فقر الدم الدماغي عند حديثي الولادة: الأعراض والعواقب والعلاج

اضطراب الدورة الدموية في الجهاز الوعائي لدماغ الطفل مباشرة بعد الولادة، مما يسبب نقص الأكسجين في الدم (نقص الأكسجة)، يُعرف باسم نقص تروية الدماغ عند الأطفال حديثي الولادة. رمز ICD-10 - P91.0.

نظرًا لأن نقص التروية ونقص الأكسجين ونقص الأكسجين مترابطان فسيولوجيًا (بينما يمكن أن يتطور نقص الأكسجين مع تدفق الدم الدماغي الطبيعي)، فإن الحالة الحرجة من نقص الأكسجين في دماغ الأطفال حديثي الولادة تعتبر متلازمة سريرية في علم الأعصاب وتسمى اعتلال الدماغ نقص الأكسجين الإقفاري عند الأطفال حديثي الولادة، والتي تتطور في غضون 12-36 ساعة بعد الولادة.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

علم الأوبئة

في طب الأعصاب وطب الأطفال حديثي الولادة، لا يتم تسجيل علم الأوبئة للمظاهر السريرية لإقفار الدماغ عند الأطفال حديثي الولادة بشكل منفصل عن متلازمة اعتلال الدماغ الإقفاري نقص الأكسجين، وبالتالي فإن تقييم الأمراض يعد مشكلة بسبب عدم وجود معايير للتمييز بينهما.

يُقدَّر معدل حدوث اعتلال الدماغ الوليدي، المرتبط بانخفاض تدفق الدم الدماغي ونقص الأكسجين الدماغي، بنسبة تتراوح بين 2.7% و3.3% لكل ألف مولود حي. في الوقت نفسه، يُصاب 5% من الأطفال المصابين بأمراض دماغية طفولية بسكتة دماغية في الفترة المحيطة بالولادة (تُشخَّص حالة واحدة لكل 4.5-5 آلاف مولود مصاب بأمراض الدورة الدموية الدماغية).

يُقدَّر معدل الإصابة بالاختناق في الفترة المحيطة بالولادة بواحدة إلى ست حالات لكل ألف مولود جديد مكتمل النمو، وبحالتين إلى عشر حالات لدى الأطفال الخُدَّج. وتتفاوت التقديرات العالمية تفاوتًا كبيرًا: فوفقًا لبعض البيانات، يُسبِّب الاختناق في حديثي الولادة 840 ألف حالة وفاة، أي ما يُعادل 23% من وفيات حديثي الولادة عالميًا سنويًا، بينما تُشير بيانات منظمة الصحة العالمية إلى أنه يُسبِّب ما لا يقل عن 4 ملايين حالة وفاة، أي ما يُعادل 38% من إجمالي وفيات الأطفال دون سن الخامسة.

خلص خبراء الأكاديمية الأمريكية لطب الأطفال إلى أن أفضل تقدير لمعدل الإصابة بأمراض الدماغ لدى حديثي الولادة يعتمد على البيانات السكانية: بمعدل ثلاث حالات لكل ألف شخص. ووفقًا لبعض علماء وظائف الأعصاب الغربيين، تُلاحظ بعض آثار اعتلال الدماغ الناجم عن نقص الأكسجين والإقفار عند الولادة لدى 30% من سكان الدول المتقدمة وأكثر من نصف سكان الدول النامية.

[ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]

الأسباب لنقص التروية الدماغية لدى حديثي الولادة.

يحتاج الدماغ إلى إمداد مستمر من الدم الحامل للأكسجين؛ ففي الرضع، يُشكل الدماغ ما يصل إلى 10% من وزن الجسم، وله نظام وعائي متفرّع، ويستهلك خُمس الأكسجين الذي يُزوّد به الدم جميع أنسجة الجسم. عند انخفاض تروية الدماغ وأكسجته، يفقد نسيج الدماغ مصدر دعم الحياة لخلاياه، وأسباب نقص التروية الدماغية لدى حديثي الولادة المعروفة حتى الآن عديدة. قد تشمل هذه الأسباب:

• نقص الأكسجين لدى الأم بسبب عدم كفاية تهوية الرئتين في أمراض القلب والأوعية الدموية أو الفشل التنفسي المزمن أو الالتهاب الرئوي؛
• انخفاض تدفق الدم إلى دماغ الجنين ونقص الأكسجين/نقص الأكسجين بسبب اضطرابات المشيمة بما في ذلك الجلطات وانفصال المشيمة والعدوى؛
• الضغط المطول على الحبل السري أثناء الولادة، مما يؤدي إلى حموضة أيضية شديدة في دم الحبل السري، وانخفاض جهازي في حجم الدم المتداول (نقص حجم الدم)، وانخفاض في ضغط الدم وضعف تدفق الدم إلى المخ؛
• السكتة الدماغية الحادة (السكتة الدماغية أثناء الولادة أو حديثي الولادة)، والتي تحدث لدى الجنين ابتداءً من الأسبوع العشرين من الحمل، ولدى المولود الجديد - في غضون أربعة أسابيع بعد الولادة؛
• عدم وجود تنظيم ذاتي تلقائي لتدفق الدم الدماغي عند الأطفال الخدج؛
• انتهاك الدورة الدموية داخل الرحم للجنين بسبب تضييق الشريان الرئوي أو التشوهات القلبية الخلقية (نقص تنسج الجانب الأيسر من القلب، القناة الشريانية السالكة، تبديل الأوعية الكبيرة، إلخ).

[ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]

عوامل الخطر

هناك أيضًا العديد من عوامل الخطر لتطور نقص تروية الدماغ عند الأطفال حديثي الولادة، ومن بينها يلاحظ أطباء الأعصاب وأطباء التوليد ما يلي:

• الحمل الأول في سن أكثر من 35 عامًا أو أقل من 18 عامًا؛
• علاج العقم طويل الأمد؛
• وزن جسم المولود غير كافٍ (أقل من 1.5-1.7 كجم)؛
• الولادة المبكرة (قبل 37 أسبوعًا من الحمل) أو الحمل بعد الموعد المحدد (أكثر من 42 أسبوعًا)؛
• تمزق الأغشية التلقائي؛
• مخاض طويل جدًا أو سريع جدًا؛
• سوء تمثيل الجنين؛
• الأوعية الدموية المنزاحة، والتي غالبًا ما تُلاحظ في التلقيح الصناعي؛
• صدمة في جمجمة الرضيع أثناء الولادة (نتيجة لأخطاء التوليد)؛
• عملية قيصرية طارئة؛
• نزيف حاد أثناء الولادة؛
• وجود أمراض القلب والأوعية الدموية أو المناعة الذاتية، وفقر الدم، ومرض السكري، واضطرابات وظيفية في الغدة الدرقية، واضطرابات تخثر الدم (التخثر)، ومتلازمة الأجسام المضادة للفوسفوليبيد ، والأمراض المعدية والالتهابية في أعضاء الحوض لدى المرأة الحامل؛
• انخفاض ضغط الدم الشرياني الشديد أثناء الحمل والولادة المبكرة.

كما يتم التعرف أيضًا على أمراض الدم الخلقية المرتبطة بالطفرات في جينات البروثرومبين وعوامل تخثر الصفائح الدموية V و VIII والهوموسيستين في البلازما بالإضافة إلى متلازمة DIC وزيادة عدد كريات الدم الحمراء كعوامل خطر للإصابة بنقص تروية الدماغ عند الرضع.

[ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]

طريقة تطور المرض

يُسبب نقص التروية الدماغية لدى حديثي الولادة اضطرابًا في عملية التمثيل الغذائي لخلايا الدماغ، مما يؤدي إلى تدمير لا رجعة فيه لبنية الأنسجة العصبية واختلال وظائفها. أولًا، يرتبط تطور العمليات التدميرية بانخفاض سريع في مستوى أدينوسين ثلاثي الفوسفات (ATP)، وهو المصدر الرئيسي للطاقة لجميع العمليات الكيميائية الحيوية.

يُعدّ التوازن بين تركيزات الأيونات المهاجرة عبر أغشيتها داخل وخارج الخلايا أمرًا بالغ الأهمية أيضًا لوظائف الخلايا العصبية الطبيعية. فعندما يُحرم الدماغ من الأكسجين، يضطرب التدرج عبر الغشاء لأيونات البوتاسيوم (K+) والصوديوم (Na+) في الخلايا العصبية، ويزداد تركيز البوتاسيوم (K+) خارج الخلايا، مما يؤدي إلى استقطاب تدريجي مؤكسد. وفي الوقت نفسه، يزداد تدفق أيونات الكالسيوم (Ca2+)، مما يُحفّز إطلاق الناقل العصبي الغلوتامات، الذي يؤثر على مستقبلات NMDA في الدماغ؛ ويؤدي تحفيزها المفرط (السمية الإثارة) إلى تغيرات مورفولوجية وبنيوية في الدماغ.

يزداد أيضًا نشاط الإنزيمات التحللية المائية، التي تُحلل الأحماض النووية للخلايا وتُسبب انحلالها الذاتي. في هذه الحالة، يتحول هيبوكسانثين، وهو أساس الأحماض النووية، إلى حمض اليوريك، مما يُسرّع تكوين الجذور الحرة (الأشكال النشطة من الأكسجين وأكسيد النيتروجين) ومركبات أخرى سامة للدماغ. لم تتطور آليات الحماية المضادة للأكسدة في دماغ حديثي الولادة بشكل كامل بعد، ويؤثر تزامن هذه العمليات سلبًا على خلاياه: دباق عصبي، وضمور الخلايا الدبقية، وقلة التغصنات في المادة البيضاء.

[ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]، [ 24 ]، [ 25 ]

الأعراض لنقص التروية الدماغية لدى حديثي الولادة.

يتم تحديد الأعراض السريرية لنقص تروية الدماغ عند الأطفال حديثي الولادة وشدة ظهورها من خلال نوعها وشدتها وموقع مناطق نخر الخلايا العصبية.

تشمل أنواع نقص التروية تلفًا بؤريًا أو محدودًا طبوغرافيًا لأنسجة المخ، بالإضافة إلى تلف شامل يمتد إلى العديد من الهياكل الوعائية الدماغية.

يمكن اكتشاف أولى علامات نقص التروية الدماغية عند الولادة بفحص ردود أفعال آلية النخاع الشوكي الخلقية. إلا أن تقييم انحرافاتها عن القاعدة يعتمد على درجة اضطراب تدفق الدم الدماغي والنضج الفسيولوجي للمولود.

[ 26 ]، [ 27 ]، [ 28 ]، [ 29 ]

مراحل

وهكذا، يتجلى نقص تروية الدماغ من الدرجة الأولى لدى حديثي الولادة (وهو شكل خفيف من اعتلال الدماغ الإقفاري الناتج عن نقص الأكسجين) لدى الرضيع المولود في موعده بزيادة معتدلة في توتر العضلات وردود أفعال الأوتار (مثل الإمساك، ومتلازمة مورو، وغيرها). تشمل الأعراض أيضًا قلقًا مفرطًا مصحوبًا بحركات متكررة للأطراف، وتشنجًا عضليًا بعد نقص الأكسجين (ارتعاش بعض العضلات على خلفية تيبس العضلات)، ومشاكل في الالتصاق بالثدي، والبكاء التلقائي، والنوم المتقطع.

إذا وُلد الطفل قبل موعده، فبالإضافة إلى انخفاض ردود الفعل غير المشروطة (الحركية والمص)، يُلاحظ ضعف في قوة العضلات العامة خلال الأيام القليلة الأولى بعد الولادة. وكقاعدة عامة، تكون هذه تشوهات مؤقتة، وإذا استقرت حالة الجهاز العصبي المركزي للرضيع في غضون أيام قليلة، فإن نقص التروية لا يُسبب عمليًا أي مضاعفات عصبية. ولكن كل شيء يعتمد على النشاط التجديدي الداخلي لدماغ الطفل النامي، وكذلك على إنتاج العناصر الغذائية العصبية الدماغية وعوامل النمو - البشرة وعوامل شبيهة بالأنسولين.

يُضاف نقص التروية الدماغية من الدرجة الثانية لدى حديثي الولادة (مما يُسبب شكلاً متوسط الشدة من اعتلال الدماغ الإقفاري الناتج عن نقص الأكسجين) إلى قائمة الأعراض المذكورة سابقًا، وهي: النوبات الصرعية؛ وانخفاض ضغط الدم الشرياني وارتفاع ضغط الدماغ (يُلاحظ تضخم ونبض ملحوظ في اليافوخ)؛ والخمول أثناء الرضاعة وارتجاع متكرر؛ ومشاكل معوية؛ وفترات من عدم انتظام ضربات القلب وانقطاع النفس (توقف التنفس أثناء النوم)؛ وزُرقة غير مستقرة وتأثير "تقشّر الجلد" (بسبب اضطرابات الأوعية الدموية النباتية). تستمر الفترة الحادة حوالي عشرة أيام. بالإضافة إلى ذلك، يُشير أطباء حديثي الولادة إلى احتمال حدوث مضاعفات مثل استسقاء الرأس، واضطرابات حركة العين ( الرأرأة )، واختلال محاذاة العينين (الحول).

في حال إصابة المولود الجديد بنقص تروية دماغي من الدرجة الثالثة، تغيب ردود الفعل الولادية (المص، البلع، الإمساك)، وتكون النوبات متكررة وممتدة (خلال 24-48 ساعة بعد الولادة). ثم تخف النوبات، مما يؤدي إلى انخفاض تدريجي في قوة العضلات، وحالة من الغيبوبة، وزيادة في وذمة أنسجة المخ.

اعتمادًا على موقع البؤر الرئيسية لنقص تروية الدماغ، قد يكون هناك خلل في الجهاز التنفسي (غالبًا ما يحتاج الرضيع إلى دعم تنفسي ميكانيكي)؛ تغيرات في معدل ضربات القلب؛ اتساع حدقة العين (ضعف الاستجابة للضوء) ونقص في الاقتران الحركي للعين ("عيون الدمية").

وتتزايد هذه المظاهر، مما يشير إلى تطور اعتلال الدماغ الناجم عن نقص الأكسجين والإقفار الشديد، والذي قد يكون قاتلاً بسبب فشل القلب والجهاز التنفسي.

[ 30 ]

المضاعفات والنتائج

يؤدي تطور نقص تروية الدماغ عند الأطفال حديثي الولادة إلى تلف خلاياه بسبب نقص الأكسجين ويؤدي إلى عواقب ومضاعفات عصبية خطيرة للغاية وغير قابلة للإصلاح في كثير من الأحيان والتي ترتبط بتضاريس الآفات.

وكما أظهرت الدراسات، فإن الخلايا الهرمية في الحُصين، وخلايا بوركنجي في المخيخ، والخلايا العصبية الشبكية في منطقة حول رولاند من القشرة المخية والجزء البطني الجانبي من المهاد، وخلايا العقد القاعدية، والألياف العصبية في السبيل القشري الشوكي، ونوى الدماغ المتوسط، وكذلك الخلايا العصبية في القشرة الحديثة وجذع الدماغ، هي أكثر عرضة للإصابة بنقص تروية الدماغ عند الأطفال حديثي الولادة.

في الأطفال حديثي الولادة في موعدهم، تتأثر القشرة المخية والنوى العميقة في المقام الأول؛ وفي الأطفال الخدج، يُلاحظ تدمير منتشر لخلايا المادة البيضاء في نصفي الكرة المخية، مما يسبب الإعاقة المزمنة لدى الأطفال الباقين على قيد الحياة.

ومع نقص التروية الشامل لخلايا جذع الدماغ (حيث تتركز مراكز تنظيم التنفس ووظيفة القلب) يحدث موتها الكامل والموت الحتمي تقريبا.

تتجلى العواقب والمضاعفات السلبية لنقص تروية الدماغ من الدرجة الثانية والثالثة في الفترة المحيطة بالولادة وحديثي الولادة لدى الأطفال الصغار في الصرع، وفقدان البصر من جانب واحد، وتأخر النمو النفسي الحركي، والضعف الحركي والإدراكي، بما في ذلك الشلل الدماغي. في كثير من الحالات، يمكن تقييم شدتها بشكل كامل بحلول سن الثالثة.

[ 31 ]

التشخيص لنقص التروية الدماغية لدى حديثي الولادة.

يُجرى التشخيص الأولي لنقص تروية الدماغ لدى حديثي الولادة فور الولادة، وذلك من خلال فحص قياسي للطفل وتحديد ما يُسمى بالحالة العصبية (وفقًا لمقياس أبغار)، وذلك من خلال التحقق من درجة استثارة ردود الفعل الانعكاسية ووجود بعض ردود الفعل الخلقية (التي ذُكر بعضها عند وصف أعراض هذه الحالة المرضية). ويُسجَّل بالضرورة معدل ضربات القلب ومؤشرات ضغط الدم.

يتيح التشخيص الآلي، وخاصةً التصور العصبي، تحديد مناطق نقص التروية الدماغية. ولهذا الغرض، تُستخدم ما يلي:

• التصوير المقطعي المحوسب للأوعية الدموية الدماغية (تصوير الأوعية الدموية المقطعي المحوسب)؛
• التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) للدماغ ؛
• فحص الجمجمة والدماغ بالموجات فوق الصوتية (الموجات فوق الصوتية)؛
• تخطيط كهربية الدماغ (EEG)؛
• تخطيط صدى القلب (ECG).

تشمل الفحوصات المخبرية تعداد الدم الكامل، بالإضافة إلى فحوصات الدم لقياس مستويات الإلكتروليتات، وزمن البروثرومبين، والفيبرينوجين، والهيماتوكريت، ومستويات غازات الدم الشرياني، واختبار درجة حموضة الدم في الحبل السري أو الوريدي (للكشف عن الحماض). كما يُفحص البول لمعرفة تركيبه الكيميائي وضغطه الاسموزي.

[ 32 ]، [ 33 ]، [ 34 ]، [ 35 ]، [ 36 ]

تشخيص متباين

لاستبعاد وجود التهاب السحايا والدماغ حول الولادة، أو ورم في المخ، أو فرط تيروزين الدم، أو بيلة هوموسيستينية، أو متلازمة زيلويجر الخلقية، أو اضطراب استقلاب البيروفات ، بالإضافة إلى الاعتلالات العصبية الميتوكوندريا المحددة وراثيًا، أو حمض الميثيل مالونيك أو البروبيونيك عند الرضيع، يتم إجراء التشخيص التفريقي.

علاج او معاملة لنقص التروية الدماغية لدى حديثي الولادة.

في كثير من الحالات، في المراحل المبكرة، يتطلب علاج نقص تروية الدماغ عند الأطفال حديثي الولادة الإنعاش القلبي الرئوي عند الأطفال حديثي الولادة مع التهوية الاصطناعية للرئتين وجميع التدابير لاستعادة ديناميكا الدم في الجهاز الوعائي في الدماغ، والحفاظ على وقف النزيف، ومنع ارتفاع الحرارة، وانخفاض ضغط الدم، وارتفاع سكر الدم.

يُخفِّض خفض حرارة الجسم المُتحكَّم فيه بشكل ملحوظ درجة الضرر الإقفاري المتوسط والشديد لخلايا الدماغ لدى الرضع: تبريد الجسم إلى ما بين 33 و33.5 درجة مئوية لمدة 72 ساعة، يليه ارتفاع تدريجي في درجة الحرارة إلى المعدلات الفسيولوجية الطبيعية. لا يُستخدم هذا العلاج للأطفال الخُدَّج المولودين قبل 35 أسبوعًا.

العلاج الدوائي هو علاج عرضي، على سبيل المثال، في حالة النوبات التوترية الرمعية، فإن الأدوية المضادة للاختلاج الأكثر استخدامًا هي ديفينين (فينيتوين)، تريميثين (تريميثاديون) - مرتين في اليوم، 0.05 جم (مع مراقبة منتظمة لتكوين الدم).

لتقليل فرط التوتر العضلي بعد ثلاثة أشهر، يُمكن إعطاء مُرخي العضلات تولبيريزون (ميدوكالم) عن طريق العضل بجرعة 5-10 ملغ لكل كيلوغرام من وزن الجسم (حتى ثلاث مرات يوميًا). قد يُسبب الدواء آثارًا جانبية تشمل الغثيان والقيء، والطفح الجلدي والحكة، وضعف العضلات، والاختناق، والصدمة التأقية.

يتم تسهيل تحسين تدفق الدم إلى المخ عن طريق إعطاء فينبوسيتين عن طريق الوريد (يتم حساب الجرعة على أساس وزن الجسم).

لتنشيط وظائف الدماغ، يُستخدم عادةً أدوية حماية الأعصاب والنووتروبيك: بيراسيتام (نوتروبيل، نوسفال، بيروكسيل، ديناسيل) - 30-50 ملغ يوميًا. يُوصف شراب سيراكسون بجرعة 0.5 مل مرتين يوميًا. يُمنع استخدام هذا الدواء في حالات فرط التوتر العضلي، وتشمل آثاره الجانبية الشرى التحسسي، وانخفاض ضغط الدم، واضطرابات نظم القلب.

عند تثبيط وظائف الجهاز العصبي المركزي، يُستخدم الغلوتان (حمض الجلوتاميك، أسيدولين) ثلاث مرات يوميًا، بجرعة 0.1 غرام (مع مراقبة تكوين الدم). كما تُحسّن الأدوية المنشطة للذهن، التي تحتوي على حمض الهوبانتينيك (شراب بانتوغام)، أكسجة أنسجة المخ وتُظهر خصائص وقائية للأعصاب.

يتم استخدام فيتامينات B6 (هيدروكلوريد البيريدوكسين) و B12 (سيانوكوبالامين) عن طريق الحقن مع محلول الجلوكوز.

العلاج الطبيعي

في حالة نقص التروية الدماغية الخفيف لدى حديثي الولادة، يُعد العلاج الطبيعي إلزاميًا، وخاصةً التدليك العلاجي، الذي يُساعد على تقليل فرط التوتر العضلي. مع ذلك، لا يُستخدم التدليك في حالة الإصابة بمتلازمة الصرع.

تحسين حالة حديثي الولادة المصابين بنقص تروية دماغية من خلال جلسات علاجية مائية على شكل حمام بمغلي أزهار البابونج أو النعناع أو الليمون. العلاج بالأعشاب - انظر قسم "المهدئات للأطفال".

الوقاية

يعتقد أطباء الأعصاب أن الوقاية من متلازمة اعتلال الدماغ الإقفاري-نقص التأكسج عند حديثي الولادة تُمثل مشكلة. لا يسعنا هنا إلا الحديث عن الدعم التوليدي المناسب أثناء الحمل والكشف المبكر عن عوامل الخطر: أمراض القلب والأوعية الدموية لدى الأم الحامل، واضطرابات الغدد الصماء، ومشاكل تخثر الدم، وغيرها. من الممكن الوقاية من آثار فقر الدم، وارتفاع أو انخفاض ضغط الدم، والأمراض المعدية والالتهابية بالعلاج في الوقت المناسب. ومع ذلك، لا يمكن حل العديد من المشاكل اليوم بالوسائل المتاحة.

[ 37 ]، [ 38 ]، [ 39 ]، [ 40 ]، [ 41 ]، [ 42 ]

توقعات

لسوء الحظ، لا يتم ملاحظة تشخيص إيجابي فيما يتعلق بالعواقب التي يؤدي إليها نقص تروية الدماغ عند الأطفال حديثي الولادة إلا في درجته الخفيفة.

تشكل اعتلالات الدماغ عند الأطفال حديثي الولادة سببًا لارتفاع معدلات الوفيات والأمراض العصبية طويلة الأمد عند الرضع في جميع أنحاء العالم.

[ 43 ]، [ 44 ]، [ 45 ]، [ 46 ]، [ 47 ]