الفحوصات الهرمونية لإجهاض الحمل

الهدف من الدراسات الهرمونية عند المرضى الذين يعانون من الإجهاض المعتاد هو تحديد أسباب تشكل الإجهاض المعتاد، ومدى شدة الاضطرابات الهرمونية من أجل اختيار العلاج المناسب.

نظرًا للتغيرات الكبيرة في مستويات الهرمونات الجنسية عبر مراحل الدورة، أجرينا الدراسات في اليومين 7-8 من المرحلة الأولى من الدورة وفي الأيام 21-23 من الدورة (اليوم الرابع من ارتفاع درجة الحرارة الأساسية).

يتميز إنتاج الإستراديول بزيادة في محتواه في الدم على مرحلتين خلال الدورة الشهرية. في المرحلة الجريبية المبكرة، لا يتجاوز محتوى الإستراديول 367 نانومول/لتر (100 بيكوغرام/مل). ويُلاحظ أعلى ارتفاع في مستواه عشية الإباضة، مما يعكس النشاط الوظيفي للجريب الناضج. في الأيام التالية، يُلاحظ انخفاض في محتوى الإستراديول إلى 422.0 نانومول/لتر (115 بيكوغرام/مل)؛ وفي المرحلة الأصفرية من الدورة، يزداد محتوى الإستراديول تدريجيًا إلى مستويات أقل بقليل من مستوى الهرمون عشية الإباضة.

الزيادة الثانية في تركيز الإستراديول في اليومين الحادي والعشرين والثاني والعشرين من الدورة الشهرية هي انعكاس للنشاط الهرموني للجسم الأصفر المتنامي في المبيض. عشية الحيض، ينخفض محتوى الإستراديول إلى المستوى المميز للمرحلة الجريبية المبكرة من الدورة.

لا يتجاوز محتوى البروجسترون في الطور الجريبي من الدورة 15.9 نانومول/لتر (0.5 نانوغرام/مل). يُلاحظ أول ارتفاع ملحوظ في مستويات البروجسترون إلى 47.7 نانومول/لتر (1.5 نانوغرام/مل) أثناء الإباضة. في الأيام التالية للطور الأصفري المبكر، يزداد تركيز البروجسترون باستمرار، ليصل إلى ذروته في منتصفه، ثم ينخفض تدريجيًا مع اقتراب الدورة الشهرية.

يشير مستوى البروجسترون في بلازما الدم في المرحلة الثانية من الدورة البالغة 15.9 نانومول/لتر (0.5 نانوجرام/مل) إلى الإباضة، ولكن يشير مستوى البروجسترون الذي يزيد عن 31.8 نانومول/لتر (10 نانوجرام/مل) فقط إلى الوظيفة الكاملة للجسم الأصفر. يشير مستوى البروجسترون في منتصف الطور الأصفر الذي يقل عن 31.8 نانومول/لتر إلى وجود طور أصفر غير مكتمل. ومع ذلك، مع انخفاض مستوى البروجسترون في الدم المحيطي، غالبًا ما تشير خزعة بطانة الرحم التي تُجرى في هذا الوقت إلى تحول إفرازي طبيعي لبطانة الرحم. يفسر الباحثون هذا الوضع بحقيقة أن البروجسترون يُفرز في وضع النبض وأن مستواه في الدم المحيطي لا يتوافق مع مستواه في بطانة الرحم. بالإضافة إلى ذلك، تتطابق مستويات البروجسترون في الدم المحيطي لدى النساء ذوات الوظيفة الإنجابية الطبيعية والمرضى الذين يعانون من الإجهاض بنسبة كبيرة.

إذا اشتُبه في عدم اكتمال الطور الأصفر لدى المريضة، فمن الضروري تحديد السبب. ولهذا الغرض، تُجرى دراسة هرمونية لاستبعاد فرط الأندروجين.

للكشف عن فرط الأندروجينية، يُحدد مستوى الكورتيزول في بلازما الدم، ومستوى DHEAS، و17-هيدروكسي بروجسترون، والتستوستيرون، والبرولاكتين. تُعد هذه الفحوص ضرورية إذا كانت المرأة تعاني من كثرة الشعر وعلامات أخرى للذكورة، أو عدم انتظام الدورة الشهرية، أو طول الدورة الشهرية، أو ندرة الطمث، أو تاريخ من حالات الحمل غير المكتملة، أو وفاة الجنين داخل الرحم لأسباب مجهولة، أو حالات حمل نادرة.

تجدر الإشارة إلى أن أعلى مستوى للكورتيزول يُلاحظ في ساعات الصباح الباكر، ويجب أخذ ذلك في الاعتبار عند وصف الجلوكوكورتيكويدات. إذا كان من الضروري تثبيط مستوى الأندروجينات في حالة خلل في قشرة الغدة الكظرية، يُنصح بوصف الجلوكوكورتيكويدات في ساعات المساء بحيث تتزامن ذروة تأثيرها مع ذروة إفراز الكورتيزول. إذا وُصفت الجلوكوكورتيكويدات لاضطرابات المناعة الذاتية ولم تكن هناك حاجة لتثبيط إنتاج الأندروجينات، فمن الأفضل وصفها في ساعات الصباح، وسيكون تأثير الجلوكوكورتيكويدات أقل آثارًا جانبية.

للكشف عن فرط الأندروجينية الكظرية، يُحدد مستوى كبريتات ديهيدرو إيبي أندروستيرون (DHEAS) و17-هيدروكسي بروجسترون (17OP). وللكشف عن فرط الأندروجينية المبيضية، يُفحص مستوى التستوستيرون. إذا تعذر تحديد مستويات الأندروجين في الدم، يُمكن فحص مستوى إفراز 17KS في البول. عند تفسير النتائج، يجب مقارنة البيانات المُحصّلة بالمعايير القياسية للمختبر المُعتمد. عند تحديد مؤشرات 17KS، من الضروري تذكير المريضة بإجراء جمع البول اليومي وضرورة اتباع نظام غذائي يستبعد جميع المنتجات ذات اللون الأحمر البرتقالي لمدة 3 أيام قبل الاختبار.

عند تحديد قيم 17KS أعلى من المعيار لدى النساء المصابات بالإجهاض، من الضروري إجراء اختبار ديكساميثازون للتشخيص التفريقي لفرط الأندروجين المبيضي أو الكظري. يعتمد الاختبار على حقيقة أن إدخال أدوية الجلوكوكورتيكويد (بريدنيزولون، ديكساميثازون) التي تثبط إفراز ACTH يؤدي إلى انخفاض سريع وكبير في إفراز 17KS في البول في فرط الأندروجين الكظري. مع الأخذ في الاعتبار أن النساء المصابات بالإجهاض لديهن دورة ثنائية الطور وأن محتوى البروجسترون يتغير بشكل كبير اعتمادًا على مرحلة الدورة، يجب إجراء اختبار ديكساميثازون في منتصف المرحلة الأولى، أي في الأيام 5-7 من الدورة، عندما يتم الكشف عن فرط الأندروجين الكظري بشكل رئيسي. يتم استخدام اختبارين - صغير وكبير. مع الاختبار الصغير، يوصف ديكساميثازون بجرعة 0.5 ملغ كل 6 ساعات لمدة 3 أيام. قبل ثلاثة أيام من الاختبار، وفي اليوم الثاني أو الثالث بعد إعطاء ديكساميثازون، يتم تحديد الإخراج اليومي لـ 17KS.

يتكون الاختبار الرئيسي من وصف ديكساميثازون بجرعة ٢ ملغ كل ٦ ساعات لمدة ٣ أيام (٨ ملغ/يوم). الإجراء مماثل للاختبار الثانوي. في حال كانت نتيجة اختبار ديكساميثازون إيجابية، يُلاحظ انخفاض في محتوى ١٧KS بأكثر من ضعفي (٥٠٪ أو أكثر) مقارنةً بالقيمة الأولية، وهو ما يُلاحظ في متلازمة الغدة الكظرية التناسلية.

في حالة الاختبار الإيجابي، لا تتغير الجرعة الأخيرة من الدواء حتى يتم اختبار مستوى 17KS في اليوم الثاني والعشرين من الدورة وفي اليوم السابع من الدورة الشهرية التالية. بعد الاختبار، يتم تحديد الجرعة النهائية من الدواء لتطبيع مستوى 17KS أو يتم إلغاؤها. تحت تأثير الاختبار في فرط الأندروجين المبيضي أو متلازمة كوشينغ، لا ينخفض مستوى 17KS عمليًا، أو ينخفض بشكل طفيف. تجدر الإشارة مرة أخرى إلى أن الإجهاض يتميز بأشكال كامنة من فرط الأندروجين، مع مظاهر سريرية خفيفة لفرط الأندروجين خارج الحمل، مع مستوى 17KS طبيعي، مما يعقد التشخيص. لتحديد السعة الاحتياطية للغدد الكظرية وطبيعة خلل وظائفها، يتم إجراء اختبار مع ACTH مطول الإطلاق (Synacte-depot 40 mg) في المرحلة الجريبية المبكرة من الدورة. استجابة لتحفيز ACTH في المرضى الذين يعانون من أشكال خفيفة من فرط الأندروجين من أصل كظري، لوحظت زيادة غير كافية في إفراز الأندروجين: 17KS بنسبة 100٪ في المتوسط، و DHEA بنسبة 190٪، و pregnanetriol بنسبة 160٪.

لدى النساء الأصحاء في المجموعة الضابطة، لوحظت زيادة في 17KS بنسبة 46%، وDHEA بنسبة 72%، وpregnanetriol بنسبة 54%. وبالتالي، يختلف مستوى الأندروجينات لدى النساء المصابات بقصور إنزيمي في الغدد الكظرية، ويعتمد على درجة التعبير ونوع الخلل الإنزيمي. لدى المرضى المصابين بالأشكال الكلاسيكية من متلازمة الغدة الكظرية التناسلية، يوجد نقص في الإنزيمات، وفي الأشكال الكامنة من متلازمة الغدة الكظرية التناسلية، يكون تخليق الكورتيزول مُعطّلاً بدرجة أقل، ويمكن اكتشافه في حالة عدم كفاية استجابة تحفيز ACTH. يمكن أن يكون سبب ارتفاع مستوى الأندروجينات هو الإفراط في إنتاج الأندروجينات واضطراب أيضها وارتباطها بالجهاز المحيطي. تتميز المتلازمات الكلاسيكية بالإفراز المفرط للأندروجينات النشطة. في الأشكال الكامنة والمختلطة، غالبًا ما تحدث مستويات الأندروجين الزائدة بسبب التغيرات في التمثيل الغذائي، وتأثير العوامل المختلفة على نشاط الأنظمة الإنزيمية، مما يتسبب في ظهور صورة سريرية غير نمطية ويعقد التشخيص والعلاج.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]