التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية في الأطفال

متلازمة DIC هي واحدة من الأسباب الأكثر شيوعا لمتلازمة النزف والنزيف ويتم ملاحظتها في 8-15٪ من الأطفال حديثي الولادة المرضى.

تلعب متلازمة التخثر الدموي داخل الأوعية (DIC) دورًا هامًا في تطور مختلف الحالات المرضية. يحدث هذا التفاعل البيولوجي العام غير النوعي للجسم استجابةً لاختراق المواد الخثارية إلى مجرى الدم، مما يُنشّط عملية الإرقاء؛ ويصاحبه اضطرابات حادة في الدورة الدموية الدقيقة. يتميز النزيف في متلازمة التخثر الدموي داخل الأوعية (DIC) باستمراريته.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]

الأسباب تخثر الأوعية الدموية في الطفل

أسباب تطور متلازمة DIC عند الأطفال هي التالية:

• العدوى الفيروسية والبكتيرية الشديدة (خاصة تلك التي تسببها البكتيريا سلبية الجرام والمختلطة)؛
• انخفاض حرارة الجسم؛
• نقص الأكسجين/الاختناق؛
• الحماض؛
• صدمة، انخفاض ضغط الدم الحاد؛
• الصدمات وتلف الأعضاء المدمر (انحلال الدم الشديد، انحلال الكريات البيضاء، الصدمات الهائلة، الحروق، تدمير الأعضاء الحشوية، النخر).

في الغالبية العظمى من الحالات، فإن آلية بدء متلازمة DIC في الأطفال حديثي الولادة هي الانهيار أو الصدمة القلبية الوعائية، تليها تنشيط وتلف بطانة الأوعية الدموية، مما يؤدي إلى زيادة التعبير الوعائي، وإطلاق عامل الأنسجة في الدم، وزيادة كميات الإنترلوكينات 1 و6 و8، وعامل تنشيط الصفائح الدموية وعامل نخر الورم.

[ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]

طريقة تطور المرض

يؤدي التنشيط المفرط لجهاز تخثر الدم، الناجم عن عوامل مسببة، إلى تكوّن جلطات واسعة النطاق في الأوعية الصغيرة، وبالتالي إلى انسداد الدورة الدموية الدقيقة في الأعضاء المتنيّة، ونقص ترويتها، ونضوب احتياطيات عوامل تخثر البلازما والصفائح الدموية. ويؤدي التنشيط المفرط للتخثر إلى انحلال الفيبرين، مما يُفاقم النزيف. ومع نضوب عوامل التخثر، ونقص الصفائح الدموية، وتطور تثبيط ثانوي لانحلال الفيبرين، قد يحدث نزيف غزير وتخثر دموي كامل. وبالتالي، يمكن تحديد الروابط التالية في مسببات متلازمة التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية لدى الأطفال:

• "الانفجار البروتيني" - تكوين مفرط للثرومبين والبلازمين في الدم، وتأثير الكينينات الوعائي؛
• تلف بطانة الأوعية الدموية الجهازية (الحماض، التسمم الداخلي، التسمم الخارجي، وما إلى ذلك)؛
• فرط التخثر المرتبط بتنشيط مسارات التخثر الداخلية والخارجية؛
• حصار الدورة الدموية الدقيقة في المراحل المبكرة من DIC بسبب تكوين معقدات الفيبرين-الفيبرينوجين القابلة للذوبان وتطور الجلطات الدقيقة الفيبرينية ثم الانسداد الروماتيزمي للشعيرات الدموية (زيادة لزوجة الدم والطمي والجلطات)؛
• نقص الأكسجين وتدمير الخلايا مع خلل في وظائف الجهاز العصبي المركزي والكلى والرئتين والكبد والقلب - فشل العديد من الأعضاء؛
• اعتلال تخثر الدم وقلة الصفيحات الدموية الناتج عن الاستهلاك مع انخفاض مستويات الدم من كل من عوامل التخثر (العوامل I، II، V، VIII، XIII، فون ويلبراند) ومضادات التخثر الطبيعية - مثبطات البروتياز السيريني النشط (مضاد الثرومبين III، البروتينات C، B، إلخ)؛
• انحلال الفيبرين المرضي مع زيادة ملحوظة في FDP، وتحلل الفيبرينوجين، والتحلل البروتيني لعوامل التخثر الخامس والثامن والثاني عشر والحادي عشر والثالث عشر وفون ويلبراند، وتغيرات في جليكوبروتينات غشاء الصفائح الدموية، مما يُعطل الإرقاء الأولي والثانوي، مما يؤدي إلى حدوث تخثر وزيادة النزيف في آن واحد. يُفسر استعداد حديثي الولادة للإصابة بمتلازمة DIC بضعف قدرة الجهاز الشبكي البطاني على إزالة نواتج تخثر الدم الوسيطة؛ وعدم قدرة الكبد، عند الضرورة، على زيادة تخليق مُحفزات التخثر ومضادات التخثر بشكل كافٍ؛ وصعوبة الحفاظ على تروية كافية في الأوعية الصغيرة؛ وضعف معظم العوامل المُحفزة لمتلازمة DIC وسهولة تلفها.

[ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]

الأعراض تخثر الأوعية الدموية في الطفل

سريريًا، يتم التمييز بين ثلاث مراحل لتطور متلازمة DIC عند الأطفال.

1. المرحلة الأولى هي مرحلة فرط التخثر. تهيمن على الصورة السريرية أعراض المرض الكامن، بالإضافة إلى علامات اضطرابات الدورة الدموية الدقيقة: ترقيق الجلد، زرقة الأطراف، بقع ركود، انخفاض حرارة الجسم، تضخم متوسط في الكبد والطحال، تسرع القلب، انخفاض ضغط الدم، تسرع التنفس، انخفاض إدرار البول.
2. المرحلة الثانية هي مرحلة اعتلال تخثر الدم واعتلال الصفيحات الناتج عن الاستهلاك. تظهر بقع دموية ونزيف من مواقع الحقن، وشحوب في الجلد والأغشية المخاطية، وتأثر وظائف الأعضاء الحيوية على شكل فشل حاد في الدورة الدموية الرئوية والكلوية، ووذمة دماغية، وتلف عضلة القلب. تحدث حالات نزيف متزامنة، بما في ذلك نزيف دماغي ونزيف رئوي ونزيف معدي معوي.
3. مرحلة التعافي. إذا لم تُسفر المرحلة الثانية عن نتائج مميتة، تنتقل متلازمة DIC إلى المرحلة الثالثة - التعافي. يصاحب هذه المرحلة توقف النزيف واستعادة تدريجية لوظائف الأعضاء المصابة.

متلازمة DIC عند الأطفال هي مضاعفات خطيرة لأمراض شديدة، تؤدي إلى الوفاة في 30-50% من الحالات.

[ 15 ]

التشخيص تخثر الأوعية الدموية في الطفل

التغييرات التالية في معايير المختبر نموذجية لمرحلة فرط التخثر:

• زمن التخثر وزمن النزيف طبيعيان أو أقصر قليلاً؛
• عدد الصفائح الدموية ضمن الحدود الطبيعية؛
• تم اختصار PV؛
• الخميس مختصر؛
• ارتفاع مستوى الفيبرينوجين؛
• تم زيادة ملف PDF؛
• اختبار الإيثانول إيجابي.

المعلمات المختبرية التالية هي سمة لمرحلة الاستهلاك:

• يتم زيادة زمن تخثر الدم وزمن النزيف؛
• انخفاض عدد الصفائح الدموية؛
• PV مختصرة أو طبيعية؛
• زيادة PTT؛
• انخفاض مستوى الفيبرينوجين؛
• تم زيادة ملف PDF؛
• اختبار الإيثانول إيجابي بقوة؛
• فقر الدم وظهور خلايا الدم الحمراء مجزأة في لطاخة الدم.

في المرحلة الثالثة تعود المعايير المخبرية إلى وضعها الطبيعي.

[ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]

علاج او معاملة تخثر الأوعية الدموية في الطفل

تعتمد طبيعة ونطاق تدابير العلاج على المرحلة.

مرحلة فرط التخثر

يجب إيلاء الاهتمام الرئيسي للعلاج المناسب للمرض الأساسي. من الضروري تجديد خلايا الدم القاعدية عن طريق العلاج بالتسريب مع تضمين بلازما طازجة مجمدة (متبرعة بعوامل تخثر البلازما ومضاد الثرومبين الثالث) بمعدل 10-20 مل/كجم عن طريق الوريد بالتنقيط، محلول جلوكوز 10٪ في حجم يحدده الاحتياجات الفسيولوجية للمولود الجديد. كما يُوصف عامل مضاد للصفيحات البنتوكسيفيلين (ترنتال) 0.1-0.2 مل من محلول 2٪ في محلول جلوكوز 5٪ (ببطء بالتنقيط، 2-4 مرات في اليوم). وفقًا للمؤشرات، يتم إعطاء مثبط البروتياز أبروتينين بجرعة 25000-50000 وحدة دولية عن طريق الوريد ببطء. في حالة حصار الدورة الدموية الدقيقة، يتم استخدام مثبط أكسيداز أحادي الأمين الدوبامين [5-10 ميكروغرام/كجم × دقيقة)، عن طريق الوريد بالتنقيط].

مرحلة الاستهلاك

يلزم نقل عامل تخثر الدم الثامن كل ١٢ ساعة، وعند الحاجة، نقل كتلة خلايا الدم الحمراء ومركزات الصفائح الدموية. كما يلزم العلاج بالأكسجين، وتصحيح الحماض، وتدفئة الطفل، وتجديد حجم الدم المتداول، والعلاج بالهيبارين. يُعطى هيبارين الصوديوم (مع التحكم في زمن تخثر الدم!) وريديًا كل ٤-٦ ساعات أو تحت الجلد كل ٨ ساعات بجرعة ابتدائية تتراوح بين ١٠ و٢٥ وحدة/كجم يوميًا؛ ويمكن زيادة الجرعة عند الحاجة إلى ٥٠-١٥٠ وحدة/كجم يوميًا.

يُوصف هيبارين الصوديوم فقط بعد نقل عامل تخثر الدم الثامن واستعادة مستوى مضاد الثرومبين الثالث (العامل المساعد لتأثير الهيبارين) وريديًا بالتنقيط أو الوخز بالإبر الدقيقة. لا يُمكن إيقاف علاج الهيبارين إلا بعد وصف مثبطات الصفائح الدموية (بيراسيتام أو حمض النيكوتينيك، ديبيريدامول، إلخ) مع التخفيض التدريجي لجرعة الهيبارين.

[ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]

مرحلة التعافي

يُعدّ العلاج المتلازمي الهادف إلى استعادة وظائف الأعضاء والأجهزة المتضررة ضروريًا. وتُستخدم الأدوية المُذيبة للخثرات بشكل نادر للغاية، خاصةً في حالات تخثر الأوعية الدموية الكبيرة.