أسباب الغدد الصماء للإجهاض التلقائي

حتى قبل عشرين عامًا، كنا نعتقد أن السبب الأكثر شيوعًا للإجهاض هو اضطرابات الغدد الصماء في جسم الأم، وأن السبب الأكثر شيوعًا هو قصور المبيض. علاوة على ذلك، أشارت العديد من الدراسات إلى أن هذا قصور خاص، وهو شكل كامن من الاضطرابات الهرمونية، لا يُكشف عنه إلا أثناء اختبارات الإجهاد وبالتزامن مع زيادة مستويات الهرمونات أثناء الحمل.

استندت هذه الاستنتاجات التي توصل إليها العديد من الباحثين بشكل رئيسي على الاختبارات التشخيصية الوظيفية، والتي أظهرت أن معظم النساء اللاتي يعانين من فقدان الحمل المعتاد يعانين من قصور في وظائف المبيض، والذي يتميز بمرحلة أصفرية غير مكتملة (ILP) ودورات إباضة وانقطاع التبويض بالتناوب.

كان يُعتقد أن نقص هرمون البروجسترون يؤدي إلى تحول إفرازي غير كامل لبطانة الرحم، مما يؤدي إلى انغراس غير كامل، وفي النهاية، إنهاء الحمل. قصور الطور الأصفري هو مصطلح يُستخدم في التقييم المورفولوجي لبطانة الرحم في فترة ما بعد التبويض، وغالبًا ما يحدث في نهاية الدورة في اليوم السادس والعشرين من دورة مدتها 28 يومًا. تسمح البيانات الموجودة حول التناقض بين التغيرات المورفولوجية ويوم الدورة بإجراء هذا التشخيص. وقد حصلت بعض مجموعات الباحثين على بيانات مثيرة للاهتمام للغاية حول هذه المشكلة. وقد تبين أن خطأ قدره 1.81 يومًا من وقت التبويض يؤدي إلى تشخيص غير صحيح. لا يمكن تحديد مؤشر الطور الأصفري بدقة شكليًا إلا في اليوم الثالث أو أكثر بعد التاريخ الدقيق للتبويض.

خلصت قراءة خزعة بطانة الرحم التي أجراها خمسة أخصائيين مختلفين في علم الأمراض إلى خمسة تفسيرات مختلفة، مما أدى إلى تفسيرات مختلفة لهذه النتائج من قبل الطبيب، وبالتالي إلى علاجات مختلفة. علاوة على ذلك، فإن إعادة التقييم "الأعمى" التي أجراها نفس أخصائي علم الأمراض لبياناته السابقة لم تسفر إلا عن 25% من نفس التفسيرات.

كما وجد أن خزعة بطانة الرحم المتسلسلة أظهرت لدى النساء اللاتي يتمتعن بوظيفة إنجابية سليمة، دون تاريخ من الإجهاض، 51.4% من عدم القدرة على الإنجاب في دورة واحدة و26.7% في الدورة التالية.

لا يلعب قصور الجسم الأصفر دورًا رئيسيًا في إنهاء الحمل. فقد أثبتت العديد من التجارب والملاحظات السريرية أن إزالة الجسم الأصفر لا تؤدي دائمًا إلى إنهاء الحمل. ويرجع ذلك إلى أن الجسم الأصفر ليس المصدر الوحيد للبروجسترون أثناء الحمل، إذ يُنتج أيضًا في الغدد الكظرية، وفي المشيمة، ولاحقًا في المشيمة.

بالإضافة إلى ذلك، أظهرت سلسلة من الدراسات حول تحديد مستويات هرمون البروجسترون لدى النساء اللاتي يعانين من الإجهاض أن تشخيص NLF من خلال مستويات هرمون البروجسترون ليس أفضل من التقييم المورفولوجي لبطانة الرحم.

ومع ذلك، حتى لو لم تكن آلية تكوين NLF مرتبطة بمستوى البروجسترون لدى هذه الفئة من المريضات، فإن آلية إنهاء الحمل ترتبط بالتغيرات التي تحدث في بطانة الرحم نتيجة لاضطراب عمليات التحول الإفرازي الناجم عن نقص إنتاج البروجسترون أو عدم استجابته بشكل كافٍ من العضو المستهدف له. في بطانة الرحم، يحدث تخلف في نمو الغدد، والستروما، والأوعية الدموية، وتراكم غير كافٍ للجليكوجين والبروتينات وعوامل النمو، وكمية زائدة من السيتوكينات المسببة للالتهابات، مما يؤدي إلى نمو غير كافٍ للبويضة، ونتيجة لذلك، يحدث الإجهاض.

في معظم النساء اللاتي يعانين من الإجهاض المعتاد، كان مستوى هرمون البروجسترون في المرحلة الثانية من الدورة ضمن المعدل الطبيعي، ووفقًا للاختبارات التشخيصية الوظيفية، كان هناك NLF واضحًا.

يشير تطور NLF إلى عدة مسارات أو عوامل متورطة في العملية المرضية - انخفاض في هرمون تحرير الغدد التناسلية، وانخفاض في هرمون تحفيز الجريبات، ومستويات غير كافية من هرمون الملوتن، وعدم كفاية تكوين الستيرويد أو اضطرابات في جهاز مستقبلات بطانة الرحم. من الصعب تخيل أن امرأة ذات دورة منتظمة وحمل سهل، مع مستويات طبيعية (في معظم الحالات) من البروجسترون، تعاني من اضطرابات شديدة في نظام تنظيم الدورة الشهرية. على الأرجح، تكمن المشكلة في بطانة الرحم، في تلف جهاز مستقبلاتها. في حالة وجود اضطراب في الرابط التناسلي للعضو المستهدف، تكون استجابة الجسم للمستوى الطبيعي للهرمون غير كافية ويمكن ملاحظة مظاهر قصور الوظيفة سريريًا (وفقًا للاختبارات التشخيصية الوظيفية).

أظهرت دراساتنا للمرضى الذين يعانون من أعراض سريرية لقصور وظائف الرحم ونقص تنسجه أن مستوى الهرمونات الستيرويدية في الدم خلال الدورة الشهرية لدى عدد من النساء كان ضمن المعدل الطبيعي. سمح لنا هذا بإثبات وجود دورة شهرية ثنائية الطور. كان محتوى الإستراديول في البلازما طبيعيًا أيضًا. ومع ذلك، لوحظ وجود تباين بين مستوى الإستراديول وقيم مؤشر التثدي النووي، مما أدى إلى افتراض وجود استجابة غير كافية لتأثير الهرمون. كما كان إنتاج البروجسترون متوافقًا مع القيم الطبيعية، أي أن محتوى البروجسترون في المرحلة الثانية من الدورة أشار إلى نشاط ستيرويدي كامل للجسم الأصفر - 31.8-79.5 نانومول/لتر. عند دراسة الحالة الوظيفية لبطانة الرحم لدى هؤلاء المريضات، وُجد انخفاض ملحوظ في محتوى الإستراديول الكلي في السيتوزول ونواة الخلية مقارنةً بمحتواه الطبيعي في البلازما، وانخفاض ملحوظ في عدد المستقبلات السيتوبلازمية والنووية. وعند فحص النساء اللواتي يعانين من الإجهاض المتكرر في أواخر الحمل، وُجد أن التغيرات في استقبال الهرمونات الجنسية في المرحلة التكاثرية من الدورة الشهرية ضئيلة مقارنةً بتلك الموجودة لدى النساء الأصحاء عمليًا.

تتكون التغييرات من زيادة بمقدار ضعفين في محتوى مستقبلات هرمون الاستروجين النووي (p < 0.05) وزيادة بمقدار ثلاثة أضعاف في مستقبلات البروجسترون النووي (p < 0.05). ومع ذلك، تم الكشف عن اختلافات كبيرة في استقبال الهرمونات الجنسية بين النساء الأصحاء والنساء اللاتي يعانين من الإجهاض المتأخر المعتاد في المرحلة الإفرازية من الدورة. ارتفع مستوى مستقبلات هرمون الاستروجين السيتوبلازمية والنووية والكلية. زاد محتوى المستقبلات النووية بدرجة أكبر بكثير من محتوى المستقبلات السيتوبلازمية (p < 0.05). لوحظت أكبر التغييرات في المرحلة الإفرازية من الدورة لدى النساء اللاتي يعانين من الإجهاض في محتوى مستقبلات البروجسترون النووية، والتي زادت بمقدار ثلاثة أضعاف. زادت مستويات مستقبلات البروجسترون السيتوبلازمية والكلية بشكل طفيف. رافقت التغيرات في محتوى مستقبلات كلا الهرمونين الجنسيين زيادة في نسبة مستقبلات ER/RP لصالح مستقبلات الإستروجين، مقارنةً بهذه البيانات في المجموعة الضابطة. وفي هذا الصدد، تم تحديد NLF سريريًا.

لذلك، لدى عدد من مريضات الإجهاض، مع وجود إنتاج كافٍ من الهرمونات الجنسية، قد يستمر التأخر الشكلي وضعف بطانة الرحم، إحدى أهم حلقات الجهاز التناسلي. وللتأثير البيولوجي للهرمونات على الأنسجة، لا يقتصر الأمر على مستوى الستيرويدات في الجسم فحسب، بل أيضًا على الحفاظ على جميع السبل الممكنة لتحقيق التأثير الهرموني.

لدى العديد من النساء اللواتي يعانين من الإجهاض، يرتبط خلل الطور الأصفري بأسباب أخرى، لا تتعلق بخلل في تكوين الستيرويدات: حالات إجهاض متكررة مع كحت الغشاء المخاطي للرحم، والتهاب بطانة الرحم المزمن، وتشوهات الرحم، والرضاعة، والالتصاقات داخل الرحم. عادةً ما لا يُحدث علاج هؤلاء المريضات بالبروجيستيرون أي تأثير. لذلك، عند تشخيص خلل الطور الأصفري، يجب اتباع نهج مُميز لاستعادة الوظيفة الإنجابية. يُعتقد أيضًا أن الاضطرابات في رابط المستقبلات قد تكون نتيجة لضعف التعبير عن جين مستقبلات البروجسترون. يمكن الحصول على جزيئات مُحددة للعلاج عن طريق الاستنساخ.

حاليًا، هناك دراسات تؤكد أن انخفاض مستويات الهرمونات أثناء الحمل لا يرجع إلى حقيقة أن الأم تعاني من اضطرابات، ولكن لأن البويضة المخصبة غير الكافية لا تحفز الأم على إنتاج الهرمونات بشكل صحيح. يمكن أن يكون تكوين بويضة مخصبة رديئة بسبب فرط إفراز هرمون LH ونقص إفراز هرمون FSH في المرحلة الأولى من الدورة. يؤدي نقص هرمون الإستروجين في مرحلة اختيار الجريب السائد إلى انخفاض في ذروة التبويض لهرمون LH وانخفاض في مستوى الإستراديول، وتباطؤ في معدل نمو الجريب قبل التبويض، والتحريض المبكر للانقسام الاختزالي، والنضج الزائد داخل الجريب، وانحلال البويضة. يؤدي انخفاض إنتاج الإستراديول إلى إنتاج غير كافٍ من هرمون البروجسترون وغياب التحول الإفرازي المناسب لبطانة الرحم. في ظل هذه الظروف، سيكون تحفيز تكوين الجريبات تأثيرًا أفضل من إعطاء البروجسترون بعد التبويض.

وهكذا، فإن التقدم في علم الأحياء الجزيئي وعلم الغدد الصماء يسمح لنا بالقول إن خلل التنسج النقوي ليس سببًا شائعًا للإجهاض، كما كان يُعتقد قبل عشر سنوات. يمكن أن يكون خلل التنسج النقوي ناتجًا عن اضطرابات أخرى لا يمكن القضاء عليها بمجرد وصف مستحضرات البروجسترون أثناء الحمل. وقد أظهرت العديد من الدراسات متعددة المراكز عدم فعالية هذا النهج في علاج الإجهاض.

لا يمكن وصف العلاج إلا بعد التشخيص الواضح وفهم آليات إنهاء الحمل.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]