تاريخ تطور جراحة علاج البدانة

جراحة السمنة هي طريقة جراحية لعلاج السمنة. بدأ تطوير جراحة السمنة في أوائل خمسينيات القرن العشرين. وعلى مدار الأربعين عامًا التالية، طُرح أكثر من 50 نوعًا من التدخلات الجراحية المختلفة لعلاج السمنة. واليوم، توجد أربع طرق رئيسية للعلاج الجراحي:

• • عمليات تهدف إلى تقليل مساحة سطح الامتصاص المعوي (عمليات تحويل المسار - تحويل المسار الصائمي اللفائفي). الأمعاء هي المكان الذي تُمتص فيه العناصر الغذائية التي تدخل جسم الإنسان. عندما يقل طول الأمعاء التي يمر عبرها الطعام، يقل السطح الوظيفي الفعال للأمعاء، أي أن امتصاص العناصر الغذائية ينخفض، ويدخل عدد أقل منها إلى الدم.
  • عمليات تهدف إلى تقليل مساحة الامتصاص في المعدة - تحويل مسار المعدة. آلية هذه العملية هي نفسها. تُستبعد المعدة فقط، وليس الأمعاء، من عملية الامتصاص. في هذه الحالة، يتغير شكل المعدة.
  • عمليات تهدف إلى تقليل حجم المعدة بشكل ملحوظ - عمليات تقييد المعدة. خلال هذه العمليات، يتغير حجم المعدة، مما يؤدي إلى تقليل حجمها. من المعروف أن الشعور بالشبع ينشأ، من جملة أمور، من نبضات مستقبلات المعدة، التي تُنشَّط بفعل التهيج الميكانيكي للطعام الداخل إلى المعدة. وبالتالي، بتقليل حجم المعدة، يتشكل الشعور بالشبع بشكل أسرع، وبالتالي يستهلك المريض كمية أقل من الطعام.
  • التدخلات المشتركة التي تجمع بين العمليات التقييدية وعمليات الالتفافية.

• عمليات التجاوز

ظهرت أول دراسة مطبوعة حول هذا الموضوع عام ١٩٥٤، عندما نشر إيه جيه كريمن نتائجه في تحويلة الأمعاء الصائمية اللفائفية. كلمة "Jejuno" باللاتينية تعني الصائم، وكلمة "ileo" تعني اللفائفي. تُترجم كلمة تحويلة إلى وصلة. أجرى الجراح السويدي ف. هيريكسون أول استئصال لجزء من الأمعاء الدقيقة عام ١٩٥٢. بدأ ي. باين باستبعاد الأمعاء الدقيقة بأكملها تقريبًا والنصف الأيمن من الأمعاء الغليظة من مرور الطعام لتحقيق فقدان سريع وملحوظ للوزن. في هذه الحالة، تُقطع الأمعاء الدقيقة وتُنشأ وصلة مع الأمعاء الغليظة، بينما لا يمر الطعام على طول سطح الأمعاء الدقيقة بالكامل، بل على طول جزء صغير منها فقط، ويدخل الأمعاء الغليظة دون أن يُمتص. في عام 1969، قام كل من ج. باين و ل. دي ويند بتحسين هذه التقنية، واقترحا إجراء عملية تحويل مسار الصائم، والتي تتكون من توصيل أول 35 سم من الصائم مع آخر 10 سم من اللفائفي.

في سبعينيات القرن الماضي، انتشر استخدام هذه العملية على نطاق واسع نظرًا لانخفاض عدد المضاعفات نسبيًا. وبالتالي، عند إجراء هذه العمليات، لا يتبقى سوى 18 سم من الأمعاء الدقيقة، مما يحافظ على عملية الهضم الطبيعية. ولتقليل تكرار مضاعفات ما بعد الجراحة، طُوِّرت عملية تحويل مسار القناة الصفراوية، أو إنشاء وصلة بين الجزء الأولي من الأمعاء المتجاوزة والمرارة.

في الوقت الحاضر، يتم استخدام تعديلات مختلفة لهذه العملية بأطوال مختلفة من اللفائفي، والتي يتم تحديدها اعتمادًا على وزن الجسم والجنس والعمر ومعدل مرور الباريوم عبر الأمعاء.

• جراحة تحويل مسار المعدة

حتى الآن، يُعرف أكثر من عشرة تعديلات رئيسية لعمليات المعدة. جميع عمليات المعدة تُغيّر حجم المعدة وشكلها. الهدف هو إنشاء خزان صغير في الجزء العلوي منها، يستوعب كمية صغيرة من الطعام، مما يُبطئ عملية تفريغ محتويات المعدة من معدة صغيرة مُصنّعة صناعيًا إلى الأمعاء الدقيقة أو المعدة. أُجريت هذه العمليات لأول مرة على يد إي. ماسون ودي. جيه. تي. أو. في عام ١٩٧٧، بسّط جيه. إف. ألدن العملية باقتراح خياطة المعدة باستخدام أدوات معدنية دون قطعها.

في هاتين العمليتين، أُجريت عملية توصيل بين الانحناء الأكبر للخزان المعدي المُنشأ صناعيًا والمعدة الصائمية. ومع ذلك، كان من المضاعفات الشائعة حدوث التهاب المعدة والمريء. ولمنع هذه المضاعفات، اقترح دبليو أو غريفن عملية توصيل معدي معوي على شكل حرف Y خلف القولون. وفي عام ١٩٨٣، بدأ توريس جيه سي في إجراء عملية توصيل معدي معوي بين الانحناء الأصغر للمعدة والجزء البعيد من الأمعاء الدقيقة. وهكذا، استُكملت الجراحة التقييدية للمعدة بانخفاض في الامتصاص في الأمعاء.

مع هذه الطريقة، حدث انخفاض في مستوى بروتين الدم، ونتيجةً لذلك، تطورت الوذمة كمضاعفة. اقترح سالمون عام ١٩٨٨ الجمع بين رأب المعدة الرأسي وتجاوز المعدة البعيد. تجدر الإشارة إلى أن تجاوز المعدة له مضاعفات أقل خطورة من تجاوز الصائم.

في عام 1991، تم اقتراح عملية تحويل مسار المعدة المعروفة باسم عملية تحويل مسار المعدة الصغيرة فوبي، مع فرض فغر المعدة المؤقت، والذي، وفقًا للمؤلفين، يقلل من حدوث فشل الخياطة الميكانيكية، وتكوين القرح في منطقة التوصيل، ويتجنب زيادة الوزن في فترة ما بعد الجراحة.

• جراحة تجميل المعدة

بالإضافة إلى جراحات تحويل مسار المعدة المختلفة، هناك خيارات لجراحة التجميل في المعدة (جراحة المعدة)، والتي يمكن تقسيمها إلى مجموعتين: أفقية ورأسية.

أُجريت أول عملية رأب معدة أفقي عام ١٩٧١ على يد إي. ماسون. قطع ماسون المعدة عرضيًا من الانحناء الأصغر، وشكّل قناة ضيقة على طول الانحناء الأكبر. اعتُبرت العملية غير ناجحة نظرًا لكبر حجم المعدة المُنشأة، وتمددها في فترة ما بعد الجراحة نتيجة تمدد جدران المعدة تحت ضغط الطعام. لم تُقوَّ الفوهة، مما أدى أيضًا إلى زيادة قطرها. في فترة ما بعد الجراحة، توقف المرضى عن فقدان الوزن بسرعة.

لاحقًا، عدّل الطبيب جوميز العملية عام ١٩٨١، مقترحًا قياس حجم البطين الصغير أثناء الجراحة، وإنشاء مفاغرة بطول ١١ مم على طول الانحناء الأكبر، مُدعّمة بخيوط دائرية مصلية عضلية غير قابلة للامتصاص. مع ذلك، غالبًا ما كانت هذه الخيوط تُسبب تضيقًا في فترة ما بعد الجراحة، وأدى قطعها الإضافي إلى توسيع المفاغرة، وزيادة حجم البطين الصغير، واستعادة وزنه الأصلي.

لمنع تمدد المفاغرة، بدأ جيه إتش لينر في تقوية مخرج البطين الصغير بضمادة دائرية من السيليكون في عام 1985. ولاحظ إي. ماسون أن جدران الانحناء الأصغر للمعدة لها سمك أصغر من طبقة العضلات وبالتالي فهي أقل عرضة للتمدد. وفي هذا الصدد، اقترح إنشاء بطين صغير على طول الانحناء الأصغر، موجهًا عموديًا. يتمثل جوهر العملية في تكوين جزء صغير من المعدة في منطقة تحت القلب، والذي يتصل ببقية المعدة من خلال فتحة ضيقة. ولمنع تمدد مخرج البطين الصغير، بدأ تقويته بشريط من البولي بروبيلين بطول 5 سم. وقد سميت هذه العملية بـ Vertical Banded Gastroplasty (VBG). وقد أثبتت هذه العملية نفسها كعملية ذات مضاعفات جهازية أقل.

هناك طريقة أخرى لتصغير المعدة، تُجرى باستخدام شريط من البولي بروبيلين، بدأ تطبيقها عام ١٩٨١ على يد إل إتش ويلكنسون وأو إيه بيلوسو. في عام ١٩٨٢، اقترح كولي وبو استخدام دعامة وعائية من الفلورولافسان لهذا الغرض، وهي أفضل من الشريط الاصطناعي، إذ تُشكل ضغطًا موحدًا على جدار المعدة وتمنع تكوّن قرح الضغط أو الثقب. يبلغ قطر الفتحة بين قسمي المعدة ١٠-١٥ مم، وتُشكل على أنبوب معدي. في البداية، كانت نتائج الربط الأفقي أسوأ بكثير من رأب المعدة الرأسي. ومع ذلك، بعد تحسين هذه التقنية عام ١٩٨٥، انتشر استخدام الربط على نطاق أوسع في ممارسة جراحي السمنة. اقترح هالبيرج وإي إل كوزماك أشرطة سيليكون قابلة للتعديل.

الضمادة مجوفة من الداخل، متصلة بخزان الحقن في جدار البطن الأمامي عبر أنبوب سيليكون. عند ملء الجزء الداخلي من الضمادة بالسائل، يتقلص قطر فتحة خروج الطعام من المعدة، مما يؤثر على معدل إخراج الطعام من المعدة، وبالتالي على معدل فقدان الوزن بعد العملية. تتميز هذه العملية بانخفاض معدل الصدمات، والحفاظ على المرور الطبيعي للطعام عبر الجهاز الهضمي، وانخفاض معدل حدوث المضاعفات القيحية الإنتانية. بالإضافة إلى ذلك، العملية قابلة للعكس، ويمكن دائمًا زيادة التغذية عند الحاجة عن طريق زيادة قطر الكفة.

• التدخلات المشتركة

يُنصح بتسليط الضوء بشكل منفصل ضمن هذه المجموعة من التدخلات الجراحية على عملية تحويل مسار البنكرياس الصفراوي، التي اقترحها سكوبينارو ن. عام ١٩٧٦. يتمثل جوهر العملية في استئصال ثلثي المعدة، وتقاطع الصائم على مسافة ٢٠-٢٥ سم من رباط ترايتز، وإنشاء مفاغرة بين جذع المعدة والجزء البعيد من الصائم المقطوع، ومفاغرة الجزء القريب من الأمعاء المقطوعة مع اللفائفي (المعص اللفائفي) بطريقة "طرف إلى جانب" على مسافة ٥٠ سم من زاوية اللفائفي الأعوري (نقطة التقاء اللفائفي بالأعور). في هذه الحالة، تُشارك العصارة الصفراوية وعصارة البنكرياس في عملية الهضم على مستوى اللفائفي فقط.

في السنوات الأخيرة، كثر استخدام بدائل مجازة القناة الصفراوية البنكرياسية - "تحويل الاثني عشر" ("إيقاف الاثني عشر")، حيث تُوصل الأمعاء الدقيقة بالجزء المقطوع من الاثني عشر، وليس بالجذع المعدي. هذا يسمح بتجنب الإصابة بقرحة الجهاز الهضمي، ويقلل من حالات فقر الدم وهشاشة العظام والإسهال. يمكن الجمع بين مجازة القناة الصفراوية البنكرياسية والاستئصال الطولي للمعدة.

يمكن إجراء تحويل مسار البنكرياس الصفراوي بالمنظار. في هذا النوع من الجراحة، يبلغ فقدان الوزن خلال فترة متابعة لمدة ١٢ عامًا ٧٨٪ من الوزن الزائد في الجسم. لا تُقيّد هذه الجراحة تناول الطعام، ويمكن استخدامها في حالات فرط الأكل غير المُسيطر عليه، كما هو الحال في متلازمة ويلي برادر.

• رأب المعدة الأفقي بالمنظار

أحد أشكال هذه العملية هو ربط المعدة، الذي يُجرى عن طريق الوصول الجراحي عبر الفيديو. بفضل تركيب سوار سيليكون قابل للتعديل، يتشكل بطين لا يتجاوز حجمه 25 مل، مما يحد من تناول الطعام. وكما ذُكر سابقًا، يُمكن تنظيم قطر المفاغرة بين جزأي المعدة من خلال خزان حقن يُزرع في النسيج تحت الجلد.

في المراحل المبكرة من تطبيق هذه العملية، واجهت المضاعفات التالية: تمدد البطين الصغير، إزاحة الرباط المعدي، تضيق المفاغرة في الفترة المبكرة نتيجة للوذمة. في عام 1995، عدّل م. بيلاتشو هذه التقنية واقترح المبادئ التالية: يجب ألا يتجاوز الحجم الأولي للبطين الصغير 15 مل، ويجب إجراء التشريح الخلفي فوق تجويف الجراب الزلالي، حيث يتم تثبيت الجدار الخلفي. يسمح هذا بعدم تطبيق الغرز على الجدار الخلفي للمعدة. يتم تثبيت الجدار الأمامي بالكامل فوق الرباط المعدي باستخدام 4 غرز. لمنع تضيق المفاغرة نتيجة للوذمة وإزاحة الرباط، يتم تثبيت الأخير في موضع أقصى قطر داخلي له.

يتم إجراء التدخل من خلال 4-5 مداخل للمِبْزل. جوهر العملية هو إنشاء نفق في الحيز خلف المعدة فوق تجويف الثرب الصغير. نقطة المرجع هي الحافة السفلية لبالون سعة 25 مل، مثبت بأنبوب معدي، ومُثبّت على مستوى العضلة العاصرة القلبية للمعدة. تتراوح مدة العملية في المتوسط بين 52 و75 دقيقة.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]