طرق تحضير المرأة الحامل للولادة

تتجلى حالة الاستعداد للولادة بشكل واضح من خلال التغيرات التي تطرأ على الجهاز التناسلي للمرأة.

تحديد نضج عنق الرحم

لتشخيص التغيرات التي تحدث أثناء تشكل الاستعداد للولادة في جسم المرأة، يتم استخدام الاختبارات التالية على نطاق واسع:

• تحديد نضج عنق الرحم؛
• دراسة الخصائص الفيزيائية والكيميائية لمخاط عنق الرحم؛
• توضيح معايير النشاط الانقباضي للرحم وحساسيته للأوكسيتوسين؛
• الفحص الخلوي للمسحات المهبلية وغيرها. ومع ذلك، من بين جميع الاختبارات المذكورة، يُعدّ فحص نضج عنق الرحم الأكثر موثوقية وسهولة. في هذه الحالة، يُراعى اتساق عنق الرحم (درجة ليونته)، وطول جزئه المهبلي، ودرجة اتساع قناة عنق الرحم، وموقع عنق الرحم بالنسبة لمحور الحوض. في حالة اتساع قناة عنق الرحم، تُحدَّد درجة سالكيتها، بالإضافة إلى طولها، بمقارنة هذا المؤشر بطول عنق الرحم المهبلي: كلما قلّ الفرق بين المؤشرات المُلاحظة، كان نضج عنق الرحم أكثر وضوحًا.

جميع العلامات المذكورة أعلاه هي أساس التصنيف الذي وضعه البروفيسور ج. ج. خيشيناشفيلي. ووفقًا لهذا التصنيف، ينبغي النظر في الأنواع الأربعة التالية من أمراض عنق الرحم.

1. عنق الرحم غير الناضج يكون لينًا فقط عند أطرافه، وكثيفًا على طول قناة عنق الرحم، وفي بعض الحالات يكون كثيفًا بالكامل؛ أما الجزء المهبلي فيبقى محفوظًا أو أقصر قليلًا. أما الفتحة الخارجية، فهي مغلقة أو تسمح بمرور طرف إصبع؛ ويبدو الجزء المهبلي "لحميًا"، ويبلغ سمك جداره حوالي 2 سم. يقع عنق الرحم في تجويف الحوض الصغير، بعيدًا عن محور الحوض وخطه المتوسط، ويتحدد الفتحة الخارجية عند مستوى يُعادل منتصف المسافة بين الحافتين العلوية والسفلية لعظم العانة، أو أقرب إلى حافته العلوية.
2. عنق الرحم الناضج ليس لينًا تمامًا، ولا تزال منطقة الأنسجة الكثيفة ظاهرة على طول قناة عنق الرحم، وخاصةً عند مستوى فتحة عنق الرحم الداخلية. يكون الجزء المهبلي من عنق الرحم أقصر قليلًا، وفي النساء البكريات، يسمح الجزء الخارجي بعبور طرف الإصبع، أو في حالات نادرة، يكون من الممكن عبور قناة عنق الرحم بإصبع إلى فتحة عنق الرحم الداخلية، أو بصعوبة تجاوزها. لاحظ الفرق الكبير (أكثر من سم واحد) بين طول الجزء المهبلي من عنق الرحم وطول قناة عنق الرحم. يوجد انتقال حاد لقناة عنق الرحم إلى الجزء السفلي في منطقة فتحة عنق الرحم الداخلية.

لا يُجسّ الجزء المُقدّم بوضوح كافٍ من خلال القبو. لا يزال جدار الجزء المهبلي من عنق الرحم سميكًا جدًا (حتى 1.5 سم)، ويقع الجزء المهبلي من عنق الرحم بعيدًا عن محور الحوض. يُحدَّد الجزء الخارجي عند مستوى الحافة السفلية للارتفاق أو أعلى قليلًا.

3. عنق الرحم غير مكتمل النضج - طري تقريبًا، مع وجود جزء من النسيج الكثيف فقط في منطقة فتحة الشرج الداخلية. القناة سالكة في جميع الحالات بإصبع واحد خلف فتحة الشرج الداخلية، مع صعوبة في ذلك لدى النساء البكريات. لا يوجد انتقال سلس لقناة عنق الرحم إلى الجزء السفلي. يُجس الجزء المُقدم من خلال الأقواس بوضوح تام.

جدار الجزء المهبلي من عنق الرحم رقيق بشكل ملحوظ (حتى 1 سم)، ويقع الجزء المهبلي نفسه أقرب إلى محور الحوض. يتحدد الجزء الخارجي عند مستوى الحافة السفلية للعظم العضد، وأحيانًا يكون أقل، ولكنه لا يصل إلى مستوى الأشواك الإسكية.

4. عنق الرحم الناضج مُرتخٍ تمامًا؛ قصير أو قصير بشكل حاد، وتمر قناة عنق الرحم بحرية عبر إصبع واحد أو أكثر، غير مُنحنية، وتمر بسلاسة إلى الجزء السفلي من الرحم في منطقة القناة الصفراوية الداخلية. يُلمس الجزء المُقدم من الجنين بوضوح تام من خلال القبو.

يصبح جدار الجزء المهبلي من عنق الرحم رقيقًا بشكل ملحوظ (حتى 4-5 مم)، ويقع الجزء المهبلي بدقة على طول المحور الحوضي؛ ويتم تحديد الجزء الخارجي على مستوى الأشواك العجزية.

إذا تم الكشف عن ضعف أو عدم اكتمال نضج عنق الرحم (خاصةً في النوعين الأول والثاني)، فإن بدء المخاض تلقائيًا في المستقبل القريب يكون غير واقعي. لدى النساء ذوات الحمل غير المعقد، يُكتشف ضعف أو عدم اكتمال نضج عنق الرحم مع بدء المخاض في 10% فقط من الحالات. في جميع هؤلاء النساء، يكتسب المخاض الذي بدأ تلقائيًا مسارًا مرضيًا طويل الأمد بسبب تطور المخاض غير المنسق مع مظاهر ديستوبيا عنق الرحم.

يمكن التعبير عن علامات نضج الرحم بالنقاط ويمكن حساب مؤشر التشخيص

لافتة	نقاط
	1	2	3
موضع عنق الرحم بالنسبة لمحور الحوض	إلى العجز	وسط	في خط السلك
طول عنق الرحم	2 سم وأكثر	1 سم	تم تنعيمه
اتساق عنق الرحم	كثيفة	مُخفف	ناعم
فتح نظام التشغيل الخارجي	مغلق	1-2 سم	3 سم
موقع الجزء المقدم من الجنين	فوق المدخل	بين الحواف العلوية والسفلية لعظم العانة	الحافة السفلية لعظم العانة وأسفلها

إذا كانت النتيجة من 0 إلى 5 نقاط، يعتبر عنق الرحم غير ناضج؛ إذا كانت النتيجة أكثر من 10 نقاط، يعتبر عنق الرحم ناضجًا (جاهزًا للولادة) ويمكن استخدام تحريض الولادة.

[ 1 ]

تقييم قوة وانقباض الرحم

من أجل تسجيل نبرة الرحم ونشاطه الانقباضي عند المرأة الحامل والنساء أثناء الولادة، تم اقتراح العديد من الطرق، والمعروفة باسم طرق تصوير الرحم الخارجية والداخلية.

تسمح لنا طرق تصوير الرحم الداخلي بالحكم على النشاط الانقباضي للرحم بناءً على مؤشرات الضغط داخل الرحم.

تعتبر طرق تصوير الرحم الخارجي (توكوغرافي) أقل صعوبة في الاستخدام وغير ضارة تمامًا، وتعتمد على استخدام أجهزة استشعار مختلفة يتم تطبيقها على جدار البطن.

لا تُعطي الغالبية العظمى من هذه الطرق فكرةً دقيقةً عن توتر الرحم ونشاطه الانقباضي. تُتيح طرق تصوير الرحم الخارجي في الغالب تقدير وتيرة الانقباضات وجزءٍ من مدتها، بينما تُمكّننا التسجيلات متعددة القنوات من تحديد تنسيق انقباضات أجزاء مختلفة من الرحم. وفي الآونة الأخيرة، أصبح تصوير قلب الجنين هو الطريقة الأكثر شيوعًا.

[ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]

تحديد حساسية الرحم للأوكسيتوسين

من المعروف أن استجابة الرحم للأوكسيتوسين تزداد تدريجيًا مع تقدم الحمل، وتصل إلى ذروتها قبيل المخاض. في عام ١٩٤٤، كان سميث أول من استخدم هذه الظاهرة، حيث طور اختبارًا خاصًا لتحديد استجابة عضلة الرحم للإعطاء الوريدي لجرعة عتبة من الأوكسيتوسين قادرة على إحداث انقباض الرحم. أطلق على هذه الجرعة لاحقًا اسم اختبار الأوكسيتوسين أو اختبار حساسية الرحم للأوكسيتوسين، وطريقته كالتالي.

قبل استخدام الاختبار، يجب أن تكون المرأة الخاضعة للاختبار في وضع أفقي لمدة 15 دقيقة، في حالة من الراحة النفسية والجسدية التامة لتجنب احتمالية حدوث انقباضات رحمية تحت تأثير عوامل مختلفة. قبل الاختبار مباشرةً، يُحضّر محلول أوكسيتوسين بمعدل 0.01 وحدة فعل (AU) من الدواء لكل 1 مل من محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر، ويُسحب 10 مل من هذا المحلول في محقنة ويُحقن في الوريد. لا يُنصح ببدء إعطاء محلول الأوكسيتوسين مباشرةً بعد بزل الوريد، لأن هذا الأخير نفسه قد يُسبب انقباضات رحمية. يُنصح بإعطاء المحلول "على دفعات" بمقدار 1 مل في كل مرة، بفاصل دقيقة واحدة بين كل جرعة. بشكل عام، لا يُمكن إعطاء أكثر من 5 مل من المحلول. يجب إيقاف إعطاء المحلول عند حدوث رد فعل من الرحم (انقباضه).

يُعتبر الاختبار إيجابيًا إذا حدث انقباض رحمي ناتج عن الأوكسيتوسين خلال الدقائق الثلاث الأولى من بدء الاختبار، أي نتيجة إدخال 1 أو 2 أو 3 مل من المحلول. تُسجل انقباضات الرحم إما بجس البطن أو بإحدى طرق تصوير الرحم.

وفقًا لسميث، تشير نتيجة اختبار الأوكسيتوسين الإيجابية إلى احتمالية حدوث مخاض تلقائي لدى المرأة خلال اليوم أو اليومين التاليين. ويوصي المؤلف باستخدام اختبار الأوكسيتوسين أيضًا لتحديد مدى استعداد المرأة للولادة قبل تحفيز المخاض للولادة المبكرة لسبب أو لآخر. ولا تعتمد استجابة الرحم للأوكسيتوسين عند استخدام هذا الاختبار على عمر المرأة الخاضعة للاختبار، أو ما إذا كانت تلد لأول مرة أو بشكل متكرر.

لقد وجد اختبار الأوكسيتوسين تطبيقًا واسعًا للغاية في الممارسة السريرية وفي البحث العلمي.

أجرى بعض الباحثين تعديلات طفيفة على تقنية اختبار الأوكسيتوسين التي طورها سميث. ولذلك، يرى بومغارتن وهوفانسل (1961) أنه من المستحسن إعطاء محلول الأوكسيتوسين وريديًا، ليس على دفعات، بل تدريجيًا، بمعدل 0.01 وحدة في 1 مل من محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر كل دقيقة. ويرى هؤلاء الباحثون أن هذه الطريقة لإعطاء محلول الأوكسيتوسين أكثر فعالية من الناحية الفسيولوجية، وتمنع احتمالية حدوث انقباض كزازي للرحم. واقترح كليميك (1961)، استنادًا إلى تقنية سميث الأصلية، تحديد عدد الأيام المتوقعة للولادة التلقائية، بدءًا من يوم الاختبار، بناءً على عدد مل من محلول الأوكسيتوسين المُعطى (القادر على إحداث انقباض رحمي). وبالتالي، إذا حدث انقباض رحمي بعد إعطاء 2 مل من محلول الأوكسيتوسين (0.02 وحدة) وريديًا، فيجب أن يحدث المخاض خلال يومين.

وبناء على ذلك، ووفقاً للدراسات السابقة، فإن اختبار الأوكسيتوسين له قيمته في تشخيص مدى استعداد المرأة للولادة وتحديد الظروف المناسبة لتحفيز المخاض إذا كان إنهاء الحمل مبكراً ضرورياً.

في الآونة الأخيرة، أصبح من الشائع إجراء ما يسمى اختبار الإجهاد بالأوكسيتوسين قبل تحفيز المخاض، مما يجعل من الممكن تقييم ليس فقط مدى استعداد الرحم للنشاط الانقباضي، ولكن أيضًا تحديد حالة الجنين.

[ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

الفحص الخلوي للمسحات المهبلية

من المتفق عليه عمومًا الآن أن طريقة الفحص الخلوي للمسحات المهبلية يمكن استخدامها لتحديد التغيرات النوعية في التوازن الهرموني لجسم المرأة أثناء الحمل، وخاصةً قبل الولادة. وهناك أدبيات واسعة مُخصصة لهذه المسألة.

لضمان اكتمال الأحكام المتعلقة بالتغيرات النوعية في تركيب خلايا محتويات مهبل المرأة خلال فترة الحمل، من الضروري استخدام تعدد ألوان صبغة اللطاخة، مما يسمح بتمييز الخلايا المحبة للزرقة عن الإستروجين. من المتعارف عليه أن اكتشاف الخلايا المحبة للزرقة بشكل رئيسي في اللطاخة يدل على تفوق نشاط البروجسترون على نشاط الإستروجين. والعكس صحيح، إذ تشير زيادة محتوى الإستروجين إلى زيادة نشاط الإستروجين.

في السنوات الأخيرة، حظيت طريقة الفحص المجهري الفلوري للمسحات المهبلية بالتطبيق. ومع ذلك، ورغم بساطتها النسبية وسرعة تطبيقها، فإن جانبها السلبي، وكذلك طريقة التلوين التقليدي (أحادي اللون) للمسحات، يتمثل في أن كليهما لا يسمحان بتقييم التغير في المحتوى الكمي للخلايا الزرقاء والحمضية.

خلال فترة الحمل، وخاصةً بدءًا من الثلث الثاني من الحمل، يزداد حجم الطبقة القاعدية من الظهارة، ويتوسع حجم الطبقة الوسطى، ويتزامن ذلك مع انخفاض في عدد خلايا الطبقة السطحية. ترتبط كل هذه التغيرات بزيادة نشاط الستيرويدات المشيمية، وخاصةً البروجسترون. في هذه المرحلة، تظهر الخلايا الزورقية المميزة للحمل، والتي تنشأ من الطبقة الوسطى من الظهارة المهبلية. ومن السمات المميزة للخلايا الزورقية تكوّن فجوات في السيتوبلازم نتيجة تراكم الجليكوجين فيه، بالإضافة إلى ازدياد واضح في لونها. وتُلاحظ غلبة ملحوظة للخلايا الزورقية، ذات اللون الأزرق المائل للزرقة، والمتجاورة بشكل وثيق، في الحمل الذي يستمر فسيولوجيًا حتى الأسبوع 38-39.

ابتداءً من الأسبوعين الثامن والثلاثين والتاسع والثلاثين من الحمل (أي قبل الولادة المتوقعة بعشرة أيام تقريبًا)، تظهر تغيرات في الصورة الخلوية للطاخة المهبلية، ثم تزداد وضوحًا، وتُعزى إلى زيادة نشاط هرمونات الإستروجين مع انخفاض متزامن في نشاط هرمون البروجسترون. مع اقتراب موعد الولادة، يتناقص عدد الخلايا القاربية، وهي سمة مميزة للحمل التدريجي، مع زيادة عدد الخلايا في الطبقات السطحية، التي تزداد تصبغًا بالحمضات وتحتوي على نوى غليظة. في الوقت نفسه، يُلاحظ تخلخل في العناصر الخلوية، وانخفاض في قدرة الخلايا الظهارية على إدراك الصبغة، وظهور عدد متزايد من كريات الدم البيضاء.

إن تقييم العناصر الخلوية المدرجة يجعل من الممكن تحديد انتماء كل لطاخة مدروسة إلى أحد الأنماط الخلوية الأربعة الواردة في تصنيف Zhidovsky (1964)، والحكم على درجة الاستعداد البيولوجي للمرأة للولادة.

فيما يلي وصف موجز للبيانات المجهرية للمسحات المهبلية النموذجية لكل نمط خلوي؛ وفي الوقت نفسه، يتم الإشارة إلى وقت الولادة المتوقع المميز لكل نمط خلوي.

• النمط الخلوي الأول: يُعدّ "الحمل المتأخر" أو "اللطاخة الزورقية" نموذجيًا للحمل الطبيعي، بدءًا من الثلث الثاني من الحمل. تهيمن على اللطاخة خلايا قاربية الشكل وخلايا وسيطة بنسبة 3:1 على شكل مجموعات مميزة. يكون سيتوبلازم هذه الخلايا شديد الزرقّة. تكاد تخلو اللطاخة من الخلايا السطحية. عادةً ما تكون الكريات البيضاء والمخاط غائبين.

توجد الخلايا الحمضية في المتوسط بنسبة 1% لدى النساء، والخلايا ذات النواة الكثيفة تصل إلى 3%.

لا ينبغي أن يتوقع بدء المخاض مع هذا النمط الخلوي من اللطاخات قبل 10 أيام من يوم أخذها.

• النمط الخلوي الثاني: "قبل الولادة بفترة وجيزة". في لطاخة من هذا النوع، يُلاحظ انخفاض في عدد الخلايا القاربية مع زيادة متزامنة في عدد الخلايا الوسيطة الأصلية، وتكون نسبتها 1:1. تبدأ الخلايا بالتواجد بشكل أكثر عزلة، وليس على شكل مجموعات، كما هو الحال في لطاخة النمط الخلوي الأول.

يزداد عدد الخلايا السطحية، ومن بينها عدد الخلايا الحمضية والخلايا ذات التغصن النوى يزداد بشكل طفيف (حتى 2% وحتى 6% على التوالي).

من المتوقع أن تبدأ عملية المخاض مع هذا النوع من اللطاخة خلال 4-8 أيام.

• النمط الخلوي الثالث: "فترة الولادة". في هذا النوع من اللطاخة، تسود الخلايا المتوسطة (حتى 60-80%) والخلايا السطحية (حتى 25-40%)، ذات النوى الحويصلية أو المتكتلة. توجد الخلايا القاربية الشكل فقط في 3-10% من الحالات. لا توجد تجمعات خلوية، وتوجد الأخيرة بشكل معزول. يزداد محتوى الخلايا الحمضية إلى 8%، والخلايا ذات النوى المتكتلة إلى 15-20%. كما تزداد كمية المخاط والكريات البيضاء. يتناقص تصبغ الخلايا، وتصبح معالمها أقل تباينًا.

من المتوقع أن تبدأ عملية المخاض مع هذا النمط الخلوي خلال 1-5 أيام.

• النمط الخلوي الرابع: "مدة ولادة محددة*". تُظهر اللطاخات التغيرات التراجعية الأكثر وضوحًا: تهيمن الخلايا السطحية (حتى 80%)، وتكاد تكون الخلايا القاربية غائبة، بينما توجد الخلايا المتوسطة بكميات قليلة. تفقد الخلايا اليوزينية السطحية أنويتها أحيانًا وتبدو كـ"ظلال حمراء". في معظم الحالات، يكون السيتوبلازم ضعيف التصبغ، وحواف الخلايا منخفضة التباين، وتبدو اللطاخة "مُمحية" أو "متسخة". يزداد عدد الخلايا اليوزينية إلى 20%، والخلايا المُصابة بتكتل النوى - إلى 20-40%. كما يزداد عدد الكريات البيضاء والمخاط على شكل مجموعات بشكل ملحوظ.

في هذا النوع من اللطاخة، ينبغي أن يحدث المخاض في نفس اليوم أو على الأقل خلال الأيام الثلاثة التالية.

تغيرات بعض الخصائص الفيزيائية والكيميائية لإفرازات غدد عنق الرحم في نهاية الحمل كمؤشر على جاهزية جسم المرأة للولادة

تختلف إفرازات الجهاز الغدي لعنق الرحم لدى النساء الحوامل، على عكس غير الحوامل. أظهر ك. أ. كوجاي (1976) أنه في الأسبوع 32-36 من الحمل، وفي حالة نضج عنق الرحم، أي في حالة عدم استعداده للولادة، يكون المخاط في قناة عنق الرحم (عنق الرحم "جافًا") قليلًا، ويُسحب بصعوبة. في هذه الحالات، يكون المخاط معتمًا ولا يتبلور عند الجفاف، أي لا تظهر عليه أعراض "السراخس". بالإضافة إلى ذلك، في هذه المراحل من الحمل، مقارنةً بالمراحل اللاحقة، يحتوي المخاط على كمية صغيرة نسبيًا من البروتين الكلي. في حالة نضج عنق الرحم في الأسبوع 32-36 من الحمل، تُكتشف كسور البروتين: الألبومين، والترانسفيرين، والغلوبولين المناعي.

مع اقتراب موعد الولادة وزيادة درجة نضج عنق الرحم، يُلاحظ تغير واضح في الخصائص الفيزيائية والكيميائية للمخاط: تزداد كميته وتزداد شفافيته. يُلاحظ تبلور مخاط عنق الرحم لدى كل امرأة ثالثة، قبل الولادة بيوم أو يومين.

في الحمل شبه الكامل وعند اكتشاف عنق الرحم الناضج، بدءًا من الأسبوعين 38-39، يزداد محتوى البروتين الكلي في مخاط عنق الرحم، ويُكتشف طيف بروتيني غني. لذلك، إذا وُجدت نسبة 1-3 أجزاء بروتينية في المخاط خلال فترة الحمل من 32 إلى 36 أسبوعًا، فإنه يحتوي قبل المخاض على 8-10 أجزاء من هذه الأجزاء.

وهكذا، خلال نضوج عنق الرحم، تحدث تغيرات ملحوظة في وظائف غدد قناة عنق الرحم، تتجلى في زيادة ملحوظة في إجمالي كمية المخاط المُفرز، وزيادة شفافيته، وظهور أعراض التبلور، وزيادة محتوى البروتين الكلي فيه، وتوسع نطاقه. ويبدو أن هذه التغيرات في الوظيفة الإفرازية لغدد عنق الرحم يمكن استخدامها كاختبار إضافي لتقييم مدى استعداد جسم المرأة للولادة.

[ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]