اضطراب نقص الانتباه وفرط النشاط - العلاج

العلاج غير الدوائي لاضطراب نقص الانتباه وفرط النشاط

يتأثر اختيار العلاج بشدة الأعراض، ورأي أولياء الأمور، والمعلمين، وهيئة التدريس، والأطفال أنفسهم. كما يعتمد على قدرة البيئة المحيطة على تخفيف أعراض المرض، وفعالية العلاج السابق. حاليًا، يُفضل اتباع نهج شامل ("متعدد الوسائط") يجمع بين العلاج الدوائي وأساليب التصحيح النفسي والاجتماعي. تتكامل تأثيرات الأدوية والتصحيح النفسي والاجتماعي. على سبيل المثال، يمكن للتصحيح النفسي والاجتماعي أن يُحسّن حالة المريض خلال فترة انخفاض تأثير العلاج الدوائي.

طُوّرت أساليب مختلفة غير دوائية، بما في ذلك تلك التي تنطوي على تصحيح السلوك وتُستخدم في المنزل أو المدرسة. طُوّرت أساليب لتدريب الآباء وتعليمهم، على سبيل المثال، كيفية التصرف في المواقف غير المتوقعة. يُعدّ الاحتفاظ بمذكرات يومية تعكس السلوك في المدرسة والمنزل، بالإضافة إلى نظام رمزي خاص لتقييم السلوك، أمرًا بالغ الأهمية. ووفقًا لكانتويل (1996)، فإن تدريب الوالدين يعزز ثقتهم بأنفسهم، ويساعد على تقليل مظاهر السلوك الهدّام في المنزل، ويخفف التوتر في الأسرة. كما يذكر كانتويل أساليب مثل الإرشاد النفسي للآباء، وتصحيح الجو في المدرسة، والعلاج الجماعي الذي يهدف إلى تطوير المهارات الاجتماعية، والإرشاد الفردي أو العلاج النفسي الذي يهدف إلى زيادة احترام الذات، وتقليل الاكتئاب والقلق، وتعزيز السيطرة على الانفعالات، وتحسين المهارات الاجتماعية. يُعدّ الفصل الدراسي المجهز تجهيزًا جيدًا أحد المكونات المهمة لجو مدرسي إيجابي.

علم الأدوية النفسية لاضطراب نقص الانتباه وفرط النشاط

ينبغي للطفل المصاب باضطراب فرط الحركة ونقص الانتباه الجلوس بالقرب من المعلم لتقليل التشتيت وزيادة التركيز على المهام. يتحسن سلوك الأطفال المصابين باضطراب فرط الحركة ونقص الانتباه عندما يكون منضبطًا بقواعد واضحة يعرفونها. ينبغي استخدام المكافآت والتعليقات والاستراحات أثناء الأنشطة في المدرسة والمنزل. الحضور المدرسي مهم جدًا، ولكنه قد يتخذ أشكالًا متعددة: التدريس المنتظم في الفصول الدراسية، والذي يُستكمل أحيانًا بتعليم فردي، أو برامج خاصة، أو فصل دراسي متخصص، أو مدرسة متخصصة. يلعب الأطباء دورًا مهمًا في تحديد البيئة التعليمية للطفل ومدى الحاجة إلى برامج خاصة.

طُوِّر عدد من البرامج الصيفية التي لا تهدف إلى "تقوية" الأطفال في بعض المواد الدراسية، بل إلى تصحيح سلوكهم وتحسين مهارات التواصل لديهم. في الولايات المتحدة الأمريكية، تُوجد مجموعات دعم لمرضى اضطراب نقص الانتباه وفرط الحركة وأفراد أسرهم. يمكن للأخوة والأخوات الأكبر سنًا أن يُحدثوا تأثيرًا إيجابيًا على المرضى. تُنشر مطبوعات شعبية للآباء والمعلمين والأطفال أنفسهم، تتضمن معلومات حول اضطراب نقص الانتباه وفرط الحركة، مُقدَّمة بلغة مفهومة. يُعزز تقييم وتصحيح السمات النفسية المرضية للوالدين، والعلاقات الأسرية غير المنسجمة، فعالية العلاج.

المنشطات النفسية في علاج اضطراب نقص الانتباه وفرط النشاط

المنشطات النفسية هي الفئة الرئيسية من الأدوية المستخدمة في علاج اضطراب نقص الانتباه وفرط الحركة. ومن أكثرها شيوعًا ميثيل فينيدات (ريتالين)، وديكسترامفيتامين (ديكسيدرين)، وإيبمولين (زيلرت). بالإضافة إلى الديكسترامفيتامين، يُنتج ملح أمفيتامين مختلط يُسمى أديرال؛ وهو مزيج من الأمفيتامين الراسيمي والديكسترامفيتامين. ويُعزى رواج الميثيل فينيدات والديكسترامفيتامين إلى تأثيرهما السريع والفعال وانخفاض تكلفتهما. وهما دواءان آمنان نسبيًا ذوا نطاق علاجي واسع. ولهما تأثير إيجابي بشكل رئيسي على القلق، وفرط النشاط، والاندفاعية، والسلوك التدميري والعدواني.

تُقلل المنشطات النفسية من فرط النشاط في الأنشطة المنظمة، مثل المدرسة؛ كما تُقلل من السلبية والعدوانية، مما يُعزز القدرة على التحكم والأداء الأكاديمي والإنتاجية. أما خارج الأنشطة المنظمة، فيكون تأثيرها أقل ثباتًا. تُحسّن هذه الأدوية علاقات الأطفال بآبائهم وإخوتهم وأقرانهم ومعلميهم، وعلاقاتهم الأسرية بشكل عام. كما تُمكّن هذه الأدوية الطفل من المشاركة بشكل أكثر إنتاجية في بعض أشكال الترفيه النشط، مثل المسابقات الرياضية أو الألعاب.

الأمراض المشتركة

غالبًا ما يُصاب الأطفال المصابون باضطراب نقص الانتباه وفرط النشاط بحالات مرضية مصاحبة، مما يُثير التساؤلات حول صحة عزل اضطراب نقص الانتباه وفرط النشاط كاضطراب منفصل في تصنيف الأمراض. على وجه الخصوص، يُعتبر الأطباء البريطانيون أكثر صرامة في تشخيص اضطراب نقص الانتباه وفرط النشاط، حتى مع استخدامهم نفس معايير التشخيص. علاوة على ذلك، يشكك العديد من الأطباء النفسيين البريطانيين في إمكانية اعتبار هذه الحالة اضطرابًا مستقلًا في تصنيف الأمراض. يمكن أن يكون للحالات المرضية المصاحبة تأثير كبير على فعالية العلاج. على سبيل المثال، في وجود اضطراب القلق المصاحب، تكون المنشطات النفسية أقل فعالية وأكثر شيوعًا في التسبب بآثار جانبية. على الرغم من أن المنشطات النفسية ربما تكون أكثر فعالية من أساليب العلاج السلوكي بشكل عام، ويبدو أنها ليست أقل فعالية من مزيج المنشطات النفسية مع العلاج السلوكي، إلا أن هذه النتائج تعتمد إلى حد كبير على الحالات المرضية المصاحبة.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]

اختيار الدواء

يُعتبر الميثيلفينيديت عمومًا الخيار الأول لعلاج اضطراب نقص الانتباه وفرط الحركة، إلا أن الديكستروأمفيتامين يتمتع بنفس الفعالية وله آثار إيجابية مماثلة على فرط النشاط واضطراب نقص الانتباه والاندفاعية. على الرغم من أن كلا الدواءين يبدوان متساويين في الفعالية، إلا أن هناك عامل حساسية: إذ يستجيب حوالي ربع المرضى لأحدهما فقط، وليس لكليهما. ومع ذلك، يبدو أن الميثيلفينيديت أكثر فعالية بقليل لأنه يقلل النشاط الحركي بدرجة أكبر. بشكل عام، تُعد المنشطات النفسية أكثر فعالية بكثير من العلاج الوهمي، حيث لا يُحدث تحسنًا إلا لدى 18% فقط من الأطفال المصابين باضطراب نقص الانتباه وفرط الحركة. وتتفاوت فعالية المنشطات النفسية لدى الأطفال في سن ما قبل المدرسة والبالغين بشكل أكبر.

ربما يكون البيمولين أقل فعالية من المنشطين المذكورين أعلاه. حتى وقت قريب، كان يُعتبر دواءً من الخط الثالث، وكان يُوصف عند عدم فعالية الميثيلفينيديت والديكستروأمفيتامين. ومع ذلك، بعد التقارير الأخيرة عن حالات إصابة كبدية سامة شديدة مصحوبة بفشل كبدي، انخفض استخدامه بشكل ملحوظ. ومن بين الأدوية المرشحة لدور دواء من الخط الثالث دواء بوبروبيون (ويلبوترين)، والذي، على الرغم من خطره المعروف بخفض عتبة النوبات الصرعية، له تأثير إيجابي على اضطراب نقص الانتباه وفرط النشاط.

البدائل التالية هي مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات، وخاصةً تلك التي تُسبب آثارًا جانبية قلبية أقل (نورتريبتيلين أو إيميبرامين) أو مُنبهات ألفا الأدرينالية. قد يكون هذا الأخير هو الدواء المُفضل للأطفال الذين يُعانون من التشنجات أو لديهم تاريخ عائلي للإصابة بها أو متلازمة توريت. يُستخدم حاليًا نوعان من مُنبهات ألفا الأدرينالية: الكلونيدين (متوفر على شكل أقراص ولصقات جلدية) والغوانفاسين (متوفر على شكل أقراص فقط). يُسبب الغوانفاسين تخديرًا أقل من الكلونيدين. بعد ذلك، يُمكن النظر في وصف مُثبتات المزاج - حمض الفالبرويك، وأملاح الليثيوم، والكاربامازيبين. تُوصف هذه الأدوية بشكل خاص في حالة وجود اضطرابات عاطفية مُصاحبة أو تاريخ عائلي للإصابة بها. في حال عدم وجود أمراض قلبية (وفقًا لتاريخ المريض وتخطيط كهربية القلب)، يُمكن استخدام الديسيبرامين. مع ذلك، يجب وصفه بحذر، نظرًا لوجود أربع حالات وفاة مفاجئة مرتبطة باستخدامه. علاوة على ذلك، وُصف الدواء في ثلاث حالات لعلاج اضطراب نقص الانتباه وفرط النشاط. تجدر الإشارة إلى أن فائدة الأنظمة الغذائية الخاصة والفيتامينات لم تُثبت بعد، بل قد تُسبب أحيانًا أضرارًا.

[ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]

آلية عمل المنشطات النفسية

المنشطات النفسية هي أمينات محاكية للودي وليست كاتيكولامينات. تعمل كمنشطات أمينية غير مباشرة، وتزيد من مستوى الدوبامين والنورإبينفرين في الشق المشبكي عن طريق منع إعادة الامتصاص قبل المشبكي. يعزز الديكسترامفيتامين (ديكسترين) إطلاق الدوبامين السيتوبلازمي، ويمنع إعادة امتصاص الدوبامين والنورإبينفرين والسيروتونين. يشبه الميثيلفينيديت (ريتالين) الأمفيتامين في التركيب والخصائص الدوائية، لكن آلية عمله مختلفة بعض الشيء. لا يعزز الميثيلفينيديت إطلاق الدوبامين، بل يمنع إعادة امتصاصه بدرجة أكبر من النورإبينفرين. تُمتص المنشطات النفسية جيدًا في الأمعاء، وتخترق بسهولة الحاجز الدموي الدماغي. يُحسّن تناول الطعام المتزامن من امتصاصها. عند الأطفال، تبلغ تركيزات البلازما ذروتها عند 2-3 ساعات ونصف العمر 4-6 ساعات، على الرغم من وجود اختلاف فردي كبير. بشكل شخصي، يحدث التأثير السريري الأقصى بعد 1-3 ساعات من تناول الجرعة، أي قبل ذروة تركيز البلازما. مع ميثيلفينيديت، تبلغ تركيزات البلازما ذروتها عند 1-2 ساعة (أسرع من ديكسترامفيتامين)، ويحدث التأثير السريري في غضون 30 دقيقة، ونصف العمر 2.5 ساعة. أكدت العديد من الدراسات أن التأثير يحدث عادةً أثناء مرحلة الامتصاص. يمنع البيمولين، الذي يختلف هيكليًا عن المنشطات النفسية الأخرى، أيضًا إعادة امتصاص الدوبامين، على الرغم من أن له تأثيرات محاكية للودي ضئيلة. عند الأطفال، يكون له بداية عمل سريعة مثل المنشطات النفسية الأخرى، مع ذروة تركيزات البلازما عند 2-4 ساعات ونصف العمر 12 ساعة، مما يسمح بجرعة واحدة يوميًا.

يُحسّن ديكستروأمفيتامين وميثيلفينيديت الأداء في الاختبارات النفسية العصبية للانتباه، والنشاط، وزمن رد الفعل، والذاكرة قصيرة المدى، والإدراك البصري واللفظي. قد يُعزى ذلك إلى تحسّن الوظائف التنفيذية وزيادة نسبة الإشارة إلى الضوضاء؛ ونتيجةً لذلك، يُصبح الأطفال أكثر قدرة على التركيز وأقل تشتتًا بالمنبهات الخارجية. لا يقتصر هذا التأثير على مرضى اضطراب نقص الانتباه وفرط النشاط؛ إذ تُحدث المنشطات النفسية تغييرات مماثلة في الوظائف الإدراكية والسلوكية لدى الأطفال والبالغين الأصحاء. على الرغم من التحسن الواضح في المعايير النفسية العصبية، فإن الاستخدام طويل الأمد للمنشطات النفسية لا يُؤدي إلى زيادات ملحوظة في الأداء الأكاديمي العام أو مكاسب ملحوظة في مجالات أخرى. بالإضافة إلى ذلك، لم يُثبت أن المنشطات النفسية تُحسّن التكيف الاجتماعي على المدى الطويل، مما يُسهم في تحقيق نجاحات حياتية لاحقة، مثل الحصول على مهنة أكثر مكانة.

لقد ثبت وجود تباين في منحنيات الجرعة والاستجابة لمختلف المعايير - إذ قد يصاحب التحسن في أحد المعايير (مثل فرط النشاط) تدهور في معيار آخر (مثل الانتباه). تُعرف هذه الظاهرة باسم "تأثير سبراغ". ويمكن تفسيرها بأن الجرعات التي تُحدث أقصى تأثير سلوكي قد تُحد من القدرات المعرفية، مما يُقلل من مرونة العمليات المعرفية. في هذه الحالات، يجب تقليل جرعة المنشط النفسي. ويكون التأثير السلبي على الوظائف المعرفية غير مُواتٍ بشكل خاص لدى الأطفال الذين يعانون من تأخر في النمو، والذين يميلون بالفعل إلى التعثر والمثابرة.

التأثيرات الفسيولوجية والنفسية الفسيولوجية للمنشطات النفسية

للمنبهات النفسية تأثيرٌ مُثيرٌ على مركز التنفس في النخاع المستطيل، ولكن ليس لها أي تأثير يُذكر على معدل التنفس. كما أنها تُحفز الجهاز الشبكي المُنشِّط، مما يؤدي أحيانًا إلى الأرق، ولكن في الوقت نفسه قد يُفسر جزئيًا تأثيرها الإيجابي على الانتباه والقدرة على إجراء الاختبارات. بسبب التأثير المباشر على الجهاز القلبي الوعائي، من المُحتمل حدوث زيادة طفيفة في ضغط الدم الانقباضي والانبساطي، والتي نادرًا ما تكون ذات أهمية سريرية. تُرخي المنبهات النفسية العضلات الملساء للقصبات الهوائية، وتُسبب انقباض العضلة العاصرة للمثانة، وأحيانًا اضطراباتٍ معويةً غير متوقعة. وقد أُبلغ عن قدرة الديكسترامفيتامين على تثبيط الإفراز الليلي للبرولاكتين.

الآثار الجانبية للمنشطات النفسية

تشمل الآثار الجانبية قصيرة المدى الأكثر شيوعًا للمنشطات النفسية الأرق وفقدان الشهية وفقدان الوزن. ويُرجّح أن يكون سبب كبح الشهية هو تأثيرها على منطقة ما تحت المهاد الجانبية، المسؤولة عن الشعور بالشبع. ويؤدي هذا أحيانًا إلى زيادة مرتدة في الشعور بالجوع مساءً.

على الرغم من أن تأخر النمو المرتبط بالمنشطات النفسية يُعتبر مؤقتًا بشكل عام، فقد سُجِّلت حالات تأخر نمو وزيادة وزن ذات دلالة إحصائية مع العلاج طويل الأمد بالديكسترامفيتامين والميثيلفينيديت. يُعدّ هذا الأمر بالغ الأهمية خاصةً في الحالات التي قد يجد فيها المريض صعوبة في تقبُّل احتمالية تقييد النمو. ونظرًا لطول عمر الديكسترامفيتامين النصفي وقدرته على تثبيط إفراز البرولاكتين، فقد يكون تأثيره على النمو والوزن أكبر. تشمل الآثار الجانبية الأقل شيوعًا الدوخة والصداع والغثيان وآلام البطن والتعرق؛ وهي عادةً ما تكون قصيرة الأمد ونادرًا ما تتطلب إيقاف الدواء. يمكن علاج آلام المعدة والغثيان وفقدان الشهية بتقليل الجرعة، أو تناول الدواء مع الطعام، أو الانتقال إلى دواء بطيء الإطلاق، أو وصف مضادات الحموضة. بشكل عام، تندر الآثار الجانبية عندما لا تتجاوز جرعة الميثيلفينيديت 1 ملغ/كغ، ولا تتجاوز جرعة الديكستروأمفيتامين 0.5 ملغ/كغ.

من المشاكل الخاصة المرتبطة باستخدام المنبهات النفسية قدرتها على إثارة التشنجات اللاإرادية ومتلازمة توريت، أو كشفها، أو التسبب في تفاقمها. على الرغم من وجود حالات موصوفة خففت فيها المنبهات النفسية ليس فقط من أعراض اضطراب فرط الحركة ونقص الانتباه، بل أيضًا من التشنجات اللاإرادية. من الآثار غير المرغوب فيها الأخرى للمنبهات النفسية اضطراب المزاج، و"تبلد" المشاعر، والتهيج، وهي شائعة بشكل خاص لدى الأطفال الذين يعانون من تأخر في النمو. ومن المشاكل المهمة إمكانية حدوث زيادة ارتدادية في الأعراض السلوكية على خلفية توقف تأثير الجرعة التالية أو الانسحاب من الدواء. في هذه الحالات، قد تصبح الأعراض أكثر وضوحًا مما كانت عليه قبل العلاج. تظهر أعراض التهيج الكلامي، والتهيج، والعصيان، والأرق بعد 5-15 ساعة من تناول الجرعة الأخيرة، والتي قد تستمر لنصف ساعة أو أكثر. وغالبًا ما تُلاحظ زيادة ارتدادية في الاضطرابات السلوكية لدى أطفال ما قبل المدرسة. يمكن تقليل هذا التأثير عن طريق وصف مستحضر بطيء الإطلاق أو إضافة جرعة صغيرة من ميثيلفينيديت خلال اليوم.

تشمل الآثار الجانبية النادرة للمنشطات النفسية ما يلي: زيادة عدد كريات الدم البيضاء، والذهان السام المصحوب بهلوسات لمسية وبصرية، والهوس، وجنون العظمة، واضطراب الرقص (مع بيمولين)، واضطراب نظم القلب (وهو نادر الحدوث بشكل خاص مع بيمولين)، وفرط الحساسية، والذبحة الصدرية. يُعتقد أن الميثيلفينيديت يمكن أن يخفض عتبة حدوث النوبات الصرعية، بينما يُحدث الديكستروأمفيتامين تأثيرًا معاكسًا. ومع ذلك، عند تناولها بجرعات علاجية، لا تُحدث المنشطات النفسية تأثيرًا يُذكر على النشاط الصرعي، خاصةً إذا كانت نوبات الصرع لدى المريض مُسيطر عليها جيدًا بمضادات الاختلاج.

لكن القلق الرئيسي يكمن في خطر الإدمان على المنشطات النفسية. على الرغم من أن النشوة التي تصيب البالغين الأصحاء الذين يستخدمون المنشطات النفسية لا يبدو أنها تصيب الأطفال الأصحاء أو مفرطي النشاط قبل البلوغ. على الرغم من وجود خطر الإدمان، إلا أنه يصيب بشكل أساسي البالغين الذين لديهم تاريخ من تعاطي المخدرات واضطراب الشخصية المعادية للمجتمع، والذين يحقنون عادةً ميثيلفينيديت وديكسترامفيتامين وريديًا. ومع ذلك، أشارت التقارير الحديثة إلى أن الإدمان على المنشطات النفسية قد يتطور بالفعل لدى الأطفال والمراهقين. ونتيجة لذلك، صُنف ميثيلفينيديت وديكسترامفيتامين كمخدرات من الفئة الثانية وفقًا لإدارة مكافحة المخدرات الأمريكية، مما يتطلب رقابة صارمة على وصفها. من ناحية أخرى، يُعد بيمولين دواءً من الفئة الرابعة ولا يتطلب رقابة صارمة. وقد أثارت حالات استخدام المنشطات بشكل غير دقيق وفقًا لدواعي الاستخدام، وخاصةً وصفها للأطفال لمجرد سوء سلوكهم في المدرسة، قلقًا عامًا. وقد أدى ذلك إلى تشكيك عام في المنشطات.

موانع استخدام المنشطات النفسية

موانع استخدام المنشطات النفسية قليلة، وتشمل الاضطرابات الذهانية، بالإضافة إلى التشنجات اللاإرادية ومتلازمة توريت (موانع نسبية). يجب التمييز بين متلازمة توريت والتشنجات اللاإرادية الخفيفة العابرة، الشائعة لدى الأطفال. أظهرت الدراسات الحديثة أن التشنجات اللاإرادية تختفي لدى معظم الأطفال رغم استمرار العلاج بالمنشطات النفسية. إذا لم يحدث ذلك، يُوصف دواء إضافي لتصحيح التشنجات اللاإرادية: كلونيدين، جوانفاسين، هالوبيريدول، أو بيموزيد. تشمل موانع الاستخدام الأخرى الأمراض الجسدية التي تمنع استخدام محاكيات الودي، أو وجود تعاطي مواد مخدرة في عائلة طفل مصاب باضطراب نقص الانتباه وفرط الحركة أو لدى شخص بالغ يتلقى العلاج من اضطراب نقص الانتباه وفرط الحركة. في الحالة الأخيرة، يمكن استخدام بيمولين (الذي يسبب تأثيرًا أقل بهجة من المنشطات النفسية الأخرى)، أو بوبروبيون، أو مضاد اكتئاب ثلاثي الحلقات. اضطراب الشخصية الحدية هو موانع نسبية أخرى لاستخدام المنشطات النفسية، لأنها قد تزيد من عدم القدرة العاطفية.

[ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]

تقييم فعالية علاج اضطراب نقص الانتباه وفرط النشاط

عند إجراء العلاج الدوائي، يمكن التمييز بين عدة مراحل: مرحلة التحضير، ومرحلة تحديد الجرعة، ومرحلة العلاج المداوم. في مرحلة التحضير، من الضروري قياس الطول والوزن وضغط الدم ومعدل ضربات القلب وإجراء فحص دم سريري. يُستخدم مقياس كونورز لتقييم المعلمين (CTRS) ومقياس كونورز لتقييم الآباء (CPRS) على نطاق واسع لتقييم الأعراض الرئيسية والأعراض المصاحبة لها. ويمكن استخدام الطريقة الموحدة لتقييم CTRS لإنشاء مقياس فرط النشاط.

يُعدّ انخفاض التقييم العام للمعلم لفرط النشاط بنسبة 25% باستخدام استبيان كونورز للمعلمين (CTQ) معيارًا مُرضيًا لتأثير العلاج. ويمكن أيضًا تقييم التأثير باستخدام اختبار الأداء المستمر المحوسب (CPT)، الذي يُقيّم الاندفاعية (من خلال عدد ردود الفعل غير الضرورية، أو الأخطاء الاندفاعية) أو عدم الانتباه (من خلال عدد ردود الفعل الضائعة، أو الأخطاء الخاملة). كما يُستخدم مقياس التقييم المُختصر (ARS)، الذي يُمكن للوالدين أو المعلمين تعبئته، على نطاق واسع لتقييم تأثير العلاج. يتكون المقياس من 10 بنود؛ وهو بسيط ولا يتطلب الكثير من الوقت، ولكنه موثوق للغاية. الحد الأقصى للدرجة على المقياس هو 30 نقطة.

[ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]، [ 24 ]، [ 25 ]، [ 26 ]

البحوث المختبرية

يتطلب خطر الإصابة بالتهاب الكبد وفشل الكبد مع البيمولين إجراء فحوصات وظائف الكبد قبل بدء العلاج، ثم بانتظام كل ستة أشهر. كما هو الحال مع المنشطات النفسية الأخرى، يُجرى أحيانًا تعداد دم كامل وفحوصات كيميائية حيوية قبل استخدامها، ولكن في حال عدم وجود أي خلل، لا داعي عادةً لتكرار هذه الفحوصات في مرحلة المعايرة والمتابعة.

اختيار الجرعة

يُوصف ميثيلفينيديت أو ديكستروأمفيتامين للمرضى الذين لم يتناولوا منشطات نفسية قط، نظرًا لندر فعاليتهما في المرضى غير الخاضعين للعلاج. وقد طُوّرت عدة خيارات لاختيار جرعة هذه الأدوية.

الطريقة الأولى هي طريقة المعايرة التدريجية. بالنسبة للأطفال في سن ما قبل المدرسة، يبدأ العلاج بالميثيلفينيديت بجرعة تتراوح بين 2.5 و5 ملغ (يجب أن يتناولها المريض في الساعة 7:30 أو 8:00 صباحًا بعد الإفطار). اعتمادًا على مدة وشدة التأثير، تتم زيادة الجرعة بالتتابع بمقدار 2.5-5 ملغ حتى يتم تحقيق التأثير المطلوب. إذا لزم الأمر، يتم إعطاء جرعة ثانية من الدواء - عادةً قبل 30 دقيقة من بدء انخفاض تأثير الجرعة الصباحية. بفضل الجرعة الثانية، يصبح التأثير أطول ويقل احتمال حدوث زيادة ارتدادية في الأعراض. يتم معايرة الجرعة الثانية من قيمة تقابل نصف القيمة القصوى للجرعة الصباحية. تتم زيادة الجرعة على فترات تتراوح بين 3 و7 أيام حتى يتم تحقيق التأثير المطلوب أو ظهور آثار جانبية. بشكل عام، يمكن زيادة الجرعة إلى حد أقصى 10-15 ملغ مرتين في اليوم. أحيانًا تُعطى جرعة ثالثة من الدواء (2.5-10 ملغ) قبل 30 دقيقة من نهاية الجرعة اليومية السابقة أو قبل بدء الواجب المنزلي. بالنسبة للأطفال في سن المدرسة، يبدأ العلاج بجرعة 5 ملغ.

الخيار الثاني هو تحديد الجرعة وفقًا لوزن المريض بمعدل 0.3-1.2 ملغ/كغ (ويفضل 0.3-0.6 ملغ/كغ). الجرعة اليومية القصوى هي 60 ملغ.

وفقًا للخيار الثالث، يبدأ العلاج بجرعة ابتدائية تجريبية، في حالة ديكسترامفيتامين وميثيلفينيديت - 5 ملغ مرتين يوميًا (للأطفال فوق سن 6 سنوات)، وفي حالة بيمولين - 18.75 ملغ (ثم تزداد الجرعة أسبوعيًا بمقدار 18.75 ملغ حتى يتحقق التأثير السريري، بحد أقصى 75 ملغ/يوم). الجرعة القصوى لميثيلفينيديت، وفقًا لتوصيات الشركة المصنعة، هي 112.5 ملغ/يوم. يمكن وصف بيمولين، الذي يتميز بفترة نصف إخراج طويلة، مرة واحدة يوميًا، مما يلغي الحاجة إلى تناول الدواء في المدرسة. وبالتالي، لا يُصنف الطفل كمريض في المدرسة، ولا يوجد تعارض مع موظفي المدرسة الذين يعترضون أحيانًا على تناول الدواء. يمكن وصف نصف الجرعة الابتدائية المعتادة للمرضى الذين لم يتناولوا منشطات نفسية من قبل. في السنوات الأخيرة، ازداد استخدام ملح الأمفيتامين المختلط الجديد (أديرال) نظرًا لطول مدة مفعوله. يُعطى مرة أو مرتين يوميًا بنفس جرعات ديكستروأمفيتامين. في حال عدم حدوث أي تحسن بعد أسبوعين من الجرعة القصوى من ديكستروأمفيتامين أو ميثيلفينيديت أو خمسة أسابيع من بيمولين، يجب إيقاف الدواء وإعادة تقييم حالة المريض.

بما أن المنشطات النفسية تسبب فقدان الشهية واضطرابات في البطن، يُنصح بتناولها أثناء الوجبات أو بعدها مباشرةً. كما يُحسّن ذلك امتصاص الدواء. قد تُوصف جرعات مختلفة حسب الغرض من العلاج. على سبيل المثال، يُفضّل استخدام جرعات منخفضة لتحسين الوظائف الإدراكية، بينما تُطلب جرعات أعلى لتطبيع السلوك. مع نمو الطفل، قد تزداد الجرعة مع زيادة الوزن؛ ومع بداية البلوغ، تُخفّض الجرعة أحيانًا. عند وصف أي دواء، يجب إبلاغ المريض ووالديه بالآثار الجانبية المحتملة والفوائد التي قد يجلبها، بالإضافة إلى خطط العلاج الإضافية في حال عدم فعاليته. يجب تسجيل ذلك في سجل المريض. يجب الحصول على موافقة مستنيرة من الوالدين، بالإضافة إلى موافقة المريض نفسه، والتي يجب أن تنعكس أيضًا في السجل.

من الضروري أيضًا تقديم تعليمات مفصلة تتضمن نظام تناول الدواء، ويجب الاحتفاظ بنسخة منها في سجل المريض. يجب أن يحتوي السجل على صفحة منفصلة تُسجل فيها معلومات الأدوية الموصوفة حديثًا، والتغييرات في جرعاتها، وحالات الإلغاء: يساعد هذا على تتبع تقدم العلاج (بما في ذلك لشركات التأمين) والتخطيط للأنشطة اللاحقة. في مرحلة العلاج الداعم، يجب وضع جدول واضح لزيارات الطبيب والفحوصات وفترات التوقف عن تناول الدواء. إذا أمكن، يجب تحديد مدة تقريبية للعلاج لتهدئة مخاوف أولياء الأمور ومقدمي الرعاية. يُخطط للعلاج بشكل ملائم مع مراعاة جدول العام الدراسي، بينما يُفضل قضاء فترات التوقف المحتملة عن تناول الدواء خلال تلك الفترات الأقل إرهاقًا من العام الدراسي. في بعض الأحيان، بعد الفترة الأولية من العلاج، يمكن تقليل الجرعة قليلاً.

خلال الزيارات الدورية، يُفحص المريض، وتُقيّم فعالية العلاج، وخاصةً مدى تغيّر أدائه الأكاديمي أو علاقاته بالآخرين، وتُحدّد الآثار الجانبية. وفي الوقت نفسه، تُجرى جلسات إرشاد نفسي وجلسات تثقيفية. من المهمّ تقييم مدى انتظام المريض في تناول الدواء. لهذا الغرض، يُطلب من الوالدين أو مُقدّمي الرعاية إحضار قوارير الدواء المستعملة، ويُحسب عدد الأقراص المتبقية فيها. يجب قياس الوزن والطول (يُفضّل عرض النتائج بيانيًا على مخططات نموّ خاصة)، وضغط الدم، ومعدل ضربات القلب شهريًا. يُنصح بإجراء فحص بدني شامل، وفحص دم سريري، وفحص وظائف الكبد سنويًا (عند تناول دواء بيمولين، يُجرى هذا الفحص مرتين سنويًا).

يمكن إيقاف المنبهات النفسية فورًا، دون حدوث أي مضاعفات عادةً. ولا يزال من غير الواضح ما إذا كان هناك تحمّل لآثار الأدوية. وفي أغلب الأحيان، يُلاحظ ما يُسمى "التحمل الزائف"، والذي ينتج عن التوقف التلقائي عن تناول الدواء (غرين هيل، ١٩٩٥)، مع أنه لا يُمكن استبعاد احتمال زوال تأثير الدواء الوهمي أو انخفاض فعالية الأدوية الجنيسة في هذه الحالات. في مرحلة العلاج المُحافظ، من المهم الحفاظ على التواصل الكتابي أو الشفهي مع المعلم أو مدير المدرسة، بالإضافة إلى أنه يُطلب منهم عادةً إكمال مقاييس التقييم بانتظام مثل CTPS أو ARS. يُوصى بتقييم هذه المقاييس مرة واحدة على الأقل كل ٤ أشهر (ويُفضل خلال فترة استبدال الدواء، أو معايرة الجرعة، أو تفاقم الأعراض). يُعتمد ميثيل فينيدات للاستخدام لدى الأطفال من سن ٦ سنوات فما فوق، ولكن العديد من الأطباء يستخدمونه أيضًا كعلاج أولي لمرحلة ما قبل المدرسة. هناك خبرة محدودة فيما يتعلق باستخدام ميثيلفينيديت لدى البالغين، حيث تبلغ الجرعات في هذه الحالة حوالي 1 ملغ/كغ أو أعلى، ولكنها لا تتجاوز 60 ملغ/يوم.

[ 27 ]، [ 28 ]، [ 29 ]، [ 30 ]، [ 31 ]، [ 32 ]، [ 33 ]، [ 34 ]، [ 35 ]

العطلات الطبية

في الماضي، كان يُنصح بأخذ إجازة من تعاطي المخدرات للتعويض عن تأخر النمو المحتمل المرتبط بتناول المنشطات النفسية. أما الآن، فقد أصبح من الواضح أن تعليم الطفل لا يقتصر على المدرسة فحسب، بل يشمل أيضًا الأنشطة الخارجية، وأن المنشطات النفسية تُحسّن علاقات المريض بأقرانه وأولياء أموره. في هذا الصدد، لا يُنصح بأخذ إجازة من تعاطي المخدرات كإجراء معياري، ويُتخذ قرار إجرائها على أساس فردي. على سبيل المثال، يُفضل بعض الآباء عدم إعطاء الدواء لأطفالهم في عطلات نهاية الأسبوع إذا كانت حالتهم قابلة للتحمل نسبيًا. من نواحٍ عديدة، يُملي هذا القرار الرأي العام السائد حول مخاطر المنشطات النفسية، وخاصةً فيما يتعلق بخطر الإدمان. ومع ذلك، يُمكن التوقف عن تناول الدواء مرة واحدة سنويًا لتقييم الحاجة إلى مزيد من العلاج.

تركيبات الأدوية

كثيراً ما استُخدم الكلونيدين مع المنشطات النفسية، وخاصةً ميثيلفينيديت. وقد استُخدم هذا المزيج على نطاق واسع لعلاج اضطرابات النوم المرتبطة أساساً باضطراب نقص الانتباه وفرط النشاط أو اضطرابات النوم الناجمة عن المنشطات. ومع ذلك، فقد أُثيرت شكوك حول سلامة هذا المزيج في السنوات الأخيرة. وقد سُجلت أربع حالات وفاة مفاجئة لدى أطفال تناولوا ميثيلفينيديت وكلونيدين في آنٍ واحد. ومع ذلك، لا يزال من غير الواضح ما إذا كانت الوفيات مرتبطة بأيٍّ من العقارين. من وجهة نظر عملية، ينبغي تجنب تناول هذين العقارين في آنٍ واحد، وخاصةً لدى الأطفال المصابين بأمراض القلب والأوعية الدموية (أحياناً يُسمح بتناول الكلونيدين فقط ليلاً لتحقيق تأثير مهدئ). أظهرت دراسة مفتوحة فعالية مزيج من مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات ومضاد أدرينالي لدى الأطفال والمراهقين المصابين باضطراب نقص الانتباه وفرط النشاط المرتبط بالتشنجات اللاإرادية. كما استُخدم مزيج من ميثيلفينيديت وكلونازيبام بنجاح لعلاج التشنجات اللاإرادية. ومن الممكن أيضاً إضافة مضاد اكتئاب ثلاثي الحلقات إلى المنشطات النفسية. تُستخدم مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية (مثل الفلوكسيتين أو سيرترالين) أيضًا مع المنشطات النفسية، خاصةً في حالة وجود اضطراب عاطفي مصاحب. ومع ذلك، قد يزيد هذا المزيج من الانفعال.

التفاعل مع الأدوية الأخرى

يُمنع استخدام مثبطات أكسيداز أحادي الأمين (MAO) والمنشطات معًا نظرًا لخطر حدوث أزمة ارتفاع ضغط دم حادة، والتي قد تكون قاتلة. في المرضى المصابين بالربو القصبي المصاحب، قد يُسبب الثيوفيلين المُتناول عن طريق الفم خفقانًا ودوارًا وهياجًا، لذا يُفضل في هذه الحالة استخدام موسعات الشعب الهوائية المُستنشقة أو الستيرويدات. يُثبط الديكسترامفيتامين تأثير البروبرانولول ويُبطئ امتصاص الفينيتوين والفينوباربيتال. قد يزيد الميثيلفينيديت من تركيز مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات، ومضادات التخثر الكومارينية، والفينيل بوتازون في الدم.

أشكال جرعات المنشطات النفسية. يتوفر ميثيلفينيديت على شكل أقراص عادية (5 و10 ملغ) وكمستحضر بطيء الإطلاق (أقراص 20 ملغ). كلا الشكلين فعالان، ولكن يبدو أن قرصًا واحدًا بطيء الإطلاق من ميثيلفينيديت يحتوي على 20 ملغ لا يُعادل في فعاليته قرصين قياسيين بتركيز 10 ملغ. لذلك، نادرًا ما يُوصف المستحضر بطيء الإطلاق، على الرغم من سهولة استخدامه. عند وصفه، عادةً ما يجب زيادة الجرعة اليومية بنسبة 30-50%.

يتوفر ديكسترامفيتامين على شكل أقراص بتركيز 5 ملغ، وفي شكل خاص بطيء الإطلاق ("سبانسولا") يحتوي على 5 أو 10 أو 15 ملغ. لا حاجة لزيادة الجرعة عند الانتقال من مستحضر ديكسترامفيتامين القياسي إلى المستحضر بطيء الإطلاق. يتوفر بيمولين على شكل أقراص بتركيز 18.75 و37.5 و75 ملغ، بالإضافة إلى أقراص للمضغ بتركيز 37.5 ملغ. يتوفر مستحضر ملح الأمفيتامين المختلط (أديرال) على شكل أقراص بتركيز 10 و20 ملغ. يُنصح ببدء العلاج بهذا الدواء للأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 3 و5 سنوات بجرعة 2.5 ملغ مرة واحدة يوميًا، وللأطفال بعمر 6 سنوات فأكثر بجرعة 5 ملغ مرة أو مرتين يوميًا.

الأدوية غير المنبهة نفسياً المستخدمة في اضطراب نقص الانتباه وفرط النشاط

في حوالي 25-30% من مرضى اضطراب نقص الانتباه وفرط النشاط، تكون فعالية المنشطات النفسية غير كافية. وقد ينجح علاج هؤلاء المرضى باستخدام عوامل أخرى، تُوصف كعلاج وحيد أو تُضاف إلى المنشطات النفسية لتعزيز تأثيرها. في الوقت الحالي، لا تتوفر بيانات كافية للتمييز بين المتغيرات الفردية لاضطراب نقص الانتباه وفرط النشاط، والتي تختلف أسبابها وتستجيب بشكل مختلف للعلاج بالمنشطات النفسية، أو غير المنشطات النفسية، أو مزيج منهما. تشمل المنشطات غير النفسية المستخدمة في اضطراب نقص الانتباه وفرط النشاط مضاد الاكتئاب غير التقليدي بوبروبيون، ومضادات الأدرينالية كلونيدين وغوانفاسين، ومضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات (مثل نورتريبتيلين)، ومثبتات المزاج (مثل حمض الفالبرويك)، ومضادات الذهان من الجيل الجديد (مثل ريسبيريدون).

وفقًا للجمعية الطبية الأمريكية، يُمكن استخدام الأدوية غير المُنشِّطة نفسيًا لدواعي استعمال غير مُعتمدة رسميًا "إذا كان هذا الاستخدام قائمًا على نظرية علمية سليمة، أو رأي خبير، أو بيانات من تجارب سريرية مُحكمة". وتُضيف الجمعية أنه "كما تُظهر التجربة، فإن التأكيد الرسمي للدواعي يتأخر عن مواكبة المعرفة والمنشورات العلمية الجديدة". يعتقد غرين (1995) أن "وصف الأدوية غير المُنشِّطة نفسيًا مُبرَّر عندما تكون الأدوية غير المُنشِّطة نفسيًا غير فعّالة، أو عندما تكون هناك بيانات مُؤكَّدة علميًا تُشير إلى تفضيل دواء غير مُنشِّط نفسيًا".

بوبروبيون مضاد اكتئاب ينتمي إلى فئة الأمينوكيتونات. ووفقًا لبعض البيانات، يُعدّ بوبروبيون فعالًا لدى الأطفال والمراهقين المصابين باضطراب نقص الانتباه وفرط النشاط. وقد وجدت إحدى الدراسات أنه يُحسّن أيضًا الوظائف الإدراكية لدى هؤلاء المرضى. وقد ثبتت فعالية بوبروبيون بشكل خاص في الحالات التي يصاحب فيها اضطراب نقص الانتباه وفرط النشاط أعراضًا حادة لاضطراب سلوكي. تشمل الآثار الجانبية الشائعة نسبيًا للبوبروبيون الطفح الجلدي التحسسي، والوذمة، والهياج، وجفاف الفم، والأرق، والصداع، والغثيان، والقيء، والإمساك، والرعشة. وفي حالات نادرة، يُسبب الدواء حالة هوس خفيف.

لكن أخطر الآثار الجانبية للبوبروبيون هي النوبات الصرعية. تحدث لدى 0.4٪ من المرضى البالغين الذين يتناولون الدواء بجرعة تصل إلى 450 ملغ / يوم. يزداد احتمال حدوثها بزيادة الجرعة. يكون خطر النوبات أعلى لدى المرضى الذين يعانون من اضطرابات الأكل المصاحبة. لتقليل احتمالية حدوث النوبات، يوصى بتناول الجرعة اليومية على عدة جرعات. ربما يكون خطر النوبات أعلى أيضًا لدى الأطفال الذين يعانون من تأخر في النمو، ولكن هذا الافتراض لا تدعمه بيانات الأبحاث. لقد ثبت أن البوبروبيون يزيد من التشنجات اللاإرادية لدى الأطفال المصابين باضطراب نقص الانتباه وفرط الحركة ومتلازمة توريت، وبالتالي، فهو مضاد استطباب نسبيًا في هذه الحالة. يُوصف البوبروبيون من 2 إلى 3 مرات في اليوم. الجرعة الأولية هي 37.5-50 ملغ مرتين في اليوم، ثم تزداد تدريجيًا على مدى أسبوعين على الأقل حتى تصل إلى 250 ملغ / يوم كحد أقصى؛ وللمراهقين - حتى 300-400 ملغ / يوم.

مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات

هناك خبرة واسعة في استخدام مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات (TCAs) لعلاج اضطراب نقص الانتباه وفرط النشاط. ووفقًا لبعض البيانات، تصل فعالية ديسيبرامين في علاج اضطراب نقص الانتباه وفرط النشاط إلى 70%. وحتى وقت قريب، كانت مضادات الاكتئاب تُعتبر في الغالب أدوية من الخط الثاني لعلاج اضطراب نقص الانتباه وفرط النشاط. ومع ذلك، في السنوات الأخيرة، بدأ العديد من الأطباء في وصف مضادات الاكتئاب بشكل أقل - بعد سلسلة من التقارير حول التأثير السام المحتمل للأدوية على القلب (وخاصةً في سن ما قبل البلوغ) والمضاعفات المرتبطة بالجرعة الزائدة. العديد من مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات قادرة على تقليل فرط النشاط والاندفاع وتحسين المزاج لدى مرضى اضطراب نقص الانتباه وفرط النشاط. في اضطراب القلق المصاحب أو الاكتئاب، تكون فعالية مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات أعلى من فعالية المنشطات النفسية. ومع ذلك، فإن تأثير هذه الأدوية على التركيز والتعلم لم يُدرس بشكل كافٍ. بالإضافة إلى ذلك، غالبًا ما تُسبب تأثيرًا مهدئًا واضحًا.

تتميز مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات (TCAs) عمومًا بعمر نصف طويل نسبيًا، مما يُغني عن تناول الدواء في المدرسة. عادةً ما يتحسن السلوك بعد المدرسة وفي المساء بدرجة أكبر مع علاج مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات مقارنةً بالمنشطات النفسية. يبدو أن تأثير مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات في اضطراب فرط الحركة ونقص الانتباه لا يرتبط بتأثيرها المضاد للاكتئاب. لذلك، تكون الجرعة المثلى لمضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات في اضطراب فرط الحركة ونقص الانتباه أقل، ويحدث التأثير أسرع من علاج الاكتئاب. وقد ثبت أن دواءً آخر من هذه المجموعة قد يكون فعالًا لدى مريض مقاوم لأحد مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات.

السمية القلبية لمضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات

للحركية الدوائية لدى الأطفال خصائصها الخاصة. فنظرًا لانخفاض نسبة الدهون إلى الأنسجة العضلية، يكون حجم التوزيع لدى الأطفال أصغر، ولا توفر مخازن الدهون الحماية من الجرعة الزائدة بنفس فعالية البالغين. إضافةً إلى ذلك، يكون استقلاب هذه الأدوية لدى الأطفال أسرع منه لدى المراهقين والبالغين، مما يؤدي إلى تقلبات أكبر في تركيزها في الدم. ونظرًا لأن مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات تُخفّض عتبة حدوث نوبات الصرع، فيجب استخدامها بحذر لدى مرضى الصرع.

لدى الأطفال، تخضع تركيزات البلازما بعد إعطاء الجرعة نفسها من مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات لاختلافات فردية كبيرة. يُكتشف انخفاض وراثي في نشاط السيتوكروم P450 2D6 لدى 3-10% من الأفراد، مما يُبطئ استقلابهم لمضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات، مما يُهيئ الظروف للوصول إلى تركيزات سامة من الدواء حتى لو لم تتجاوز الجرعة 5 ملغم/كغم. يمكن أن يتجلى التأثير السام في خلل في الجهازين القلبي الوعائي والجهاز العصبي المركزي، وقد يُفهم خطأً على أنه زيادة في أعراض المرض. ونظرًا لعدم وجود علاقة واضحة بين جرعة مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات وتركيزها في المصل، ولأن احتمالية حدوث آثار جانبية خطيرة محتملة تعتمد على تركيز المصل، فإن مراقبة محتوى الدواء نفسه ومستقلباته في الدم لعلاج اضطراب نقص الانتباه وفرط النشاط تُعتبر أمرًا إلزاميًا. وللحد من الآثار الجانبية التي تحدث عند ذروة تركيز الدواء في المصل، يُنصح بإعطاء الأطفال مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات مرتين إلى ثلاث مرات يوميًا (إذا تجاوزت الجرعة اليومية 1 ملغم/كغم). ولنفس السبب، لا ينصح بوصف الأدوية طويلة المفعول، مثل كبسولات إيميبرامين باموات.

يمكن أن تحدث التأثيرات السامة لمضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات في أي عمر، لكنها خطيرة بشكل خاص لدى الأطفال والمراهقين. ومن المثير للقلق بشكل خاص احتمال تباطؤ التوصيل القلبي، والذي يُعبر عنه بزيادة فترات PR hQRS على مخطط كهربية القلب، وتطور تسرع القلب واضطرابات نظم القلب الأخرى، وانسداد الأذيني البطيني. وقد سُجلت خمس حالات وفاة مفاجئة على الأقل لدى أطفال دون سن 12 عامًا تناولوا ديسيبرامين. ويُفترض أن النتيجة المميتة ارتبطت باضطراب النظم التسرعي "الدوراني" (torsade de pointes). وفي ثلاث حالات، حدثت الوفاة بعد مجهود بدني. وكان أربعة من الأطفال المتوفين في سن 9 سنوات أو أقل، وخمسة في سن 12 عامًا. وفي هذا الصدد، يُنصح بإجراء تخطيط كهربية القلب مع قياس فترة QT قبل وصف الدواء، وخلال فترة المعايرة، وخلال جرعة المداومة. تتطلب الإرشادات الرسمية لاستخدام مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات في اضطراب نقص الانتباه وفرط النشاط إجراء تخطيط كهربية القلب قبل بدء العلاج، بجرعة 3 ملغ/كغ/يوم، وبعد الوصول إلى الجرعة النهائية، والتي يجب ألا تتجاوز 5 ملغ/كغ/يوم. يُوصى بالمعايير التالية: يجب أن يكون فاصل PR مساويًا لـ 210 مللي ثانية، ويجب ألا يتجاوز عرض فاصل QRS القيمة الأولية بأكثر من 30%، ويجب أن يكون فاصل QT أقصر من 450 مللي ثانية، ويجب ألا يتجاوز معدل ضربات القلب 130 نبضة في الدقيقة، ويجب أن يكون الحد الأقصى للضغط الانقباضي مساويًا لـ 130 ملم زئبق، والحد الأقصى للضغط الانبساطي 85 ملم زئبق. بعد تحقيق مستوى ثابت من الدواء في الدم.

يجب إجراء تخطيط كهربية القلب كل ستة أشهر. أظهرت إحدى الدراسات أن 10% من الأطفال والمراهقين المصابين باضطراب فرط الحركة ونقص الانتباه الذين يتناولون ديسيبرامين يعانون من إحصار فرع الحزمة الأيمن غير المكتمل (وهو ما يُعتبر حالة طبيعية لدى الأطفال دون سن العاشرة)، وزيادة في فترة QRS إلى 120 مللي ثانية أو أكثر، و18% من المرضى يعانون من تسرع القلب الجيبي بمعدل 100 نبضة في الدقيقة أو أكثر. ومع ذلك، لا يُعرف ما إذا كانت هذه التغيرات تزيد من خطر حدوث مضاعفات ناجمة عن ديسيبرامين.

أظهرت مراقبة تخطيط القلب الكهربائي اليومية أن الأطفال الذين يتناولون ديسيبرامين لفترة طويلة يعانون من زيادة ملحوظة في معدل الانقباضات الأذينية المبكرة المفردة والمزدوجة، ونوبات تسرع القلب فوق البطيني. بالإضافة إلى ذلك، انخفض معدل الانقباضات الجيبية وإيقاع القلب العقدي لديهم. ومع ذلك، ارتبط مستوى ديسيبرامين في الدم فقط بانقباضات البطين المبكرة المزدوجة. ونظرًا لأن النبضات اللاودية للقلب تنخفض بشكل ملحوظ مع التقدم في السن، ولأن ديسيبرامين قادر على زيادة نسبة النشاط الودي واللاودّي، خاصةً لدى المرضى الصغار، فقد يرتبط انخفاض تقلب معدل ضربات القلب بزيادة خطر الإصابة باضطرابات نظم القلب الخطيرة.

في عام ١٩٩٢، أفادت الأكاديمية الأمريكية لطب الأطفال والمراهقين النفسي أن خطر الوفاة المفاجئة لدى الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين ٥ و١٤ عامًا والذين يتناولون ديسيبرامين بجرعات علاجية يُعادل تقريبًا خطر الوفاة لدى الأطفال في نفس الفئة العمرية من عامة السكان - ١.٥-٤.٢ حالة لكل مليون نسمة سنويًا. وبالتالي، يبقى السؤال مطروحًا. يقترح بعض الخبراء الحدّ بشكل صارم من استخدام ديسيبرامين، بينما يرى آخرون ذلك غير ضروري، ويعتقدون أن العلاقة السببية بين الوفيات والديسيبرامين لا تزال غير مثبتة. يرى جرين (١٩٩٥) أنه نظرًا لقلة عدد حالات الوفاة المفاجئة، فإن سببها المباشر غير معروف، وأيضًا نظرًا لعدم وجود تغييرات محددة في نشاط القلب من شأنها أن تكون ذات قيمة تنبؤية، فمن الضروري مراقبة تخطيط كهربية القلب، ومستويات الدواء في الدم، ومستقلباته، لضمان الحفاظ عليها ضمن المعايير الموصى بها، بغض النظر عن نوع TCA الموصوف. إلى حين توافر بيانات أكثر دقة، يُنصح باتباع هذه التوصيات العملية وتفضيل نورتريبتيلين وإيميبرامين على مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات الأخرى لدى الأطفال قبل سن البلوغ. إضافةً إلى ذلك، يُعدّ التاريخ العائلي لأمراض القلب موانع نسبية لاستخدام مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات بشكل عام.

[ 36 ]، [ 37 ]، [ 38 ]، [ 39 ]

مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات، الأكثر استخدامًا لعلاج اضطراب نقص الانتباه وفرط النشاط

نظرًا لخطر التسمم القلبي الموصوف سابقًا، تُستخدم مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات حاليًا بشكل أقل شيوعًا لعلاج اضطراب نقص الانتباه وفرط النشاط. يُفضل العديد من الأطباء نورتريبتيلين. وجد ويلينز (1993)، الذي جمع بيانات 58 مريضًا يعانون من اضطراب نقص الانتباه وفرط النشاط المقاوم للعلاج، أن نورتريبتيلين بجرعة يومية متوسطة قدرها 73.6 ملغ كان له تأثير إيجابي معتدل لدى 48% من المرضى، بغض النظر عن وجود حالات مصاحبة. في معظم حالات "التحسن الملحوظ"، تراوح تركيز نورتريبتيلين في الدم بين 50 و150 نانوغرام/مل. كانت الآثار الجانبية لدى هؤلاء المرضى خفيفة، ولم تُرصد أي تغيرات ملحوظة في التوصيل القلبي. ولوحظ أن نورتريبتيلين يمكن أن يكون فعالًا في الجمع بين اضطراب نقص الانتباه وفرط النشاط ومتلازمة توريت أو أي نوع آخر من التشنجات اللاإرادية.

ديسيبرامين وإيميبرامين هما أكثر الأدوية دراسةً، وحتى وقت قريب، كانا أكثر مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات استخدامًا لعلاج اضطراب نقص الانتباه وفرط النشاط. لا يزال ديسيبرامين يُستخدم على نطاق واسع حتى اليوم. وقد ثبتت فعاليته بجرعات أقل من 3 ملغ/كغ/يوم، مع أدنى حد من السمية القلبية. إيميبرامين هو على الأرجح أكثر مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات استخدامًا لدى الأطفال، حيث يُوصف غالبًا لسلس البول الليلي. ووفقًا لعدد من الدراسات، يُعد إيميبرامين فعالًا في كل من اضطراب نقص الانتباه وفرط النشاط ومتلازمة توريت، إلا أن له نسبة عالية من الآثار الجانبية وانخفاضًا في تحمله. وقد ثبتت فعالية أميتريبتيلين لدى بعض الأطفال في تجارب مُحكمة، حيث أثر إيجابًا على فرط النشاط والعدوانية في المنزل والمدرسة، إلا أن الآثار الجانبية المتكررة، وخاصةً التخدير، تجعل من الصعب تناول الدواء بالجرعة المطلوبة. ومن مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات الأخرى المستخدمة لدى الأطفال والمراهقين كلوميبرامين. وتشمل آثاره الجانبية النعاس، وجفاف الفم، وقمع تكوين الدم، وزيادة خطر الإصابة بالنوبات الصرعية.

الأدوية الأخرى المستخدمة لعلاج اضطراب نقص الانتباه وفرط النشاط

مثبطات إعادة امتصاص السيروتونين الانتقائية

تُوصف مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية (SSRIs)، التي تشمل فلوكستين، وسيرترالين، وباروكستين، وفلوفوكسامين، وسيتالوبرام، بشكل أكثر شيوعًا من مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات نظرًا لأمانها العالي. كما أن آثارها على الجهاز القلبي الوعائي ضئيلة، وليست بنفس الخطورة في حالة الجرعة الزائدة.

الخبرة في استخدام هذه الأدوية محدودة عمومًا، ولكن هناك تقارير عن نتائج إيجابية للفلوكستين لدى الأطفال والمراهقين المصابين باضطراب نقص الانتباه وفرط النشاط، سواءً أكانوا مصابين باضطرابات مصاحبة أم لا. هناك حاجة إلى مزيد من الدراسات لمقارنة فعالية مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية مع فعالية مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات والبوبروبيون في علاج اضطراب نقص الانتباه وفرط النشاط. تشمل الآثار الجانبية المرتبطة بمثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية القلق، وفرط النشاط، واضطراب السلوك، والأرق، والاندفاعية، والأفكار الانتحارية.

منبهات مستقبلات ألفا 2 الأدرينالية

تُستخدم منبهات ألفا-2 الأدرينالية، مثل الكلونيدين والغوانفاسين، بكثرة لعلاج اضطراب نقص الانتباه وفرط النشاط. لم تُدرس فعاليتها كعلاج وحيد بشكل كافٍ، ولكن عند استخدامها مع المنشطات النفسية، فقد ثبت أنها تُقلل من فرط النشاط والانفعال، وقد تكون مفيدة للأطفال المصابين بالتشنجات اللاإرادية.

الكلونيدين دواء خافض لضغط الدم، يعمل عن طريق تحفيز مستقبلات ألفا-2 الأدرينالية قبل المشبكية وتثبيط إفراز النورإبينفرين. يُحسّن الكلونيدين لدى الأطفال المصابين باضطراب نقص الانتباه وفرط النشاط القدرة على تحمل الإحباط، والتركيز على المهام، ويُقلل من فرط الاستثارة. يُلاحظ تأثير جيد بشكل خاص في الحالات التي تظهر فيها الأعراض في سن مبكرة: تُلاحظ مظاهر مثل فرط الاستثارة، وفرط النشاط، والاندفاعية، وضعف الكبح، والتي تصاحبها مخالفة لمعايير السلوك المتعارف عليها والسلبية. في الوقت نفسه، للكلونيدين تأثير ضئيل على اضطرابات الانتباه، وهو غير مفيد في اضطراب نقص الانتباه وفرط النشاط دون فرط النشاط. يُنصح بزيادة جرعة الكلونيدين تدريجيًا، بدءًا من 0.05 ملغ/يوم، ثم زيادتها بنفس المقدار كل 3 أيام حتى تصل إلى 3-5 ميكروغرام/كغ/يوم. تُوصف الجرعة اليومية من الكلونيدين على 3-4 جرعات.

يتوفر الكلونيدين أيضًا على شكل لصقات جلدية. أظهرت إحدى الدراسات أنه عند الانتقال من الإعطاء عن طريق الفم إلى الإعطاء عبر الجلد، يجب زيادة الجرعة اليومية من الكلونيدين بمقدار الثلث. لدى حوالي نصف المرضى، تنخفض فعالية اللصقة بعد 5 أيام من استخدامها. ويرجع ذلك على الأرجح إلى قصر عمر النصف لدى الأطفال (4-6 ساعات) والمراهقين (8-12 ساعة)؛ بينما يتراوح لدى البالغين بين 12 و16 ساعة. لا يحدث تحسن سريري ملحوظ مع استخدام الكلونيدين قبل شهر واحد من العلاج. يمكن أن يظل تأثير الكلونيدين لدى الأطفال المصابين باضطراب نقص الانتباه وفرط النشاط لمدة 5 سنوات. عند التوقف عن العلاج بالكلونيدين، يجب تقليل جرعته تدريجيًا على مدى يومين إلى أربعة أيام لتجنب أزمة ارتفاع ضغط الدم وأعراض الانسحاب - التهيج، والانفعال، والصداع.

يُعد النعاس أكثر الآثار الجانبية شيوعًا للكلونيدين. يحدث عادةً بعد ساعة واحدة من تناول الدواء ويستمر لمدة 30-60 دقيقة. وكقاعدة عامة، يتطور تحمل التأثير المهدئ بعد 3 أسابيع من العلاج. عند استخدام الجرعات المحددة، ينخفض متوسط ضغط الدم الشرياني بنحو 10%. يعاني حوالي 5% من الأطفال والمراهقين من أعراض الاكتئاب عند تناول الدواء. يُعد هذا المضاعف أكثر شيوعًا في حالات الاضطرابات العاطفية في التاريخ العائلي، لذلك لا يُنصح هذه الفئة من المرضى بوصف هذا الدواء. يُكتشف اضطراب نقص الانتباه وفرط النشاط لدى حوالي 50% من مرضى متلازمة توريت، وفي 20-50% منهم، يؤدي تناول المنشطات النفسية إلى زيادة التشنجات اللاإرادية. في هذه الحالة، وكذلك في جميع الحالات التي لا يتحمل فيها المرضى المنشطات النفسية بسبب الآثار الجانبية، قد يكون الكلونيدين هو الدواء المُفضل.

أفاد هانت وآخرون (1990) باستخدام مزيج من الكلونيدين والميثيلفينيديت لدى الأطفال المصابين باضطراب نقص الانتباه وفرط النشاط، المصحوب باضطراب السلوك واضطراب المعارضة والتحدي (ODD)، والذين أظهروا اختلالًا في المعايير الاجتماعية، وسلبية، وفرط استثارة ملحوظ، وتشتتًا. وقد سمح إضافة الكلونيدين بخفض جرعة الميثيلفينيديت. ويُعد هذا مفيدًا بشكل خاص عندما يُسبب الميثيلفينيديت آثارًا جانبية كبيرة (مثل الأرق الارتدادي، أو تأخر النمو، أو فقدان الوزن).

يُستخدم غوانفاسين أيضًا لعلاج الأطفال والمراهقين المصابين باضطراب نقص الانتباه وفرط النشاط، خاصةً عند استخدامه مع التشنجات اللاإرادية. ومثل الكلونيدين، يُحفز غوانفاسين مستقبلات ألفا 2 الأدرينالية ويُنتج تأثيرًا خافضًا لضغط الدم، ولكنه يختلف عنه في كونه أكثر انتقائية. وعلى عكس الكلونيدين، يعمل غوانفاسين بدرجة أكبر على مستقبلات ألفا 2 الأدرينالية بعد المشبكية بدلًا من مستقبلاتها قبل المشبكية في القشرة أمام الجبهية. وفي دراسة مفتوحة أجريت على 10 مرضى مصابين باضطراب نقص الانتباه وفرط النشاط ومتلازمة توريت، تراوحت الجرعة الفعالة من غوانفاسين من 0.75 إلى 3 ملغ/يوم، وكانت الجرعة اليومية المثلى لمعظم المرضى 1.5 ملغ. وعلى الرغم من عدم ملاحظة أي انخفاض ملحوظ في أعراض اضطراب نقص الانتباه وفرط النشاط في المجموعة ككل، فقد لوحظ تحسن معتدل لدى ثلاثة مرضى وتحسن كبير لدى مريض واحد. وانخفضت شدة التشنجات اللاإرادية في المجموعة ككل بشكل موثوق. كانت الآثار الجانبية الأكثر شيوعًا هي النعاس، والصداع، والأرق، والدوار، ولكنها جميعًا اختفت خلال 3-4 أيام. قد يكون غوانفاسين مفيدًا بشكل خاص للأطفال والمراهقين الذين يعانون في الوقت نفسه من اضطراب نقص الانتباه وفرط النشاط وتشنجات عضلية مزمنة.

مضادات الذهان

أُجريت معظم الدراسات التي قارنت فعالية مضادات الذهان والمنشطات النفسية في علاج اضطراب نقص الانتباه وفرط النشاط قبل أكثر من 20 عامًا. علاوة على ذلك، أظهرت معظم هذه الدراسات أن المنشطات النفسية أكثر فعالية من مضادات الذهان. على الرغم من أن مضادات الذهان لها بعض التأثير، إلا أن معظم الأطباء يتجنبون استخدامها بسبب خطر حدوث خلل الحركة المتأخر غير القابل للعكس، ومتلازمة الذهان الخبيثة، والآثار الجانبية على الوظائف الإدراكية والتعلم بسبب تأثيرها المهدئ. ومع ذلك، يُعتقد حاليًا أن مضادات الذهان لاضطراب نقص الانتباه وفرط النشاط لها تأثير ضئيل على الوظائف الإدراكية إذا وُصفت بجرعات كافية. علاوة على ذلك، ووفقًا لبعض البيانات، قد يكون الثيوريدازين أكثر فعالية من المنشطات النفسية في علاج اضطراب نقص الانتباه وفرط النشاط لدى الأطفال الذين يعانون من تأخر في النمو.

مع ذلك، يحدّ خطر الإصابة بخلل الحركة المتأخر من استخدام مضادات الذهان التقليدية في علاج اضطراب فرط الحركة ونقص الانتباه. مع ذلك، يمكن استخدام أدوية الجيل الأحدث، مثل الريسبيريدون، والتي تُعدّ ذات خطر منخفض نسبيًا للإصابة بمرض باركنسون وخلل الحركة المتأخر، في علاج المظاهر السلوكية الشديدة لاضطراب فرط الحركة ونقص الانتباه. قد يُسبب أولانزابين، وهو مضاد ذهان غير نمطي جديد، مضاعفات خارج هرمية أقل من الريسبيريدون، ولكن فعاليته في علاج اضطراب فرط الحركة ونقص الانتباه تحتاج إلى تأكيد في التجارب السريرية.

مثبطات أكسيداز أحادي الأمين

تُستخدم مثبطات أكسيداز أحادي الأمين غير الانتقائية، فينيلزين وترانيلسيبرومين، بشكل أساسي كمضادات اكتئاب. قد تُسبب هذه الأدوية آثارًا جانبية خطيرة، وخاصةً نوبات ارتفاع ضغط الدم، وتتطلب قيودًا غذائية على الأطعمة التي تحتوي على التيرامين، وتجعل من المستحيل استخدام عدد كبير من الأدوية. لهذا السبب، لا يُنصح باستخدام أيٍّ من هذه الأدوية للأطفال والمراهقين، على الرغم من أن ترانيلسيبرومين قد أُفيد بفعاليته في علاج اضطراب نقص الانتباه وفرط النشاط. بما أن سيليجيلين (ديبرينيل) يثبط بشكل انتقائي مثبط أكسيداز أحادي الأمين-ب، فهو أكثر أمانًا ولا يُسبب نوبات ارتفاع ضغط الدم إلا عند استخدامه بجرعات عالية. يُستخدم هذا الدواء غالبًا لعلاج اضطراب نقص الانتباه وفرط النشاط ومتلازمة توريت. يتوفر سيليجيلين بأقراص 5 ملغ، والجرعة اليومية القصوى هي 15 ملغ. يُوصف الدواء على جرعتين (صباحًا ومساءً).

أدوية من مجموعات أخرى تستخدم لعلاج اضطراب نقص الانتباه وفرط النشاط

لا يبدو أن مثبتات المزاج (الليثيوم، والكاربامازيبين، وحمض الفالبرويك) تُحسّن الأعراض الأساسية لاضطراب فرط الحركة ونقص الانتباه، ولكنها قد تُفيد في حالات النوبات السلوكية أو الاضطرابات العاطفية المتكررة. كما أن البنزوديازيبينات والميانسيرين غير فعّالتين في علاج اضطراب فرط الحركة ونقص الانتباه مجهول السبب دون اضطرابات أخرى.

[ 40 ]، [ 41 ]، [ 42 ]، [ 43 ]، [ 44 ]