اعتلال الشبكية السكري

اعتلال الشبكية السكري هو اعتلال وعائي دقيق، يصيب بشكل رئيسي الشرايين الصغيرة قبل الشعيرات الدموية، والشعيرات الدموية، والأوردة خلف الشعيرات الدموية، مع احتمال إصابة أوعية دموية أكبر. يتجلى اعتلال الشبكية بانسداد الأوعية الدموية الدقيقة وتسربها. سريريًا، يمكن أن يكون اعتلال الشبكية السكري:

• الخلفية (غير التكاثرية)، حيث يقتصر المرض على داخل الشبكية؛
• تكاثري، حيث ينتشر المرض عبر سطح الشبكية أو خارجها؛
• ما قبل التكاثري، يتميز بشكل تكاثري لا مفر منه.

داء السكري هو اضطراب أيضي شائع يتميز بارتفاع سكر الدم لفترات طويلة وبدرجات متفاوتة من الشدة، ويتطور نتيجةً لانخفاض تركيز الأنسولين الداخلي و/أو تأثيره. قد يكون داء السكري معتمدًا على الأنسولين أو غير معتمد عليه، ويُعرف أيضًا بالنوع الأول أو الثاني من داء السكري. يُعد اعتلال الشبكية السكري أكثر شيوعًا لدى مرضى النوع الأول (40%) منه لدى مرضى النوع الثاني (20%)، وهو سبب رئيسي للعمى لدى الأشخاص الذين تتراوح أعمارهم بين 20 و65 عامًا.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]

عوامل الخطر لاعتلال الشبكية السكري

مدة الإصابة بداء السكري مهمة. عند اكتشاف السكري لدى المرضى الذين تقل أعمارهم عن 30 عامًا، يبلغ احتمال الإصابة باعتلال الشبكية السكري بعد 10 سنوات 50%، وبعد 30 عامًا - 90% من الحالات. نادرًا ما يظهر اعتلال الشبكية السكري في السنوات الخمس الأولى من الإصابة بداء السكري وخلال فترة البلوغ، ولكنه يحدث لدى 5% من مرضى داء السكري من النوع الثاني.

يُعدّ ضعف التحكم في العمليات الأيضية في الجسم سببًا شائعًا نسبيًا لتطور اعتلال الشبكية السكري. غالبًا ما يُسهم الحمل في التطور السريع لاعتلال الشبكية السكري. تشمل العوامل المُهيِّئة أيضًا عدم التحكم الكافي في المرض الكامن قبل الحمل، والبدء المفاجئ في العلاج في المراحل المبكرة من الحمل، وتطور تسمم الحمل واختلال توازن السوائل. يؤدي ارتفاع ضغط الدم الشرياني مع عدم التحكم الكافي إلى تطور اعتلال الشبكية السكري وتطور اعتلال الشبكية السكري التكاثري في داء السكري من النوعين الأول والثاني. يؤدي اعتلال الكلية الحاد إلى تفاقم مسار اعتلال الشبكية السكري. في المقابل، يمكن أن يُصاحب علاج أمراض الكلى (مثل زراعة الكلى) تحسن في الحالة والحصول على نتيجة جيدة بعد التخثير الضوئي. من عوامل الخطر الأخرى لاعتلال الشبكية السكري التدخين والسمنة وفرط شحميات الدم.

فوائد التحكم الأيضي المكثف

• تأخير تطور اعتلال الشبكية السكري، ولكن ليس منعه.
• إبطاء تطور اعتلال الشبكية السكري الكامن.
• انخفاض معدل انتقال اعتلال الشبكية السكري ما قبل الانتشار إلى الانتشار.
• انخفاض في حدوث الوذمة البقعية.
• تقليل الحاجة إلى التخثر بالليزر.

مسببات اعتلال الشبكية السكري

تعتمد آلية تطور اعتلال الشبكية على العمليات المرضية في الأوعية الشبكية.

انسداد الأوعية الدموية الدقيقة

• الشعيرات الدموية. تتمثل تغيراتها في فقدان الخلايا المحيطة بالأوعية الدموية، وترقق الغشاء القاعدي، وتلف وتكاثر الخلايا البطانية. أما الاضطرابات الدموية فتتمثل في تشوه وزيادة تكوّن "الأعمدة الملكية"، وانخفاض مرونة الصفائح الدموية وتجمعها، مما يؤدي إلى انخفاض نقل الأكسجين.

نتيجة نقص تروية الشعيرات الدموية الشبكية هي نقص التروية، الذي يظهر في البداية في المحيط الأوسط. ومن المظاهر الرئيسية لنقص أكسجة الشبكية:

• تحويلات شريانية وريدية، مصحوبة بانسداد واضح (انقطاع) للشعيرات الدموية في الاتجاه من الشرايين الصغيرة إلى الأوردة. ليس من الواضح ما إذا كانت هذه التغيرات تُمثل أوعية دموية جديدة أم فتح قنوات وعائية موجودة بالفعل، لذا تُسمى غالبًا تشوهات الأوعية الدموية الدقيقة داخل الشبكية.
• يُعتقد أن تكوين الأوعية الدموية الجديدة ناتج عن تأثير مواد مُكَوِّنة للأوعية الدموية (عوامل نمو) تتشكل في نسيج الشبكية الناقص الأكسجين أثناء محاولة إعادة تكوينها. تُعزز هذه المواد تكوين الأوعية الدموية الجديدة في الشبكية والقرص البصري، وغالبًا في القزحية (احمرار القزحية). وقد تم تحديد العديد من عوامل النمو، ولكن أهمها عامل نمو بطانة الأوعية الدموية.

تسرب الأوعية الدموية الدقيقة

يؤدي انهيار الحاجز الدموي الشبكي الداخلي إلى تسرب مكونات البلازما إلى الشبكية. ويؤدي الإرهاق البدني لجدران الشعيرات الدموية إلى نتوءات كيسية موضعية في جدار الأوعية الدموية، تُعرف بتمددات الأوعية الدموية الدقيقة، مع احتمال حدوث نضح أو انسداد.

ومن مظاهر زيادة نفاذية الأوعية الدموية تطور النزيف داخل الشبكية والوذمة، والتي يمكن أن تكون منتشرة أو موضعية.

• الوذمة الشبكية المنتشرة هي نتيجة لتوسع كبير في الشعيرات الدموية وتسربها؛
• تنتج الوذمة الشبكية الموضعية نتيجة لتسرب بؤري من تمدد الأوعية الدموية الدقيقة والمناطق المتوسعة من الشعيرات الدموية.

يؤدي الوذمة الشبكية الموضعية المزمنة إلى ترسب إفرازات صلبة في منطقة انتقال الشبكية السليمة إلى الشبكية المتورمة. تُحيط الإفرازات، المُكوّنة من البروتينات الدهنية والبلعميات المُحمّلة بالدهون، بمنطقة تسرب الأوعية الدموية الدقيقة على شكل حلقة. بعد توقف التسرب، تُمتص تلقائيًا في الشعيرات الدموية السليمة المحيطة أو تُبلعم؛ وتستمر هذه العملية لأشهر أو حتى سنوات. يُسبب التسرب المزمن زيادة في الإفرازات وترسب الكوليسترول.

اعتلال الشبكية السكري غير التكاثري

تحدث تمددات الأوعية الدموية الدقيقة في الطبقة النووية الداخلية وهي من بين أول الاضطرابات التي يمكن اكتشافها سريريًا.

العلامات:

• بقع حمراء ناعمة، مستديرة، تظهر في البداية مؤقتًا من الحفرة. إذا كانت محاطة بالدم، فقد لا تختلف عن النزيف الدقيق.
• امتصاص التربسين الشبكي في اعتلال الشبكية السكري مع تمدد الأوعية الدموية الدقيقة حول البقعة:
• تمدد الأوعية الدموية الدقيقة التي تحتوي على خلايا ذات تكبير عالٍ؛
• يكشف تصوير الأوعية الدموية الوعائية (FAG) عن نقاط دقيقة مفرطة التألق تُمثل تمددات الأوعية الدموية الدقيقة غير الخثارية، والتي عادةً ما تكون أكثر عددًا من تلك التي تُرى بالمنظار العيني. في المراحل اللاحقة، يُرى فرط تألق منتشر بسبب تسرب السوائل.

تتواجد الإفرازات الصلبة في الطبقة الضفيرية الخارجية.

العلامات:

• آفات شمعية صفراء ذات حواف واضحة نسبيًا، تُشكل مجموعات و/أو حلقات عند القطب الخلفي. غالبًا ما تُكتشف تمددات الأوعية الدموية الدقيقة في وسط حلقة الإفرازات الصلبة (الإفرازات الحلقية). مع مرور الوقت، يزداد عددها وحجمها، مما يُشكل تهديدًا للنقرة مع احتمال تورطها في العملية المرضية.
• يكشف FAG عن نقص الفلورسنت بسبب حجب الفلورسنت المشيمي الخلفي.

تتركز الوذمة الشبكية بشكل رئيسي بين الطبقة الضفيرية الخارجية والطبقة النووية الداخلية. لاحقًا، قد تصاب الطبقة الضفيرية الداخلية وطبقة الألياف العصبية، مما يؤدي إلى وذمة شبكية كاملة السُمك. يؤدي تراكم السوائل في الحفرة إلى تكوين كيس (وذمة بقعية كيسية).

العلامات:

• يتم إثبات الوذمة الشبكية بشكل أفضل عن طريق فحص المصباح الشقي باستخدام عدسة جولدمان؛
• يكشف FAG عن فرط التألق المتأخر بسبب تسرب الشعيرات الدموية في شبكية العين.

النزيف

• تنشأ النزيفات داخل الشبكية من الأطراف الوريدية للشعيرات الدموية، وتقع في الطبقات الوسطى من الشبكية. تكون هذه النزيفات دقيقة، حمراء اللون، وغير محددة الشكل.
• في طبقة الألياف العصبية الشبكية، تنشأ النزيفات من الشرايين الشعرية السطحية الأكبر حجمًا، مما يسبب شكلها "اللهبي".

تكتيكات إدارة المرضى المصابين باعتلال الشبكية السكري غير التكاثري

لا يحتاج مرضى اعتلال الشبكية السكري غير التكاثري إلى علاج، ولكن يلزم إجراء فحص سنوي. بالإضافة إلى السيطرة المثلى على داء السكري، ينبغي مراعاة العوامل المصاحبة (مثل ارتفاع ضغط الدم الشرياني، وفقر الدم، وأمراض الكلى).

اعتلال الشبكية السكري ما قبل التكاثري

يشير ظهور علامات تكاثر مُهدِّد في اعتلال الشبكية السكري غير التكاثري إلى تطور اعتلال الشبكية السكري ما قبل التكاثري. تشير العلامات السريرية لاعتلال الشبكية السكري ما قبل التكاثري إلى نقص تروية شبكية متقدم، يظهر في صورة FLG على شكل مناطق شديدة من نقص التألق في الشبكية غير المُروَّاة (انطفاء الشعيرات الدموية). يتناسب خطر تطور التكاثر طرديًا مع عدد التغيرات البؤرية.

السمات السريرية لاعتلال الشبكية السكري قبل التكاثري

آفات الصوف القطني هي مناطق احتشاء موضعية في طبقة الألياف العصبية الشبكية، ناجمة عن انسداد الشرايين الصغيرة قبل الشعيرات. انقطاع تدفق السائل المحوري، وما يتبعه من تراكم للمواد المنقولة في المحاور العصبية (ركود السائل المحوري)، يُعطي الآفات لونًا أبيض.

• العلامات: آفات سطحية صغيرة بيضاء اللون تشبه القطن تغطي الأوعية الدموية الأساسية، ويمكن اكتشافها سريريًا فقط في المنطقة الاستوائية من شبكية العين، حيث يكون سمك طبقة الألياف العصبية كافيًا لتصورها؛
• يكشف FAG عن نقص الفلورسنت البؤري بسبب انسداد الفلورسنت المشيمي الخلفي، والذي غالبًا ما يكون مصحوبًا بمناطق مجاورة من الشعيرات الدموية غير المروية.

تتمثل اضطرابات الأوعية الدموية الدقيقة داخل الشبكية في تحويلات من الشرايين الصغيرة في الشبكية إلى الأوردة الصغيرة التي تتجاوز فراش الشعيرات الدموية، وبالتالي يتم اكتشافها غالبًا بالقرب من مناطق انقطاع تدفق الدم الشعري.

• العلامات: خطوط حمراء دقيقة تربط الشرايين والأوردة، تبدو كمناطق موضعية من أوعية شبكية مسطحة حديثة التكوين. السمة المميزة الرئيسية لاضطرابات الأوعية الدموية الدقيقة داخل الشبكية هي موقعها داخل الشبكية، واستحالة عبور الأوعية الكبيرة، وغياب التعرق على الشريان السباتي الأمامي.
• يكشف FAG عن فرط التألق البؤري المرتبط بالمناطق المجاورة لتدفق الدم الشعري المتقطع.

التشوهات الوريدية: اتساع الأوردة، أو تعرجها، أو تجزئة الأوردة على شكل حبة أو مسبحة.

- تشوهات الشرايين: تضيق، وتوصيلات فضية، وانسداد، مما يجعلها تشبه انسداد فرع من الشريان الشبكي المركزي.

البقع النازفة الداكنة: هي عبارة عن نزيف في الشبكية يقع في الطبقات الوسطى من الشبكية.

تكتيكات إدارة المرضى المصابين باعتلال الشبكية السكري قبل الانتشاري

في حالة اعتلال الشبكية السكري قبل التكاثري، يلزم مراقبة خاصة نظرًا لخطر الإصابة به. لا يُنصح عادةً بالتخثر الضوئي إلا إذا تعذرت المتابعة أو فُقدت الرؤية في العين الأخرى بسبب اعتلال الشبكية السكري التكاثري.

اعتلال البقعة السكري

السبب الرئيسي لضعف البصر عند مرضى السكري، وخاصة السكري من النوع الثاني، هو الوذمة البقعية، أو ترسب الإفرازات الصلبة، أو نقص التروية (اعتلال البقعة السكري).

تصنيف اعتلال البقعة السكري

اعتلال البقعة الصفراء السكري النضحي الموضعي

• العلامات: سماكة شبكية العين واضحة المعالم، مصحوبة بحلقة كاملة أو غير كاملة من الإفرازات الصلبة حول البقعة؛
• يكشف FAG عن فرط التألق البؤري المتأخر بسبب التعرق وتروية البقعة الصفراء الجيدة.

اعتلال البقعة الصفراء السكري النضحي المنتشر

• العلامات: سماكة منتشرة في الشبكية، قد تصاحبها تغيرات كيسية. انسداد الشبكية مع وذمة واضحة يجعل تحديد موقع الحفرة أمرًا مستحيلًا أحيانًا.
• يكشف الفحص المجهري للبقعة الصفراء (FAG) عن فرط تألق نقطي متعدد لتمدد الأوعية الدموية الدقيقة، وفرط تألق منتشر متأخر بسبب التعرق، وهو أكثر وضوحًا مقارنةً بالفحص السريري. في حالة وجود وذمة بقعية كيسية، تُلاحظ منطقة على شكل "بتلة زهرة".

اعتلال البقعة الصفراء السكري الإقفاري

• العلامات: انخفاض حدة البصر مع بقاء البقعة البقعية سليمة نسبيًا؛ غالبًا ما يرتبط باعتلال الشبكية السكري قبل التكاثري. قد تظهر بقع نزفية داكنة.
• يكشف التصوير المقطعي المحوسب عن الشعيرات الدموية غير المروية في الحفرة، ولا تتوافق شدتها دائمًا مع درجة فقدان حدة البصر.

غالبًا ما توجد مناطق أخرى من الشعيرات الدموية غير المروية في القطب الخلفي والمحيط.

يتميز اعتلال البقعة السكري المختلط بعلامات نقص التروية والإفراز.

[ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]

وذمة البقعة الصفراء ذات الأهمية السريرية

تتميز الوذمة البقعية ذات الأهمية السريرية بما يلي:

• وذمة الشبكية ضمن 500 ميكرومتر من الحفرة المركزية.
• إفرازات صلبة على مسافة 500 ميكرومتر من الحفرة المركزية إذا كانت مصحوبة بسماكة في الشبكية حولها (قد تمتد إلى ما يزيد عن 500 ميكرومتر).
• وذمة الشبكية بمقدار 1 DD (1500 ميكرومتر) أو أكثر، أي يجب أن تكون أي منطقة من الوذمة ضمن 1 DD من الحفرة المركزية.

تتطلب الوذمة البقعية ذات الأهمية السريرية التخثير الضوئي بالليزر بغض النظر عن حدة البصر، حيث يقلل العلاج من خطر فقدان البصر بنسبة 50%. نادرًا ما يحدث تحسن في وظيفة البصر، لذا يُنصح بالعلاج لأغراض وقائية. من الضروري إجراء تخثير ضوئي للبقعة الصفراء (FAG) قبل العلاج لتحديد مناطق التعرق وحجمه. يُنصح بتحديد الشعيرات الدموية غير المروية في النقرة (اعتلال البقعة الإقفاري)، وهو علامة تشخيصية سيئة وموانع للعلاج.

التخثر بالليزر الأرجون

تقنية

يتضمن التخثير الموضعي بالليزر تطبيق تخثرات ليزرية على تمددات الأوعية الدموية الدقيقة والآفات الدقيقة في مركز حلقات الإفرازات الصلبة، والمتمركزة على بُعد 500-3000 ميكرومتر من الحفرة المركزية. يتراوح حجم التخثر بين 50 و100 ميكرومتر، وتبلغ مدته 0.10 ثانية، وقوته كافية لضمان تبيض أو تغميق خفيف لتمددات الأوعية الدموية الدقيقة. يُنصح بعلاج بؤر تصل إلى 300 ميكرومتر من الحفرة المركزية في حال استمرار الوذمة البقعية ذات الأهمية السريرية، على الرغم من العلاج السابق، ووجود حدة بصر أقل من 6/12. في مثل هذه الحالات، يُنصح بتقصير وقت التعرض إلى 0.05 ثانية؛ ب) يُستخدم التخثير بالليزر الشبكي في حال وجود مناطق سماكة شبكية منتشرة، متمركزة على بُعد أكثر من 500 ميكرومتر من الحفرة المركزية، و500 ميكرومتر من الحافة الصدغية لرأس العصب البصري. حجم المتخثرات يتراوح بين 100 و200 ميكرومتر، ومدة التعرض 0.1 ثانية. يجب أن يكون لونها فاتحًا جدًا، وتُوضع على مسافة تُعادل قطر المتخثرة الواحدة.

النتائج. في حوالي ٧٠٪ من الحالات، تستقر وظائف الرؤية، وفي ١٥٪ منها يحدث تحسن، وفي ١٥٪ منها يتراجع التدهور لاحقًا. يزول الوذمة خلال ٤ أشهر، لذا لا يُنصح بتكرار العلاج خلال هذه الفترة.

عوامل التشخيص غير المواتي

إفرازات صلبة تشمل الحفرة.

• وذمة البقعة المنتشرة.
• وذمة البقعة الكيسية.
• اعتلال البقعة الصفراء الإقفاري المختلط.
• اعتلال الشبكية الشديد أثناء الفحص.

استئصال الزجاجية

قد يكون استئصال الزجاجية من الجزء المسطح مناسبًا لعلاج الوذمة البقعية المصاحبة للشد الظاهري الممتد من غشاء زجاجي خلفي سميك ومضغوط. في هذه الحالات، يكون العلاج بالليزر قليل الفائدة مقارنةً بالاستئصال الجراحي للشد البقعي.

[ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]

اعتلال الشبكية السكري التكاثري

يحدث لدى ٥-١٠٪ من مرضى السكري. في النوع الأول من السكري، يكون الخطر مرتفعًا بشكل خاص: حيث يبلغ معدل الإصابة ٦٠٪ بعد ٣٠ عامًا. تشمل العوامل المساهمة انسداد الشريان السباتي، وانفصال الجسم الزجاجي الخلفي، وقصر النظر الشديد، وضمور العصب البصري.

السمات السريرية لاعتلال الشبكية السكري التكاثري

علامات اعتلال الشبكية السكري التكاثري. يُعدّ تكوّن الأوعية الدموية الجديدة مؤشرًا على اعتلال الشبكية السكري التكاثري. يمكن أن يحدث تكاثر الأوعية الدموية المُشكّلة حديثًا على مسافة تصل إلى 1 ديسيبل من القرص البصري (تكوّن أوعية دموية جديدة داخل القرص) أو على طول الأوعية الرئيسية (تكوّن أوعية دموية جديدة خارج القرص). كلا الخيارين ممكن. وقد ثبت أن تطور اعتلال الشبكية السكري التكاثري يسبقه عدم تروية أكثر من ربع الشبكية. ويُفسر غياب الغشاء المُحدّد الداخلي حول القرص البصري جزئيًا ميل الأورام إلى التكون في هذه المنطقة. تظهر الأوعية الجديدة على شكل تكاثرات بطانية، غالبًا من الأوردة؛ ثم تتقاطع مع عيوب الغشاء المُحدّد الداخلي، وتقع في مستوى الجهد بين الشبكية والسطح الخلفي للجسم الزجاجي، الذي يعمل كداعم لها.

FAG. ليس ضروريًا للتشخيص، ولكنه يكشف عن تكوين أوعية دموية جديدة في المراحل المبكرة من تصوير الأوعية الدموية، ويُظهر فرط التألق في المراحل المتأخرة، وينتج عن التعرق النشط للصبغة من الأنسجة الوعائية الجديدة.

أعراض اعتلال الشبكية السكري التكاثري

يتم تحديد شدة اعتلال الشبكية السكري التكاثري عن طريق مقارنة المنطقة التي تشغلها الأوعية المتكونة حديثًا مع مساحة قرص العصب البصري:

تكوين أوعية دموية جديدة في منطقة القرص

• متوسط - أبعاد أقل من 1/3 DD.
• مُعبر عنه - أبعاد أكبر من 1/3 DD.

تكوين أوعية دموية جديدة خارج القرص

• متوسط - مقاسات أقل من 1/2 DD.
• مُعبر عنه - أبعاد أكبر من 1/2 DD.

الأوعية الدموية المرتفعة والمتكونة حديثًا تكون أقل استجابة للعلاج بالليزر من الأوعية الدموية المسطحة.

يعد التليف المرتبط بتكوين الأوعية الدموية الجديدة أمرًا مثيرًا للاهتمام لأنه مع الانتشار الليفي الكبير، وعلى الرغم من احتمالية النزيف المنخفضة، إلا أن هناك خطرًا كبيرًا لحدوث انفصال الشبكية الجرّي.

تشكل النزيفات، والتي قد تكون أمام الشبكية (تحت الزجاجي) و/أو داخل الجسم الزجاجي، عامل خطر مهم لانخفاض حدة البصر.

تشمل خصائص زيادة خطر فقدان البصر بشكل كبير خلال العامين الأولين إذا لم يتم علاجه ما يلي:

• تشكل الأوعية الدموية الجديدة المعتدلة في منطقة القرص مع النزيف ما نسبته 26% من المخاطر، والتي تنخفض إلى 4% بعد العلاج.
• تشكل الأوعية الدموية الجديدة الشديدة في منطقة القرص دون نزيف ما نسبته 26% من المخاطر، والتي تنخفض إلى 9% بعد العلاج.

ظهور أوعية دموية جديدة ملحوظة في القرص البصري مع ارتفاعه

• تشكل الأوعية الدموية الجديدة الشديدة في منطقة القرص مع النزيف 37% من المخاطر، والتي تنخفض إلى 20% بعد العلاج.
• تشكل الأوعية الدموية الجديدة الشديدة خارج القرص مع النزيف ما يصل إلى 30% من المخاطر، والتي تنخفض إلى 7% بعد العلاج.

في حال عدم استيفاء المعايير المذكورة أعلاه، يُنصح بالامتناع عن التخثير الضوئي وفحص المريض كل ثلاثة أشهر. مع ذلك، يلجأ معظم أطباء العيون في الواقع إلى التخثير الضوئي بالليزر عند ظهور أولى علامات تكوّن الأوعية الدموية الجديدة.

مضاعفات مرض العين السكري

في اعتلال الشبكية السكري، تحدث مضاعفات خطيرة تهدد البصر لدى المرضى الذين لم يخضعوا للعلاج بالليزر، أو الذين كانت نتائجهم غير مرضية أو غير كافية. قد يتطور واحد أو أكثر من المضاعفات التالية.

النزيف

يمكن أن تكون هذه النزيفات في الجسم الزجاجي أو في الحيز خلف الزجاجي (نزيف ما قبل الشبكية) أو نزيفًا مختلطًا. يكون النزيف ما قبل الشبكية هلالي الشكل، مما يشكل مستوى فاصلًا مع الانفصال الخلفي للجسم الزجاجي. في بعض الأحيان، يمكن أن يخترق النزيف ما قبل الشبكية الجسم الزجاجي. يتطلب هذا النزيف وقتًا أطول للشفاء منه. في بعض الحالات، يكون الدم منظمًا ومضغوطًا على السطح الخلفي للجسم الزجاجي، مشكلًا غشاءً بلون المغرة. يجب تحذير المرضى من أن النزيف قد يحدث بسبب الإجهاد البدني المفرط أو غيره، بالإضافة إلى نقص سكر الدم أو إصابة العين المباشرة. ومع ذلك، غالبًا ما يحدث النزيف أثناء النوم.

انفصال الشبكية الشدّي

يحدث هذا مع انكماش تدريجي للأغشية الليفية الوعائية في مناطق واسعة من التصاقات الشبكية والجسم الزجاجي. يحدث انفصال الجسم الزجاجي الخلفي لدى مرضى السكري تدريجيًا؛ وعادةً ما يكون غير مكتمل، ويعود ذلك إلى التصاقات قوية في السطح القشري للجسم الزجاجي مع مناطق تكاثر ليفي وعائي.

تؤدي الأنواع التالية من الشد الزجاجي الشبكي الثابت إلى انفصال الشبكية:

• يحدث الشد الأمامي الخلفي عندما تنقبض الأغشية الليفية الوعائية التي تمتد من الجزء الخلفي، عادةً بالاشتراك مع شبكة وعائية ضخمة، أمام قاعدة الجسم الزجاجي؛
• يحدث الشد الجسري نتيجة انقباض الأغشية الليفية الوعائية الممتدة من نصف القطعة الخلفية إلى النصف الآخر. يؤدي هذا إلى شد في منطقة هذه النقاط، وقد يؤدي إلى تكوين أشرطة شد، بالإضافة إلى إزاحة البقعة الصفراء، إما بالنسبة للقرص أو غيره، حسب اتجاه قوة الشد.

المضاعفات الأخرى لاعتلال الشبكية السكري

قد تتشكل أغشية معتمة على الجزء الخلفي من الجسم الزجاجي المنفصل، مما يؤدي إلى سحب الشبكية للأسفل في الأقواس الصدغية. قد تغطي هذه الأغشية البقعة الصفراء بالكامل، مما يؤدي إلى ضعف الرؤية.

• قاع العين لم يتغير.
• اعتلال الشبكية السكري التكاثري المعتدل مع نزيف صغير و/أو إفرازات صلبة على مسافة تزيد عن 1 DD من الحفرة.

الإحالة الروتينية إلى طبيب العيون

• اعتلال الشبكية السكري غير الانتشاري مع رواسب إفرازية صلبة على شكل حلقة على طول الأقواس الصدغية الرئيسية، ولكن دون تهديد الحفرة.
• اعتلال الشبكية السكري غير الانتشاري دون اعتلال البقعة الصفراء ولكن مع انخفاض الرؤية لتحديد سببه.

الإحالة المبكرة إلى طبيب العيون

• اعتلال الشبكية السكري غير التكاثري مع رواسب إفرازية صلبة و/أو نزيف في غضون 1 ديوبتر من الحفرة.
• اعتلال البقعة الصفراء.
• اعتلال الشبكية السكري ما قبل التكاثري.

إحالة عاجلة إلى طبيب عيون

• اعتلال الشبكية السكري التكاثري.
• نزيف أمام الشبكية أو الجسم الزجاجي.
• احمرار القزحية.
• انفصال الشبكية.

[ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]

علاج اعتلال الشبكية السكري

تخثر الليزر في جميع أنحاء الشبكية

يهدف العلاج باستخدام تخثر الليزر الشبكي الشامل إلى انكماش الأوعية الدموية حديثة التكوين، ومنع فقدان البصر الناتج عن نزيف الجسم الزجاجي أو انفصال الشبكية الشدّي. وتعتمد شدة العلاج على شدة اعتلال الشبكية السكري التكاثري. في الحالات المتوسطة، تُوضع التخثرات بالتتابع، متباعدة عن بعضها البعض، وبقوة منخفضة. أما في حالات المرض الأكثر شدة أو الانتكاسات، فينبغي تقليل المسافة بين التخثرات وزيادة قوتها.

من الأفضل لأطباء العيون المبتدئين استخدام منظار بانفوندسكوب، الذي يوفر تكبيرًا أكبر من عدسة جولدمان ذات الثلاث مرايا، لأن الأخيرة لديها احتمال أعلى لفشل عملية تخثر الضوء مع الآثار الضارة.

تطبيق المواد المتخثرة

• يعتمد حجم التخثر على نوع العدسة اللاصقة المستخدمة. في عدسة جولدمان، يجب أن يكون حجم التخثر ٥٠٠ ميكرومتر، بينما في عدسة بانفوندسكوب، يجب أن يكون ٣٠٠-٢٠٠ ميكرومتر.
• زمن التعرض - 0.05-0.10 ثانية بقوة تسمح بتطبيق مواد التخثر اللطيفة.

يتم إجراء العلاج الأساسي لاعتلال الشبكية السكري من خلال تطبيق 2000-3000 من التخثرات بشكل متفرق في الاتجاه من الجزء الخلفي، وتغطي محيط الشبكية في جلسة واحدة أو جلستين؛ ويرتبط تخثر الليزر في جميع أنحاء الشبكية، والذي يقتصر على جلسة واحدة، بارتفاع خطر حدوث المضاعفات.

تُحدد مدة العلاج في كل جلسة بناءً على قدرة المريض على تحمل الألم وقدرته على التركيز. يكفي التخدير الموضعي باستخدام قطرات العين لمعظم المرضى، ولكن قد يلزم استخدام تخدير تحت العين أو تحت العصب البصري.

تسلسل الإجراءات هو كما يلي:

• الخطوة 1. بالقرب من القرص؛ أسفل القوس الصدغي السفلي.
• الخطوة الثانية: يُنشأ حاجز وقائي حول البقعة الصفراء لمنع خطر تدخّل الجسم الزجاجي. السبب الرئيسي لاستقرار الأوعية الدموية الجديدة هو عدم كفاية العلاج.

تشمل علامات الارتداد تراجعَ تكوّن الأوعية الدموية الجديدة وظهور أوعية فارغة أو أنسجة ليفية، وانقباض الأوردة المتوسعة، وامتصاص نزيف الشبكية، وانخفاض شحوب القرص. في معظم حالات اعتلال الشبكية دون ديناميكيات سلبية، يُحافظ على استقرار الرؤية. في بعض الحالات، يتكرر اعتلال الشبكية السكري قبل التكاثري على الرغم من النتيجة الأولية المُرضية. في هذا الصدد، يلزم إجراء فحص متكرر للمرضى على فترات تتراوح بين 6 و12 شهرًا.

يؤثر تخثر الشبكية الكامل فقط على المكون الوعائي للناتئ الليفي الوعائي. في حالة تراجع الأوعية الدموية حديثة التكوين مع تكوّن نسيج ليفي، لا يُنصح بتكرار العلاج.

علاج الانتكاسات

• التخثر المتكرر بالليزر مع تطبيق المواد المتخثرة في الفراغات بين النقاط المنتجة مسبقًا؛
• يُنصح باستخدام العلاج بالتبريد للشبكية الأمامية عند استحالة تكرار التخثر الضوئي بسبب ضعف رؤية قاع العين بسبب تعكر الوسائط. كما يُتيح هذا العلاج علاج مناطق الشبكية التي لم تخضع للتخثر بالليزر الشبكي الشامل.

من الضروري أن نشرح للمرضى أن تخثر الليزر في جميع أنحاء الشبكية يمكن أن يسبب عيوبًا في المجال البصري بدرجات متفاوتة، وهو ما يعد موانع مبررة لقيادة السيارة.

• الخطوة 3. من الجانب الأنفي للقرص؛ استكمال التدخل في منطقة القطب الخلفي.
• الخطوة 4. تخثر الليزر من المحيط إلى النهاية.

في حالات اعتلال الشبكية السكري التكاثري الشديد، يوصى بإجراء التدخل في النصف السفلي من شبكية العين أولاً، لأنه في حالة النزيف في الجسم الزجاجي، تكون هذه المنطقة مغلقة، مما يجعل العلاج الإضافي مستحيلاً.

التكتيكات اللاحقة لإدارة المرضى

عادةً ما تستغرق فترة المراقبة من 4 إلى 6 أسابيع. في حالة ظهور أوعية دموية جديدة واضحة حول القرص، قد يلزم إجراء عدة جلسات يصل فيها إجمالي عدد التخثرات إلى 5000 أو أكثر، على الرغم من صعوبة القضاء التام على التجلط، وقد يكون العلاج الجراحي المبكر ضروريًا.