التقويض ورفع الجلد

يعتمد مدى القطع السفلي على كمية الجلد الزائد في الرقبة، وإلى حد ما، على الوجه. مع رفع SMAS، يكون مدى القطع السفلي أقل بكثير مما هو عليه في تقنيات شد التجاعيد القديمة والكلاسيكية. يزيد القطع السفلي الأكبر من خطر تعطيل إمداد الدم وتطور الأورام المصلية الصغيرة والأورام الدموية والتشوهات. ومع ذلك، عندما يكون هناك فائض كبير من الجلد والعضلات تحت الجلد في الرقبة، فغالبًا ما يكون من الضروري فصل الجلد عن العضلات الأساسية ثم خياطتهما بالتتابع، وبالتالي تحقيق أقصى قدر من التحسن. بشكل عام، يعد رفع SMAS والأنسجة العميقة للوجه فعالًا وأكثر أمانًا من فصل الجلد حتى الطية الخدية الشفوية. على الرغم من أن بعض الجراحين ما زالوا يفضلون هذه التقنية القديمة، فقد ثبت اليوم أن مثل هذه الكمية الكبيرة من فصل الجلد ليست أكثر فعالية من تقنيات نقل SMAS في تصحيح الخدين والطيات الخدية الشفوية العميقة.

يبدأ قص الجلد من المنطقة خلف الأذن ويمكن إجراؤه باستخدام مقص مشطوف خاص عن طريق تقديم الفكين ونشرهما. والبديل هو التشريح المباشر باستخدام مشرط. من المهم أن يبدأ قص الجلد في هذه المنطقة أسفل مستوى بصيلات الشعر لتجنب إتلافها والتسبب في تساقط الشعر الدائم. ومع ذلك، عندما يتم تقديم التشريح للأمام من خط الشعر خلف الأذن، يجب أن يكون سطحيًا إلى حد ما، أسفل الجلد مباشرة. تكون هذه الطبقة تحت الجلد ضئيلة في المنطقة خلف الأذن ويكون الجلد على اتصال وثيق جدًا بلفافة العضلة القصية الترقوية الخشائية. هنا يجب فصل الجلد بعناية حتى يمر التشريح أمام هذه العضلة. وكما ذكرنا سابقًا، قد تحدث إصابة للعصب الأذني الكبير هنا بسبب ترقق الطبقة تحت الجلد والالتصاق الوثيق للأدمة باللفافة. يُستكمل التشريح بعد ذلك في المستوى تحت الجلد، بدءًا من سطح عضلة البلاتيسما، وحتى أقصى حد أمامي مطلوب لإجراء الرقبة. غالبًا ما يكون شق الجلد كاملًا ويندمج مع التجويف المُنشأ سابقًا في منطقة تحت الذقن. مع أنه يمكن عزل الجلد فوق حافة الفك السفلي بقليل، إلا أن هذه العملية عادةً ما تقتصر على منطقة الرقبة.

بعد تشريح الرقبة، يتم قص الجلد في المنطقة الصدغية. يلزم رفع الجزء الصدغي لتنعيم جلد الحاجب الجانبي ومن الزاوية الخارجية للعين إلى الصدغ. يتم إجراء الشقوق للأسفل من خلال أنسجة فروة الرأس والطبقة السطحية من خوذة الوتر والطبقة السطحية من اللفافة الصدغية. في هذه الطبقة، يمكن إجراء التشريح حتى الحاجب الجانبي والحافة العلوية للقوس الوجني. لا يلزم رفع الكتلة الصدغية في جميع أنواع شد الوجه، وعلى وجه الخصوص، لا يلزم عادةً في النوع الأول. يتم ذلك عادةً عندما يكون هناك ضعف في الأنسجة في المدار الجانبي والحاجب والذي يجب إعادة وضعه لتجنب التجاعيد عند رفع أنسجة الخد لأعلى. يمكن الجمع بين رفع الجزء الصدغي وطرق أخرى لرفع مجمع الحاجب الأمامي، أو يمكن إجراؤه بمفرده. يبدأ تشريح الأنسجة بعد ذلك أمام الأذن، عند مستوى حزمة الشعر الصدغي، مباشرةً في الطبقة تحت الجلد. تختلف هذه الطبقة اختلافًا ملحوظًا عن تلك الموجودة في التشريح الصدغي. هنا، يجب ترك جسر الجهاز العصبي السماقي الأمامي (SMAS) والحزم العصبية الوعائية الممتدة لأعلى باتجاه العضلة الجبهية سليمة. بالحفاظ على هذا "الجسر المعلق" من الأنسجة، لن يُلحق الجراح الضرر بالفرع الجبهي للعصب الوجهي. يمكن مواصلة القطع السفلي إلى منطقة الوجنة، ممتدًا من الأذن إلى الأمام بمقدار 4-6 سم، حسب مرونة الجلد. تتطور هذه العملية في الطبقة الدهنية الداخلية، مما يُفصل بسهولة الجزء السطحي من الدهون تحت الجلد المتبقية على سديلة الجلد عن جزئها العميق الذي يغطي الجهاز العصبي السماقي الأمامي. تتصل هذه المساحة الأذنية الأمامية بنفس مستوى التشريح في عضلة البلاتيسما. الإرقاء الدقيق ضروري.

اعتمادًا على نوع شد الوجه، يجب تحديد مدى التدخل والتلاعب بطبقة SMAS. حتى شد الوجه من النوع الأول قد يتطلب خياطة متداخلة أو تلاعبًا في الطبقات العميقة، اعتمادًا على الحاجة إلى رفع أنسجة منتصف الوجه. إذا كان من المقرر تحريك كمية صغيرة فقط من أنسجة الفك السفلي والخدين وكان هناك حاجة إلى إزاحة خلفية لعضلة الجلد العضدية، فقد يكون التدخل الوحيد هو إنشاء طية SMAS. ومع ذلك، من الضروري إزالة الأنسجة الدهنية الهلالية الشكل التي لا تزال متبقية فوق SMAS، أمام الأذن، بحيث يمكن فرض SMAS على نفسها عند الخياطة. وإلا، فلن تتطور الالتصاقات الليفية لـ SMAS وقد يتلف تأثير الرفع بعد ذوبان الخيوط. يفضل بعض الجراحين إنشاء هذا التكرار باستخدام خيوط غير قابلة للامتصاص نظرًا للحاجة إلى الحفاظ عليها في مكانها لفترة طويلة.

بشكل عام، تتطلب عمليات شد الوجه تقليصًا طفيفًا لطبقة SMAS وعضلة البلاتيسما بحيث يمكن تحريكهما للخلف وللأعلى. وتعتمد درجة هذا التقليص على الحاجة إلى رفع أنسجة الخد والبلاتيسما ومنتصف الوجه. ويُحدد ذلك بدرجة تداخل SMAS عند رفع SMAS وإعادة وضعه وتشذيبه وخياطته من طرف إلى طرف. يمكن إجراء ذلك باستخدام غرز قابلة للامتصاص بشكل دائم، ولكن ليس بخيوط دائمة.

للمرضى الذين يحتاجون إلى شد منتصف الوجه، يُجرى على الأقل تعديل لشد المستوى العميق. يتطلب ذلك رفع طبقة SMAS إلى مستوى القوس الوجني، فوق بروز الوجني، وسطحيًا إلى العضلة الوجنية. تتضمن تقنيات الشد العميق الكامل قطع طبقة SMAS من أسفل الحافة الأمامية للعضلة الماضغة، وتوصيلها بنسيج الرقبة المرتفع سطحيًا إلى العضلة الجلدية للعنق. مع ذلك، في منتصف الخد، من الضروري الوصول إلى الطبقة السطحية التي تغطي العضلة الوجنية، وإلا فقد يحدث تلف في فرع العصب الذي يُعصب هذه العضلة أو العضلة المبوّقة.

بعد الفصل المناسب لأنسجة منتصف الوجه مع أقسامها الخاصة من SMAS و platysma، يتم إعادة وضع هذه الطبقة في الاتجاه الخلفي العلوي المطلوب. تسمح الرؤية المباشرة للأنسجة الخدية الشفوية والخد السفلي برؤية تتحرك للخلف والأعلى إلى وضع يتوافق مع مظهر أكثر شبابًا. في كثير من الأحيان، يتم تثبيت شريط SMAS اللفافي على الأنسجة القوية أمام الأذن. أي أن SMAS يتم قطعه عند مستوى صيوان الأذن ويتم خياطة شريط SMAS السفلي و platysma بخيط 0 Vicryl كحزام تعليق على اللفافة الخشائية والسمحاق. يضمن هذا محيطًا ثابتًا ومحددًا جيدًا للزاوية العنقية. يتم تقليم platysma و SMAS الزائدين ووضع بعض الغرز في الأنسجة اللفافة الخلفية خلف صيوان الأذن. من الأمام، يتم قطع SMAS وإزالة الفائض؛ يتم خياطة SMAS من النهاية إلى النهاية باستخدام خيوط أحادية قابلة للامتصاص وطويلة الأمد مثل 3/0 PDS.

[ 1 ]