التهاب المفاصل المتعدد

التهاب المفاصل المتعدد هو التهاب يصيب أربعة مفاصل أو أكثر. قد يكون هذا الداء هو العرض الرئيسي لأمراض المفاصل نفسها، وخاصةً التهاب المفاصل الروماتويدي والتهاب المفاصل الصدفي، ولكنه قد يظهر أيضًا كأحد أعراض أمراض الروماتيزم وغير الروماتيزم المختلفة. في الأيام والأسابيع الأولى من التهاب المفاصل المتعدد، من الضروري أولًا استبعاد الأمراض التي تتطلب تدخلًا طبيًا عاجلًا.

يتطلب علاجٌ عاجل، غالبًا ما يكون مكثفًا، لأمراض الروماتيزم الجهازية المصحوبة بالتهاب المفاصل المتعدد، مثل الذئبة الحمامية الجهازية، وداء النسيج الضام المختلط، والتهاب الغضاريف المتكرر، والحمى الروماتيزمية الحادة. بالإضافة إلى التهاب المفاصل المتعدد، عادةً ما تظهر على جميع هذه الأمراض أعراضٌ خارج المفصل تُشير إلى التشخيص. ومع ذلك، فهي ليست واضحة دائمًا، ولا تُكتشف إلا من خلال الفحص المُوجَّه. لتشخيص أمراض الروماتيزم الجهازية، عادةً ما يلزم إجراء فحوصات إضافية، وتعتمد طبيعتها ونطاقها على التشخيص الأولي.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]

ما الذي يسبب التهاب المفاصل المتعدد؟

الذئبة الحمامية الجهازية

يتميز بـ:

• التهاب المفاصل المتعدد غير المستقر وغير المتماثل أو المهاجر أو التهاب المفاصل القليل في أي موضع؛
• متلازمة الألم الشديد مع ظواهر إفرازية معتدلة؛
• غالبًا ما يتم ملاحظة الطبيعة غير الالتهابية للتغيرات في السائل النخاعي
• التهاب المفاصل المتعدد مع تلف مستمر أو متكرر في مفاصل اليدين (التهاب المفاصل "الشبيه بالروماتويدي")، وتتميز هذه الحالة بالضرر السائد في جهاز الأوتار مع التطور التدريجي لتشوهات الأصابع (متلازمة جاكود)؛
• عدم فعالية مضادات الالتهاب غير الستيرويدية وغياب العلامات الإشعاعية لتدمير المفاصل حتى في حالة التهاب المفاصل المتعدد طويل الأمد.

مرض النسيج الضام المختلط

يُعد التهاب المفاصل المتعدد مع تلف متكرر في مفاصل اليدين (التهاب المفاصل الشبيه بالروماتويد) حالة شائعة، مصحوبة بتورم منتشر في اليدين بسبب التهاب غمد الوتر. من المحتمل أيضًا الإصابة بالتهاب المفاصل المتعدد المزمن مع تطور تغيرات وتشوهات مدمرة في المفاصل، وهي سمة مميزة لالتهاب المفاصل الروماتويدي. يُظهر جميع المرضى تقريبًا مستوى مرتفعًا من ANA (التوهج المرقط) في مصل الدم، والذي يمكن استخدامه كاختبار فحص.

التهاب الأوعية الدموية الجهازية

من الممكن حدوث التهاب المفاصل المتعدد مع جميع أنواع التهاب الأوعية الدموية الجهازية، ولكنه يتطور بشكل طبيعي أكثر مع التهاب الأوعية الدموية النزفية (مرض شونلاين هينوخ): يتميز بمسار يشبه الهجوم، وتلف سائد في مفاصل الركبة والكاحل، ووجود بقع جلدية أرجوانية، والتي غالبًا ما تكون ملموسة ("بقع أرجوانية ملموسة").

التهاب الغضروف المتكرر

من المحتمل حدوث التهاب المفاصل المتعدد الانتيابي، الذي ينتقل غالبًا، مع تلف في مفاصل الركبة والكاحل والمفاصل الصغيرة في اليدين والقدمين. في بعض الحالات، يتطور تلف مستمر في المفاصل الكبيرة مع فقدان تدريجي للغضاريف. ومن المعروف وجود تلف في المفاصل الضلعية القصية.

الحمى الروماتيزمية الحادة

يتسم هذا المرض بالتهاب المفاصل القليل والمتعدد في المفاصل الكبيرة والمتوسطة، والآفات المتماثلة، وشدة الألم الكبيرة (ألم "يثبت")، والطبيعة المهاجرة لالتهاب المفاصل، وتطوره العكسي التلقائي.

في حال عدم وجود حالات الطوارئ المذكورة أعلاه أو استبعادها، يلزم إجراء فحص دوري ومنهجي للمريض، مع دراسة دقيقة ومحددة للشكاوى والتاريخ المرضي ونتائج الفحص المباشر. يُعدّ عمر ظهور المرض وجنس المريض من العوامل المهمة. على سبيل المثال، من المعروف أن الذئبة الحمامية الجهازية وأمراض النسيج الضام المختلطة تتطور بشكل رئيسي لدى الشابات، بينما يُصاب النساء عمومًا بالتهاب المفاصل الروماتويدي، وداء بهجت لدى الشباب. في بعض الأمراض (مثل داء بهجت)، يُلاحظ وجود استعداد عرقي.

[ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]

كيفية التعرف على التهاب المفاصل المتعدد؟

يُعدّ التاريخ المرضي مهمًا بشكل خاص في تشخيص عدد من الالتهابات الحادة التي تسبق التهاب المفاصل المتعدد، مثل الالتهابات التي تصاحب الطفح الجلدي النموذجي (الحصبة الألمانية، عدوى الفيروسة الصغيرة) أو التي تتجلى في اضطرابات معوية أو بولية تناسلية حادة (السالمونيلا، الزحار، الكلاميديا). يجب أخذ التاريخ المرضي الوبائي في الاعتبار، خاصةً في حالة إقامة المريض مؤخرًا في مناطق غير مواتية للالتهاب المفصلي. في بعض الأحيان، وخاصةً في حالة التهاب الفقار، يكون التاريخ المرضي العائلي ذا قيمة تشخيصية. يمكن الحصول على معلومات قيّمة من تحليل الأمراض المصاحبة وطرق علاجها (ردود الفعل التحسسية للأدوية واللقاحات والأمصال). يجب توضيح موقع التهاب المفاصل المتعدد، وخصائص أحاسيس الألم (يشير الألم الليلي إلى التهاب المفاصل الشديد و/أو تلف هياكل العظام)، والشكاوى المحتملة الأخرى، مثل التنميل (الضرر المرتبط بالجهاز العصبي المحيطي) أو ضعف العضلات (في هذه الحالة، يجب إجراء اختبارات لتقييم قوة العضلات الفردية بشكل موضوعي).

الفحص المباشر لمريض مصاب بالتهاب المفاصل المتعدد

إن تحديد موقع التهاب المفاصل المتعدد، وتزامنه مع تلف الهياكل التشريحية الأخرى في الجهاز العضلي الهيكلي، وكذلك مع التغيرات خارج المفصل، له قيمة تشخيصية وتفاضلية معينة.

• التهاب المفاصل المتعدد مع آفات متماثلة (أو شبه متماثلة) في مفاصل الرسغ والأصابع (مفاصل السلاميات السنعية والسلاميات القريبة). الأسباب الأكثر شيوعًا هي التهاب المفاصل الروماتويدي، والصدفية، والالتهابات الفيروسية الحادة (فيروس بارفو ب19، والحصبة الألمانية، والتهاب الكبد ب)، والتفاعلات التحسسية والتفاعلات التأقية. قد يحدث أيضًا مع الذئبة الحمامية الجهازية، واضطرابات النسيج الضام، والتهاب الأوعية الدموية الجهازي، وفرط نشاط الغدة جار الدرقية.
• التهاب المفاصل المتعدد مع تلف في مفاصل السلاميات البعيدة لليدين. السبب الأكثر شيوعًا هو الصدفية، وفي بعض الحالات - ReA. يمكن ملاحظة تغيرات مماثلة في داء الشبكية النسيجي متعدد المراكز وهشاشة العظام التآكلية.
• التهاب المفاصل المتعدد مع إصابة محورية لمفاصل الأصابع (إصابة متزامنة للمفاصل الثلاثة في إصبع واحد). الأسباب الأكثر شيوعًا هي التهاب الفقار اللاصق المصلي السلبي وداء الساركويد.
• التهاب المفاصل المتعدد مع تلف في مفاصل اليدين ووذمة رخوة منتشرة واضحة (التهاب غمد الوتر). الأسباب الأكثر شيوعًا هي التهاب الغشاء الزليلي المتماثل المتقطع، المصحوب بوذمة رخوة: التهاب المفاصل الروماتويدي (لدى كبار السن)، وآلام العضلات الروماتيزمية، ومتلازمة اللفافة الراحي، واضطرابات النسيج الضام.
• التهاب المفاصل المتعدد مع تلف مفاصل الهيكل العظمي المحوري (مفاصل القص الترقوي، مفاصل القص، مفاصل القص الضلعي، عظم العانة، مفصل العجز الحرقفي). الأسباب الأكثر شيوعًا هي التهاب الفقار اللاصق، ومتلازمة سافو، وداء البروسيلات.
• التهاب المفاصل المتعدد في المفاصل الكبيرة والمتوسطة، وخاصةً في الأطراف السفلية، مصحوبًا بالتهاب الأوتار (خاصةً في منطقة الكعب) و/أو التهاب غمد أوتار الأصابع (التهاب الأصابع). الأسباب الأكثر شيوعًا هي التهاب الفقار اللاصق (الساركويد).
• التهاب المفاصل المتعدد المصحوب بتلف في العمود الفقري القطني و/أو المفاصل العجزية الحرقفية. السبب الأكثر شيوعًا هو التهاب الفقار اللاصق المصلي السلبي.

إن اكتشاف بعض المظاهر "خارج المفصل" أثناء الفحص الموضوعي للمرضى له أهمية كبيرة في تحديد الانتماء التصنيفي لمرض التهاب المفاصل المتعدد.

[ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]

تغيرات في الجلد والأغشية المخاطية والأظافر والأنسجة الرخوة المحيطة بالمفاصل

صدفية الجلد والأظافر. من الضروري فحص المناطق "الخفية" (فروة الرأس، الإبطين، العجان، طيات الألوية، السرة). أكثر أنواع آفات الأظافر الصدفية شيوعًا هي العيوب النقطية المتعددة (الأظافر الشبيهة بالكشتبان) وفرط التقرن تحت الظفر.

يعتبر التقرن الجلدي في باطن القدمين وكف اليد من السمات المميزة لمتلازمة SAPHO (البقع الحمامية التي تتحول إلى بثرات، ثم إلى حطاطات قرنية مخروطية الشكل أو إلى لويحات سميكة متقشرة).

طفح جلدي أحمر بقعي حصبي الشكل على الصدر والبطن والأطراف القريبة لدى مرضى الحمى والتهاب المفاصل المتعدد. يُعدّ هذا الطفح نموذجيًا لمتلازمة ستيل. يزدهر الطفح الجلدي خلال ذروة الحمى. ومن سماته ظاهرة كوبنر: إذ يؤدي فرك الجلد في مكان "مشتبه به" إلى ظهور منطقة احمرار دائمة. يُعدّ الطفح الجلدي الأحمر على الخدين والأنف ("فراشة") نموذجيًا لمرض الذئبة الحمامية الجهازية، وهو أيضًا نموذجي لعدوى فيروس البارفو الحادة.

طفح بقعي أحمر مستمر أو حطاطات حمراء مع قشور فوق المفاصل. يتميز بالتهاب الجلد والعضلات (غالبًا ما يترافق مع وذمة حول محجر العين وتغيرات حمراء في الجفون)، ويمكن ملاحظته أيضًا في الذئبة الحمامية الجهازية (SLE) واضطرابات النسيج الدهني (CTD). آفات مرتفعة بنفسجية حمراء على الوجه ("الذئبة الباردة"): عقيدات بنية مزرقة، صغيرة أو كبيرة. يتميز بداء الساركويد. تتميز عقيدات الساركويد بوجود "بقع غبار" على العينة.

يعتبر التزرق الشبكي (الشجيري) مظهرًا نموذجيًا لمتلازمة الفوسفوليبيد، والذئبة الحمامية الجهازية، وبعض أنواع التهاب الأوعية الدموية الجهازية (التهاب الشرايين العقدي).

تعتبر البقع الحمراء الملموسة (طفح جلدي نزفي مرتفع قليلاً غير مرتبط بنقص الصفيحات الدموية) من السمات المميزة في المقام الأول لالتهاب الأوعية الدموية النزفية، ولكن يمكن أن تحدث أيضًا في التهابات الأوعية الدموية الأخرى التي تنطوي على أوعية صغيرة الحجم: التهاب الأوعية الدموية البارد، وحبيبات ويجنر، ومتلازمة شيرج شتراوس، والتهاب الأوعية الدموية المجهري.

يُعدّ نخر الجلد النقطي غير المؤلم في منطقة لب الأصابع وحول فراش الظفر (التهاب الشرايين الإصبعي) من السمات المميزة لالتهاب المفاصل الروماتويدي. ويمكن ملاحظته في التهاب الأوعية الدموية الجهازي.

يُلاحظ الاحمرار الحلقي في مرض الذئبة الحمامية الجهازية (داء لايم). في الحمى الروماتيزمية الحادة، يظهر الاحمرار الحلقي (عادةً على شكل عناصر متعددة) على جلد الجذع والأجزاء القريبة من الأطراف والوجه. قد يختفي في غضون ساعات قليلة، ولكنه يتكرر أو يستمر بشكل ثابت بعد انحسار أعراض المرض الأخرى. يُعد الاحمرار الحلقي أحد أنواع المظاهر الجلدية في ما يُسمى بالذئبة الحمامية تحت الحادة. في مرض لايم، يُعد الاحمرار الحلقي (عنصر واحد) مرحلة من مراحل تطور بقعة حمراء منتشرة تظهر في موقع لدغة القراد.

يتم ملاحظة ظهور الزانثلازما، وهي أورام بيضاء فوق المفاصل والأوتار في حالات ارتفاع الكوليسترول في الدم.

تعتبر القرحة ونخر الجلد في منطقة الساق من السمات المميزة لالتهاب المفاصل الروماتويدي ومرض كرون والتهاب الأوعية الدموية الجهازية وخاصة التهاب الأوعية الدموية البارد.

تعتبر القرح المؤلمة والمتكررة والتي تشفى ذاتيا في منطقة الأعضاء التناسلية الخارجية وكيس الصفن من الأعراض المميزة لمرض بهجت.

فرط تصبغ الجلد المنتشر مع الصبغة البرونزية هو علامة على داء ترسب الأصبغة الدموية.

اللون البنفسجي المزرق، الرمادي الأردوازي للأذنين وغضاريف الأنف هو علامة مميزة لمرض التورم (الذي يتميز أيضًا باللون الداكن للبول والعرق والدموع).

سماكة موضعية في الجلد والأنسجة الرخوة في منطقة المفاصل السلامية القريبة من اليدين. هناك نوعان:

• "أطراف الأصابع الليفية" (يُلاحظ السماكة فقط على الجزء الخلفي من المفصل)؛
• سماكة الأصابع (يلاحظ سماكة حول محيط المفصل بالكامل).

يُلاحظ وجود الحمامي العقدية في العديد من الأمراض، ولكن عند اقترانها بالتهاب المفاصل المتعدد، فإنها تُعتبر سمةً مميزةً لمرض الساركويد. ونادرًا ما تُلاحظ في الأمراض الروماتيزمية.

عادةً ما تكون حُفَر النقرس تحت الجلد، والتي تقع في منطقة مفاصل الكوع، وعلى صيوان الأذن، وعلى الأصابع، غير مؤلمة. يمكن رؤية محتوياتها البيضاء المتفتتة من خلال الجلد. إن أفضل طريقة لتأكيد تشخيص النقرس هي فحص محتوياتها باستخدام مجهر مستقطب للكشف عن بلورات حمض اليوريك.

عادةً ما توجد العقيدات الروماتويدية في مفاصل الكوع، وعلى السطح الباسط للساعدين، وعلى الأصابع. وهي غير مؤلمة، وتُكتشف لدى المرضى المصابين بنوع إيجابي المصل من التهاب المفاصل الروماتويدي. يمكن أن توجد تحت السمحاق، وفي هذه الحالة تكون ثابتة. يمكن العثور على عقيدات مشابهة خارجيًا في الداء النشواني، والنقرس، وفرط كوليسترول الدم، والذئبة الحمامية الجهازية، وتكلس الأنسجة الرخوة، والورم الحبيبي الحلقي (مرض جلدي)، وداء الشبكية متعدد المراكز.

التهاب الفم القلاعي المتكرر علامة مميزة لمرض بهجت. يمكن تشخيصه في الذئبة الحمامية الجهازية (داء كرون).

من سمات ReA تآكل الغشاء المخاطي الفموي غير المؤلم. من الممكن حدوث تغيرات موضعية في الغشاء المخاطي الفموي مع الصدفية.

التهاب الحشفة الدائري (حويصلات مع تكوين لاحق لتآكلات غير مؤلمة) هو سمة مميزة لمرض ReA.

من سمات مرض السيلان ظهور بقع أو حطاطات نزفية واحدة أو متعددة غير مؤلمة. وقد يُلاحظ طفح جلدي مشابه في حالات الإنتان السحائي.

[ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]

تغيرات العين

• التهاب القزحية والجسم الهدبي (التهاب العنبية الأمامي) هو سمة مميزة لالتهاب الفقار المصلي السلبي، والتهاب المفاصل عند الأطفال، ومرض بهجت.
• يعد التهاب القرنية والملتحمة الجاف من الأعراض المميزة لمتلازمة سجوجرن ومرضها.
• التهاب الملتحمة الحاد هو سمة مميزة لـ ReA.
• يمكن ملاحظة التهاب الصلبة والتهاب الصلبة في التهاب المفاصل الروماتويدي والتهاب الأوعية الدموية الجهازية.

[ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]

البحوث المختبرية

تشمل الفحوصات المخبرية الأساسية اللازمة لتشخيص أمراض المفاصل الالتهابية، والتي يكون التهاب المفاصل المتعدد أعراضها الرئيسية، والتشخيص التفريقي لها، تعداد الدم الكامل، والتحليل الخلوي للسائل النخاعي، وفحوصات الدم الكيميائية الحيوية (تركيز حمض اليوريك، والكوليسترول، والكرياتينين، والكالسيوم، والفوسفور، والحديد، ونشاط ناقلة الأمين، والفوسفاتيز القلوية، وكيناز الكرياتين، وغيرها)، وتحديد البروتين المتفاعل-C، والتهاب المفاصل الروماتويدي، ومضادات النوى (ANF) في مصل الدم. وتُجرى فحوصات أخرى (ميكروبيولوجية، ومناعية، وتحليل السائل النخاعي للكشف عن البلورات، وغيرها) حسب الحاجة.