانبية تتمثل في إفراز اللعاب. وقد وُصف تأثير مماثل مع الليثيوم، والنيترازيبام، وهو مضاد للاختلاج يُستخدم لعلاج أنواع مختلفة من الصرع. في الحالة الأخيرة، يتطور إفراز اللعاب نتيجةً لاضطراب في وظيفة البلع الانعكاسية. عادةً ما يُؤدي إيقاف الدواء أو تقليل جرعته إلى التخلص من فرط إفراز اللعاب.

[ 13 ]، [ 14 ]

فرط إفراز اللعاب في مرض باركنسون

يُعدّ فرط إفراز اللعاب، الذي غالبًا ما يترافق مع اضطرابات لاإرادية أخرى تُميّز مرض باركنسون (مثل الزهم، وسيلان الدموع)، أحد المظاهر المبكرة للمرض. يكون إفراز اللعاب في مرض باركنسون أكثر وضوحًا ليلًا وفي وضعية الاستلقاء. وكقاعدة عامة، يُقلّل تناول الأدوية المضادة لمرض باركنسون (وخاصةً مضادات الكولين) من إفراز اللعاب.

سيلان اللعاب في متلازمة البصلة ومتلازمة شبه البصلة

في متلازمة البصلة وشبه البصلة ذات الأسباب المختلفة (الأورام، وسيرنغوبالبيا، وشلل الأطفال، وأمراض الأوعية الدموية، والأمراض التنكسية)، قد يُلاحظ إفراز اللعاب، وتعتمد شدته على شدة اضطرابات البصلة. قد يكون إفراز اللعاب غزيرًا (حتى 600-900 مل/يوم)؛ ويكون اللعاب كثيفًا. يُجبر المرضى على وضع منديل أو منشفة على أفواههم. يُفسر معظم الباحثين فرط اللعاب بأنه انتهاك لفعل البلع الانعكاسي، مما يؤدي إلى تراكم اللعاب في تجويف الفم، مع احتمال تهيج المركز اللعابي البصلي أيضًا.

سيلان اللعاب عند مرضى الشلل الدماغي

يرتبط هذا المرض بعدم تنسيق عضلات الفم وصعوبة بلع اللعاب، مما يؤدي في كثير من الأحيان إلى تعقيد حياة المرضى بشكل كبير.

فرط إفراز اللعاب في الأمراض الجسدية

يُلاحظ زيادة إفراز اللعاب في التهاب الفم التقرحي، والغزو الدودي، والتسمم الحملي.

جفاف الفم

جفاف الفم في متلازمة سجوجرن

يُعدّ جفاف الفم المستمرّ والشديد أحد أهمّ أعراض متلازمة شوغرن ("متلازمة الجفاف"). يُشير هذا المرض إلى أمراض المناعة الذاتية الجهازية، وهو أكثر شيوعًا لدى النساء فوق سنّ الأربعين. تتورّم الغدد اللعابية النكفية بشكل دوري. في هذه الحالة، يترافق جفاف الفم مع جفاف الملتحمة، وجفاف الغشاء المخاطي للأنف والمعدة والأغشية المخاطية الأخرى، ومتلازمة المفاصل، وتغيّرات في ردود الفعل.

جفاف الفم الناجم عن المخدرات

يُعدّ تناول الأدوية السبب الأكثر شيوعًا لقصور الغدد اللعابية. يُمكن أن يُسبب أكثر من 400 دواء (مثل مُسكّنات الشهية، ومضادات الكولين، ومضادات الاكتئاب، والمهدئات والمنومات، ومضادات الهيستامين، وخافضات ضغط الدم، ومدرّات البول، وغيرها) هذا التأثير. عادةً ما يكون هناك جفاف خفيف أو متوسط في الفم، وذلك حسب الجرعة ومدة وطريقة تناول الدواء. يُمكن عكس قصور الغدد اللعابية.

جفاف الفم بعد الإشعاع

تمت ملاحظتها بعد تشعيع الغدد اللعابية أثناء العلاج الإشعاعي لأورام الرأس.

جفاف الفم النفسي

شعور مؤقت بجفاف الفم عند القلق أو في المواقف العصيبة. يُلاحظ عادةً لدى الأشخاص القلقين وغير المستقرين عاطفيًا.

وقد تم وصف جفاف الفم أيضًا في حالات الاكتئاب (ومع ذلك، لا يرتبط الجفاف بتناول الأدوية).

جفاف الفم في خلل التوتر العضلي الكلي العابر الحاد

في عام ١٩٧٠، وُصف لأول مرة تلف انتقائي في الألياف النباتية (الودية والباراسمبثاوية) ذات الطبيعة المعدية والحساسية، مع تعافي لاحق. يتجلى الخلل الوظيفي الباراسمبثاوي، بالإضافة إلى جفاف الفم، في انخفاض إفراز الدموع، وضعف استجابة حدقة العين للضوء، وانخفاض نشاط الجهاز الهضمي، وعضلة المثانة الدافعة، مما يؤدي إلى عدم إفراغها بشكل كافٍ، وغيرها. يتجلى الخلل الوظيفي الودّي في عدم اتساع حدقة العين بشكل كافٍ في الظلام، وانخفاض ضغط الدم الانتصابي مع الإغماء، وثبات معدل ضربات القلب، وقلة التعرق، وغيرها.

جفاف الفم في ألم اللسان

تُلاحظ اضطرابات إفراز اللعاب لدى 80% من مرضى ألم اللسان؛ وغالبًا ما تتمثل هذه الاضطرابات في نقص إفراز اللعاب، والذي قد يكون أول أعراض المرض (قبل ظهور أعراض الآلام). يُسبب جفاف الفم إزعاجًا في أغلب الأحيان ليلًا.

جفاف الفم في غياب الغدد اللعابية الخلقي

يعد غياب الغدد اللعابية الخلقي من الأمراض النادرة التي تصاحبها في بعض الأحيان انخفاض في إنتاج الدموع.

جفاف الفم بسبب قلة المضغ

قد يُصاب الأشخاص الذين يتبعون حمية غذائية ويتناولون الأطعمة المهروسة والسائلة فقط، على سبيل المثال بعد جراحة الوجه والفكين، لدى كبار السن، بنقص إفراز اللعاب والشعور بجفاف الفم. مع الاستمرار في اتباع هذا النظام الغذائي لفترات طويلة، من المحتمل أن يُصاب الشخص بضمور الغدد اللعابية.

جفاف الفم في مرض السكري

قد يكون جفاف الفم أحد المظاهر الأولى للمرض، حيث يحدث العطش وزيادة الشهية والتبول بكثرة ومظاهر أخرى لمرض السكري في نفس الوقت.

جفاف الفم في أمراض الجهاز الهضمي

يمكن ملاحظة نقص إفراز اللعاب في التهاب المعدة المزمن والتهاب الكبد والمرارة.

نقص إفراز اللعاب في بعض آفات الدماغ البؤرية

في أورام نصف الكرة المخية وخراجات الدماغ، ينخفض إفراز اللعاب على جانب الآفة، بينما في أورام تحت الخيمة، يُلاحظ تثبيط ثنائي للإفراز، ويكون أكثر وضوحًا على جانب الورم. يُلاحظ تثبيط الإفراز الأكثر وضوحًا لدى المرضى الذين يعانون من حالات خطيرة، ويبدو أن ذلك يعود إلى تأثير الورم على جذع الدماغ. يُعدّ التثبيط الكامل للإفراز علامة تشخيصية غير مواتية للغاية. ومع ذلك، تجدر الإشارة إلى أن الانخفاض المُكتشف تجريبيًا في إفراز اللعاب في الصورة السريرية يحتل مكانة متواضعة جدًا على خلفية العيوب العصبية الجسيمة.

علاج اضطرابات إفراز اللعاب

يعتمد اختيار العلاج لفرط إفراز اللعاب وتأثيره إلى حد كبير على شكل فرط إفراز اللعاب.

عادة ما يتطلب فرط إفراز اللعاب الناجم عن الدواء التوقف عن تناول الدواء أو تقليل جرعة الدواء فقط.

في حالة فرط إفراز اللعاب النفسي، يتم استخدام العوامل الدوائية (المهدئات، ومضادات الاكتئاب - يفضل استخدام أميتريبتيلين، لأنه يتمتع بنشاط مضاد للكولين)، وأشكال مختلفة من العلاج النفسي؛ على وجه الخصوص، تم وصف التحسن باستخدام العلاج بالتنويم المغناطيسي.

عادة ما ينخفض إفراز اللعاب في مرض باركنسون بشكل ملحوظ مع العلاج المضاد للباركنسون (خاصة عند استخدام مضادات الكولين بجرعات نموذجية لهذا المرض)، ولكن من الصعب علاجه في بعض الأحيان.

وُضعت برامج خاصة لتعليم الأطفال كيفية تصحيح إفراز اللعاب لدى الأطفال المصابين بالشلل الدماغي. في الحالات الشديدة، يُنصح بالعلاج الجراحي. تشمل طرق العلاج الجراحي المختلفة إزالة الغدد اللعابية، وتنقيط القنوات، ونقلها، وإجراءات مختلفة لإزالة تعصيب الغدد اللعابية.

قد يهدف علاج جفاف الفم إلى:

1. لإزالة سبب قصور الغدد اللعابية (علاج المرض الأساسي في متلازمة سجوجرن؛ تقليل الجرعة، تغيير نظام تناول الأدوية أو إيقافها؛ العلاج بالأنسولين في مرض السكري؛ توسيع النظام الغذائي، تمارين تشمل عضلات المضغ في جفاف الفم الناتج عن فقدان العصب البصري)؛
2. لتحفيز وظيفة الغدد اللعابية: بيلوكاربين (كبسولات 5 ملغ مرة واحدة يوميًا تحت اللسان: في هذه الجرعة لا يوجد تأثير ملحوظ على ضغط الدم ومعدل ضربات القلب)؛ حمض النيكوتين (0.05-0.1 جم 3 مرات يوميًا)، فيتامين أ (50000-100000 وحدة دولية / يوم)، يوديد البوتاسيوم (0.5-1 جم 3 مرات يوميًا على شكل خليط)؛
3. لتغيير قوام اللعاب: بروميكسين (قرص واحد 3-4 مرات يوميا).

كعلاج بديل، يتم استخدام ما يلي: تركيبات مختلفة من اللعاب الاصطناعي عندما تكون أشكال العلاج الأخرى غير فعالة (خاصة لمتلازمة سجوجرن، والأشكال الشديدة من جفاف الفم بعد الإشعاع).