متلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية - الأسباب والمسببات المرضية

أسباب متلازمة أضداد الفوسفوليبيد غير معروفة. غالبًا ما تتطور هذه المتلازمة في الأمراض الروماتيزمية وأمراض المناعة الذاتية، وخاصةً الذئبة الحمامية الجهازية. كما تُلاحظ زيادة في مستويات الأجسام المضادة للفوسفوليبيد في حالات العدوى البكتيرية والفيروسية (العقديات والمكورات العنقودية، والمتفطرة السلية، وفيروس نقص المناعة البشرية، والفيروس المضخم للخلايا، وفيروس إبشتاين بار، والتهاب الكبد الوبائي ج و ب، وغيرها من الكائنات الدقيقة، مع أن تجلط الدم نادرًا ما يحدث لدى هؤلاء المرضى)، والأورام الخبيثة، واستخدام بعض الأدوية (هيدرالازين، إيزونيازيد، موانع الحمل الفموية، الإنترفيرونات).

الأجسام المضادة للفوسفوليبيد هي مجموعة غير متجانسة من الأجسام المضادة لمحددات مستضدية للفوسفوليبيدات سالبة الشحنة (الأنيونية) و/أو لبروتينات البلازما الرابطة للفوسفوليبيد (العامل المساعد). تشمل عائلة الأجسام المضادة للفوسفوليبيد أجسامًا مضادة تُسبب تفاعل واسرمان إيجابيًا كاذبًا؛ ومضادات تخثر الذئبة (أجسام مضادة تُطيل زمن تخثر الدم في المختبر في اختبارات التخثر المعتمدة على الفوسفوليبيد)؛ وأجسامًا مضادة تتفاعل مع الكارديوليبين aPL وغيره من الفوسفوليبيدات.

تفاعل الأجسام المضادة مع الفسفوليبيدات عملية معقدة، تلعب فيها بروتينات العوامل المساعدة دورًا محوريًا. من بين بروتينات العوامل المساعدة البلازمية التي ترتبط بالفسفوليبيدات، يُعد بيتا _2- جليكوبروتين 1 (بيتا ₂ GP-I) أشهرها، وله خصائص مضادة للتخثر. أثناء تفاعل بيتا ₂ GP-I مع الفسفوليبيدات في أغشية الخلايا البطانية والصفائح الدموية، تتشكل "مستضدات جديدة"، تتفاعل معها الأجسام المضادة للفسفوليبيدات المنتشرة في الدم، مما يؤدي إلى تنشيط الصفائح الدموية، وتلف بطانة الأوعية الدموية وفقدان خصائصها المضادة للتخثر، وتعطيل عمليات انحلال الفيبرين، وتثبيط نشاط بروتينات نظام مضادات التخثر الطبيعية (البروتينان C وS). لذلك، يُلاحظ لدى المرضى المصابين بمتلازمة مضادات الفسفوليبيدات نشاط مستمر لنظام الإرقاء، والذي يتطور نتيجة زيادة نشاط العوامل المسببة للتخثر وتثبيط آلياتها المضادة للتخثر، مما يؤدي إلى تكرار حدوث الخثار.

لتفسير سبب تكوّن الخثرة لدى مرضى متلازمة أضداد الفوسفوليبيد، طُرحت فرضية "الضربة المزدوجة". ووفقًا لها، تُحفّز الأجسام المضادة المنتشرة للفوسفوليبيدات (الضربة الأولى) فرط التخثر، مما يُهيئ الظروف المُسبقة لنشوء الخثرة، بينما يُحفّز تكوّن الخثرة عوامل إضافية (الضربة الثانية)، والتي تُعتبر آليات تخثر موضعية.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

الشكل المرضي لمتلازمة أضداد الفوسفوليبيد

تتميز الصورة المورفولوجية لاعتلال الكلية المرتبط بمتلازمة مضادات الفوسفوليبيد بمجموعة من التغيرات الانسدادية الوعائية الحادة والمزمنة.

• تتمثل التغيرات الحادة في اعتلال الأوعية الدموية الدقيقة الخثاري مع وجود جلطات فيبرينية في الشعيرات الدموية الكبيبية والأوعية الدموية السابقة للكبيبة، والتي تُلاحظ في 30% فقط من خزعات الكلى لدى المرضى الذين يعانون من اعتلال الكلية المرتبط بمتلازمة الأجسام المضادة للفوسفوليبيد.
• تظهر بعض علامات التغيرات المزمنة في جميع الخزعات تقريبًا. وتشمل هذه العلامات تصلب الشرايين وتصلب الشرايين في الأوعية الكلوية الداخلية، وفرط التنسج الليفي في بطانة الشرايين بين الفصيصات وفروعها نتيجة تكاثر الخلايا الليفية العضلية، التي تشبه شكل "قشر البصل"، وتنظم الجلطات مع أو بدون علامات إعادة التَوَسُّل (انظر "اعتلال الأوعية الدقيقة الخثاري"). يعكس الجمع بين التغيرات الحادة والمزمنة في خزعة الكلى تكرار تكوين الجلطات في قاع الأوعية الدموية الكلوية، ويشير إلى احتمالية الإصابة باعتلال الأوعية الدقيقة الخثاري الحاد لدى المرضى الذين يعانون من أمراض انسداد الأوعية الدموية المزمنة.

التغيرات المورفولوجية الرئيسية في اعتلال الكلية المرتبط بمتلازمة أضداد الفوسفوليبيد

التوطين	تغييرات حادة	التغيرات المزمنة
كرات من الكرات	توسع المسانجيوم انحلال الأوعية الدموية انهيار الحلقات الشعرية تجعد الأغشية القاعدية الأغشية ذات الحلقة المزدوجة رواسب تحت البطانة الخثار داخل الشعيرات الدموية نوبة قلبية	سماكة الغشاء القاعدي انكماش الحزمة الشعرية توسيع مساحة كبسولة بومان نقص تروية الشعيرات الدموية تصلب الكبيبات القطعي أو الشامل
الشرايين، الشرايين الصغيرة	الجلطات الانسدادية الطازجة الوذمة والتنكس البطاني تورم مخاطي في الطبقة تحت البطانة النخر	تنظيم الجلطات إعادة فتح قنوات الجلطات تمدد الأوعية الدموية الدقيقة التليف تحت البطاني فرط تنسج متحدة المركز في الطبقة الداخلية والعضلية تكاثر الخلايا الليفية العضلية التليف المنتشر

نتيجةً لتطور اعتلال الأوعية الدقيقة الخثاري، يتطور انسداد ليفي للأوعية المصابة، مع ظهور بؤر ضمور إقفاري في القشرة في حوض هذه الأوعية في الحالات الأكثر شدة. في بؤر نقص التروية القشرية، تُكشف مجموعة كاملة من التغيرات في جميع عناصر النسيج الكلوي: تليف خلالي ضخم، ضمور أنبوبي، انسداد وعائي ناتج عن فرط تنسج ليفي في الطبقة الداخلية و/أو خثرات تنظيمية (في حالات نادرة خثرات حديثة). تكون الكبيبات صغيرة الحجم، ومتصلبة، ومتجمعة في مجموعات، أو على العكس، متضخمة كيسيًا، وخالية من الحلقات الشعرية، أو تعاني من انكماش واضح للحزمة الشعرية. من سمات الصورة المورفولوجية لاعتلال الكلية المرتبط بمتلازمة أضداد الفوسفوليبيد وجود كبيبات متصلبّة و"كيسيّة كاذبة" في خزعة واحدة.

إن الجمع بين تصلب الشرايين، وفرط التنسج الليفي في الطبقة الداخلية للأوعية الدموية، والضمور البؤري للقشرة، بالإضافة إلى التليف الخلالي مع ضمور أنبوبي، بغض النظر عن وجود أو غياب اعتلال الأوعية الدقيقة الخثاري، يسمح بافتراض احتمالية عالية لتشخيص اعتلال الكلية المرتبط بمتلازمة أضداد الفوسفوليبيد. وبالتالي، فإن اعتلال الأوعية الدقيقة الخثاري هو مجرد معادل مورفولوجي للمسار الحاد لعملية التخثر في الأوعية الكلوية. يشمل مفهوم "اعتلال الكلية المرتبط بمتلازمة أضداد الفوسفوليبيد" اعتلال الأوعية الدقيقة الخثاري، ولكنه لا يقتصر عليه.

إلى جانب التغيرات الانسدادية الوعائية في عينات خزعة الكلى المصابة بمتلازمة أضداد الفوسفوليبيد، غالبًا ما يُلاحظ ازدواجية في محيط الغشاء القاعدي للشعيرات الكبيبية، وأحيانًا صورة لتصلب الكبيبات البؤري. يكشف الفحص المناعي الكيميائي عن رواسب الفيبرين في جدران الأوعية الدموية والكبيبات، وفي بعض الحالات، مصحوبة برواسب من المكون C3 من المتمم والغلوبولين المناعي M في الطبقة الداخلية للشرايين.