مراحل ومسار عملية الجرح

عند الحديث عن التفاعلات الموضعية، يتفق العديد من الباحثين على ضرورة التمييز بين ثلاث مراحل رئيسية لعملية التئام الجروح. وهكذا، ميّز تشيرنوخ أ.م. (1979) بين مرحلة الضرر، ومرحلة الالتهاب، ومرحلة التعافي. وقسّم سيروف ف.ف. وشيختير أ.ب. (1981) عملية التئام الجروح إلى مراحل: الالتهاب الرضحي، والتكاثر والتجدد، وتكوين الندبة.

من وجهة نظرنا، فإن تحديد هذه المراحل مشروط، إذ تُهيأ في أعماق المرحلة السابقة الظروف لتكوين المرحلة اللاحقة. إضافةً إلى ذلك، تعتمد عملية التئام جرح الجلد، وبشكل جذري، على عوامل عديدة. وتحديدًا، على طبيعة العامل المُسبب للضرر؛ وموقع الضرر وعمقه ومساحته؛ والتلوث بالبكتيريا المُقيحية؛ والقدرات التكيفية والمناعة؛ والعمر والأمراض المصاحبة. لذلك، قد يختلف مسار عملية الجرح في حالة الإصابة نفسها لدى أشخاص مختلفين، ويؤدي في النهاية إلى نتيجة مختلفة تمامًا - ندوب من المجموعة الأولى أو الجدرة والتضخم.

إن الإصابات الأكثر خطورة من حيث العواقب ترتبط بما يلي:

• مع تأثير العوامل الفيزيائية (الحرارية، الباردة، الإشعاعية) والكيميائية (الأحماض، القلويات) على الجلد؛
• مع سحق الأنسجة الرخوة؛
• مع عدوى الجرح؛
• مع تلوث الجروح بالتراب؛
• مع الإصابات المرتبطة بالضغط النفسي؛
• مع ضعف التنظيم العصبي الهرموني والهرموني لدى المرضى.

وكقاعدة عامة، تؤدي مثل هذه الإصابات إلى عملية مطولة لإصلاح الأنسجة، ونتيجة لذلك، ندوب الجدرة أو التضخم، والتشوهات الندبية والتقلصات.

اشتعال

الالتهاب هو رد فعل نمطي وقائي وتكيفي للأنسجة الوعائية المحلية في الأنظمة الحية تجاه عمل المهيجات المسببة للأمراض التي تسببت في الضرر الذي نشأ أثناء التطور.

كمكونات رئيسية، فإنه يشمل التغيرات في الدورة الدموية، وخاصة سرير الدورة الدموية الدقيقة، وزيادة نفاذية الأوعية الدموية، وهجرة الكريات البيضاء، والحمضات، والبلعميات، والأرومات الليفية إلى منطقة الضرر ونشاطها النشط فيها، بهدف القضاء على العامل المدمر واستعادة (أو استبدال) الأنسجة التالفة. وبالتالي، فإن الالتهاب في جوهره البيولوجي هو رد فعل وقائي للجسم. ينقسم التهاب الجلد تقليديا إلى مناعي وغير مناعي. تسبب إصابات الجلد تطور التهاب غير مناعي. ونظرًا لأن أي إصابة في الجلد مصحوبة بتفاعل التهابي، يمكن مساواة مراحل عملية الجرح بمراحل الالتهاب. ووفقًا لشكل التفاعل الالتهابي، يُصنف هذا الالتهاب على أنه بديل، لأنه يتميز بتلف حاد في الجلد.

مراحل الالتهاب

وفقا للعديد من الباحثين، فإن الانعكاس الأكثر دقة لمسار عملية الجرح ورد الفعل الالتهابي يتم توفيره من خلال تصنيف Strukov AI (1990)، الذي حدد 3 مراحل من الالتهاب:

1. مرحلة الضرر أو التغيير.
2. مرحلة الإفراز (التفاعل الوعائي).
3. مرحلة التعافي أو الانتشار

تتميز المرحلة الأولى من التلف أو التغيير بعملية تدميرية مصحوبة بموت الخلايا والأوعية الدموية، وإطلاق عدد كبير من الوسائط الالتهابية والدم في الجرح. الوسائط الالتهابية هي مجموعة واسعة من المواد النشطة بيولوجيًا، تشمل مواد مثل السيروتونين، والهيستامين، والإنترلوكينات، والإنزيمات الليزوزومية، والبروستاجلاندين، وعامل هاجمان، وغيرها. أهم ممثليها هم الإيكوسانويدات، وسلائفها حمض الأراكيدونيك - وهو حمض دهني أساسي يدخل في تركيب فوسفوليبيدات جدران الخلايا. تسبب الإصابة تدمير أغشية الخلايا، مما يؤدي إلى ظهور كمية كبيرة من "المادة الخام" لتكوين الوسائط الالتهابية. تتميز الإيكوسانويدات بنشاط بيولوجي مرتفع للغاية. أنواع من الإيكوسانويدات، مثل البروستاجلاندين من النوع E، والبروستاسيكلين (البروستاجلاندين I)، والثرومبوكسانات، والليوكوترينات، تشارك في تطور الالتهاب. تعمل على تعزيز توسع الأوعية الدموية وتكوين الجلطات، وزيادة نفاذية جدار الأوعية الدموية، وتعزيز هجرة الكريات البيضاء، وما إلى ذلك.

يؤدي تلف بطانة الشعيرات الدموية إلى ظهور مواد تُحفّز كريات الدم البيضاء متعددة النوى، مما يزيد بدوره من تلف جدار الأوعية الدموية. كل هذا يؤدي إلى تباطؤ تدفق الدم، ثم توقفه تمامًا.

تتميز المرحلة الثانية، أو مرحلة الإفراز، بشكل رئيسي بتفاعل الطبقة الوعائية والخلايا، وإطلاق العناصر المتكونة والجزء السائل من الدم واللمف إلى المنطقة خارج الأوعية الدموية. تظهر الكريات البيضاء وكريات الدم الحمراء واللمفاويات في الجرح، إلى جانب بقايا الخلايا والعناصر الخلوية والهيكلية للنسيج الضام. تمثل التجمعات الخلوية تسللًا التهابيًا يتكون بشكل رئيسي من الكريات البيضاء متعددة النوى واللمفاويات والبلعميات والخلايا البدينة. في الجرح، يحدث تكاثر نشط للخلايا المشاركة في العملية الالتهابية - الخلايا المتوسطة، والظهارية، والبطانية، واللمفاويات، والأرومات الليفية، وغيرها. يستمر تطهير الجرح من بقايا الأنسجة والنباتات البكتيرية. يحدث تكوين جديد للأوعية الدموية، التي تشكل أساس النسيج الحبيبي.

ويمكن تقسيم هذه المرحلة إلى عدة مراحل بالتفصيل:

المرحلة الوعائية. تتميز بتشنج قصير الأمد (حتى 5 دقائق) وتوسع لاحق في الشعيرات الدموية الجلدية، مصحوبًا بزيادة نفاذية الشعيرات الدموية والأوردة خلف الشعيرية في المنطقة المصابة. يؤدي ركود الأوعية الدموية، الذي يحدث بعد تباطؤ الدورة الدموية، إلى ركود هامشي للكريات البيضاء، وتكوين تجمعات، والتصاقها بالبطانة، وإطلاق الليوكوكينينات في منطقة التلامس مع البطانة، مما يزيد من نفاذية الأوعية الدقيقة، ويهيئ الظروف لترشيح كيموتاكسينات البلازما وإطلاق خلايا الدم في موقع الالتهاب. تُطلق العدلات نفسها عمليات سيتوبلازمية (pseudopodia) وتخرج من الوعاء، مُساعدةً نفسها بالإنزيمات (كاثيبسين، إيلاستاز، إلخ). سريريًا، تتجلى هذه المرحلة بالوذمة.

المرحلة الخلوية. تتميز بدخول الكريات البيضاء المتعادلة إلى الجرح، عبر الفجوات بين الخلايا المتسعة في الشعيرات الدموية، وتبدأ عملية تراكمها في جرح الجلد بعد ساعتين إلى ثلاث ساعات من الإصابة. تتميز الكريات البيضاء متعددة الأشكال النوى بقدرة عالية على تكوين الالتهاب، تتجلى في فرط إنتاج وإفراز هيدروليزات الليزوزومات (البروستاجلاندينات)، والليوكوترينات، وهي أشكال نشطة من الأكسجين، مما يسبب تلفًا إضافيًا للبطانة واضطرابًا في الدورة الدموية الدقيقة. إلى جانب ذلك، تُعد العدلات مصدرًا لعوامل تنضم من خلالها خلايا أخرى، بما في ذلك الصفائح الدموية، والخلايا البدينة، والحمضات، والخلايا وحيدة النواة، إلى عملية الالتهاب. كما تمتلك مستقبلات خاصة للغلوبيولين المناعي ج (IgG) والغلوبيولين المناعي ج (C)، مما يؤدي في هذه المرحلة من الالتهاب النضحي-التدميري إلى تكوين روابط تعاونية بين الكريات البيضاء متعددة الأشكال النوى - المؤثرة والوسطاء الخلطية، وفي المقام الأول، الجهاز المكمل. يحدث هذا بسبب التنشيط التلقائي للعامل الثاني عشر أو عامل هاجمان (HF)، مما يحفز عمليات تخثر الدم وانحلال الفيبرين وتنشيط نظام الكاليكرين-كينين. من بين جميع أنظمة الوسيط البلازمي المتضمنة في حالة تلف الخلايا البطانية، فإن نظام المكمل له أهمية أساسية. يحدث تنشيطه عندما يرتبط C بـ IgG، وبعد ذلك يصبح C بروتيناز سيرين نشط. ومع ذلك، يمكن أن يكون تنشيط المكمل أيضًا عن طريق البلازمين والبروتين التفاعلي-C وبلورات حمض اليوريك أحادي الصوديوم وبعض الجليكوليبيدات البكتيرية. يؤدي ارتباط وتنشيط C إلى تكوين استريز C1 (CI _s )، الذي يشق البروتين الثاني من السلسلة - C إلى C4a وC4b. البروتين الثالث المشارك في تنشيط المكمل هو C2. يتم شقها أيضًا بواسطة C1 المنشط، ويرتبط بقطعة C4b. القطعة الناتجة C2a، التي تتصل بـ C4b، تكتسب نشاطًا إنزيميًا (C3 كونفيرتاز) وتقسم C3 إلى قطعتين - C3a وC3b.

يتحد CZb مع المكون المتمم C5 _، الذي يتفكك إلى C5a وC5b. يدخل C5a، مثل CZb، في الطور السائل. وهكذا، تتشكل أجزاء من C5a وCZb، ذات خصائص كيميائية، تُصبح وسطاء التهاب في البلازما. ترتبط الخلايا البدينة، التي تُفرز الهيستامين والسيروتونين والكيموتاكسين للحمضات، بالالتهاب عبر C5a وCZa. يُسبب C5a زيادة في نفاذية الأوعية الدموية، ويبدأ التجاذب الكيميائي للعدلات والوحيدات، وتجمع العدلات، والالتصاق بجدران الشعيرات الدموية. تُسهم الفلوجوجينات التي تُفرزها الكريات البيضاء متعددة النوى، بما في ذلك عوامل التخثر، في تخثر الأوعية الدموية الدقيقة، مما يؤدي إلى نخر سريع للأنسجة المحيطة بالأوعية الدموية وتكوين ارتشاحات متعددة النوى تفاعلية. تُنشّط نواتج تحلل الأنسجة، والمستضدات الذاتية والزينوية، بدورها الكريات البيضاء متعددة النوى، والوحيدات، والبلعميات، والخلايا البدينة، مما يُؤدي إلى تحلل العدلات، وإفراز المواد النشطة بيولوجيًا من قِبل الوحيدات، والبلعميات، والخلايا البدينة. تتراكم كينازات البروتين في الجرح، مُسببةً المزيد من تحلل الخلايا البدينة، وتنشيط المُتممة، وعامل تنشيط الصفائح الدموية، والإنترلوكينات، والإنترفيرونات ألفا وبيتا، والبروستاجلاندينات، والليوكوترينات. تُنشّط سلسلة الجزيئات النشطة بيولوجيًا الخلايا الليفية، والخلايا الليمفاوية التائية والبائية، والعدلات، والبلعميات، مما يُحفّز النشاط الإنزيمي والمضاد للبكتيريا في الجرح. بينما تُعزز العدلات نخر الأنسجة إلى حد ما، فإنها تُزيل في الوقت نفسه العدوى ونواتج تحلل الخلايا ذاتية التحلل من المنطقة المتضررة. عندما تطول عملية الالتهاب، ربما على مستوى عيب وراثي مُحدد، يتخذ موقع الالتهاب مسارًا خاملًا، ويصبح "مزمنًا"، وتطول فترة العدلات في المرحلة الخلوية، وتُثبّط عملية التليف.

يتم استبدال هيمنة الخلايا المتعادلة في الجرح بهيمنة الخلايا البلعمية، والتي يتم تهجيرها إلى الجرح بواسطة الخلايا المتعادلة.

تُوفر الخلايا البلعمية وحيدة النواة، أو البلاعم، حمايةً غير نوعية للجسم إلى حد كبير بفضل وظيفتها البلعمية. فهي تُنظم نشاط الخلايا الليمفاوية والأرومات الليفية. وتُفرز أكسيد النيتريك (NO)، الذي بدونه لا تستطيع الخلايا الظهارية بدء الهجرة، على الرغم من وجود عوامل النمو في الوسط. يحتوي الجرح على عدد كبير من عوامل النمو. يُحفز عامل النمو المُشتق من الصفائح الدموية تكاثر الخلايا ذات الأصل المتوسطي، مثل الأرومات الليفية. يُحفز عامل النمو المُحول بيتا الانجذاب الكيميائي للأرومات الليفية وإنتاجها للكولاجين. يُعزز عامل نمو البشرة تكاثر الخلايا الكيراتينية وهجرتها، بينما يُؤثر عامل النمو المُحول ألفا على تكوين الأوعية الدموية، ويُحفز عامل نمو الخلايا الكيراتينية التئام الجروح. عامل نمو الأرومات الليفية الأساسي - له تأثير إيجابي على نمو جميع أنواع الخلايا، ويُحفز إنتاج البروتياز، والانجذاب الكيميائي للأرومات الليفية والكيراتينية، وإنتاج مكونات المصفوفة خارج الخلية. تؤدي السيتوكينات التي تفرزها خلايا الجرح، والتي تُنشّطها البروتيازات والجزيئات النشطة بيولوجيًا الأخرى، وظائفَ مُفعّلة وتنظيمية. على وجه الخصوص، يُعزّز الإنترلوكين-1 تنشيط الخلايا اللمفاوية التائية، ويؤثر على إنتاج البروتيوغليكان والكولاجين بواسطة الخلايا الليفية. تُنتج الخلايا اللمفاوية التائية المُنشّطة الإنترلوكين-2 وتُفرزه، مُحفّزةً الخلايا اللمفاوية التائية. بدورها، تُنتج الخلايا اللمفاوية التائية الإنترفيرون-ألفا، مُنشّطةً وظيفة الخلايا البلعمية وإنتاج الإنترلوكين-1.

مرحلة التعافي أو الانتشار

تُسمى هذه المرحلة أيضًا بالترميم، حيث يستمر تكاثر الخلايا وإفراز الكولاجين في موقع الإصابة، بهدف استعادة التوازن الداخلي وإغلاق عيب الجرح. يتحول تركيز الطيف الخلوي في هذه المرحلة نحو تكاثر وتمايز وتحويل الخلايا الليفية وتكاثر الخلايا الكيراتينية. من المعروف أنه كلما توقف الالتهاب بشكل أسرع كرد فعل من الجسم على تلف سلامة الجلد وأُغلق عيب الجرح بواسطة هياكل ليفية وخلوية من النسيج الضام مع التظهار اللاحق، كلما بدت الندبة أكثر ملاءمة. النسيج الحبيبي، الذي تشكل في موقع العيب الجلدي السابق، والذي يلتئم بالقصد الثانوي، هو حلقات من الأوعية المتكونة حديثًا محاطة بالجليكوزامينوجليكان والعناصر الخلوية. في عملية اكتمال الالتهاب ونتيجة للتحولات الليفية، يتم تنظيمه في نسيج ندبي.

كلما كانت الإصابة أقل عمقًا، توقف الالتهاب أسرع كرد فعل من الجسم على الضرر، وزادت سرعة التئام عيب الجرح، وبدت الندبة أكثر ملاءمة. في الجروح المصابة طويلة الأمد غير الملتئمة، وكذلك في وجود عوامل مؤهبة، يصبح رد الفعل الالتهابي مزمنًا ويتحول الالتهاب الكافي إلى التهاب غير كافٍ. تتجلى التحولات المناعية الموضعية في جسم هؤلاء المرضى في انخفاض عدد الخلايا البدينة والبلازما واللمفاوية في الجرح الحبيبي. لا يقتصر الالتهاب غير الكافي على نفسه، وله مسار طويل، ويتميز بتكوين مفرط لوسطاء الالتهاب، ونقص الأكسجين، وانخفاض نشاط البلعمة للخلايا، وتكاثر مجموعات معينة من الخلايا الليفية، والتي تتميز بارتفاع التمثيل الغذائي وتخليق الكولاجين. ونتيجة لذلك، ينتهي هذا الالتهاب بتكوين ندوب جدرية أو تضخمية.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]