فيتامين د في قصور القلب: أين الفائدة وأين الالتباس؟

نشرت مجلة "نوترينتس" مراجعةً بعنوان "مكملات فيتامين د في قصور القلب - ارتباك بلا سبب؟". حلل المؤلفون أسباب شيوع نقص فيتامين د لدى مرضى قصور القلب، والآليات التي يُمكن نظريًا أن يُفاقم مسار المرض (تنشيط RAAS، الالتهاب، الإجهاد التأكسدي، اضطراب توازن الكالسيوم)، وما أظهرته التجارب العشوائية والتحليلات التلوية فعليًا. الاستنتاج الرئيسي واضح: لدى الأشخاص الذين يعانون من نقص حاد في فيتامين د و/أو انخفاض في نسبة القذف، يُمكن للمكملات الغذائية تحسين المؤشرات البديلة الفردية، إلا أن الإعطاء الروتيني لجميع مرضى قصور القلب لا يُدعم حتى الآن بأدلة دامغة على النتائج "الثابتة" (الوفيات، دخول المستشفى).

خلفية الدراسة

لا يزال قصور القلب (HF) سببًا رئيسيًا للاستشفاء والوفاة، ونقص فيتامين د شائع لدى هؤلاء المرضى، ويتراوح بين الخمول البدني وقلة التعرض لأشعة الشمس، وبين الأمراض المصاحبة والأدوية. من الناحية البيولوجية، يبدو هذا منطقيًا: ففيتامين د يشارك في تنظيم نظام RAAS، والالتهابات، والإجهاد التأكسدي، وتوازن الكالسيوم في عضلة القلب. ومن هنا يأتي الأمل في أن يُحسّن تصحيح النقص مسار قصور القلب، ولكن ثبت أن الصورة السريرية غير متجانسة - وقد دُرست هذه "العقدة" في المراجعة المنشورة في مجلة " المغذيات".

لا تدعم البيانات العشوائية الكبيرة فكرة المكملات الوقائية الشاملة: ففي الدراسة الفرعية VITAL-HF، لم تُخفّض مكملات فيتامين د حالات دخول المستشفى بسبب قصور القلب، كما أظهر تحليل تلوي لـ 21 دراسة عشوائية مُحكمة (أكثر من 83,000 مشارك) عدم وجود انخفاض في الوفيات الناجمة عن أمراض القلب والأوعية الدموية الخطيرة (MACE) أو الوفيات الناجمة عن أمراض القلب والأوعية الدموية أو جميع الأسباب مع المكملات. أي أنه بالنسبة لفئة سكانية واسعة، معظمها غنية بفيتامين د، لا توجد "فائدة قلبية".

في الوقت نفسه، توجد "إشارات" في كل مجموعة على حدة: ففي دراسة VINDICATE العشوائية المُحكمة، التي أُجريت على مرضى يعانون من قصور القلب الاحتقاني (HFrEF)، أدى تناول كوليكالسيفيرول (100 ميكروغرام/يوم) لمدة عام إلى تحسين معايير إعادة تشكيل البطين الأيسر (نسبة القذف وحجمه)، على الرغم من أن هذا لم يُترجم إلى نتائج ملموسة. تشير هذه النتائج إلى أن الفائدة المحتملة، إن وُجدت، تكون أكثر احتمالية لدى المرضى الذين يعانون من انخفاض في النشاط الاحتقاني ونقص حاد في فيتامين د، وليس لدى جميع المرضى.

ومن هنا جاء هذا "الالتباس": تختلف الدراسات في الجرعة، والمدة، ومستويات فيتامين د 25 الأساسية، والأنماط الظاهرية لقصور القلب (HFrEF، HFpEF)، كما أن الارتباطات الرصدية لا تساوي العلاقة السببية. الاستنتاج المحافظ للمراجعة هو أنه من المعقول قياس فيتامين د 25 وتصحيح النقص تحديدًا لدى مرضى قصور القلب؛ إذ لا يوجد دليل حتى الآن على وصف فيتامين د بشكل روتيني للجميع لتحسين تشخيص قصور القلب نفسه.

لماذا هذا مهم؟

لا يزال قصور القلب أحد الأسباب الرئيسية للاستشفاء والوفيات، على الرغم من التقدم الملحوظ في العلاج الأساسي (مثبطات RAAS/ARNI، وحاصرات بيتا، ومضادات مستقبلات القشرانيات المعدنية، ومثبطات SGLT2). ونظرًا لانتشار نقص فيتامين د لدى مرضى قصور القلب، فإن اللجوء إلى المكملات الغذائية يُعدّ خيارًا مُغريًا - ولكن هذا لا يكون منطقيًا إلا إذا كانت المكملات الغذائية تُحسّن التشخيص بالفعل. تُنظّم هذه المراجعة النتائج المتضاربة، وتساعد على فصل الملاءمة البيولوجية عن الفائدة السريرية.

ماذا تقول البيانات السريرية

• فيما يتعلق بالنتائج "الصعبة" لدى عامة السكان، محايدة. أظهر تحليل تلوي واسع النطاق لـ 21 دراسة عشوائية محكومة (أكثر من 83 ألف مشارك) عدم وجود انخفاض في مخاطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية الخطيرة (النوبات القلبية، والسكتات الدماغية، والوفيات القلبية الوعائية) أو إجمالي الوفيات مع فيتامين د. في دراسة VITAL-HF (وهي دراسة فرعية من VITAL)، لم تُقلل مكملات فيتامين د من حالات دخول المستشفى بسبب قصور القلب.
• هناك مؤشرات على إعادة تشكيل البطين الأيسر. حسّنت تجربة VINDICATE العشوائية (100 ميكروغرام من فيتامين د3/يوم، لمدة عام، مع انخفاض معدل ضربات القلب من القذف) نسبة القذف وخفضت أبعاد البطين الأيسر، على الرغم من عدم تأثر القدرة على التحمل ومعدلات البقاء على قيد الحياة. أظهر تحليل تلوي لتجارب إعادة التشكيل العشوائية تأثيرات مماثلة "مفيدة للصدى" دون تأثير واضح على الأحداث السريرية.
• دراسات رصدية - ارتباطات، لا علاقة سببية. يرتبط انخفاض مستويات فيتامين 25(OH)D بتدهور بنية/وظيفة البطين الأيسر، وخطر الإصابة بقصور القلب (بما في ذلك قصور القلب مع المحافظة على الجزء المقذوف)، إلا أن العوامل الوراثية والعوامل المؤثرة تحول دون إثبات فائدة المكملات الغذائية الشاملة.
• خلاصة المراجعة. في CH، ينبغي النظر في فيتامين د بشكل انتقائي - في حالة وجود نقص مُوثَّق - وليس كمكمل غذائي شامل "للاحتياط".

الآليات: لماذا يحتاج القلب إلى فيتامين د على الإطلاق؟

يذكّر المؤلفون بأن فيتامين د يشارك في تنظيم:

• RAAS والتوتر الوعائي (التخفيض النظري للنشاط المفرط)،
• الالتهاب والإجهاد التأكسدي (انخفاض تنظيم المسارات المسببة للالتهابات)،
• توازن الكالسيوم في عضلة القلب (الانقباض، والإثارة)،
• وظيفة الجهاز العضلي الهيكلي (يُعد ضمور العضلات مصاحبًا شائعًا لقصور القلب).
  النتائج البيولوجية مقنعة، ولكن لا بد من وجود تأثيرات متسقة على نتائج المرضى، وليس فقط على المؤشرات المخبرية وتخطيط صدى القلب، لتغيير الممارسات.

من يمكنه المساعدة (وكيف بالضبط)

• المرضى الذين يعانون من نقص فيتامين د الواضح: من المتوقع منطقيًا أن تتحسن المعايير البديلة والرفاهية (ضعف العضلات والتعب)، وخاصة في حالة قصور القلب مع انخفاض القذف - ولكن لم يتم إثبات التأثير على الوفيات/الاستشفاء.
• قصور القلب مع الانكماش في ظل العلاج الحديث الكثيف: تحسينات محتملة في معايير إعادة تشكيل البطين الأيسر (وفقًا لـ RCT)، دون تأثير مؤكد على النتائج "الصعبة".
• قصور القلب مع قصور القلب الاحتقاني/قصور القلب الاحتقاني: البيانات محدودة وغير متجانسة؛ ولا توجد توصيات عالمية بشأن المكملات الغذائية.

حيث لا يزال العلم "متوقفًا"

• عدم الاتساق في التجارب السريرية العشوائية: تختلف الجرعات، والصيغ، والمدة، ومستويات 25(OH)D الأساسية، وأنماط قصور القلب - وليس من المستغرب أن تكون النتائج متغيرة.
• الارتباطات ≠ السببية: قد يكون انخفاض فيتامين د مؤشرًا على شدة المرض/قلة الحركة، وليس سببه. هناك حاجة إلى دراسات طبقية دقيقة بناءً على أنماط قصور القلب ومستوى فيتامين د.
• نقاط النهاية "الصعبة": لم تظهر التجارب السريرية العشوائية الكبيرة أو التحليلات التلوية حتى الآن انخفاضًا مقنعًا في معدلات الوفيات والاستشفاء.

إرشادات عملية للمرضى والأطباء

• ليس للجميع. لا تدعم المراجعة والتجارب السريرية العشوائية واسعة النطاق فكرة "إعطاء فيتامين د لكل مريض بقصور القلب من أجل صحة القلب". أولًا - قياس 25(OH)D وتصحيح النقص وفقًا للإرشادات القياسية لأمراض القلب والغدد الصماء.
• الهدف هو سد النقص، وليس "علاج قصور القلب بالفيتامينات". من المنطقي القضاء على النقص (وخاصةً الحاد) - حرصًا على صحة الجهاز العضلي الهيكلي والفوائد الأيضية المحتملة؛ لذا، فإن توقع انخفاض في الوفيات/حالات الاستشفاء بسبب نقص فيتامين د تحديدًا أمر سابق لأوانه.
• لننظر إلى السياق. فيتامين د ليس سوى جزء واحد من اللغز: العلاج الأساسي المُثبت لقصور القلب (والتحكم في الصوديوم والوزن والنشاط) له الأولوية، وتُناقش المكملات الغذائية تحديدًا.

ما الذي يجب التحقق منه بعد ذلك

• التجارب السريرية العشوائية الطبقية حسب النمط الظاهري لقصور القلب (HFrEF مقابل HFpEF)، والعمر، والحالات المرضية المصاحبة، ومستويات 25(OH)D الأساسية.
• الجرعات/التركيبات المثالية والمدة مع التركيز على السلامة (نتائج الكالسيوم/الكلى) والنقاط السريرية الصعبة.
• استراتيجيات الجمع حيث يكمل تصحيح نقص فيتامين د إعادة التأهيل وعلاج فقدان العضلات والدعم الغذائي.

مصدر المراجعة: كامبكا ز.، تشابلا د.، فوجاكوفسكي و.، ستانيك أ. مكملات فيتامين د في قصور القلب - ارتباك بلا سبب؟ مجلة المغذيات 17(11):1839، 28 مايو 2025. https://doi.org/10.3390/nu17111839