الورم القاعدي في الجلد (سرطان الخلايا القاعدية)

سرطان الخلايا القاعدية (المرادف: الورم القاعدي، ورم الخلايا القاعدية الظهاري، قرحة رودنز، ورم ظهاري قاعدي) هو ورم جلدي شائع يتميز بنمو مدمر واضح، وميل إلى التكرار، وكقاعدة عامة، لا ينتشر، ولهذا السبب يستخدم مصطلح "الورم القاعدي" بشكل أكثر شيوعًا في الأدب الروسي.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]

الأسباب الأورام القاعدية الجلدية

لم تُحل مسألة تكوين الأنسجة بعد، إذ يلتزم معظم الباحثين بنظرية خلل التنسج الوراثي للأصل، والتي تنص على أن الورم القاعدي يتطور من خلايا ظهارية متعددة القدرات. ويمكن أن تتمايز هذه الخلايا في اتجاهات مختلفة. وتُعد العوامل الوراثية، والاضطرابات المناعية، والتأثيرات الخارجية الضارة (مثل التعرض لأشعة الشمس الشديدة، وملامسة المواد المسرطنة) عوامل مهمة في تطور السرطان. ويمكن أن يتطور على الجلد غير المتغير سريريًا، وكذلك على خلفية أمراض جلدية مختلفة (مثل التقرن الشيخوخي، والتهاب الجلد الإشعاعي، والذئبة السلية، والشامات، والصدفية، وغيرها).

الورم القاعدي هو سرطان بطيء النمو ونادرًا ما ينتشر في الخلايا القاعدية، ينشأ في البشرة أو بصيلات الشعر، وتتشابه خلاياه مع الخلايا القاعدية للبشرة. لا يُعتبر سرطانًا أو ورمًا حميدًا، بل هو نوع خاص من الأورام يتميز بنمو مدمر موضعيًا. في بعض الأحيان، وتحت تأثير عوامل مسرطنة قوية، وخاصةً الأشعة السينية، يتحول الورم القاعدي إلى سرطان الخلايا القاعدية. لم يُحسم أمر تكوين الأنسجة بعد. يعتقد البعض أن الأورام القاعدية تتطور من البادئات الظهارية الأولية، بينما يعتقد آخرون أنها تتطور من جميع البنى الظهارية للجلد، بما في ذلك البادئات الجنينية والعيوب النمائية.

[ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

عوامل الخطر

تشمل العوامل المُسببة التعرض لأشعة الشمس، والأشعة فوق البنفسجية، والأشعة السينية، والحروق، وتناول الزرنيخ. لذلك، غالبًا ما يُصاب الأشخاص ذوو البشرة من النوعين الأول والثاني، والمهقين، الذين تعرضوا لأشعة الشمس الشديدة لفترة طويلة. وقد ثبت أن التعرض المفرط لأشعة الشمس في مرحلة الطفولة قد يؤدي إلى ظهور ورم بعد سنوات عديدة.

[ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]

طريقة تطور المرض

البشرة ضامرة قليلاً، ومتقرحة أحياناً، وينتشر فيها خلايا الورم القاعدية المشابهة لخلايا الطبقة القاعدية. يُعبَّر عن عدم التنسج بشكل جيد، ونادراً ما يحدث انقسامات. نادراً ما ينتشر الورم القاعدي، لأن خلايا الورم التي تدخل مجرى الدم غير قادرة على التكاثر بسبب نقص عامل النمو الذي ينتجه سدى الورم.

[ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]

الشكل المرضي لسرطان الخلايا القاعدية في الجلد

من الناحية النسيجية، يُقسّم سرطان الخلايا القاعدية إلى غير متمايز ومتمايز. تشمل المجموعة غير المتمايزة الأورام القاعدية الصلبة، والمصطبغة، والشبيهة بالقشرة، والسطحية، بينما تشمل المجموعة المتمايزة الأورام القرنية (مع تمايز شعري)، والكيسية، والغدية (مع تمايز غدي)، وذات تمايز دهني.

يُحدد التصنيف الدولي لمنظمة الصحة العالمية (1996) الأشكال المورفولوجية التالية لسرطان الخلايا القاعدية: سطحي متعدد المراكز، ورم غدي (صلب، غدي كيسي)، ومتسلل، وغير متصلب، ومتصلب (متماسك، شبيه بالقشرة)، وظهاري ليفي؛ مع تمايز زائدي - جرابي، إكرين، متماثل (قاعدي حرشفي)، وتقرني. ومع ذلك، فإن الحدود المورفولوجية لجميع الأنواع غير واضحة. وبالتالي، قد يحتوي الورم غير الناضج على هياكل غدية، وعلى العكس من ذلك، غالبًا ما توجد بؤر من الخلايا غير الناضجة في بنيته العضوية. كما لا يوجد تطابق كامل بين الصور السريرية والنسيجية. عادةً ما يكون هناك تطابق فقط في أشكال مثل السطحي، والظهاري الليفي، والتصلب الجلدي، والمصطبغ.

في جميع أنواع الأورام القاعدية، يتمثل المعيار النسيجي الرئيسي في وجود مُركّبات نموذجية من الخلايا الظهارية ذات نوى بيضاوية داكنة اللون في الجزء المركزي، وتقع على شكل سياج على طول محيط المُركّبات. تشبه هذه الخلايا في مظهرها الخلايا الظهارية القاعدية، لكنها تختلف عنها في غياب الجسور بين الخلايا. عادةً ما تكون أنويتها أحادية الشكل، ولا تخضع للانقسام الخلوي. يتكاثر النسيج الضام مع المكون الخلوي للورم، الموجود على شكل حزم بين الحبال الخلوية، مُقسّمًا إياها إلى فصيصات. النسيج الضام غني بالجليكوزامينوجليكان، ويتلون بلون أزرق التولويدين. ويحتوي على العديد من الخلايا القاعدية النسيجية. غالبًا ما يتم اكتشاف فجوات الانكماش بين النسيج الحشوي والستروما، والتي يعتبرها العديد من المؤلفين بمثابة أثر للتثبيت، على الرغم من عدم إنكار احتمال تأثير الإفراز المفرط للهيالورونيداز.

سرطان الخلايا القاعدية الصلبة هو الأكثر شيوعًا بين الأشكال غير المتمايزة. نسيجيًا، يتكون من خيوط وخلايا قاعدية متجمعة ذات حدود غير واضحة، تشبه الخلايا المتزامنة. تُحاط هذه المجمعات من الخلايا الظهارية القاعدية بعناصر مستطيلة على المحيط، مُشكلةً ما يُسمى "سياجًا خشبيًا". قد تخضع الخلايا في مركز المجمعات لتغيرات ضمورية مع تكوين تجاويف كيسية. وبالتالي، إلى جانب البنى الصلبة، قد توجد بنى كيسية، مُشكلةً نوعًا صلبًا-كيسيا. أحيانًا، تكون الكتل المُدمرة على شكل بقايا خلوية مُغطاة بأملاح الكالسيوم.

يتميز سرطان الخلايا القاعدية المصطبغة نسيجيًا بتصبغ منتشر، ويرتبط بوجود الميلانين في خلاياه. يحتوي سدى الورم على عدد كبير من الخلايا الصبغية ذات المحتوى العالي من حبيبات الميلانين.

عادةً ما تُكتشف زيادة في كمية الصبغة في النوع الكيسي، ونادرًا ما تُكتشف في النوع الصلب متعدد المراكز السطحي. تحتوي الأورام القاعدية ذات التصبغ الواضح على كمية كبيرة من الميلانين في الخلايا الظهارية فوق الورم، بكامل سمكه حتى الطبقة القرنية.

غالبًا ما يكون سرطان الخلايا القاعدية السطحي متعدد الأورام. نسيجيًا، يتكون من مجمعات صغيرة صلبة متعددة مرتبطة بالبشرة، وكأنها "معلقة" بها، وتشغل الجزء العلوي من الأدمة فقط حتى الطبقة الشبكية. غالبًا ما توجد ارتشاحات ليمفاوية نسيجية في السدى. يشير تعدد البؤر إلى نشأة هذا الورم متعدد المراكز. غالبًا ما يتكرر الورم القاعدي السطحي بعد العلاج على طول محيط الندبة.

يتميز سرطان الخلايا القاعدية الشبيه بتصلب الجلد، أو ما يُعرف بـ"المورفيا"، بنمو وفير للنسيج الضام الشبيه بتصلب الجلد، حيث تتجمع خيوط ضيقة من الخلايا الظهارية القاعدية، وتمتد عميقًا في الأدمة وصولًا إلى النسيج تحت الجلد. لا تُرى هياكل شبيهة بالبوليساد إلا في الخيوط والخلايا الكبيرة. عادةً ما يكون التسلل التفاعلي حول مجمعات الورم الواقعة بين سدى النسيج الضام الضخم نادرًا وأكثر وضوحًا في منطقة النمو النشط على المحيط. يؤدي المزيد من تطور التغيرات المدمرة إلى تكوين تجاويف كيسية صغيرة (غربية الشكل) وأكبر. أحيانًا، تكون الكتل المدمرة على شكل بقايا خلوية مغطاة بأملاح الكالسيوم.

يتميز سرطان الخلايا القاعدية ذو التمايز الغدي، أو الغداني، بوجود حبال ظهارية ضيقة، بالإضافة إلى مناطق صلبة، تتكون من عدة صفوف، وأحيانًا صف أو صفين، من الخلايا، تُشكل هياكل أنبوبية أو سنخية. تكون الخلايا الظهارية الطرفية في هذه الأخيرة مكعبة الشكل، مما يؤدي إلى غياب الصفة الشبيهة بالبولياد أو ظهورها بشكل أقل وضوحًا. تكون الخلايا الداخلية أكبر حجمًا، وأحيانًا ذات بشرة بارزة، وتمتلئ تجاويف الأنابيب أو الهياكل السنخية بالمخاط الظهاري. يُعطي التفاعل مع المستضد السرطاني الجنيني تلطيخًا إيجابيًا للمخاط خارج الخلية على سطح الخلايا المبطنة للهياكل القنوية.

يتميز سرطان الخلايا القاعدية ذو التمايز الأسطواني بوجود بؤر تقرن محاطة بخلايا شبيهة بالخلايا الشوكية في مجمعات الخلايا الظهارية القاعدية. في هذه الحالات، يحدث التقرن دون مرحلة الكيراتوهيالين، التي تشبه المنطقة الكيراتوجينية لبرزخ بصيلات الشعر الطبيعية، وقد يكون لها تمايز يشبه التريكوم. في بعض الأحيان، تُصادف بصيلات غير ناضجة مُحلَّبة مع علامات أولية لتكوين جذع الشعرة. في بعض المتغيرات، تتكون بُنى تشبه بدايات الشعر الجنينية، بالإضافة إلى خلايا ظهارية تحتوي على الجليكوجين، تُطابق خلايا الطبقة الخارجية من بصيلة الشعر. قد تكون هناك أحيانًا صعوبات في التمايز مع الورم الحبيبي القاعدي الجريبي.

سرطان الخلايا القاعدية مع تمايز دهني نادر، ويتميز بظهور بؤر أو خلايا فردية نموذجية للغدد الدهنية بين الخلايا الظهارية القاعدية. بعضها كبير، على شكل خاتم، ذو سيتوبلازم فاتح اللون ونوى متمركزة بشكل غريب. عند صبغها بصبغة السودان الثالث، يُكتشف وجود الدهون فيها. الخلايا الدهنية أقل تمايزًا بشكل ملحوظ من الغدد الدهنية الطبيعية؛ وتُلاحظ أشكال انتقالية بينها وبين الخلايا الظهارية القاعدية المحيطة. هذا يشير إلى أن هذا النوع من السرطان يرتبط نسيجيًا بالغدد الدهنية.

الورم الليفي الظهاري (المرادف: الورم الليفي الظهاري الوردي) هو نوع نادر من الأورام القاعدية، وغالبًا ما يصيب المنطقة القطنية العجزية، وقد يترافق مع التقرن الدهني والورم القاعدي السطحي. سريريًا، قد يبدو شبيهًا بالورم الحليمي الليفي. وقد وُصفت حالات من آفات متعددة.

من الناحية النسيجية، توجد حبال ضيقة وطويلة من الخلايا الظهارية القاعدية في الأدمة، تمتد من البشرة، محاطة بنسيج سدى مخاطي متضخم، غالبًا ما يكون وذميًا، مع عدد كبير من الخلايا الليفية. النسيج السدى غني بالشعيرات الدموية والخلايا القاعدية النسيجية. تتفاغر الحبال الظهارية مع بعضها البعض، وتتكون من خلايا صغيرة داكنة اللون مع كمية قليلة من السيتوبلازم، ونوى مستديرة أو بيضاوية كثيفة التصبغ. أحيانًا، توجد في هذه الحبال أكياس صغيرة مليئة بمحتويات حمضية متجانسة أو كتل قرنية.

متلازمة الخلايا القاعدية الوحميّة (مرادفة لمتلازمة غوردين-غولتز) هي متلازمة سائدة جسمية متعددة الأعضاء، مرتبطة بالأورام الفقاعية. وتستند إلى مجموعة من التغيرات المفرطة أو الورمية الناتجة عن اضطرابات النمو الجنيني. يتمثل العرض الرئيسي في ظهور أورام قاعدية متعددة في مرحلة مبكرة من الحياة، مصحوبة بأكياس سنية في الفكين وتشوهات في الأضلاع. قد يُصاب المريض بإعتام عدسة العين وتغيرات في الجهاز العصبي المركزي. كما تتميز بتغيرات متكررة في راحتي اليدين والقدمين على شكل "انخفاضات"، حيث توجد أيضًا هياكل قاعدية نسيجيًا. بعد مرحلة الورم القاعدي الوحميّ المبكر، وبعد عدة سنوات، عادةً خلال فترة البلوغ، تظهر أشكال تقرحية ومدمرة موضعيًا في هذه المناطق كمؤشر على بداية المرحلة السرطانية.

لا تختلف التغيرات النسيجية في هذه المتلازمة عمليًا عن الأنواع المذكورة أعلاه من الأورام القاعدية. في منطقة "الانخفاضات" الراحي-الأخمصية، توجد عيوب في الطبقة القرنية من البشرة، مع ترقق طبقاتها الأخرى وظهور نتوءات ظهارية إضافية من خلايا قاعدية نموذجية صغيرة. نادرًا ما تتطور الأورام القاعدية الكبيرة في هذه الأماكن. تشمل بؤر الخلايا القاعدية الفردية ذات الطبيعة الخطية جميع أنواع الأورام القاعدية العضوية.

[ 24 ]، [ 25 ]، [ 26 ]، [ 27 ]، [ 28 ]، [ 29 ]، [ 30 ]، [ 31 ]

تكوين أنسجة سرطان الخلايا القاعدية في الجلد

يمكن أن يتطور الورم القاعدي من الخلايا الظهارية وظهارة المجمع الشعري الدهني. أظهر م. هونديكر وهـ. بيرغر (1968) في مقاطع متسلسلة أن الورم يتطور من البشرة في 90% من الحالات. يُظهر الفحص الكيميائي النسيجي لأنواع مختلفة من السرطان وجود الجليكوجين والجليكوز أمينوغليكان في سدى الورم في معظم الخلايا، وخاصةً في الأنماط الأدمنتينية والأسطوانية. وتوجد البروتينات السكرية باستمرار في الأغشية القاعدية.

كشف المجهر الإلكتروني أن معظم خلايا مجمعات الأورام تحتوي على مجموعة قياسية من العضيات: ميتوكوندريا صغيرة ذات مصفوفة داكنة وبولي ريبوسومات حرة. في مواقع التلامس، لا توجد جسور بين الخلايا، ولكن توجد نتوءات على شكل إصبع وعدد قليل من نقاط التلامس الشبيهة بالديسموسوم. في مواقع التقرن، تُلاحظ طبقات من الخلايا ذات جسور بين الخلايا محفوظة وعدد كبير من الخيوط اللونية في السيتوبلازم. في بعض الأحيان، توجد مناطق من الخلايا تحتوي على مجمعات غشائية خلوية، والتي يمكن تفسيرها على أنها مظهر من مظاهر التمايز الغدي. يشير وجود الميلانوزومات في بعض الخلايا إلى تمايز الصبغة. في الخلايا الظهارية القاعدية، لا توجد عضيات مميزة للخلايا الظهارية الناضجة، مما يدل على عدم نضجها.

يُعتقد حاليًا أن هذا الورم يتطور من خلايا ظهارية جرثومية متعددة القدرات تحت تأثير مُحفِّزات خارجية مُختلفة. وقد ثبتت من الناحيتين النسيجية والكيميائية النسيجية العلاقة بين سرطان الخلايا القاعدية ومرحلة نمو الشعر (الأناجين)، كما أُكِّدَ على تشابهه مع بدايات الشعر الجنينية المُتكاثرة. ويعتقد ر. نولونار (1975) وم. كوماكيري (1978) أن هذا الورم يتطور في الطبقة الجرثومية من الأديم الظاهر، حيث تتشكل خلايا ظهارية قاعدية غير ناضجة ذات قدرة على التمايز.

[ 32 ]، [ 33 ]، [ 34 ]، [ 35 ]، [ 36 ]، [ 37 ]، [ 38 ]، [ 39 ]

الأعراض الأورام القاعدية الجلدية

يبدو الورم القاعدي الجلدي كتشكيل واحد، نصف كروي الشكل، غالبًا ما يكون مستديرًا، مرتفعًا قليلاً عن مستوى الجلد، لونه وردي أو أحمر رمادي مع مسحة لؤلؤية، ولكنه قد لا يختلف عن الجلد الطبيعي. سطح الورم أملس، وفي مركزه عادةً ما يوجد انخفاض صغير مغطى بقشرة مصلية رقيقة ملتصقة بشكل فضفاض، وعند إزالتها عادةً ما يظهر تآكل. حافة الجزء المتقرح سميكة على شكل نتوء، وتتكون من عقيدات صغيرة بيضاء اللون، تُسمى عادةً "لآلئ" ولها قيمة تشخيصية. في هذه الحالة، يمكن أن يستمر الورم لسنوات، ويزداد حجمه ببطء.

يمكن أن تكون الأورام القاعدية متعددة. الشكل المتعدد الأساسي، وفقًا لـ KV Daniel-Beck وAA Kolobjakov (1979)، يحدث في 10% من الحالات، ويمكن أن يصل عدد بؤر الورم إلى عشرات أو أكثر، مما قد يكون مظهرًا من مظاهر متلازمة جورلين-جولتز للخلايا القاعدية.

جميع أعراض الورم القاعدي الجلدي، بما في ذلك متلازمة جورلين-جولتز، تسمح لنا بالتمييز بين الأشكال التالية: العقدي التقرحي (ulcus rodens)، والسطحي، والتصلبي الشبيه بالمورفيا (نوع من القشور)، والصباغي، والليفي الظهاري. في حالة وجود آفات متعددة، يمكن ملاحظة الأنواع السريرية المذكورة أعلاه بمجموعات مختلفة.

[ 40 ]، [ 41 ]، [ 42 ]، [ 43 ]، [ 44 ]

إستمارات

يبدأ النوع السطحي بظهور بقعة وردية متقشرة محدودة. ثم تكتسب البقعة ملامح واضحة، وشكلًا بيضاويًا أو دائريًا أو غير منتظم. تظهر على طول حافة الآفة عقيدات صغيرة لامعة كثيفة، تندمج مع بعضها البعض وتشكل حافة تشبه التلال مرتفعة فوق مستوى الجلد. يغرق مركز الآفة قليلاً. يصبح لون الآفة ورديًا داكنًا أو بنيًا. يمكن أن تكون الآفات منفردة أو متعددة. من بين الأشكال السطحية، يتم تمييز الورم القاعدي ذاتي الندبة أو البازلتويد مع منطقة ضمور (أو تندب) في المركز وسلسلة من العناصر الصغيرة والكثيفة والبراقة الشبيهة بالورم على طول المحيط. تصل الآفات إلى حجم كبير. عادة ما يكون لها طابع متعدد ومسار مستمر. النمو بطيء للغاية. في علاماتها السريرية، يمكن أن تشبه مرض بوين.

في النوع المُصطبغ، يكون لون الآفة أزرق أو بنفسجي أو بني داكن. يُشبه هذا النوع الورم الميلانيني إلى حد كبير، وخاصةً العقدي، ولكنه أكثر كثافة. في مثل هذه الحالات، يُمكن أن يكون الفحص الجلدي بالمنظار مفيدًا للغاية.

يتميز نوع الورم بظهور عقدة، تتزايد تدريجيًا في الحجم، ليصل قطرها إلى 1.5-3 سم أو أكثر، وتكتسب مظهرًا مستديرًا، ولونها ورديًا احتقانيًا. سطح الورم أملس مع توسع واضح في الشعيرات الدموية، مغطى أحيانًا بقشور رمادية. أحيانًا يتقرح الجزء المركزي منه ويصبح مغطى بقشور كثيفة. نادرًا ما يبرز الورم فوق مستوى الجلد وله ساق (من النوع الليفي الظهاري). بناءً على الحجم، يتم التمييز بين أشكال عقدية صغيرة وكبيرة.

يحدث النوع التقرحي كنوع أولي أو نتيجة تقرح في الشكل السطحي أو الورمي للورم. ومن السمات المميزة للشكل التقرحي تقرح على شكل قمع، مصحوب بتسلل ورمي كبير (تسلل ورمي) مندمج مع الأنسجة الكامنة، مع حدود غير واضحة. ويكون حجم التسلل أكبر بكثير من حجم القرحة نفسها (القرحة المؤلمة). وهناك ميل للتقرح العميق وتدمير الأنسجة الكامنة. وفي بعض الأحيان، يصاحب الشكل التقرحي نمو حليمي ثؤلولي.

النوع الشبيه بتصلب الجلد، أو الندبة الضمورية، هو آفة صغيرة محددة بوضوح، ذات ضغط عند القاعدة، تكاد لا تبرز عن مستوى الجلد، ولونها أبيض مصفر. قد تُلاحظ تغيرات ضمورية وتشوهات في اللون في المركز. قد تظهر بؤر تآكلية بأحجام مختلفة على طول محيط العنصر، مغطاة بقشرة قابلة للفصل بسهولة، وهو أمر بالغ الأهمية للتشخيص الخلوي.

يُصنف ورم بينكوس الليفي الظهاري كنوع من الأورام القاعدية، على الرغم من أن مساره أكثر ملاءمة. سريريًا، يظهر على شكل عقدة أو لويحة بلون الجلد، ذات قوام مرن كثيف، ويكاد يكون غير قابل للتآكل.

[ 45 ]، [ 46 ]

تشخيص متباين

يجب التمييز بين الورم القاعدي والورم الكيراتوشوكي، والورم الظهاري الشوكي، والورم القيحي القيحي، ومرض بوين، والتقرن الدهني، والتصلب الحزازي، والورم الميلانيني الخبيث ، والورم الليمفاوي الجلدي.

[ 47 ]، [ 48 ]، [ 49 ]، [ 50 ]، [ 51 ]، [ 52 ]، [ 53 ]، [ 54 ]، [ 55 ]

علاج او معاملة الأورام القاعدية الجلدية

علاج سرطان الخلايا القاعدية هو الاستئصال الجراحي للورم من داخل الجلد السليم. يُستخدم التدمير بالتبريد بكثرة في الممارسة العملية. ويُستخدم العلاج الإشعاعي في الحالات التي تُسبب فيها الجراحة عيبًا تجميليًا.

يتم استخدام مراهم البروسبيدين والكولكامين خارجيًا.