ألم أسفل الظهر

في الأدبيات المحلية، يستخدم مصطلح "عرق النسا" أحيانًا للألم في أسفل الظهر، و"عرق النسا القطني" للألم الموضعي في منطقة أسفل الظهر والساق، و"التهاب الجذور القطنية العجزية" (اعتلال الجذور) في وجود علامات تلف جذور أسفل الظهر.

بالإضافة إلى ذلك، غالبًا ما يُصادف مصطلح "ألم الظهر" أو "اعتلال الظهر" عند تركيز الألم في أي منطقة من الظهر، باستثناء منطقة العنق والكتف أو مزيج من عدة مناطق مؤلمة في الظهر. في هذه الحالة، يُعرّف مصطلح "اعتلال الظهر" متلازمة ألم في الجذع والأطراف ذات مسببات غير أحشائية، مرتبطة بأمراض تنكسية في العمود الفقري.

يشير مصطلح "ألم أسفل الظهر" إلى الألم أو توتر العضلات أو تصلبها الموضعي في منطقة الظهر بين الزوج الثاني عشر من الضلوع وطيات الألوية، مع أو بدون التعرض للإشعاع للأطراف السفلية.

ما هو سبب آلام أسفل الظهر؟

يظهر ألم أسفل الظهر، كعرض سريري، في ما يقرب من مئة مرض، وربما لهذا السبب لا يوجد تصنيف متفق عليه عمومًا لأحاسيس الألم في هذا الموضع. قد يكون مصدر نبضات الألم في هذه المنطقة جميع الهياكل التشريحية تقريبًا في منطقة أسفل الظهر، وتجويف البطن، وأعضاء الحوض.

استناداً إلى الآليات المرضية الفيزيولوجية، يتم التمييز بين الأنواع التالية من آلام أسفل الظهر.

• يحدث ألم أسفل الظهر الناتج عن تهيج مستقبلات الألم (مستقبلات الألم) نتيجة تلف الأنسجة التي تقع فيها. وبناءً على ذلك، تعتمد شدة الألم الناتج عن تهيج مستقبلات الألم، كقاعدة عامة، على درجة تلف الأنسجة ومدة التعرض للعامل المسبب للتلف، بينما تعتمد مدته على خصائص عمليات الشفاء. يمكن أن يحدث ألم أسفل الظهر أيضًا مع تلف أو خلل في هياكل الجهاز العصبي المركزي و/أو الجهاز العصبي المحيطي المسؤول عن توصيل وتحليل إشارات الألم، أي مع تلف الألياف العصبية في أي نقطة من نظام التوصيل الوارد الأولي إلى الهياكل القشرية للجهاز العصبي المركزي. ويستمر الألم أو يظهر بعد شفاء هياكل الأنسجة التالفة، لذا فهو دائمًا ما يكون مزمنًا ولا يؤدي وظائف وقائية.
• الألم العصبي هو ألم في أسفل الظهر يحدث عند تلف البنى الطرفية للجهاز العصبي. أما الألم المركزي فيحدث عند تلف بنى الجهاز العصبي المركزي. يُقسم ألم الظهر العصبي أحيانًا إلى ألم جذري (اعتلال الجذور العصبية) وألم غير جذري (اعتلال العصب الوركي، اعتلال الضفيرة القطنية العجزية).
• يحدث ألم أسفل الظهر النفسي والجسدي بغض النظر عن الضرر الجسدي أو الحشوي أو العصبي ويتم تحديده في المقام الأول من خلال العوامل النفسية.

المخطط الأكثر قبولا على نطاق واسع في بلدنا هو المخطط الذي يقسم آلام أسفل الظهر إلى فئتين: أولية وثانوية.

ألم أسفل الظهر الأساسي هو متلازمة ألم في الظهر ناتجة عن تغيرات تنكسية ووظيفية في أنسجة الجهاز العضلي الهيكلي (المفاصل الوجيهية، الأقراص الفقرية، اللفافة، العضلات، الأوتار، الأربطة) مع احتمال إصابة الأنسجة المجاورة (الجذور والأعصاب). الأسباب الرئيسية لمتلازمة ألم أسفل الظهر الأساسي هي عوامل ميكانيكية، تُحدد لدى 90-95% من المرضى: خلل في الجهاز العضلي الرباطي؛ التهاب الفقار (يُعتبر هذا في الأدبيات الأجنبية مرادفًا لداء العظم الغضروفي في العمود الفقري): انفتاق القرص الفقري.

آلام أسفل الظهر الثانوية تحدث للأسباب التالية:

• التشوهات الخلقية (الانزلاق القطني، السنسنة المشقوقة، وما إلى ذلك)؛
• الإصابات (كسور الفقرات، بروز الأقراص الفقرية، إلخ)؛
• التهاب المفاصل (مرض بيتشيرف، التهاب المفاصل التفاعلي، التهاب المفاصل الروماتويدي، وما إلى ذلك)؛
• أمراض أخرى في العمود الفقري (الأورام، والالتهابات، والاضطرابات الأيضية، وما إلى ذلك)؛
• ألم الإسقاط في أمراض الأعضاء الداخلية (المعدة والبنكرياس والأمعاء والشريان الأورطي البطني وغيرها)؛
• أمراض الجهاز البولي والتناسلي.

ومن ناحية أخرى، قام إيه إم واين بتقسيم الأسباب إلى مجموعتين كبيرتين: فقرية وغير فقرية.

تشمل الأسباب الفقرية لألم أسفل الظهر، حسب الترتيب التنازلي للتكرار، ما يلي:

• هبوط أو بروز القرص الفقري؛
• التهاب الفقرات؛
• النتوءات العظمية؛
• التقديس، التقليب؛
• متلازمة الوجوه؛
• التهاب الفقرات التصلبي؛
• تضيق القناة الشوكية؛
• عدم استقرار جزء الحركة الفقرية؛
• كسور الفقرات؛
• هشاشة العظام (بسبب الكسور)؛
• الأورام؛
• الاضطرابات الوظيفية.

ومن بين الأسباب غير الفقرية نذكر:

• متلازمة الألم العضلي اللفافي:
• الألم النفسي؛
• آلام منعكسة في أسفل الظهر بسبب أمراض الأعضاء الداخلية (القلب والرئتين والجهاز الهضمي والأعضاء التناسلية البولية)؛
• خراج فوق الجافية؛
• الأورام النقيلية؛
• السيرنغومايليا؛
• الأورام خلف الصفاق.

ينقسم ألم أسفل الظهر حسب المدة إلى:

• حاد (حتى 12 أسبوعًا)؛
• مزمن (أكثر من 12 أسبوعًا).

تبرز الأمور التالية بشكل منفصل:

• آلام أسفل الظهر المتكررة التي تحدث على فترات لا تقل عن 6 أشهر بعد انتهاء التفاقم السابق؛
• تفاقم آلام أسفل الظهر المزمنة، إذا كانت الفترة المحددة أقل من 6 أشهر.

بناءً على الخصوصية، ينقسم آلام أسفل الظهر إلى:

• محدد؛
• غير محدد.

في هذه الحالة، عادةً ما يكون ألم أسفل الظهر غير المحدد حادًا لدرجة يستحيل معها تشخيصه بدقة، ولا داعي للسعي إليه. أما ألم أسفل الظهر المحدد، فيُعرّف في الحالات التي يكون فيها الألم عرضًا لشكل تصنيفي معين، مما يُهدد غالبًا صحة المريض و/أو حياته في المستقبل.

علم الأوبئة

آلام أسفل الظهر من أكثر الشكاوى شيوعًا بين المرضى في الممارسة الطبية العامة. ووفقًا لعدد من الباحثين، فإن 24.9% من طلبات الرعاية الخارجية النشطة من الأشخاص في سن العمل مرتبطة بهذه الحالة. ويعود الاهتمام الخاص بمشكلة آلام أسفل الظهر في المقام الأول إلى انتشارها على نطاق واسع: حيث يعاني ما لا يقل عن 80% من سكان العالم البالغين من هذا الألم مرة واحدة على الأقل في حياتهم؛ ويعاني حوالي 1% من السكان من إعاقة مزمنة، ويعاني ضعف هذا العدد من إعاقة مؤقتة بسبب هذه المتلازمة. وفي الوقت نفسه، يلاحظ أكثر من 50% من المرضى انخفاضًا في القدرة على العمل في وجود الألم. ويؤدي العجز الكلي للمرضى - ومعظمهم من الأشخاص في سن العمل - بدوره إلى خسائر مادية كبيرة وتكاليف التشخيص والعلاج وإعادة التأهيل، ونتيجة لذلك، إلى تكاليف رعاية صحية كبيرة وتأثير سلبي على الاقتصاد الوطني.

في الوقت الحاضر، لم تُجرَ سوى دراسات وبائية قليلة حول آلام أسفل الظهر، معظمها يتعلق بمجموعات منظمة. على سبيل المثال، أظهرت دراسة أُجريت على عمال وموظفين في مصنع متوسط الحجم لبناء الآلات في الفترة 1994-1995 أن 48% من المشاركين اشتكوا من آلام أسفل الظهر خلال حياتهم، و31.5% في العام الماضي، و11.5% وقت إجراء المسح، دون وجود فروق جوهرية بين الرجال والنساء. وُجدت نسبة عالية من آلام أسفل الظهر بين العاملين في قطاع النقل البري (2001) ومصنع المعادن (2004): 43.8% و64.8% على التوالي. لا تقتصر مشكلة آلام أسفل الظهر على البالغين فحسب، بل تُصيب ما بين 7% و39% من المراهقين.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

كيف تظهر آلام أسفل الظهر؟

لا يختلف ألم أسفل الظهر تقريبًا في خصائصه عن أنواع الألم الأخرى، باستثناء موقعه. وكقاعدة عامة، تتحدد طبيعة الألم بناءً على الأعضاء أو الأنسجة التي أدى خللها أو تلفها إلى ظهوره، والاضطرابات العصبية، والحالة النفسية والعاطفية للمريض.

من الناحية السريرية، ينبغي التمييز بين ثلاثة أنواع من آلام الظهر:

• محلي:
• متوقع؛
• انعكست.

يحدث الألم الموضعي في موقع تلف الأنسجة (الجلد، العضلات، اللفافة، الأوتار، والعظام). وعادةً ما يكون منتشرًا ومستمرًا. وغالبًا ما يشمل متلازمات ألم الجهاز العضلي الهيكلي، ومنها:

• متلازمة التوتر العضلي؛
• متلازمة الألم العضلي اللفافي؛
• متلازمة اعتلال المفاصل:
• متلازمة عدم الاستقرار القطعي في العمود الفقري.

متلازمة التوتر العضلي

يحدث عادةً بعد توتر عضلي مطول ومتساوي القياس، نتيجةً لنمط حركي معين، أو التعرض للبرد، أو أمراض الأعضاء الداخلية. يؤدي التشنج العضلي المطول بدوره إلى ظهور الألم وتفاقمه، مما يزيد من حدة رد الفعل التشنجي، وبالتالي تفاقم الألم، وهكذا، أي يبدأ ما يُسمى بـ"الحلقة المفرغة". غالبًا ما تحدث متلازمة التوتر العضلي في العضلات التي تُقوّم العمود الفقري، أي في عضلات العضلة الكمثرية والعضلة الألوية المتوسطة.

متلازمة الألم العضلي اللفافي

تتميز هذه المتلازمة بألم عضلي موضعي غير محدد، ناتج عن ظهور بؤر تهيج متزايدة (نقاط الزناد) في العضلة، ولا يرتبط بتلف العمود الفقري نفسه. قد تكون أسبابها، بالإضافة إلى التشوهات الهيكلية الخلقية وتوتر العضلات لفترات طويلة في أوضاع مضادة للوظائف الفسيولوجية، الصدمة أو الضغط المباشر على العضلات، وزيادة تحميلها وتمددها، بالإضافة إلى أمراض الأعضاء الداخلية أو العوامل النفسية. السمة السريرية للمتلازمة، كما ذُكر سابقًا، هي وجود نقاط زناد تُمثل مناطق ضغط عضلي موضعي - وهي مناطق في العضلة يُثير جسها ألمًا في منطقة بعيدة عن الضغط. يمكن تنشيط نقاط الزناد بحركة "غير مُهيأة"، أو إصابة طفيفة في هذه المنطقة، أو غيرها من التأثيرات الخارجية والداخلية. ويُفترض أن تكون هذه النقاط ناتجة عن فرط تألم ثانوي على خلفية التحسس المركزي. في نشأة نقاط الزناد، لا يتم استبعاد تلف جذوع الأعصاب الطرفية، حيث تم ملاحظة القرب التشريحي بين هذه النقاط العضلية اللفافية وجذوع الأعصاب الطرفية.

يتم استخدام المعايير التالية لتشخيص المتلازمة.

المعايير الرئيسية (يجب أن تكون جميعها الخمسة موجودة):

• شكاوى من الألم الإقليمي في أسفل الظهر؛
• شريط "مشدود" ملموس في العضلة؛
• منطقة ذات حساسية متزايدة داخل الحبل "المشدود"؛
• نمط مميز من الألم المنعكس أو الاضطرابات الحسية (التنمل)؛
• الحد من نطاق الحركة.

المعايير الثانوية (واحد من ثلاثة يكفي):

• إمكانية تكرار أحاسيس الألم أو الاضطرابات الحسية أثناء تحفيز (الجس) نقاط الزناد؛
• انقباض موضعي عند جس نقطة الزناد من قبلهم أثناء حقن العضلة المطلوبة؛
• تقليل الألم الناتج عن إجهاد العضلات أو الحصار العلاجي أو الوخز بالإبر الجافة.

من الأمثلة الكلاسيكية لمتلازمة الألم العضلي اللفافي هي متلازمة العضلة الكمثرية.

متلازمة اعتلال المفاصل

مصدر الألم في هذه المتلازمة هو المفاصل الوجيهية أو المفاصل العجزية الحرقفية. عادةً ما يكون هذا الألم ميكانيكيًا (يزداد مع المجهود، ويقل عند الراحة، وتزداد شدته مع حلول المساء)، ويزداد بشكل خاص عند دوران العمود الفقري ومدّه، مما يؤدي إلى ألم موضعي في منطقة المفصل المصاب. يمكن أن ينتشر ألم أسفل الظهر إلى منطقة الفخذ والعصعص والسطح الخارجي للفخذ. يُحدث استخدام حصارات بمخدر موضعي في بروز المفصل تأثيرًا إيجابيًا. أحيانًا (في حوالي 10% من الحالات) يكون ألم أسفل الظهر المفصلي التهابيًا، وخاصةً في حالة التهاب الفقار. في مثل هذه الحالات، يشكو المرضى، بالإضافة إلى الألم "المبهم" في منطقة أسفل الظهر، من محدودية الحركة وتيبس في منطقة أسفل الظهر، والذي يزداد حدته في الصباح.

[ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]

متلازمة عدم الاستقرار القطعي في العمود الفقري

يحدث ألم أسفل الظهر في هذه المتلازمة نتيجة انزياح فقرة عن محور العمود الفقري. يحدث أو يشتد مع إجهاد العمود الفقري لفترات طويلة، وخاصةً عند الوقوف، وغالبًا ما يكون مصحوبًا بشعور عاطفي، يُعرّفه المريض بأنه "إرهاق في أسفل الظهر". غالبًا ما يُصاب الأشخاص المصابون بمتلازمة فرط الحركة، والنساء في منتصف العمر ممن تظهر عليهن علامات السمنة المتوسطة. وكقاعدة عامة، مع عدم استقرار فقرات العمود الفقري، لا يكون الثني محدودًا، ولكن يصعب تمديده، حيث يلجأ المرضى غالبًا إلى استخدام أيديهم، "للتسلق بأنفسهم".

الألم المنعكس هو ألم في أسفل الظهر يحدث عند وجود تلف (مرضي) في الأعضاء الداخلية (أحشاء جسدية المنشأ)، ويتمركز في تجويف البطن، والحوض الصغير، وأحيانًا في الصدر. يشعر المرضى بهذا الألم في أسفل الظهر في المناطق التي تُعصب نفس الجزء من الحبل الشوكي الذي يُعصب العضو المصاب، على سبيل المثال في منطقة أسفل الظهر عند وجود قرحة في الجدار الخلفي للمعدة، أو تمدد الأوعية الدموية في الشريان الأورطي البطني، أو التهاب البنكرياس، إلخ.

الآلام المُتوقعة منتشرة أو مُحددة الموقع، وتُصنف بناءً على آلية حدوثها على أنها اعتلال عصبي. تحدث عند تلف البنى العصبية التي تُوصل النبضات إلى مراكز الألم في الدماغ (على سبيل المثال، الآلام الوهمية، وهي آلام في مناطق الجسم المُعصبة بالعصب المضغوط). الألم الجذري، أو الجذري، في أسفل الظهر هو نوع من الألم المُتوقع، وعادةً ما يكون نابضًا. قد يكون الألم خفيفًا ومؤلمًا، لكن الحركات التي تزيد من تهيج الجذور تزيد الألم بشكل ملحوظ: يصبح حادًا وقاطعًا. في أغلب الأحيان، ينتشر الألم الجذري في أسفل الظهر من العمود الفقري إلى جزء من الطرف السفلي، وغالبًا ما يكون أسفل مفصل الركبة. انحناء الجسم للأمام أو رفع الساقين بشكل مستقيم، وعوامل مُحفزة أخرى (السعال والعطس)، تؤدي إلى زيادة الضغط داخل الفقرات ونزوح الجذور، مما يزيد من الألم الجذري في أسفل الظهر.

من بين الآلام المتوقعة، يكتسب اعتلال الجذور العصبية الانضغاطي أهمية خاصة - متلازمة الألم في المنطقة القطنية العجزية مع إشعاع الساق (نتيجة ضغط جذور الأعصاب بسبب انزلاق غضروفي أو ضيق في القناة الشوكية). يتميز هذا الألم في أسفل الظهر، الناتج عن ضغط جذور الأعصاب القطنية العجزية، بعدد من السمات. فبالإضافة إلى السمات العاطفية الواضحة للألم العصبي (حرقة، وخز، وخز، وزحف، إلخ)، فإنه يترافق دائمًا مع أعراض عصبية في المناطق التي يعصبها الجذر المصاب بشكل رئيسي: اضطرابات الحساسية (نقص الألم)، وانخفاض (فقدان) ردود الفعل المقابلة، وتطور ضعف في عضلات "المؤشر". في الوقت نفسه، إذا حدث ضغط على الجذر عند مستوى الثقبة الفقرية المقابلة، فإن الألم لا يحدث فقط عند المشي أو الحركة، بل يستمر أيضًا أثناء الراحة، ولا يشتد مع السعال أو العطس، ويكون رتيبًا.

في بعض الأحيان، بسبب التغيرات التنكسية في هياكل العظام والأنسجة الرخوة لقنوات الجذر، يحدث تضيق في القناة الشوكية (تضيق جانبي). الأسباب الأكثر شيوعًا لهذه العملية هي تضخم الرباط الأصفر والمفاصل الوجيهية والنتوءات العظمية الخلفية والانزلاق الفقاري. نظرًا لأن جذر L5 هو الأكثر تأثرًا، فإن العرج المتقطع العصبي (السببي) مع المظاهر السريرية في شكل ألم في إحدى الساقين أو كلتيهما أثناء المشي، موضعيًا أعلى أو أسفل مفصل الركبة أو في الطرف السفلي بأكمله، وأحيانًا، الشعور بالضعف أو الثقل في الساقين يُعتبر من سمات هذه الحالة المرضية. في معظم الأحيان، من الممكن اكتشاف انخفاض في ردود أفعال الأوتار وزيادة في الشلل. يعد انخفاض الألم الذي نشأ عند الانحناء للأمام من السمات المميزة، كما أن تقييد التمدد في العمود الفقري القطني مع نطاق طبيعي من الثني مهم من الناحية التشخيصية.

كيف يتم تشخيص آلام أسفل الظهر؟

في بعض الأحيان، يجب التمييز بين اعتلال الجذور العصبية الانضغاطي وداء بيتشتريف، الذي قد يظهر أيضًا على شكل ألم في الأرداف، وينتشر إلى الجزء الخلفي من الفخذين، ويحد من حركة أسفل الظهر. وكما ذُكر سابقًا، يُصنف ألم أسفل الظهر إلى نوعي وغير نوعي.

عادةً ما يكون ألم أسفل الظهر غير المحدد موضعيًا، أي أنه يُمكن للمريض تحديده بوضوح. من حيث مدته، يكون عادةً حادًا أو شبه حاد (حتى 90%). قد تتأثر الحالة العامة للمرضى فقط بشدة ألم واضحة، ويرجع ذلك أساسًا إلى تدهور الحالة النفسية والعاطفية.

في الغالبية العظمى من الحالات، يكون سبب ألم أسفل الظهر الحاد اضطرابات عضلية هيكلية، وهو حالة حميدة محدودة بذاتها ولا تتطلب فحوصات مخبرية أو تشخيصية خاصة. وكقاعدة عامة، يتمتع هؤلاء المرضى بتوقعات جيدة للشفاء التام خلال 6 أسابيع في أكثر من 90% من الحالات. ومع ذلك، تجدر الإشارة بشكل خاص إلى أن متلازمة ألم أسفل الظهر، كما هو موضح أعلاه، تنجم عن أسباب عديدة - منها ما هو خطير يهدد صحة المريض، ومنها ما هو مؤقت ووظيفي، يستعيد المريض بعد زواله (أو زواله) صحته بشكل شبه كامل. لذلك، من الضروري، منذ الزيارة الأولى للمريض، تحديد العلامات التي تشير إلى وجود أمراض غير فقرية (أي غير مرتبطة بتلف العمود الفقري) وأمراض فقرية "خطيرة" تسببت في ألم ظهر حاد. تشمل الأسباب "الخطيرة" لآلام الظهر الناتجة عن الفقاريات الأورام الخبيثة (بما في ذلك النقائل) في العمود الفقري، والالتهابات (اعتلالات الفقار، بما في ذلك التهاب الفقار اللاصق) والآفات المعدية (التهاب العظم والنقي، والخراج فوق الجافية، والسل)، بالإضافة إلى كسور انضغاطية في أجسام الفقرات نتيجة هشاشة العظام. أما متلازمات الألم غير الفقرية، فقد تنتج عن أمراض الأعضاء الداخلية (أمراض النساء، والكلى، وغيرها من أمراض خلف الصفاق)، والهربس النطاقي، والساركويد، والتهاب الأوعية الدموية، وغيرها. على الرغم من أن نسبة حدوث الأسباب "الخطيرة" لآلام الظهر الحادة خلال الزيارة الأولى للطبيب أقل من 1%، إلا أنه ينبغي على جميع المرضى الخضوع لفحص يهدف إلى تحديد أي مرض خطير محتمل يهدد الحياة. تشمل هذه المجموعة من الأمراض حاليًا ما يلي:

• الأمراض الأورامية (بما في ذلك التاريخ)؛
• كسور الفقرات؛
• العدوى (بما في ذلك مرض السل)؛
• تمدد الأوعية الدموية الأبهري؛
• متلازمة ذيل الفرس.

للاشتباه في هذه الحالات المرضية، من الضروري أثناء الفحص السريري الانتباه إلى وجود حمى وألم موضعي وارتفاع في درجة الحرارة الموضعية في المنطقة المحيطة بالفقرة، وهي علامات مميزة لإصابة معدية في العمود الفقري. يزداد خطر الإصابة لدى المرضى الذين يتلقون علاجًا مثبطًا للمناعة، أو يتلقون محاليل وريدية، أو يعانون من عدوى فيروس نقص المناعة البشرية، أو مدمنين على المخدرات. قد يُشير وجود ورم أولي أو نقيلي إلى فقدان الوزن غير المبرر، أو وجود تاريخ من الأورام الخبيثة من أي موقع، أو الألم المستمر أثناء الراحة والليل، بالإضافة إلى تجاوز عمر المريض 50 عامًا. غالبًا ما يحدث كسر انضغاطي في العمود الفقري نتيجة لصدمة، مع استخدام الجلوكوكورتيكوستيرويدات، ولدى المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 50 عامًا. في حالة وجود تكوين نابض في البطن، وعلامات آفات وعائية تصلب الشرايين، وألم مستمر في أسفل الظهر ليلًا وراحة، هناك احتمال كبير أن يكون المريض قد أصيب بتمدد الأوعية الدموية الأبهري البطني. إذا اشتكى المريض من ضعف في عضلات الساق وانخفاض الحساسية في منطقة الشرج والتناسلية ("تخدير السرج") واضطرابات الحوض، فيجب الشك في وجود ضغط على هياكل ذيل الحصان.

تُمثل عواقب الأورام أقل من 1% (0.2-0.3%) من إجمالي أحاسيس الألم الحاد، بينما يُشكل الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 50 عامًا حوالي 80% من مرضى الأورام الخبيثة. يُعد وجود ورم في التاريخ المرضي عاملًا محددًا للغاية في تحديد المسببات الورمية للألم، والذي يجب استبعاده أولًا. من العلامات المهمة الأخرى التي تُشير إلى طبيعة الورم في ألم أسفل الظهر:

• فقدان الوزن غير المبرر (أكثر من 5 كجم في 6 أشهر):
• لا يوجد تحسن خلال شهر من العلاج المحافظ؛
• مدة متلازمة الألم الشديد أكثر من شهر واحد.

في المرضى الذين تقل أعمارهم عن 50 عامًا ولا يوجد لديهم تاريخ من الإصابة بالسرطان وفقدان الوزن غير المبرر والذين ساعدهم العلاج المحافظ لمدة 4-6 أسابيع، يمكن استبعاد السرطان كسبب لألم الظهر بنسبة 100٪ تقريبًا.

يُكتشف ارتفاع الحرارة المصحوب بألم حاد بنسبة أقل من ٢٪. يزداد احتمال أن تكون متلازمة الألم مُعدية إذا:

• تاريخ حديث من التلاعب الوريدي (بما في ذلك إدمان المخدرات)؛
• لديك عدوى في المسالك البولية أو الرئة أو الجلد.

تتراوح حساسية متلازمة الحمى لالتهابات الظهر بين ٢٧٪ في التهاب العظم والنقي السلي و٨٣٪ في خراج فوق الجافية. وقد ثبت أن زيادة الحساسية والتوتر في منطقة أسفل الظهر أثناء القرع تصل إلى ٨٦٪ في حالات العدوى البكتيرية، مع أن دقة هذا الاختبار لا تتجاوز ٦٠٪.

متلازمة ذيل الفرس حالة مرضية نادرة جدًا، إذ تقل نسبة حدوثها عن 4 لكل 10,000 مريض يعانون من آلام أسفل الظهر. المتلازمات السريرية الأكثر شيوعًا هي:

• خلل في وظائف البول، ضعف في عضلات الساق؛
• انخفاض الحساسية في منطقة الشرج والتناسلية ("التخدير السرجي").

إذا لم تكن موجودة، فإن احتمالية الإصابة بهذه المتلازمة تقل إلى أقل من 1 من كل 10000 مريض يعانون من آلام أسفل الظهر.

قد يُشتبه في وجود كسر انضغاطي في الفقرات لدى مريض يعاني من ألم وتعرض مؤخرًا لإصابة خطيرة في العمود الفقري، أو مصاب بهشاشة العظام، أو تجاوز عمره 70 عامًا. تجدر الإشارة إلى أن معظم مرضى الكسر الناتج عن هشاشة العظام ليس لديهم تاريخ من إصابات الظهر.

الشكل الأكثر شيوعًا لتمدد الأوعية الدموية هو تمدد الأوعية الدموية الأبهرية البطنية. تتراوح نسبة حدوثه عند تشريح الجثث بين 1% و3%، وهو أكثر شيوعًا لدى الرجال منه لدى النساء بخمس مرات. قد تكون متلازمة الألم علامة على نمو تمدد الأوعية الدموية، مما يُنذر بتمزق وشيك في الشريان الأورطي. غالبًا ما يحدث ألم أسفل الظهر المصاحب لتمدد الأوعية الدموية أثناء الراحة، وقد ينتشر الألم نفسه إلى السطحين الأمامي والجانبي للبطن؛ بالإضافة إلى ذلك، يمكن جس تكوين نابض هناك.

إذا زاد ضعف العضلات في الأطراف، يجب على المريض استشارة جراح الأعصاب على الفور، لأن هذه الأعراض قد تشير إلى انزلاق غضروفي شديد، وفي هذه الحالة يؤدي العلاج الجراحي في الوقت المناسب إلى نتيجة أكثر ملاءمة.

فيما يلي علامات الأمراض الخطيرة، والتي تسمى "العلامات الحمراء" في الأدبيات باللغة الإنجليزية والتي تشير إلى طبيعة ثانوية محتملة لألم أسفل الظهر.

البيانات التاريخية:

• الأورام الخبيثة، فقدان الوزن غير المبرر:
• تثبيط المناعة، بما في ذلك الاستخدام طويل الأمد للكورتيكوستيرويدات؛
• إدمان المخدرات عن طريق الوريد؛
• التهابات المسالك البولية؛
• الألم الذي يزداد أو لا يهدأ مع الراحة؛
• الحمى أو الأعراض الدستورية:
• اعتلال تخثر الدم - قلة الصفيحات الدموية، استخدام مضادات التخثر (احتمالية تطور ورم دموي خلف الصفاق، وفوق الجافية، وما إلى ذلك)؛
• مريض مسن يعاني من آلام جديدة في أسفل الظهر؛
• اضطرابات العظام الأيضية (على سبيل المثال، هشاشة العظام):
• صدمة كبيرة (السقوط من ارتفاع أو كدمة شديدة لدى مريض صغير، أو السقوط من ارتفاع ثابت أو رفع شيء ثقيل لدى مريض مسن يعاني من هشاشة العظام المحتملة).

الحالة الحالية:

• - العمر أقل من 20 سنة أو أكثر من 50 سنة؛
• وجود ألم في أسفل الظهر، يشتد في الليل، عند الاستلقاء على الظهر، ولا يهدأ في أي وضعية؛
• الاشتباه في الإصابة بمتلازمة ذيل الفرس أو ضغط النخاع الشوكي (اضطرابات التبول والتغوط، وضعف الحساسية في منطقة العجان وحركة الساقين)؛
• أمراض عصبية تقدمية أخرى.

الفحص البدني ونتائج المختبر:

• تكوين نابض في تجويف البطن؛
• حمى:
• الاضطرابات العصبية التي لا تتناسب مع صورة اعتلال الجذور العصبية الطبيعي وتستمر (تزداد) على مدار شهر:
• التوتر وتصلب العمود الفقري؛
• ارتفاع معدل ترسيب كرات الدم الحمراء، ومستويات البروتين المتفاعل-C، وفقر الدم غير المبرر.

صورة لا تتناسب مع فكرة الألم الميكانيكي الحميد في أسفل الظهر.

عدم ظهور أي تأثير إيجابي من العلاج المحافظ المتعارف عليه للمريض خلال شهر.

مع الأخذ بعين الاعتبار ما سبق، يمكن تقديم خوارزمية البحث التشخيصي وإدارة المريض الذي يعاني من الألم على النحو التالي.

• فحص المريض مع الأخذ بعين الاعتبار العلامات السريرية للمرض مع التركيز بشكل خاص على وجود "علامات الخطر".
• في حالة عدم وجود "علامات الخطر"، يتم وصف علاج مسكن للألم للمريض.
• ويتطلب تحديد "علامات التهديد" إجراء المزيد من الفحوصات المخبرية والأدوات والاستشارات مع المتخصصين.
• إذا لم تكشف الفحوصات الإضافية عن علامات أمراض تهدد حالة المريض، يتم وصف علاج مسكن للألم غير محدد.
• عندما يتم تحديد حالة خطيرة محتملة، يتم وصف التدابير العلاجية أو العصبية أو الروماتيزمية أو الجراحية المحددة.

ومن الجدير بالذكر مرة أخرى أنه وفقًا للمعايير المقبولة دوليًا، إذا لم تظهر على المريض أي "علامات خطر"، فلا داعي لإجراء فحوصات مخبرية وأجهزة، بما في ذلك حتى الأشعة السينية للعمود الفقري.

مؤشرات لاستشارة أخصائيين آخرين

إذا تبين أن المريض الذي يعاني من آلام في أسفل الظهر لديه "علامات تهديد"، فيجب أن يخضع لفحص إضافي اعتمادًا على طبيعة المرض المشتبه به وأن يتم مراقبته من قبل المتخصصين.

كيفية علاج آلام أسفل الظهر؟

يمكن تقسيم علاج آلام أسفل الظهر إلى فئتين.

• الطريقة الأولى تستخدم في حالة وجود مرض خطير محتمل، ويجب أن يتم إجراؤها بواسطة متخصصين فقط.
• العلاج الثاني، عندما يكون هناك ألم غير محدد في أسفل الظهر دون "علامات الخطر"، يمكن إجراؤه بواسطة المعالجين والأطباء العامين؛ ويجب أن يهدف إلى تخفيف متلازمة الألم في أسرع وقت ممكن.

مضادات الالتهاب غير الستيرويدية هي الأدوية الرئيسية الموصوفة لتخفيف آلام أسفل الظهر. مع ذلك، تجدر الإشارة إلى أنه لا يوجد دليل على أن أيًا من مضادات الالتهاب غير الستيرويدية أكثر فعالية بشكل واضح من غيرها، ولا توجد أدلة كافية على فعاليتها في علاج آلام أسفل الظهر المزمنة.

هناك جانب آخر يتمثل في استخدام مرخيات العضلات. تُصنف هذه الأدوية كمسكنات مساعدة (مسكنات مشتركة). ويُبرر استخدامها في متلازمات اللفافة العضلية المؤلمة والتشنجات من منشأ مختلف، وخاصةً في حالات الألم الحاد. بالإضافة إلى ذلك، تُمكّن هذه الأدوية في متلازمات اللفافة العضلية من تقليل جرعة مضادات الالتهاب غير الستيرويدية وتحقيق التأثير العلاجي المطلوب في وقت أقصر. إذا أصبح ألم أسفل الظهر مزمنًا، فلم تُثبت فعالية وصف مرخيات العضلات. تشمل هذه المجموعة من الأدوية بشكل رئيسي الأدوية ذات التأثير المركزي - تيزانيدين، تولبيريزون، وباكلوفين.

تجدر الإشارة أيضًا إلى أن جميع أنواع التدخلات الفيزيائية تقريبًا، بما في ذلك العلاج الكهربائي، تُعتبر موضع شك، ولم تُثبت فعاليتها السريرية في تخفيف شدة الألم. الاستثناء الوحيد هو التمارين العلاجية، التي تُساعد بشكل كبير على تسريع التعافي ومنع الانتكاسات لدى مرضى آلام أسفل الظهر المزمنة.

يُعدّ وصف الراحة في الفراش لعلاج آلام أسفل الظهر الحادة أمرًا ضارًا. من الضروري إقناع المريض بأن الحفاظ على النشاط البدني اليومي ليس خطيرًا، ونصحه بالعودة إلى العمل في أقرب وقت ممكن. الاستثناء الوحيد هو مرضى اعتلال الجذور الانضغاطي، حيث يلزم تحقيق أقصى قدر من تخفيف الضغط على العمود الفقري القطني العجزي في الفترة الحادة، وهو أمر يسهل تحقيقه بالراحة في الفراش (لمدة يوم أو يومين) مع وصف مُدرّات البول مع الأدوية الوعائية، بالإضافة إلى العلاج المسكن للألم، لتقليل التورم وتحسين الدورة الدموية الدقيقة.

مزيد من الإدارة

عادةً ما يكون ألم أسفل الظهر غير المعقد حالة مرضية حميدة نسبيًا، ويمكن تخفيفه بسهولة باستخدام مسكنات الألم التقليدية، ولا يتطلب فحوصات مخبرية أو أدوات إضافية. يجب مراقبة هؤلاء المرضى من قبل معالجين أو أطباء عامّين.

رمز التصنيف الدولي للأمراض-10

آلام أسفل الظهر هي أحد الأعراض، وليس التشخيص، وقد تم إدراجها في ICD-10 كفئة تسجيل M54.5 "آلام أسفل الظهر" بسبب انتشارها العالي وعدم القدرة المتكررة على تحديد سبب تصنيفي محدد للألم.