الحمل خارج الرحم

في الحمل الطبيعي، تنتقل البويضة المخصبة عبر قناة فالوب نحو الرحم، حيث تلتصق بجدارها وتبدأ بالنمو. أما في حالة الحمل خارج الرحم، فلا تصل البويضة المخصبة إلى الرحم، بل تبدأ بالنمو في مكان آخر، غالبًا في قناة فالوب. ولهذا السبب يُطلق عليه غالبًا اسم الحمل خارج الرحم البوقي.

في حالات نادرة، تلتصق البويضة بالمبيض أو عضلات البطن أو قناة عنق الرحم. يستحيل إنقاذ الجنين في مثل هذا الحمل. إذا بدأت البويضة بالنمو في قناة فالوب، فقد تتضرر أو تتمزق، مما قد يؤدي إلى نزيف حاد، قد يكون مميتًا. إذا شُخِّصت حالتكِ بالحمل خارج الرحم، فيجب إنهاؤه فورًا قبل ظهور أي مضاعفات.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

علم الأوبئة

لقد تضاعف معدل حدوث الحمل خارج الرحم في الولايات المتحدة أكثر من أربعة أضعاف ليصل الآن إلى 20 حالة لكل 1000 حالة حمل.

يُمثل الحمل خارج الرحم 10% من وفيات الحمل لدى النساء في الولايات المتحدة. وتنجم معظم هذه الوفيات عن النزيف، وهي حالات يُمكن الوقاية منها.

على مدار العقد الماضي، لوحظ اتجاه واضح نحو زيادة حالات الحمل خارج الرحم. ويمكن تفسير ذلك بطريقتين. فمن جهة، يتزايد انتشار العمليات الالتهابية في الأعضاء التناسلية الداخلية باستمرار؛ ويتزايد عدد التدخلات الجراحية في قناتي فالوب، التي تُجرى لتنظيم الإنجاب؛ ويتزايد عدد النساء اللواتي يستخدمن وسائل منع الحمل داخل الرحم والهرمونية؛ ويتزايد استخدام محفزات الإباضة في علاج العقم. ومن جهة أخرى، تحسنت القدرات التشخيصية في السنوات الأخيرة، مما أتاح الكشف عن حالات الحمل خارج الرحم السليمة وحتى المتراجعة.

حاليًا، يحدث الحمل خارج الرحم بنسبة ٠.٨ إلى ٢.٤ حالة لكل ١٠٠ امرأة أنجبت. ويتكرر في ٤-١٠٪ من الحالات.

[ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]

الأسباب الحمل خارج الرحم

يحدث الحمل خارج الرحم غالبًا نتيجة تلف قناتي فالوب. لا تستطيع البويضة المخصبة الوصول إلى الرحم، فتُجبر على الالتصاق بجدار القناة.

محرضو الحمل خارج الرحم:

• التدخين (كلما زاد التدخين، زاد خطر الحمل خارج الرحم).
• مرض التهاب الحوض (الناتج عن الكلاميديا أو السيلان) الذي يسبب تكوين أنسجة ندبية في قناتي فالوب.
• بطانة الرحم المهاجرة، والتي تسبب تكوين أنسجة ندبية في قناتي فالوب.
• التعرض للإستروجين الصناعي (داي إيثيل ستيلبوسترول) قبل الولادة.
• الحمل خارج الرحم السابق في قناتي فالوب.

قد تؤدي بعض التدخلات الطبية إلى زيادة خطر الحمل خارج الرحم:

• العمليات الجراحية على قناتي فالوب في منطقة الحوض (ربط قناتي فالوب) أو لإزالة النسيج الندبي.
• علاج العقم.

يرتبط الحمل خارج الرحم بتناول أدوية لزيادة إنتاج البويضات. لا يعرف العلماء حتى الآن ما إذا كان الحمل خارج الرحم ناتجًا عن الهرمونات أم عن تلف في قناتي فالوب.

إذا كنتِ حاملاً وتشعرين بالقلق بشأن الحمل خارج الرحم، فيجب عليكِ إجراء فحص شامل. لا يتفق الأطباء دائمًا على عوامل خطر الحمل خارج الرحم، ولكن هناك أمر واحد مؤكد: يزداد الخطر بعد تاريخ سابق من الحمل خارج الرحم، أو جراحة في قناتي فالوب، أو الحمل باستخدام اللولب الرحمي.

[ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]

طريقة تطور المرض

قد يحدث انغراس البويضة الملقحة خارج تجويف الرحم نتيجةً لخلل في وظيفة النقل في قناتي فالوب، وكذلك بسبب تغير في خصائص البويضة الملقحة نفسها. ومن الممكن أن يتداخل كلا العاملين المسببين في حدوث الحمل خارج الرحم.

يحدث تخصيب البويضة بالحيوان المنوي في الظروف الطبيعية في الجزء الزغبي من أمبولة قناة فالوب. وبفضل الحركات التمعجية والبندولية المضطربة للقناة، بالإضافة إلى اهتزاز الظهارة الهدبية في قناة فالوب، تصل البويضة المخصبة المتفتتة إلى تجويف الرحم في غضون 3-4 أيام، حيث يمكن أن تبقى الكيسة الأريمية حرة لمدة 2-4 أيام. بعد ذلك، وبعد فقدان قشرتها اللامعة، تغوص الكيسة الأريمية في بطانة الرحم. وهكذا، يحدث الانغراس في اليومين 20-21 من الدورة الشهرية التي تستمر 4 أسابيع. يمكن أن يؤدي اختلال وظيفة النقل في قناتي فالوب أو النمو المتسارع للكيسة الأريمية إلى انغراس البويضة المخصبة بالقرب من تجويف الرحم.

تُظهر الممارسة أن خلل قناة فالوب غالبًا ما يرتبط بالعمليات الالتهابية، مهما كان سببها. ويلعب العدوى غير النوعية الدور الأكبر، حيث يُسهّل انتشارها الإجهاض، ووسائل منع الحمل داخل الرحم، والتدخلات التشخيصية داخل الرحم، ومسار المخاض المعقد، وفترة ما بعد الولادة، والتهاب الزائدة الدودية. في السنوات الأخيرة، كُشف عن ارتفاع معدل الإصابة بالكلاميديا لدى النساء اللواتي خضعن لعمليات جراحية بسبب الحمل خارج الرحم. وإلى جانب الطبيعة الالتهابية لاضطراب بنية ووظيفة قناتي فالوب، فإن دور بطانة الرحم بالغ الأهمية.

تتزايد أهمية التدخلات الجراحية على قناتي فالوب في تحديد العوامل المسببة لحدوث الحمل خارج الرحم باستمرار. حتى إدخال الجراحة المجهرية لا يلغي هذا الخطر.

يرتبط النشاط الانقباضي للقناة المبيضية ارتباطًا وثيقًا بطبيعة الحالة الهرمونية للجسم. قد ينشأ اضطراب في الخلفية الهرمونية لدى النساء نتيجةً لاضطراب في تنظيم الدورة الشهرية، مهما كان نوعها أو عمرها، بالإضافة إلى استخدام أدوية هرمونية خارجية تُسهم في اضطراب أو تحفيز الإباضة.

يرتبط عدم اكتمال نمو الكيسة الأريمية حتى موقع الانغراس الفسيولوجي بالنشاط البيولوجي المفرط للبويضة نفسها، مما يؤدي إلى تسارع تكوين الأرومة الغاذية واحتمالية التعشيش، دون وصولها إلى تجويف الرحم. يكاد يكون من المستحيل تحديد سبب هذا التطور السريع للكيسة الأريمية.

في بعض الحالات، يُمكن تفسير اضطراب نقل البويضة المُلقحة بخصائص مسارها، على سبيل المثال، هجرة البويضة إلى الخارج بعد التدخل الجراحي في الزوائد: إذ تنتقل البويضة من المبيض الوحيد عبر تجويف البطن إلى الأنبوب الوحيد على الجانب الآخر. وقد وُصفت حالات هجرة الحيوانات المنوية عبر الصفاق في بعض تشوهات الأعضاء التناسلية الداخلية.

وفي السنوات الأخيرة، كانت هناك تقارير عن إمكانية حدوث الحمل عبر قناة فالوب بعد التلقيح الصناعي ونقل البويضة الملقحة إلى الرحم.

لا يحتوي الأنبوب والمبيض والتجويف البطني، وحتى القرن الرحمي البدائي، على غشاء مخاطي وتحت مخاطي قوي ومتطور بشكل خاص، وهو ما يميز الحمل الفسيولوجي. يُسبب الحمل خارج الرحم التدريجي تمددًا في بطانة الرحم، وتُدمر الزغابات المشيمية الأنسجة الكامنة تحتها، بما في ذلك الأوعية الدموية. وحسب موقع الحمل، قد تتسارع هذه العملية أو تبطئ، مصحوبة بنزيف أكثر أو أقل.

إذا تطورت البويضة الملقحة في الجزء البرزخي من قناة فالوب، حيث يكون ارتفاع طيات الغشاء المخاطي صغيرًا، يحدث ما يسمى بالنمو القاعدي (الرئيسي) للزغابات المشيمية، مما يؤدي إلى تدمير الطبقات المخاطية والعضلية والمصلية للقناة بسرعة، وبعد 4-6 أسابيع يؤدي هذا إلى ثقب الجدار مع تدمير الأوعية الدموية التي تطورت بقوة فيما يتعلق بالحمل. يحدث إنهاء الحمل وفقًا لنوع التمزق الخارجي لوعاء الجنين، أي تمزق قناة فالوب الحامل، والذي يصاحبه نزيف حاد في تجويف البطن. تُستخدم نفس الآلية لإنهاء الحمل الموضعي في الجزء الخلالي من قناة فالوب. ومع ذلك، نظرًا للطبقة العضلية الكبيرة المحيطة بهذا الجزء من قناة فالوب، يمكن أن تكون مدة الحمل أطول (حتى 10-12 أسبوعًا أو أكثر). عادةً ما يكون فقدان الدم بسبب إمداد الدم المتطور للغاية إلى هذه المنطقة أثناء تمزق وعاء الجنين هائلاً.

نادرًا ما تُنتهك سلامة الحافة المساريقية للأنبوب. في هذه الحالة، تنتهي البويضة المخصبة والدم المتدفق بين صفائح الرباط العريض. وقد وُصفت حالاتٌ غير طبيعية لم تمت فيها البويضة المخصبة، بل استمرت في النمو بين الأربطة لفترةٍ طويلة.

في حالة التموضع الأمبولي للحمل البوقي، من الممكن انغراس البويضة المخصبة في طية قناة فالوب (الارتباط العمودي أو الأكروتروبي). في هذه الحالة، قد يتجه نمو الزغابات المشيمية نحو تجويف القناة، والذي يصاحبه بعد 4-8 أسابيع من التعشيش انتهاك للكبسولة الداخلية للجنين، وهذا بدوره يؤدي إلى نزيف خفيف أو متوسط. يمكن للحركات المضادة للتمعج في الأنابيب أن تطرد البويضة المخصبة المنفصلة تدريجيًا إلى تجويف البطن: يحدث إجهاض أنبوبي. عندما ينغلق الجزء الزغبي من الأنبوب، يؤدي تدفق الدم إلى تجويف الأنبوب إلى تكوين ورم دموي حول الأنبوب. عندما يكون تجويف الأمبولة مفتوحًا، يمكن أن يشكل الدم المتدفق من الأنبوب والمتخثر في منطقة قمعه ورمًا دمويًا حول الأنبوب. يؤدي النزيف المتكرر الأكثر غزارة إلى تراكم الدم في الجيب المستقيمي الرحمي وتكوين ما يسمى بالورم الدموي خلف الرحم، والذي ينفصل عن تجويف البطن بواسطة كبسولة ليفية ملتحمة مع الحلقات المعوية والشبكة.

في حالات نادرة للغاية، لا تموت البويضة الملقحة التي تُطرد من قناة فالوب، بل تلتصق بالصفاق الجداري أو الحشوي للأعضاء البطنية (غالبًا بالصفاق في الجيب الرحمي المستقيمي). ويتطور حمل بطني ثانوي، قد يستمر لفترات زمنية مختلفة، حتى اكتمال الحمل. وفي حالات أكثر ندرة، يمكن أن تنغرس البويضة الملقحة في تجويف البطن بشكل أساسي.

نادرًا ما يدوم الحمل المبيضي طويلًا. عادةً ما يحدث تمزق خارجي في بطانة الرحم، مصحوبًا بنزيف غزير. إذا تطور الحمل على سطح المبيض، تحدث هذه النتيجة مبكرًا. أما في حالة التموضع داخل الجريبات، فيحدث الانقطاع لاحقًا.

الحمل العنقي هو شكل نادر من الحمل خارج الرحم، ولكنه قد يكون خطيرًا بسبب ارتفاع خطر النزيف. يُعالج الحمل العنقي عادةً بالميثوتريكسات.

[ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]

الأعراض الحمل خارج الرحم

خلال الأسابيع القليلة الأولى، يسبب الحمل خارج الرحم نفس الأعراض التي يسببها الحمل الطبيعي: عدم وجود فترات الحيض، والتعب، والغثيان، وألم الثدي.

العلامات الرئيسية للحمل خارج الرحم:

• ألم في منطقة الحوض أو البطن، قد يكون حادًا ومن جانب واحد، ولكنه قد ينتشر مع مرور الوقت إلى كامل تجويف البطن. يزداد الألم مع الحركة أو الإجهاد.
• نزيف مهبلي.

إذا كنت تعتقدين أنك حامل وتعاني من أي من الأعراض المذكورة أعلاه، فاطلبي العناية الطبية على الفور.

لا تختلف الأسابيع الأولى من الحمل خارج الرحم عن الحمل الطبيعي. خلال هذه الفترة، يُلاحظ ما يلي:

• غياب الدورة الشهرية.
• ألم صدر.
• تعب.
• غثيان.
• كثرة التبول.

ولكن إذا استمر الحمل خارج الرحم، تظهر أعراض أخرى، بما في ذلك:

• ألم في أعضاء الحوض أو تجويف البطن (عادةً بعد 6-8 أسابيع من انتهاء الدورة الشهرية). يشتد الألم مع الحركة أو الإجهاد، وقد يكون حادًا، ويمتد إلى جانب واحد، وينتشر في النهاية إلى تجويف البطن بأكمله.
• نزيف مهبلي متوسط إلى غزير.
• الألم أثناء الجماع أو الفحص البدني من قبل الطبيب.
• ألم في منطقة الكتف بسبب النزيف في منطقة البطن بسبب تهيج الحجاب الحاجز.

غالبًا ما تكون أعراض الحمل خارج الرحم المبكر والإجهاض هي نفسها.

عادةً، في بداية الحمل، تنتقل البويضة المخصبة عبر قناة فالوب نحو الرحم، حيث تلتصق بجدارها وتبدأ بالنمو. ولكن في ٢٪ من حالات الحمل المُشخَّصة، تُعلق البويضة المخصبة خارج الرحم، مما يؤدي إلى الحمل خارج الرحم.

في الحمل خارج الرحم، لا يتطور الجنين لفترة طويلة، بل يصل إلى حجمٍ يُؤدي إلى تمزق قناة فالوب وحدوث نزيف، مما قد يُودي بحياة الأم. تحتاج المرأة التي تُعاني من أعراض الحمل خارج الرحم إلى عناية طبية فورية. في معظم حالات الحمل خارج الرحم، تلتصق البويضة المُلقحة بقناة فالوب. في حالات نادرة:

• تلتصق البويضة وتبدأ بالنمو في المبيض، أو في قناة عنق الرحم، أو في تجويف البطن (باستثناء الأعضاء التناسلية).
• تتطور بويضة واحدة أو أكثر في الرحم، في حين تنمو بويضة أخرى (أو عدة بويضات) في قناة فالوب، أو قناة عنق الرحم، أو تجويف البطن.
• في حالات نادرة جدًا، تبدأ البويضة بالتطور في تجويف البطن بعد إزالة الرحم (استئصال الرحم).

متى يجب طلب المساعدة الطبية؟

إذا كنتِ حاملاً، راقبي عن كثب الأعراض التي قد تشير إلى الحمل خارج الرحم، خاصة إذا كنتِ معرضة لذلك.

في حالة النزيف المهبلي وآلام البطن الحادة (قبل أو بعد تشخيص الحمل أو أثناء علاج الحمل خارج الرحم):

• اتصل بالإسعاف؛
• اذهب إلى السرير واسترح؛
• لا تقم بأي حركات مفاجئة حتى يقوم طبيبك بتقييم حالتك الصحية.

إذا كنت تعاني من آلام طفيفة مستمرة في البطن، اتصل بطبيبك.

[ 19 ]

ملاحظة

المراقبة تعني الانتظار قليلًا لمعرفة ما إذا كانت الحالة ستتحسن. ولكن في حالة الحمل خارج الرحم، وبسبب خطر الوفاة، لا يمكنكِ البقاء في المنزل وانتظار حدوث معجزة. اتصلي بالإسعاف فورًا عند ظهور أولى علامات الحمل خارج الرحم.

متخصصون للتواصل معهم

• طبيب نسائي
• طبيب العائلة
• طبيب الطوارئ

إذا تم تشخيص الحمل خارج الرحم، يتم إجراء العلاج من قبل طبيب أمراض النساء.

إستمارات

حسب الموقع	مع التدفق
قنوي (أمبول، برزخي، بيني)؛ مبيضي؛ بطني؛ عنقي برزخي	تقدمي؛ إجهاض قناتي فالوب؛ تمزق قناة فالوب؛ تجميد

على عكس التصنيف الدولي للأمراض رقم 10، ينقسم الحمل الأنبوبي في الأدبيات المحلية إلى:

• أمبولية؛
• برزخية؛
• بيني.

يُمثل الحمل البوقي الخلالي أقل بقليل من 1% من حالات الحمل خارج الرحم. في معظم الحالات، تلجأ المريضات المصابات بالحمل البوقي الخلالي إلى الرعاية الطبية في وقت متأخر مقارنةً بالحمل الأمبولي أو البرزخي. ترتفع نسبة حدوث الحمل في زاوية الرحم إلى 27% لدى المريضات اللاتي لديهن تاريخ من استئصال قناة فالوب والتلقيح الصناعي والتلقيح الاصطناعي. يرتبط الحمل البوقي الخلالي بمعظم الوفيات الناجمة عن الحمل خارج الرحم عمومًا، نظرًا لأنه غالبًا ما يكون معقدًا بسبب تمزق الرحم.

ينقسم الحمل المبيضي إلى:

• تتطور على سطح المبيض؛
• تتطور داخل الجريب.

ينقسم الحمل البطني إلى:

• أولية (تحدث عملية الزرع في تجويف البطن في البداية)؛
• ثانوي.

يُقسم الحمل خارج الرحم، حسب موقع انغراس البويضة الملقحة، إلى حمل قنوي، وحمل مبيضي يقع في القرن البدائي للرحم، وحمل بطني. ومن بين جميع حالات الحمل الأنبوبي، وحسب موقع وعاء الجنين، هناك حمل قنوي، وحمل برزخي، وحمل خلالي. ويُلاحظ الحمل المبيضي بنوعين: ينمو على سطح المبيض وداخل الجريب. ويُقسم الحمل خارج الرحم في البطن إلى حمل أولي (يحدث الانغراس في البداية في الصفاق الجداري، أو الثرب، أو أي عضو من أعضاء تجويف البطن)، وحمل ثانوي (التصاق البويضة الملقحة في تجويف البطن بعد خروجها من قناة فالوب). يجب أن يُعزى الحمل خارج الرحم في القرن البدائي، بالمعنى الدقيق للكلمة، إلى النوع خارج الرحم من الحمل الرحمي، ولكن خصوصيات مساره السريري تجبرنا على اعتبار هذا التوطين في مجموعة المتغيرات القريبة من الحمل خارج الرحم.

من بين جميع أنواع الحمل خارج الرحم، من الشائع التمييز بين الأنواع الشائعة والنادرة. تشمل الأنواع الشائعة الحمل الأنبوبي والبرزخي، والذي يُمثل 93-98.5% من الحالات. يُعد الحمل الأنبوبي أكثر شيوعًا من الحمل البرزخي.

تشمل الأشكال النادرة للحمل خارج الرحم الحمل الخلالي (0.4-2.1%)، والمبيضي (0.4-1.3%)، والبطني (0.1-0.9%). والأكثر ندرة هو تطور الحمل خارج الرحم في القرن البدائي للرحم (0.1-0.9%) أو في قناة فالوب الملحقة. وتشمل الحالات النادرة للغاية حالات حمل متعددة في مواقع مختلفة: مزيج من الحمل الرحمي والأنبوبي، أو الحمل في قناتي فالوب، ومجموعات أخرى من الحمل خارج الرحم.

يرتبط موقع الوعاء الجنيني خارج الرحم ارتباطًا وثيقًا بخصائص المسار السريري للمرض، حيث تُميّز بين الأشكال المتقدمة والمُعوقة. يمكن أن يحدث انقطاع الحمل بنوع التمزق الخارجي للوعاء الجنيني: تمزق المبيض، أو القرن الرحمي البدائي، أو الجزء الخلالي من قناة فالوب، وغالبًا ما يكون الجزء البرزخي، ونادرًا ما يكون الجزء الأمبولي. أما النوع الثاني من انقطاع الحمل فهو التمزق الداخلي للوعاء الجنيني، أو الإجهاض البوقي. يحدث هذا النوع غالبًا في حالات انقطاع الحمل التي تقع في الجزء الأمبولي من القناة. في السنوات الأخيرة، وبفضل تحسّن القدرات التشخيصية، كان هناك ميل لعزل شكل متراجع من الحمل خارج الرحم.

[ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]

الحمل البطني

يُعتبر الحمل خارج الرحم حالة نادرة (0.3-0.4%). يختلف موضع الحمل البطني: في الثرب، الكبد، الأربطة العجزية الرحمية، الجيب المستقيمي الرحمي. يمكن أن يكون الحمل أوليًا (حيث يحدث الانغراس في أعضاء البطن) وثانويًا (في البداية، يحدث الانغراس في قناة فالوب، ثم، نتيجةً لإجهاض أنبوبي، تُطرد البويضة المخصبة من قناة فالوب وتُزرع مرة أخرى في تجويف البطن). هذا الاختلاف ذو أهمية نظرية بحتة، ولا يمكن إثبات الانغراس الأولي إلا بالفحص النسيجي، حيث يكون الأنبوب غير متغير ظاهريًا عند إجراء الجراحة.

الحمل البطني، سواءً كان أوليًا أو ثانويًا، نادرٌ جدًا. الحمل الأولي المُتطوّر لا يُشخَّص عمليًا، وإنهاؤه يُعطي انطباعًا بوجود حمل قنوي مُختل.

يحدث الحمل البطني الثانوي بعد إجهاض قناتي فالوب أو تمزقهما، ونادرًا ما يحدث بعد تمزق الرحم. قد يستمر الحمل البطني إلى مرحلة لاحقة، مما يُشكل تهديدًا خطيرًا لحياة المرأة، ونادرًا ما يكون الجنين قابلًا للحياة. يعاني أكثر من نصف الأجنة من عيوب خلقية.

يمكن الاشتباه في الحمل البطني الثانوي لدى النساء اللواتي يعانين من نوبات ألم أسفل البطن في المراحل المبكرة، مصحوبة بإفرازات دموية خفيفة من المهبل. من الشكاوى الشائعة لدى النساء حركات الجنين المؤلمة. أثناء الفحص الخارجي للمريضة، يمكن اكتشاف وضعية غير طبيعية للجنين. يمكن جس أجزائه الصغيرة بوضوح. لا توجد انقباضات في تجويف الجنين، والتي عادةً ما يتم تحديدها بالجس. أثناء الفحص الداخلي، يجب الانتباه إلى انزياح عنق الرحم لأعلى وإلى الجانب. في بعض الحالات، يمكن جس الرحم بشكل منفصل عن تجويف الجنين. يكشف الفحص بالموجات فوق الصوتية عن غياب جدار الرحم المحيط بالكيس الأمنيوسي.

[ 24 ]، [ 25 ]، [ 26 ]، [ 27 ]، [ 28 ]، [ 29 ]

الحمل المبيضي

يُعدّ الحمل خارج الرحم من الحالات النادرة، إذ تتراوح نسبة حدوثه بين 0.1% و0.7%. هناك نوعان من هذا الحمل: داخل الجريب وفوق الجريب. في الحمل داخل الجريب، يحدث الإخصاب والانغراس في الجريب، بينما في الحمل فوق الجريب، يحدث على سطح المبيض.

الحمل في عنق الرحم

يتراوح معدل الإصابة بين حالة واحدة لكل ٢٤٠٠ وحالة واحدة لكل ٥٠٠٠٠ حالة حمل. ويُعتقد أن الخطر يزداد نتيجة الإجهاض السابق أو الولادة القيصرية، ومتلازمة آشرمان، واستخدام الأم لثنائي إيثيل ستيلبسترول أثناء الحمل، والأورام الليفية الرحمية، والتلقيح الصناعي، ونقل الأجنة. علامات الحمل في عنق الرحم بالموجات فوق الصوتية:

• عدم وجود بويضة مخصبة في الرحم أو بويضة مخصبة كاذبة؛
• فرط صدى بطانة الرحم (الأنسجة الساقطة)؛
• عدم تجانس عضلة الرحم؛
• الرحم على شكل الساعة الرملية؛
• اتساع قناة عنق الرحم؛
• البويضة المخصبة في قناة عنق الرحم؛
• الأنسجة المشيمية في قناة عنق الرحم؛
• نظام التشغيل الداخلي مغلق.

بعد تأكيد التشخيص، تُحدد فصيلة الدم وعامل الريزوس، وتُدخل قسطرة وريدية، ويُحصل على موافقة خطية من المريضة على استئصال الرحم، إذا لزم الأمر. كل هذا بسبب ارتفاع خطر النزيف الغزير. هناك تقارير عن فعالية الميثوتريكسات داخل السلى والجهازي في الحمل العنقي. غالبًا ما يُشخص الحمل العنقي فقط أثناء الكحت التشخيصي للاشتباه في حدوث إجهاض قيد التقدم أو إجهاض غير مكتمل، عند بدء نزيف غزير. لإيقاف النزيف، اعتمادًا على شدته، يُستخدم سداد مهبلي ضيق، وخياطة قبو المهبل الجانبي، ووضع خياطة دائرية على عنق الرحم، وإدخال قسطرة فولي في قناة عنق الرحم، ونفخ الكفة. كما يُستخدم أيضًا سد الأوعية النازفة، وربط الشرايين الرحمية أو الحرقفية الداخلية. إذا لم تُجدِ جميع الإجراءات المذكورة أعلاه نفعًا، يُجرى استئصال الرحم.

الحمل في القرن البدائي للرحم

يحدث في ٠٫١-٠٫٩٪ من الحالات. تشريحيًا، يُمكن تصنيف هذا الحمل على أنه حمل رحمي، ولكن نظرًا لعدم اتصال القرن البدائي بالمهبل في معظم الحالات، يُعتبر هذا الحمل سريريًا حملًا خارج الرحم.

يحدث الحمل في القرن البدائي، الذي يتميز بطبقة عضلية غير مكتملة النمو وغشاء مخاطي غير كافٍ، في الحالات التالية: يتصل تجويف القرن بقناة فالوب، ولا تحدث مرحلة التقشر في الغشاء المخاطي، وبالتالي لا يتكون دم في الرحم، مما يمنع انغراس البويضة المخصبة. ويبدو أن آلية دخول الكيسة الأريمية إلى تجويف القرن البدائي مرتبطة بهجرة الحيوانات المنوية أو البويضة عبر الصفاق.

نادرًا ما يُشخَّص الحمل المُتقدِّم. يُمكن الاشتباه به بناءً على بيانات غير اعتيادية من فحص داخلي لأمراض النساء: رحم مُتضخِّم (يتجاوز عمره 8 أسابيع، وهو غير مُتسق مع فترة تأخر الدورة الشهرية) مُنحرف إلى الجانب؛ وعلى الجانب الآخر، يُحدَّد تكوينٌ شبيه بالورم غير مؤلم ذي قوامٍ لين، متصل بالرحم بواسطة ساقٍ سميكة. يُقدِّم فحص الموجات فوق الصوتية أو تنظير البطن مساعدةً قيّمةً.

يحدث اضطراب الحمل كتمزق خارجي في بطانة الرحم، مصحوبًا بنزيف غزير، ويتطلب تدخلًا جراحيًا طارئًا. يشمل نطاق العملية في الحالات النموذجية إزالة القرن البدائي مع قناة فالوب المجاورة.

الحمل داخل الرباط

يُمثل حالة واحدة من كل 300 حالة حمل خارج الرحم. وعادةً ما يحدث الحمل خارج الرحم بشكل ثانوي، عندما تنفجر قناة فالوب على طول الحافة المساريقية وتخترق البويضة بين طبقات الرباط العريض. كما يُمكن حدوث الحمل داخل الرباط مع وجود ناسور يربط تجويف الرحم بجدار الرحم. قد توجد المشيمة على الرحم أو المثانة أو جدار الحوض. إذا تعذر إزالتها، تُترك. وهناك تقارير عن حالات ولادة ناجحة لحالات حمل داخل الرباط مكتملة المدة.

أشكال نادرة من الحمل خارج الرحم

الجمع بين الحمل داخل الرحم والحمل خارج الرحم

يتراوح معدل حدوث هذا، وفقًا لباحثين مختلفين، بين حالة حمل واحدة لكل 100 وحالة حمل واحدة لكل 30,000 حالة. ويرتفع هذا المعدل بعد تحفيز الإباضة. بعد تحديد البويضة المخصبة في الرحم، غالبًا ما يتم تجاهل البويضة المخصبة الثانية أثناء التصوير بالموجات فوق الصوتية. لا تختلف نتائج الدراسات المتعددة لوحدة بيتا الفرعية لهرمون الحمل البشري (hCG) عن نتائج الحمل الطبيعي. في معظم الحالات، تُجرى عملية جراحية للحمل خارج الرحم، ولا يُقطع الحمل الرحمي. كما يُمكن حقن كلوريد البوتاسيوم في البويضة المخصبة الموجودة في قناة فالوب (أثناء تنظير البطن أو من خلال القبو المهبلي الجانبي). لا يُستخدم الميثوتريكسات.

[ 30 ]، [ 31 ]، [ 32 ]، [ 33 ]

الحمل خارج الرحم المتعدد

وهو أقل شيوعًا من الحمل داخل الرحم وخارجه. هناك العديد من المتغيرات المعروفة في عدد وموقع البويضات المخصبة. وقد سُجلت حوالي 250 حالة حمل بتوأم خارج الرحم. في معظم الحالات، تكون هذه حالات حمل أنبوبي أو حمل قنوي برزخي، ولكن وُجدت أيضًا حالات حمل مبيضي، وحمل قنوي برزخي، وحمل بطني. من الممكن حدوث حمل توأمي أو ثلاثي خارج الرحم بعد استئصال قناة فالوب واستئصال قناة فالوب. ويكون العلاج هو نفسه المُتبع في حالات الحمل المفرد.

الحمل بعد استئصال الرحم

أندر أنواع الحمل خارج الرحم هو الحمل بعد استئصال الرحم عن طريق المهبل أو البطن. يحدث انغراس الجنين في قناة فالوب قبل الجراحة بفترة وجيزة أو في اليوم الأول بعدها. من الممكن حدوث الحمل خارج الرحم في أي وقت بعد الجراحة إذا كان هناك اتصال بين تجويف البطن وجذع عنق الرحم أو المهبل.

الحمل خارج الرحم المزمن

هذه حالة لا تُنظّم فيها البويضة المُلقّحة بشكل كامل بعد الموت، وتبقى الزغابات المشيمية القابلة للحياة في قناة فالوب. يحدث الحمل خارج الرحم المزمن عندما لا يُجرى العلاج لسبب ما. تُسبّب الزغابات المشيمية نزيفًا متكررًا في جدار قناة فالوب، وتتمدد تدريجيًا، ولكنها عادةً لا تتمزق. في الحمل خارج الرحم المزمن، يُبلغ 86% من المريضات عن ألم في أسفل البطن، و68% عن إفرازات دموية من الجهاز التناسلي. يُلاحظ كلا العرضين لدى 58% من النساء. في 90% من المريضات، تنقطع الدورة الشهرية لمدة 5-16 أسبوعًا (بمعدل 9.6 أسابيع)، ويُعاني جميعهن تقريبًا من تكوين حجمي في الحوض الصغير. في بعض الأحيان، مع الحمل خارج الرحم المزمن، يحدث ضغط على الحالب أو انسداد معوي. الطريقة الأكثر إفادة لتشخيص الحمل خارج الرحم المزمن هي الموجات فوق الصوتية. يكون تركيز الوحدة الفرعية β من هرمون الحمل منخفضًا أو طبيعيًا في المصل. يُنصح باستئصال قناة فالوب. يؤدي الالتهاب المعقم المصاحب إلى التصاق، ولذلك غالبًا ما يلزم استئصال المبيض مع قناة فالوب.

[ 34 ]، [ 35 ]، [ 36 ]، [ 37 ]، [ 38 ]، [ 39 ]

التعافي التلقائي

في بعض الحالات، يتوقف الحمل خارج الرحم عن النمو وتختفي البويضة المخصبة تدريجيًا، أو يحدث إجهاض قنوي كامل. لا يتطلب الأمر علاجًا جراحيًا. لا يُعرف معدل حدوث هذه النتيجة للحمل خارج الرحم والظروف المؤهبة له. كما يستحيل تقدير مساره. ولا يمكن الاستناد إلى محتوى الوحدة الفرعية بيتا لهرمون موجهة الغدد التناسلية المشيمائية البشرية (hCG) كدليل.

الحمل خارج الرحم المستمر

يُلاحظ بعد عمليات الحفاظ على الأعضاء في قناتي فالوب (بضع قناة فالوب والإجهاض الأنبوبي الاصطناعي). عادةً ما يُظهر الفحص النسيجي عدم وجود جنين، وتُوجد زغابات مشيمية في الطبقة العضلية. يحدث الانغراس في منتصف الندبة على قناة فالوب. من الممكن انغراس الزغابات المشيمية في تجويف البطن. في الآونة الأخيرة، ازدادت حالات الحمل خارج الرحم المستمر. ويُفسر ذلك الاستخدام الواسع النطاق لعمليات الحفاظ على الأعضاء في قناتي فالوب. ومن المميزات أنه لا يوجد انخفاض في الوحدة الفرعية بيتا لهرمون الحمل البشري (hCG) بعد الجراحة. يُوصى بتحديد الوحدة الفرعية بيتا لهرمون الحمل البشري (hCG) أو البروجسترون في اليوم السادس بعد الجراحة ثم كل 3 أيام. يعتمد خطر الحمل خارج الرحم المستمر على نوع الجراحة، والتركيز الأولي للوحدة الفرعية بيتا لهرمون الحمل البشري (hCG)، وعمر الحمل، وحجم البويضة. يزيد تأخر الدورة الشهرية لأقل من 3 أسابيع، وقطر كيس الجنين أقل من 2 سم، من خطر استمرار الحمل خارج الرحم. في حالة استمرار الحمل خارج الرحم، يُجرى كلٌّ من العلاج الجراحي (بضع قناة فالوب المتكرر، أو استئصال قناة فالوب في أغلب الأحيان) والعلاج المحافظ (الميثوتريكسات). يُفضل العديد من الباحثين العلاج المحافظ، لأن الزغابات المشيمية قد لا تقتصر على قناة فالوب فقط، وبالتالي لا تُكتشف دائمًا أثناء العمليات الجراحية المتكررة. في حالة حدوث اضطرابات في الدورة الدموية، يُنصح بالجراحة.

المضاعفات والنتائج

يمكن أن يؤدي الحمل خارج الرحم إلى تمزق قناة فالوب، مما يقلل من فرص حدوث الحمل لاحقًا.

يجب تشخيص الحمل خارج الرحم مبكرًا حرصًا على سلامة المرأة ومنع النزيف الحاد. يتطلب الحمل خارج الرحم المثقوب جراحة فورية لوقف النزيف الحاد في تجويف البطن. تُزال قناة فالوب الممزقة كليًا أو جزئيًا.

[ 40 ]

التشخيص الحمل خارج الرحم

إذا كنتِ تشكين في حملكِ، فاشتري اختبار حمل أو قومي بإجراء فحص بول. لتحديد ما إذا كان لديكِ حمل خارج الرحم، سيقوم طبيبكِ بما يلي:

• - إجراء فحص لأعضاء الحوض لتحديد حجم الرحم ووجود أي تكوينات في تجويف البطن؛
• سيُوصي بإجراء فحص دم للكشف عن هرمون الحمل (يُعاد الفحص بعد يومين). في المراحل المبكرة من الحمل، يتضاعف مستوى هذا الهرمون كل يومين. يشير انخفاضه إلى وجود خلل - حمل خارج الرحم.
• تُظهر الموجات فوق الصوتية صورةً للأعضاء الداخلية. يُشخّص الطبيب الحمل بعد ستة أسابيع من آخر دورة شهرية.

في معظم الحالات، يمكن تشخيص الحمل خارج الرحم من خلال الفحص المهبلي، والموجات فوق الصوتية، وفحص الدم. إذا ظهرت عليكِ أعراض الحمل خارج الرحم، فعليكِ:

• إجراء فحص مهبلي، حيث يحدد الطبيب وجود ألم في الرحم أو قناتي فالوب، وزيادة في حجم الرحم أكبر من المعتاد؛
• إجراء فحص بالموجات فوق الصوتية (عبر المهبل أو البطن والحوض)، والذي يُعطي صورة واضحة للأعضاء وبنيتها في أسفل البطن. يُعدّ الفحص عبر المهبل (الموجات فوق الصوتية) وسيلةً أكثر موثوقية لتشخيص الحمل، حيث يُمكن تحديده مبكرًا بعد ستة أسابيع من آخر دورة شهرية. في حالة الحمل خارج الرحم، لن يلاحظ الطبيب علامات وجود جنين في الرحم، ولكن سيُظهر فحص الدم ارتفاعًا في مستويات الهرمونات.
• افحصي دمكِ مرتين أو أكثر لقياس مستويات هرمون (موجهة الغدد التناسلية المشيمية البشرية) بفارق 48 ساعة. خلال الأسابيع الأولى من الحمل الطبيعي، يتضاعف مستوى هذا الهرمون كل يومين. يشير انخفاضه أو ارتفاعه الطفيف إلى وجود حمل خارج الرحم أو إجهاض. إذا كان مستوى هذا الهرمون منخفضًا جدًا، فيجب إجراء فحوصات إضافية لتحديد السبب.

يُستخدم تنظير البطن أحيانًا للكشف عن حالات الحمل خارج الرحم، والتي يمكن رؤيتها وإنهاؤها مبكرًا حتى الأسبوع الخامس. ومع ذلك، لا يُستخدم كثيرًا نظرًا لدقة الموجات فوق الصوتية وفحوصات الدم.

الشكاوى الرئيسية لدى مرضى الحمل خارج الرحم:

• تأخر الدورة الشهرية (73٪)؛
• إفرازات دموية من الجهاز التناسلي (71٪)؛
• آلام متفاوتة في طبيعتها وشدتها (68٪)؛
• غثيان؛
• تشعيع الألم في منطقة أسفل الظهر والمستقيم والفخذ الداخلي؛
• مزيج من الأعراض الثلاثة المذكورة أعلاه.

الدراسات المخبرية والأدواتية في الحمل خارج الرحم

إن الطرق الأكثر إفادة لتشخيص الحمل خارج الرحم هي: تحديد تركيز الوحدة الفرعية β من هرمون الغدد التناسلية المشيمية البشرية (hCG) في الدم، والموجات فوق الصوتية، والتنظير البطني.

للتشخيص المبكر يتم إجراء ما يلي:

• الموجات فوق الصوتية عبر المهبل؛
• تحديد محتوى الوحدة الفرعية β من هرمون الحمل في مصل الدم.

يتيح الجمع بين الموجات فوق الصوتية عبر المهبل وتحديد تركيز الوحدة الفرعية بيتا لهرمون الحمل البشري (hCG) تشخيص الحمل لدى 98% من المريضات بدءًا من الأسبوع الثالث من الحمل. يشمل تشخيص الحمل خارج الرحم بالموجات فوق الصوتية قياس سُمك بطانة الرحم، وتصوير الرحم بالموجات فوق الصوتية، وتصوير دوبلر الملون. يمكن الاشتباه في وجود حمل بزاوية الرحم من خلال عدم تناسق الرحم، وعدم تناسق وضع البويضة، ويتم الكشف عن ذلك بالموجات فوق الصوتية.

المعايير الرئيسية لتشخيص الحمل خارج الرحم بالموجات فوق الصوتية:

• هياكل الزائدة غير المتجانسة والسوائل الحرة في تجويف البطن (26.9٪)؛
• هياكل ملحقة غير متجانسة بدون سائل حر (16٪)؛
• بويضة مخصبة تقع خارج الرحم وتحتوي على جنين حي (يوجد بها نبض) (12.9٪)؛
• - موقع الجنين خارج الرحم (لا يوجد نبض) (6.9%).

بناءً على نتائج الموجات فوق الصوتية، هناك 3 أنواع من الصور بالموجات فوق الصوتية لتجويف الرحم أثناء الحمل خارج الرحم:

• أ- بطانة الرحم سميكة من 11 إلى 25 ملم دون علامات التدمير؛
• II - تضخم تجويف الرحم، وحجمه الأمامي الخلفي من 10 إلى 26 ملم، ومحتوياته سائلة في الغالب، وغير متجانسة بسبب رفض بطانة الرحم وبطانة الرحم الحامل بدرجات متفاوتة؛
• III - تجويف الرحم مغلق، صدى على شكل شريط مفرط الصدى من 1.6 إلى 3.2 ملم (كولاكوف السادس، ديميدوف في إن، 1996).

لتوضيح تشخيص الحمل الأنبوبي، الناتج عن تمزق داخلي في بطانة الرحم، هناك العديد من طرق البحث الإضافية. أكثرها إفادةً وحداثةً هي:

• تحديد مستوى هرمون الغدد التناسلية المشيمية البشرية أو وحدته الفرعية بيتا (هرمون الغدد التناسلية المشيمية بيتا) في مصل الدم أو البول.
• المسح بالموجات فوق الصوتية.
• تنظير البطن.

توجد حاليًا العديد من الطرق لتحديد مستوى هرمون الغدد التناسلية المشيمية البشرية. بعضها (مثل الطرق البيولوجية) فقد أهميته. نظرًا لخصوصيته وحساسيته العالية، تُفضل الطريقة المناعية الإشعاعية لتحديد مستوى هرمون الغدد التناسلية المشيمية-ب في مصل الدم كميًا. وقد حصلت طرق الفحص المناعي الإنزيمي للكشف عن هرمون الغدد التناسلية المشيمية البشرية في البول، بالإضافة إلى أنواع أخرى من الاختبارات المناعية (الشعرية، والصفائحية)، على تقييم إيجابي. ومن الطرق المصلية المعروفة على نطاق واسع لتحديد مستوى هرمون الغدد التناسلية المشيمية البشرية في البول، رد فعل تثبيط تراص كريات الدم الحمراء أو ترسيب جزيئات اللاتكس. جميع الطرق المخبرية لتشخيص الحمل دقيقة للغاية: حيث تُلاحظ الإجابات الصحيحة من 92 إلى 100% من اليوم التاسع إلى الثاني عشر بعد إخصاب البويضة. ومع ذلك، فإنها تُثبت حقيقة الحمل فقط دون تحديد موقعه، لذا يمكن استخدامها. إجراء تشخيص تفريقي مع عملية التهابية في الزوائد، وسكتة المبيض، وبطانة الرحم المهاجرة والأمراض المماثلة.

يُعدّ فحص الموجات فوق الصوتية (US) طريقةً غير جراحية شائعة الاستخدام، ويمكن أن يوفر، بالتزامن مع قياس مستوى هرمون بيتا-كوريونك غونادوتروبين، دقةً تشخيصيةً عالية. تشمل العلامات الرئيسية للإجهاض الأنبوبي، التي تُحددها الموجات فوق الصوتية، عدم وجود بويضة مخصبة في تجويف الرحم، وتضخم الزوائد، ووجود سوائل في الكيس الرحمي المستقيمي. نادرًا ما يُسجَّل نبض قلب الجنين أثناء الحمل خارج الرحم.

يتيح فحص الموجات فوق الصوتية عبر المهبل اكتشاف البويضة المخصبة في تجويف الرحم عندما يتراوح تركيز موجهة الغدد التناسلية المشيمية بيتا في مصل الدم بين 1000 و1200 وحدة دولية/لتر (بعد حوالي 5 أيام من بداية آخر دورة شهرية). أما باستخدام الموجات فوق الصوتية عبر البطن، فيمكن اكتشاف البويضة المخصبة في تجويف الرحم عندما يتجاوز تركيز موجهة الغدد التناسلية المشيمية بيتا في مصل الدم 6000 وحدة دولية/لتر.

الطريقة الأكثر إفادة، والتي تتيح دقة تشخيص تفريقي تصل إلى 100% تقريبًا، هي تنظير البطن. ويقل التقييم العالي للقدرات التشخيصية لتنظير البطن نظرًا لخطورته، وعدم إمكانية استخدامه مع جميع المرضى، نظرًا لاحتمالية حدوث مضاعفات أثناء تطبيقه.

موانع تنظير البطن هي قصور القلب والرئتين؛ جميع أنواع الصدمات، التهاب الصفاق؛ انسداد الأمعاء؛ جميع الأمراض والحالات المصحوبة بضعف تخثر الدم؛ الالتصاقات في تجويف البطن؛ انتفاخ البطن؛ السمنة؛ وجود أمراض معدية. نادرًا ما تصاحب تنظير البطن مضاعفات خطيرة. أكثرها شيوعًا هي تلف الأمعاء الدقيقة والغليظة، والثرب، والأوعية الدموية، بالإضافة إلى انتفاخ جدار البطن، والثرب، والمنصف. لذلك، لا يزال الرأي السائد حتى يومنا هذا هو ضرورة إجراء التنظير الداخلي كمرحلة أخيرة من الفحص.

طريقة معروفة جيدًا لدى أطباء أمراض النساء، مثل ثقب تجويف الرحم والمستقيم في تجويف البطن، والتي تُجرى من خلال القبو المهبلي الخلفي، لم تفقد أهميتها. إن الحصول على دم سائل داكن اللون مع جلطات صغيرة يؤكد وجود حمل في قناة فالوب. مع ذلك، يجب تذكر أن غياب الدم في الثقب لا يسمح بالتوصل إلى استنتاج قاطع.

في كثير من الحالات، يُسهّل الفحص النسيجي لكشطات بطانة الرحم التشخيص التفريقي. غالبًا ما يُشير غياب الزغابات المشيمية مع وجود تحولات نازعة في الغشاء المخاطي أو تغيرات أخرى أكثر دقة في بطانة الرحم (مثل هياكل النمو العكسي للغشاء المخاطي بعد فشل الحمل، وتشابك الأوعية الحلزونية، وتحول ظهارة الرحم على شكل ظاهرة أرياس-ستيلا، و"الغدد الخفيفة" لأوفربيك) إلى وجود حمل خارج الرحم.

في الحالات التي يصعب تشخيصها، يمكن استخدام تصوير قناة فالوب باستخدام مواد تباين قابلة للذوبان في الماء، أو تصوير قناة فالوب الانتقائي بعد قسطرة أولية لقناتي فالوب أثناء تنظير الرحم. يُعدّ اختراق مادة التباين بين البويضة المخصبة وجدار قناة فالوب (أعراض سيلان البول) وعدم تلقيح البويضة المخصبة بها بشكل متساوٍ من سمات الحمل في قناة فالوب.

للأسف، نادرًا ما يُشخَّص الحمل الأنبوبي التدريجي. ويعود ذلك إلى عدم وجود أعراض سريرية مُقنعة. ومع ذلك، يُتيح استخدام أساليب البحث الحديثة تشخيص الحمل خارج الرحم قبل إنهائه. ويُسهم التشخيص المُبكر بدوره في العلاج المناسب في الوقت المناسب، مما يُحافظ على صحة المرأة وقدرتها الإنجابية.

يستمر الحمل البوقي التدريجي لفترة قصيرة من الزمن: 4-6 أسابيع، ونادرًا ما يكون أطول. لا توجد عمليًا أي أعراض واضحة مميزة فقط للحمل خارج الرحم التدريجي. إذا تأخرت الدورة الشهرية أو كانت غير عادية بالنسبة للمريضة، فقد تظهر علامات مميزة للحمل الرحمي الفسيولوجي أو المعقد: انحراف التذوق، والغثيان، وسيلان اللعاب، والتقيؤ، واحتقان الغدد الثديية، وأحيانًا ألم طفيف في أسفل البطن بدون طبيعة محددة. الحالة العامة للمريضة مرضية تمامًا. عادةً لا يكشف الفحص النسائي في المراحل المبكرة من الحمل البوقي التدريجي عن بيانات تؤكد التشخيص. يتم التعبير عن الزرقة وارتخاء الغشاء المخاطي للمهبل وعنق الرحم بشكل طفيف. بسبب تضخم وتضخم الطبقة العضلية وتحول الغشاء المخاطي إلى ساقط، يتوافق حجم الرحم في الأسابيع 6-7 الأولى مع فترة تأخر الدورة الشهرية. مع ذلك، لا يصاحب تضخم الرحم تغير في شكله، إذ يبقى على شكل كمثرى، مفلطحًا بعض الشيء في الاتجاه الأمامي الخلفي. ويُلاحظ ليونة البرزخ بشكل ضعيف. في بعض الحالات، يُمكن جس قناة فالوب المتضخمة واكتشاف نبضات وعائية عبر الأقبية الجانبية. يُصبح الاشتباه في الحمل البوقي المتقدم أسهل بكثير إذا تجاوزت مدته 8 أسابيع. ومنذ ذلك الحين، يتأخر حجم الرحم عن فترة الحمل المتوقعة. وتزداد احتمالية اكتشاف تضخم قناة فالوب.

كل الأعراض المذكورة أعلاه تجعل الشخص يشتبه في وجود حمل قنوي تقدمي إذا تم اكتشافها لدى النساء اللاتي تعرضن للحمل خارج الرحم، أو عمليات الإجهاض، أو التهاب الزائدة الدودية المعقد، أو العمليات الالتهابية في الزوائد، أو عانين من العقم، أو استخدمن وسائل منع الحمل داخل الرحم أو الهرمونية.

في مثل هذه الحالات، لا يُوضَح التشخيص إلا في المستشفى. تعتمد خطة فحص المريضة على إمكانيات المستشفى من معدات ومختبرات وأجهزة. الخيار الأمثل للفحص: تحديد مستوى هرمون الغدد التناسلية المشيمية في مصل الدم أو البول، وإجراء فحص بالموجات فوق الصوتية، أو تنظير البطن عند الضرورة.

في حال عدم توفر الموجات فوق الصوتية والتنظير البطني، يستغرق الفحص وقتًا أطول. قد تكون الإجراءات التشخيصية مزدوجة، وذلك حسب موقف المريضة من احتمالية وجود حمل رحمي. بعد تأكيد الحمل المرغوب به بأي طريقة متاحة لتحديد مستوى موجهة الغدد التناسلية المشيمية، يراقب الطبيب المريضة باستمرار لفترة زمنية تسمح بتحديد موقع البويضة من خلال فحص مهبلي دوري. إذا لم تكن المرأة ترغب في الحمل، فيمكن إجراء كحت تجويف الرحم والفحص النسيجي للأنسجة المستأصلة أو تصوير قناة فالوب. تجدر الإشارة مجددًا إلى أنه يجب فحص المريضة المشتبه في إصابتها بحمل خارج الرحم في المستشفى، حيث يمكن تجهيز غرفة عمليات في أي وقت لتقديم الرعاية الجراحية الطارئة.

[ 41 ]، [ 42 ]، [ 43 ]، [ 44 ]، [ 45 ]

متابعة التشخيص بعد العلاج

بعد أسبوع من علاج الحمل خارج الرحم، يُعاد فحص مستوى هرمون الحمل (موجهة الغدد التناسلية المشيمية البشرية) عدة مرات. في حال انخفاض مستواه، يُنهي الحمل خارج الرحم (أحيانًا قد يرتفع مستوى الهرمون في الأيام الأولى بعد العلاج، ولكنه عادةً ما ينخفض بعد ذلك). في بعض الحالات، تُكرر الاختبارات لفترات أطول (من أسابيع إلى أشهر) حتى يتأكد الطبيب من انخفاض مستوى الهرمون إلى الحد الأدنى.

ماذا يجب أن تفكر فيه؟

إذا كنتِ حاملاً ومعرضةً للخطر، يجب عليكِ الخضوع لفحص دقيق. لا يتفق الأطباء دائمًا على عوامل خطر الحمل خارج الرحم، ولكن هناك أمر واحد مؤكد: يزداد الخطر بعد تاريخ سابق من الحمل خارج الرحم، أو جراحة في قناتي فالوب، أو الحمل مع استخدام لولب الرحم.

اختبار الحمل، المتوفر في الصيدليات ويتضمن فحص بول، يُظهر دائمًا حالة الحمل بدقة، لكنه لا يكشف عن وجود أي مرض، أي الحمل خارج الرحم. لذلك، بعد الحصول على نتيجة إيجابية في المنزل والاشتباه بوجود حمل خارج الرحم، يجب عليكِ مراجعة الطبيب الذي سيصف لكِ فحص دم وفحصًا بالموجات فوق الصوتية عند الضرورة.

[ 46 ]، [ 47 ]، [ 48 ]، [ 49 ]، [ 50 ]

تشخيص متباين

للتشخيص التفريقي للحمل داخل الرحم غير النامي أو المتقطع والحمل خارج الرحم، يُجرى كحت تجويف الرحم. في حالة الحمل خارج الرحم، يُكتشف وجود أنسجة ساقطة بدون زغابات مشيمية، وظاهرة أرياس-ستيلا (خلايا بطانة الرحم مفرطة الكروموسومات) في الكشط. في حالة الحمل داخل الرحم المتقطع، يحتوي الكشط على بقايا أو أجزاء من البويضة، وعناصر من المشيمة.

يتم التمييز بين الحمل الأنبوبي التدريجي والحمل الأنبوبي المتقدم:

• الحمل الرحمي المبكر؛
• نزيف الرحم غير الطبيعي؛
• التهاب مزمن في الزوائد الرحمية.

يتم التمييز بين إنهاء الحمل بسبب تمزق قناة فالوب وبين:

• سكتة المبيض؛
• ثقب قرحة المعدة وقرحة الاثني عشر؛
• تمزق الكبد والطحال؛
• التواء كيس المبيض أو ساق الورم؛
• التهاب الزائدة الدودية الحاد؛
• التهاب الصفاق الحوضي الحاد.

يجب التمييز بين الحمل الذي يتوقف بسبب تمزق الكيس الداخلي للجنين (الإجهاض الأنبوبي) وبين:

• إجهاض؛
• تفاقم التهاب قناة فالوب والمبيض المزمن؛
• نزيف الرحم غير الطبيعي؛
• التواء ساق الورم المبيضي؛
• سكتة المبيض؛
• التهاب الزائدة الدودية الحاد.

علاج او معاملة الحمل خارج الرحم

يشمل العلاج الأدوية والجراحة. في معظم الحالات، ينبغي اتخاذ التدابير اللازمة فورًا لضمان سلامة المرأة. يُوصف الدواء في حال التشخيص المبكر لهذه الحالة قبل تلف قناة فالوب. غالبًا ما تكفي جرعة أو جرعتان من الميثوتريكسات لإنهاء الحمل. في هذه الحالة، لا داعي للجراحة. ولكن للتأكد، يجب إجراء فحوصات دم متكررة.

إذا استمر الحمل خارج الرحم لفترة طويلة، فإن الخيار الأكثر أمانًا هو الجراحة. إذا أمكن، يُجرى تنظير البطن (شق صغير في تجويف البطن)، ولكن في حالات الطوارئ، يكون الشق أكبر بكثير.

في معظم الحالات، يُنهى الحمل خارج الرحم فورًا لتجنب تمزق قناة فالوب وفقدان الدم الشديد. يعتمد العلاج على وقت تشخيص الحمل والصحة العامة للمرأة. إذا لم يحدث نزيف أثناء الحمل خارج الرحم، يمكن للمرأة اختيار طريقة الإنهاء - الأدوية أو الجراحة. الأدوية. يُستخدم دواء مثل الميثوتريكسات لإنهاء الحمل خارج الرحم. في هذه الحالة، يُستثنى التخدير العام وشق التجويف. مع ذلك، يُسبب هذا العلاج آثارًا جانبية، ويتطلب إجراء فحوصات دم لعدة أسابيع للتأكد من فعالية العلاج.

الميثوتريكسات له تأثير إيجابي إذا:

• مستوى هرمون الحمل في الدم أقل من 5000؛
• فترة الحمل - ما يصل إلى 6 أسابيع؛
• الجنين لا يمتلك نشاطا قلبيا بعد.

التدخل الجراحي

إذا تسبب الحمل خارج الرحم بأعراض حادة، مثل النزيف وارتفاع مستويات الهرمونات، فإن الجراحة ضرورية لأن احتمالية فعالية الأدوية ضئيلة، ويصبح تمزق قناة فالوب واضحًا. إذا أمكن، يُجرى تنظير البطن (شق صغير في التجويف). في حال تمزق قناة فالوب، يلزم إجراء جراحة طارئة.

أحيانًا يكون من الواضح أن الحمل خارج الرحم سينتهي بإجهاض تلقائي. في هذه الحالات، لا حاجة للعلاج. مع ذلك، يُصرّ الطبيب على إجراء فحوصات دم للتأكد من انخفاض مستويات الهرمونات.

في بعض الأحيان لا يمكن علاج الحمل خارج الرحم:

• إذا لم تنخفض مستويات الهرمون ولم يتوقف النزيف بعد تناول الميثوتريكسات، تكون هناك حاجة لإجراء عملية جراحية.
• يمكن تناول الميثوتريكسات بعد الجراحة.

العلاج الجراحي للحمل خارج الرحم

في حالة الحمل خارج الرحم، يتم وصف الميثوتريكسات أولاً، ولكن يتم إجراء تحاليل الدم عدة مرات.

يتم إجراء عدة أنواع من التدخلات الجراحية للحمل خارج الرحم في قناة فالوب: فتح قناة فالوب (إنشاء فتحة في قناة فالوب تربط تجويفها بتجويف البطن) أو استئصال قناة فالوب (إزالة قناة فالوب).

إن عملية فتح قناة فالوب لها تأثير مماثل للميثوتريكسات، حيث أن كلا الدواءين لهما نفس الفعالية ويحافظان على إمكانية الحمل في المستقبل.

الجراحة حل سريع، لكنها تترك ندوبًا قد تُسبب مشاكل أثناء الحمل في المستقبل. تُسبب جراحات قناة فالوب ضررًا لها، ويعتمد ذلك على موقع الالتصاق وحجم الجنين، بالإضافة إلى نوع الجراحة.

الجراحة هي الطريقة الوحيدة لإنهاء الحمل خارج الرحم إذا كان عمر الحمل أكثر من 6 أسابيع أو إذا كان هناك نزيف داخلي.

في أي مرحلة، يُعدّ إنهاء الحمل خارج الرحم جراحيًا الطريقة الأكثر فعالية. إذا تجاوز عمر الحمل ستة أسابيع وكان هناك نزيف، فالجراحة هي الحل الوحيد. وإذا أمكن، يُجرى تنظير البطن (شق صغير في التجويف)، وبعدها لا تستغرق عملية التعافي وقتًا طويلاً.

اختيار التدخل الجراحي

يتم إنهاء الحمل خارج الرحم بطريقتين، وهما عن طريق فتح قناة فالوب واستئصال قناة فالوب.

• فغر قناة فالوب. يُستخرج الجنين من خلال فتحة صغيرة في قناة فالوب، تلتئم تلقائيًا أو تُغلق بغرز جراحية. تُجرى هذه الجراحة إذا كان حجم الجنين أقل من سمين ويقع في الطرف البعيد من قناة فالوب.
• استئصال قناة فالوب. يُزال جزء من قناة فالوب ويُربط أجزاؤها. تُجرى هذه العملية في حال تمدد القناة واحتمال تمزقها.

تُجرى كلتا العمليتين الجراحيتين عبر تنظير البطن (شق صغير) أو جراحة البطن الاعتيادية. يُسبب تنظير البطن ضررًا أقل، وتكون عملية التعافي أسرع من فتح البطن (فتح البطن). ولكن في حالة الحمل خارج الرحم في البطن أو الإجهاض الطارئ، يُجرى فتح البطن عادةً.

ماذا يجب أن تفكر فيه؟

عندما يكون الجنين في قناة فالوب سليمًا، يبذل الطبيب قصارى جهده لإنهاء الحمل دون إتلاف القناة. في حال تمزق قناة فالوب، تُجرى جراحة طارئة لإنهاء الحمل.

[ 51 ]، [ 52 ]، [ 53 ]

علاج الحمل خارج الرحم في المنزل

إذا كنتِ من الفئات الأكثر عرضة للخطر، فاشتري اختبار حمل. إذا كانت النتيجة إيجابية، فزوري طبيبة النساء التي ستؤكد الحمل. أخبري الطبيبة بمخاوفك.

إذا كنت تتناول الميثوتريكسات لإنهاء الحمل خارج الرحم، فكن مستعدًا للآثار الجانبية.

إذا تعرضتِ لفقدان حمل خارج الرحم، بغض النظر عن الأسبوع الذي حدث فيه، فقد تحتاجين إلى بعض الوقت للحزن على فقدانه. غالبًا ما تُصاب النساء بالاكتئاب نتيجةً للتغيرات الهرمونية المفاجئة التي تلي فقدان الحمل. إذا استمرت أعراض الاكتئاب لفترة أطول، يُنصح باستشارة طبيب نفسي.

تحدثي إلى نساء أخريات تعرضن لخسارة مماثلة، أو إلى صديقات.

العلاج الدوائي للحمل خارج الرحم

تُستخدم الأدوية فقط في المراحل المبكرة من تشخيص الحمل خارج الرحم (عندما لا يكون الجنين قد تمزق قناة فالوب). تُسبب الأدوية ضررًا أقل لقناتي فالوب من الجراحة.

يتم وصفها في المراحل المبكرة من تشخيص الحمل خارج الرحم في حالة عدم وجود نزيف، وكذلك عندما:

• مستوى الهرمونات أقل من 5000؛
• لم يمر أكثر من 6 أسابيع منذ آخر دورة شهرية؛
• الجنين لا يملك إيقاع قلب بعد.

إذا تجاوزت فترة الحمل 6 أسابيع يتم اللجوء إلى التدخل الجراحي والذي يعتبر الطريقة الأكثر أمانا وموثوقية لإنهاء الحمل.

ماذا يجب أن تفكر فيه؟

في المراحل المبكرة من الحمل خارج الرحم، يتم وصف الميثوتريكسات، ولكن إذا كانت الدورة الشهرية أكثر من 6 أسابيع، تعتبر الجراحة طريقة أكثر أمانا وموثوقية لإنهائها.

في هذه الحالة، يجب عليك إجراء فحص دم عدة مرات للتأكد من انخفاض مستوى الهرمون.

قد يُسبب الميثوتركسيت آثارًا جانبية مزعجة، كالغثيان، واضطراب المعدة، والإسهال. ووفقًا للإحصاءات، تُعاني واحدة من كل أربع نساء من ألم في البطن عند زيادة جرعة هذا الدواء لزيادة فعاليته. قد يكون الألم ناتجًا عن حركة الجنين عبر قناة فالوب، أو الآثار السلبية للدواء على الجسم.

الميثوتركسيت أم الجراحة؟

إذا شُخِّص الحمل خارج الرحم مبكرًا ولم يُسبِّب تمزقًا في قناة فالوب، يُسمح باستخدام الميثوتريكسات. لا حاجة للجراحة، فالضرر ضئيل، ويمكن للمرأة الحمل مجددًا. إذا لم تُخطِّطي لإنجاب طفل آخر في المستقبل، فإن الجراحة هي الخيار الأمثل، إذ تُحقَّق النتيجة أسرع ويُقلِّل خطر النزيف إلى أدنى حد.

أنواع أخرى من العلاج

الحمل خارج الرحم يُهدد حياة المرأة، لذا تُتخذ إجراءات فورية لإنهائه. يشمل ذلك الجراحة، وتناول بعض الأدوية، وإجراء فحوصات دم. لا توجد طريقة أخرى لعلاج هذه الحالة، إذ ينطوي ذلك على خطر النزيف الشديد والوفاة.

الوقاية

إذا كنت تدخنين، يجب عليك الإقلاع عن هذه العادة السيئة، لأن المدخنين أكثر عرضة للإصابة بتشوهات الحمل، وكلما زاد تدخينك، زاد خطر حدوث الحمل خارج الرحم.

إن ممارسة الجنس الآمن (على سبيل المثال، استخدام الواقي الذكري) هي وسيلة للوقاية من الأمراض المنقولة جنسياً، وبالتالي العمليات الالتهابية في أعضاء الحوض، والتي تؤدي إلى تكوين أنسجة ندبية في قناتي فالوب، وهو سبب الحمل خارج الرحم.

من المستحيل منع الحمل خارج الرحم، لكن التشخيص المبكر (منذ البداية) سيساعد على تجنب المضاعفات التي قد تؤدي إلى الوفاة. يجب فحص النساء المعرضات للخطر بعناية في بداية الحمل.

[ 54 ]، [ 55 ]، [ 56 ]

توقعات

دائمًا ما تُعاني المرأة من الإجهاض بشدة. قد تحزنين لفترة ما، وتستعينين بأحبائكِ وأصدقائكِ خلال هذه الفترة العصيبة. أحيانًا يُصاب المرء بالاكتئاب. إذا استمر لأكثر من أسبوعين، استشيري طبيبًا. غالبًا ما تشعر النساء بالقلق بشأن قدرتهن على الحمل مرة أخرى. الحمل خارج الرحم لا يعني بالضرورة عقم المرأة. لكن هناك أمر واحد واضح:

• قد يكون من الصعب الحمل؛
• إن خطر تكرار الحمل خارج الرحم مرتفع جدًا.

إذا كنتِ حاملاً مرة أخرى، فتأكدي من إخبار طبيبكِ عن حملكِ خارج الرحم السابق. ستساعد فحوصات الدم المنتظمة في الأسابيع الأولى من الحمل على اكتشاف أي تشوهات محتملة في مرحلة مبكرة.

الخصوبة المستقبلية

تعتمد الخصوبة المستقبلية واحتمالية حدوث حمل خارج الرحم مرة أخرى على ما إذا كنتِ ضمن فئة عالية الخطورة. تشمل عوامل الخطر التدخين، واستخدام تقنيات الإنجاب المساعد، وتضرر قناة فالوب. إذا كانت إحدى قناتي فالوب لديكِ سليمة، فإن فغر قناة فالوب واستئصالها لهما نفس التأثير على قدرتكِ على الحمل مرة أخرى. أما إذا كانت القناة الأخرى تالفة، فسيوصي طبيبكِ عادةً بفغر قناة فالوب، مما يزيد من فرصكِ في الحمل مرة أخرى.

[ 57 ]، [ 58 ]، [ 59 ]